So sánh tác dụng vô cảm của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Tập 14 - Số 4/2019
So sánh tác dụng vô cảm của gây tê khoang cùng bằng
levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong
phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em
Comparison of the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with
bupivacaine-fentanyl in pediatric patients undergoing caudal blockage
for umbilical surgery
*Bệnh viện Sản nhi Hà Nam,
Lê Đình Tuấn*,
**Trường Đại học Y Hà Nội
Nguyễn Đức Lam**
Tó m tắt
Mục tiêu: So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-
fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: Thử nghiệm lâ m
sàng ngẫu nhiên có so sá nh, trên 70 bệnh nhi được phẫu thuật vùng dưới rốn bằng gâ y tê khoang
cùng và gâ y mê mask thanh quản, chia thành hai nhó m bằng nhau: Nhó m I sử dụng levobupivacain
2mg/kg + fentanyl 1µg/kg, nhó m II sử dụng bupivacain 2mg/kg + fentanyl 1µg/kg. Kết quả: Mức
phong bế cao nhất của cả hai nhóm đa số ở T10 (p>0,05), tỷ lệ bệnh nhâ n có chất lượng tê tốt ở
nhó m I là 94,3% khô ng khá c biệt với nhóm II (91,2%) (p>0,05). Điểm FLACC trung bì nh sau mổ ở
cả hai nhóm đều ≤ 3. Thời gian giảm đau trung bình sau mổ là 605,5 ± 160,6 phút ở nhó m I, khô ng
khá c biệt so với nhó m II (570,3 ± 190,7 phút), (p>0,05). Kết luận: Gây tê khoang cùng để phẫu thuật
vùng dưới rốn ở trẻ em bằng levobupivacain-fentanyl có hiệu quả vô cảm tương đương với gâ y tê
khoang cùng bằng bupivacain-fentanyl.
Từ khó a: Gâ y tê khoang cùng, levobupivacain, bupivacain, phẫu thuật trẻ em.
Summary
Objective: To compare the anesthesia efficacy of levobupivacaine-fentanyl with bupivacaine-
fentanyl in pediatric patients undergoing umbilical surgery with caudal blockade. Subject and
method: A randomized, placebo-controlled trial of over 70 patients undergoing umbilical surgery
by caudal blockage and laryngeal mask anesthesia, divided into two groups: Group I using
levobupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg, group II used bupivacaine 2mg/kg + fentanyl 1μg/kg
for caudal blockage. Result: The highest blockages of both groups at T10 (p>0.05), the percentage
of patients with good quality of anesthesia in group I was 94.3%, not different from group II
(91.2%) (p>0.05). Mean FLACC scores in both groups were ≤ 3. The mean pain relief time after
surgery was 605.5 ± 160.6 minutes in group I, no difference from group II (570.3 ± 190.7 min),
(p>0.05). Conclusion: Anesthesia efficacy of caudal blockade of levobupivacaine-fentanyl in
pediatric patients undergoing umbilical surgery was similar that of bupivacaine-fentanyl.
Ngày nhận bài: 07/6/2019, ngày chấp nhận đăng: 14/6/2019
29
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY
Vol.14 - No4/2019
Keywords: Caudal blockage, levobupivacaine, bupivacaine, pediatric surgery.
Phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhó m:
1. Đặt vấn đề
Nhó m I (levobupivacain): Bệnh nhi được vô
cảm bằng gây mê hít và gâ y tê khoang cùng
bằng hỗn hợp levobupivacain 0,25% liều 2mg/kg
+ fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể
tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng.
Nhó m II (bupivacain): Bệnh nhi được vô cảm
bằng gâ y mê hí t và gâ y tê khoang cùng bằng
hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg +
fentanyl 1µg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể
tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng.
Gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi kết hợp
với gây tê khoang cùng là phương pháp vô cảm
phổ biến cho hầu hết các phẫu thuật vùng dưới
rốn ở trẻ em vì đảm bảo vô cảm và vẫn duy trì tự
thở được trong suốt cuộc mổ. Thuốc tê thường
được sử dụng trước đây là bupivacain, tuy nhiên
thuốc này có độc tính cao trên tim mạch và thần
kinh. Levobupivacain là một đồng phân S (-) của
bupivacain nên ít độc trên tim mạch và thần kinh
trung ương hơn bupivacain, vì vậy, ở các nước
phát triển, levobupivacain được khuyến cáo thay
thế cho bupivacain trong gây tê ngoài màng cứng
[6]. Ở Việt Nam, do thuốc levobupivacain mới
được nhập khẩu nên chưa có nhiều nghiên cứu
đánh giá hiệu quả vô cảm của levobupivacain gây
tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng trên đối
tượng trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm
của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-
fentanyl với bupivacain- fentanyl trong phẫu thuật
vùng dưới rốn ở trẻ em.
2.2. Phương pháp
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so
sá nh.
Bệnh nhi được khám, giải thích trước mổ
cho gia đình về việc tham gia nghiên cứu và
phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành cho
bệnh nhi.
