Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Ở TRẺ EM

Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang

Khoa Thận

Định nghĩa

• Mất đột ngột chức năng thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR),

ứ đọng urê và các sản phẩm thải chứa nitơ khác và mất điều

hòa nước, điện giải và thăng bằng toan-kiềm.

• Giảm độ lọc cầu thận được biểu hiện bằng tăng creatinine

máu:

• phản ánh không chính xác GFR ở bệnh nhân có chức năng thận

đang thay đổi

• Các định nghĩa tổn thương thận cấp thường được sử dụng:

pRIFLE

KDIGO

ĐỊNH NGHĨA

Giai đoạn pRIFLE

Độ thanh thải creatinine

Lượng nước tiểu

phỏng đoán (eCCl)

eCCl giảm khoảng 25%

eCCl giảm khoảng 50%

eCCl giảm khoảng 75%,

R (risk): nguy cơ

< 0,5ml/kg/giờ x 8 giờ

< 0,5ml/kg/giờ x 16giờ

< 0,3ml/kg/giờ x 24 giờ

I (injury): tổn thương

F (failure): suy thận

eCCl < 35 ml/phút/1,73 m²hoặc vô niệu x 12 giờ

Suy thận > 4 tuần

L (loss): mất chức năng

E (ESRD)

Suy thận > 3 tháng

Công thức Schwartz:

eCCl = k x chiều cao (cm) / creatinin máu (micromol/l), k = 36,5

Nguyên nhân

1. Tổn thương thận cấp trước thận:

• Thiếu máu thận:

• Giảm thể tích tuần hoàn: xuất huyết, mất qua tiêu hóa, phỏng, bệnh

thận mất muối

• Giảm tưới máu thận: suy tim, nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ, hội

chứng gan – thận

• Chất độc thận:

• ong chích, rắn cắn

• độc tố thảo mộc

• tiểu sắc tố: tiểu hemoglobine, myoglobine

• thuốc: aminoglycoside, kháng viêm không steroid, ức chế men

chuyển, thuốc cản quang …

Nguyên nhân

2. Tổn thương thận cấp tại thận:

• Viêm cầu thận: hậu nhiễm, lupus, henoch-schonlein, viêm cầu

thận tăng sinh màng, viêm cầu thận – ANCA, kháng thể kháng

màng đáy cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh vô căn

• Mạch máu thận: hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS), huyết

khối động mạch / tĩnh mạch thận

• Ống thận mô kẽ cấp: hoại tử ống thận cấp, viêm ống thận mô kẽ

cấp, viêm đài bể thận cấp

• U thâm nhiễm thận

Nguyên nhân

3. Tổn thương thận cấp sau thận:

• Bất thường cấu trúc thận: van niệu đạo sau, tắt nghẽn niệu quản,

bàng quang thần kinh

• Tinh thể / sỏi niệu: hội chứng ly giải u, nhiễm độc melanin

• Cục máu đông

Nguyên nhân

• Tổn thương thận cấp mắc phải trong cộng đồng thường do

một nguyên nhân đơn độc

• Tổn thương thận cấp trong bệnh viện, đặc biệt các trường hợp

bệnh nặng thường do nhiều yếu tố góp phần và là một phần

trong suy chức năng nhiều cơ quan.

Các biểu hiện lâm sàng

1. Các tình trạng lâm sàng liên quan tới giảm thể tích nặng:

• Ói, tiêu chảy và giảm lượng nhập qua đường miệng

• Tiểu nhiều trong tiểu đường nhiễm ceton, toan hóa ống thận và

bệnh ống thận mạn tính khi lượng dịch nhập không đủ để bù lại

lượng nước tiểu mất

• Các dấu hiệu thực thể của giảm thể tích: nhịp tim nhanh, thời

gian làm đầy mao mạch giảm, giảm đàn hồi da, khô niêm mạc,

mắt trủng, hạ huyết áp tư thế

Các biểu hiện lâm sàng

2. Biểu hiện cấp tính các triệu chứng gợi ý bệnh thận:

• Khởi phát cấp tính thiểu niệu, tiểu máu đại thể, phù với tiền sử

viêm hầu họng hoặc nhiễm trùng da: viêm cầu thậ hậu nhiễm

• Tiêu chảy có máu, thiểu niệu hoặc vô niệu: HUS có liên quan tới

tiêu chảy hoặc thiểu niệu đi kèm thiếu máu, giảm tiểu cầu ở trẻ

viêm phổi: HUS liên quan tới viêm phổi

• Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm mạch máu: ban xuất huyết,