2.3. Cách thức tiến hành
Tiền mê: Tất cả các bệnh nhi được tiền mê
bằng midazolam 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước
khi phẫu thuật 5 - 10 phút, sau khi trẻ ngủ được
đưa vào phòng mổ. Khởi mê bằng sevoran 8%,
đặt mask thanh quản khi BIS 40 - 50. Duy trì mê
bằng sevoran 2%. Gây tê ngoài màng cứng qua
khe xương cùng bằng kim 22G, xác định bằng
cảm giác “sựt” và mất sức cản khi qua màng
cùng cụt. Tiêm liều test trước khi tiêm thuốc tê.
Xác định mức vô cảm bằng kẹp da. Sau mổ, rút
mask thanh quản, đánh giá đau ở Phòng Hồi
tỉnh. Điều trị đau tùy theo mức độ đau theo thang
điểm FLACC.
2. Đối tượng và phương pháp
2.1. Đối tượng
Đối tượng là các bệnh nhi từ 2 tuổi - 10 tuổi
có chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn và được vô
cảm bằng phương pháp gây mê toàn thân phối
hợp gâ y tê khoang cùng.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Gia đình bệnh nhi đồng ý với phương pháp
vô cảm trên.
Phân loại sức khỏe ASA I, II.
Có chỉ định vô cảm bằng phương pháp gây
mê toàn thân phối hợp gâ y tê khoang cùng.
Đánh giá hiệu quả vô cảm theo bảng điểm
Gunter, thời gian giảm đau dựa theo thang điểm
FLACC.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thang điểm FLACC: FLACC là viết tắt của
Face - khuôn mặt, Leg - châ n, Activity - hoạt
động, Cry - khó c và Consolability - an ủi. Thang
điểm đau FLACC giúp các bác sĩ gây mê đánh
giá mức độ đau ở trẻ còn quá nhỏ để hợp tác
bằng lời nói. Thang đo FLACC dựa trên các
Chống chỉ định gâ y tê khoang cùng (nhiễm
trùng vùng cùng cụt, rối loạn đông máu, rối loạn
vận động cảm giác 2 chi dưới…).
Tiền sử dị ứng thuốc tê.
Có các tai biến của phẫu thuật hoặc gây mê.
30
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Tập 14 - Số 4/2019
quan sát, cho từ 0 - 2 điểm cho một tiêu chí.
(Khuôn mặt: 0 - trẻ cười, 1 - nhăn nhó, 2 - run
run hay nghiến răng. Chân: 0 - tư thế bình
thường, 1 - căng thẳng, hay phải thay đổi tư thế,
2 - đạp chân hay giơ chân. Hoạt động: 0 - nằm
yên, 1 - căng thẳng, hay thay đổi tư thế, 2 - cong
vẹo, cứng đờ. Khóc: 0 - khô ng khó c, 1 - kêu rên
rỉ hoặc khóc thút thí t, 2 - khóc liên tục, la hét. Khả
năng tự nguôi ngoai: 0 - bằng lòng, 1 - trấn an
được bằng vỗ về, 2 - khó có thể nguôi ngoai).
Điểm tổng thể được ghi lại như sau: 0 = thư giãn
và thoải mái, 1 đến 3 = khó chịu nhẹ; 4 đến 6 =
đau vừa; 7 đến 10 = đau dữ dội.
sau khi chọc tê.
Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng
mạch, huyết á p tăng > 20% so với trước
mổ.
Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng
mạch, huyết áp tăng < 20% so với lúc
trước mổ.
2
3
Cách đánh giá độ đau theo Gunter thể hiện
rõ cách đánh giá độ đau và hiệu quả vô cảm của
gây tê khoang cùng phối hợp với gây mê bằng
thuốc mê hô hấp sevoran.
Cá c tiêu chí theo dõi và đánh giá bao gồm:
Thời gian khởi tê tại T10, T12 tí nh bằng phút, mức
phong bế cảm giác cao nhất, chất lượng tê đánh
giá bằng điểm Gunter, hiệu quả giảm đau đánh
giá bằng bảng. Các thời điểm nghiên cứu: Trước
và sau gây tê, các thời điểm trong mổ, sau mổ.
Phân độ đau theo Gunter để đánh giá chất
lượng tê.
Bảng điểm Gunter
Điểm
Dấu hiệu xác định
Có đánh giá thêm các tác dụng không mong
muốn trên tim mạch, thần kinh trung ương, vận
động, bí tiểu…
Khô ng thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi
ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu
thuật.