hồng ban cánh bướm, đau hoặc sưng khớp và ho máu: viêm cầu

thận tiến triển nhanh liên quan tới viêm mạch máu hệ thống

Các biểu hiện lâm sàng

3. Trẻ bệnh nặng với các yếu tố thuận lợi gây suy đa cơ quan:

• Nhiễm trùng huyết và hạ huyết áp thường có suy đa cơ quan gây

tổn thương thận cấp có thiểu niệu, đặc biệt khi sử dụng các thuốc

vận mạch như noradrenaline hay adrenalin

• Sau phẩu thuật tim có chạy tuần hoàn bắt cầu tim – phổi

4. Phát hiện tình cờ tăng creatinin máu và tổng phân tích nước

tiểu bất thường

Tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định sự hiện diện của tổn thương thận cấp

bằng tiêu chuẩn pRIFLE

• Chẩn đoán các nguyên nhân khác nhau của tổn thương thận

cấp

• Chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp trước thận và các

nguyên nhân tắt nghẽn giúp can thiệp sớm, phòng ngừa khởi

phát tổn thương thận cấp tại thận

• Chẩn đoán phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp của

bệnh thận mạn.

Tiếp cận chẩn đoán

• Creatinine huyết thanh:

• Chỉ phản ánh chính xác GFR ở những bệnh nhân có chức năng

thận ổn định

• Nồng độ bình thường thay đổi theo tuổi, giới, khối cơ, tình trạng

nước và dinh dưởng:

• Sơ sinh: 0,3 – 1 mg/dl ( 27 – 88 micromol/l )

• Nhủ nhi: 0,2 – 0,4 mg/dl ( 18 – 35 micromol/l )

• Trẻ em: 0,3 – 0,7 mg/dl ( 27 – 62 micromol/l )

• Thiếu niên: 0,5 – 1 mg/dl ( 44 – 88 micromol/l )

• Creatinin huyết thanh có thể không tăng cho đến khi GFR giảm ≥

50%

• Chưa có xét nghiệm cận lâm sàng tốt hơn để chẩn đoán tổn

thương thận cấp ở trẻ em

Tiếp cận chẩn đoán

• TPTNT và cặn lắng nước tiểu:

• TPTNT bất thường là bằng chứng hổ trợ tổn thương thận cấp:

• Tiểu máu, hồng cầu dị dạng, trụ hồng cầu: viêm cầu thận cấp

• Tế bào biểu mô ống thận, trụ tế bào ống thận, trụ hạt thô: hoại tử

ống thận cấp

• Bạch cầu niệu: viêm đài bể thận hoặc các rối loạn ống thận mô kẽ

• Bạch cầu ái toan niệu: viêm thận mô kẽ dị ứng

• Các tinh thể niệu: tinh thể acid uric trong hội chứng ly giải khối u,

tinh thể calcium oxalate trong ngộ độc ethylen glycol

• Tỷ trọng nước tiểu: < 1,010: hoại tử ống thận cấp; > 1,020: tổn

thương thận cấp trước thận

• TPTNT bình thường: các nguyên nhân trước thận hoặc tắt nghẽn

đường bài niệu

Tiếp cận chẩn đoán

• Các chất đánh dấu sinh học tổn thương thận cấp:

• NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney

injury molecule-1), IL-18 (interleukin-18)

• Tiên đoán chính xác tổn thương thận cấp trong những giai đoạn sớm

trước khi tăng creatinin máu

• Cho phép can thiệp sớm trước khi khởi phát tăng creatinin máu, rối

loạn chuyển hóa nặng và quá tải dịch

• Cần thêm các nghiên cứu để khẳng định vai trò của các chất này

Tiếp cận chẩn đoán

• Các xét nghiệm khác:

• TPTTBM: mãnh vở hồng cầu, giảm tiểu cầu, tăng hồng cầu lưới:

HUS hoặc viêm cầu thận có liên quan tới viêm mạch máu

thiếu máu huyết tán nặng có thể gây hoại tử ống thận

cấp do tiểu myoglobin nhiều

• Bổ thể máu C3, C4, ANA, ANCA, kháng thể kháng màng đáy: chẩn

đoán phân biệt các bệnh cầu thận khác nhau

• C3 giảm: viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm thận lupus, viêm cầu thận

tăng sinh màng, HUS có tính gia đình

• Tăng acid uric, giảm calcium, tăng phosphate máu: hội chứng ly

giải khối u

• Tăng CPK máu: ly giải cơ vân

Tiếp cận chẩn đoán

• Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm bụng: tắc nghẽn đường tiểu hoặc dị dạng tiết niệu, tắc

các mạch máu thận lớn, đánh giá kích thước thận.

• Sinh thiết thận:

• Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh hoặc viên thận kẻ dị

ứng cấp

• Nguyên nhân tổn thương thận cấp không rỏ

• Tổn thương thận cấp kéo dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp và

hoại tử vỏ thận cấp

Tiếp cận chẩn đoán

Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận và hoại tử ống thận cấp

Trước thận

< 20 ( <20 )

> 500 ( >400 )

> 40

Hoại tử ống thận cấp

Na niệu (mmol/l)

Osmolality niệu (mOsm/kg)

Creatinine niệu/máu

FE Na (%)

> 40 ( > 50 )

< 350 ( < 400 )

< 20

< 1 (< 2,5 )

> 1.020

> 2 ( >2,5 )

< 1,012

Tỷ trọng niệu

FE Na = Na niệu x Creatinin máu / Na máu x Creatinine niệu (x100)

Giá trị trong ngoặc: trẻ sơ sinh

Tiếp cận chẩn đoán

Phân biệt tổn thương thận cấp và đợt cấp bệnh thận mạn

Tổn thương thận cấp

Bệnh thận mạn

Tăng ổn định

BUN và creatinin máu

Tăng tiến triển

Bệnh sử

Các nguyên nhân của tổn Cao huyết áp mạn tính

thương thận cấp

Phát triển thể chất

Tình trạng xương

Bình thường

Chậm

Loạn dưởng xương do

thận

Cặn lắng nước tiểu

Không có trụ rộng

Thiếu máu nhẹ

Trụ sáp rộng

Hct

Thiếu máu nặng

SA thận

Thận bình thường / lớn Thận teo nhỏ

Phòng ngừa tổn thương thận cấp

• Cung cấp dịch truyền:

• Tổn thương thận cấp do giảm thể tích: normal saline 10 -20 ml/kg

TTM / 30 phút, lập lại lần 2 nếu cần cho đến khi có nước tiểu

• Nguy cơ tổn thương thận cấp:

• Tiểu hemoglobine và myoglobine

• Nhập các thuốc có khả năng độc thận ( aminoglycoside,

amphotericin B, thuốc cản quang tỉnh mạch …)

• Hội chứng ly giải khối u

• Các thủ thuật ngoại khoa

• Tránh hạ huyết áp bằng các thuốc vận mạch ở các trẻ bệnh

nguy kịch sau khi đã bù đủ dịch

• Điều chỉnh các thuốc độc thận bằng theo dõi chức năng thận

và nồng độ thuốc

Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp

• Mục tiêu chính:

• cân bằng nội môi trong khi chờ cải thiện chức năng thận tự nhiên

hoặc do điều trị bệnh nền

Bài giảng Tổn thương thận cấp ở trẻ em - Nguyễn Đức Quang