0
1
Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi đã hạ
3. Kết quả
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và phẫu thuật
Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và phẫu thuật
Chỉ tiêu nghiên cứu
± SD
Min - Max
± SD
Min - Max
± SD
Nhó m I (n = 35)
4,1 ± 1,67
Nhó m II (n = 35)
3,9 ± 1,5
p
X
Tuổi (năm)
Câ n nặng (kg)
ASA (độ)
2 - 8
2 - 9
X
16,3 ± 5,0
10 - 28
15,5 ± 4,6
9 - 30
>0,05
X
1,03 ± 0,17
1 - 2
1,06 ± 0,23
1 - 2
Min - Max
Thoá t vị bẹn
Ẩn tinh hoàn
Lỗ đái thấp
2 (5,7%)
8 (22,9%)
11 (31,45)
8 (22,9%)
5 (14,3%)
6 (17,1%)
10 (28,6%)
8 (22,9%)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Loại phẫu thuật
(n, %)
Nang nước thừng
31
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY
tinh
Vol.14 - No4/2019
Cá c phẫu thuật khá c
6 (17,1%)
6 (17,1%)
>0,05
>0,05
Thời gian phẫu
thuật (phút)
X
± SD
45,8 ± 25,4
48,1 ± 26,6
Nhận xét: Không có sự khác biệt về đặc điểm chung của bệnh nhân loại phẫu thuật, thời gian
phẫu thuật của hai nhóm nghiên cứu.
3.2. Đặc điểm về gây tê khoang cùng
Bảng 2. Đặc điểm về gây tê khoang cùng
Thô ng số
Nhó m I (n = 35)
11,4 ± 2,6
7 - 18
Nhó m II (n = 35)
6,5 ± 1,2
5 - 9
p
X
± SD
Thời gian khởi tê T12
<0,05
Min - Max
± SD
Min - Max
± SD
X
14,5 ± 2,6
9 - 21
18,4 ± 2,2
14 - 24
9,7 ± 1,2
8 - 13
13,7 ± 1,3
12 -16
T11
T10
<0,05
<0,05
X
Min - Max
T10
T9
T11
Tốt
Trung bì nh
Ké m
33 (94,3%)
2 (5,7%)
0
33 (94,3%)
1 (2,86%)
1 (2,86%)
32 (91,4%)
3 (8,6%)
0
32 (91,4%)
2 (5,7%)
1 (2,86%)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Mức phong bế cao
nhất (n, %)
Chất lượng gâ y tê
theo Gunter
Nhận xét: Có sự khác biệt về thời gian khởi tê của hai nhóm (p<0,05).
3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ
Bảng 3. Điểm FLACC trung bình sau mổ
Điểm FLACC
Nhó m I (n = 35)
0,03 ± 0,17
0,6 ± 0,6
Nhó m II (n = 35)
0,06 ± 0,24
0,5 ± 0,6
p
T10
T30
T60
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
± SD
1,0 ± 0,6
1,1 ± 0,5
1,5 ± 0,5
1,7 ± 0,5
1,9 ± 0,8
2,0 ± 0,8
2,37 ± 0,9
2,3 ± 0,9
0,9 ± 0,8
1,2 ± 0,7
1,5 ± 0,66
1,7 ± 0,6
1,9 ± 0,7
2,2 ± 0,8
2,4 ± 0,9
2,37 ± 1,1
T90
T120
T180
T240
T300
T360
T480
>0,05
Nhận xét: Điểm FLACC sau mổ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 4. Thời gian giảm đau sau mổ và điều trị đau sau mổ
32
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Tập 14 - Số 4/2019
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhó m I (n = 35)
Nhó m II (n = 35)
p
Thời gian giảm đau sau mổ (phút)
Thời điểm dùng giảm đau đầu tiên
(phút)
X
X
X
± SD
± SD
± SD
605,5 ± 160,6
570,3 ± 190,7
>0,05
646,66 ± 167,42
601,60 ± 193,77
>0,05
>0,05
>0,05
1,80 ± 0,63
1 - 3
1,65 ± 0,73
1 - 3
1,80 ± 0,76
1 - 3
1,79 ± 0,73
1 - 3
Số lần dùng thuốc giảm đau /24 giờ
(lần)
Min - Max
± SD
Min - Max
X
Cá c thuốc khá c: Midazolam (lần)
Nhận xét: Thời gian giảm đau sau mổ không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Bảng 5. Một số tác dụng không mong muốn
Nhó m I (n = 35)
Số bệnh nhâ n Tỷ lệ %
Nhó m II (n = 35)
Số bệnh
nhâ n
Triệu chứng
p
Tỷ lệ %
Nô n-buồn nô n
Mẩn ngứa
Run
2
2
2
1
0
5,7
5,7
5,7
2,85
0
3
1
2
1
0
8,6
2,85
5,7
2,85
0
>0,05
Bí tiểu
Ức chế hô hấp
dài nhất 9 phút). Thời gian khởi tê ở mức T10 của
nhó m I là 18,4 ± 2,2 phút (ngắn nhất 14 phút, dài
nhất 24 phút), của nhó m II là 13,7 ± 1,3 phút
(ngắn nhất 12 phút, dài nhất 16 phút). Sự khá c
biệt giữa hai nhó m ở cả hai mức phong bế là có
ý nghĩa thống kê với p<0,05. Thời gian khởi tê ở
mức T10 trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn
so với Trịnh Xuân Cường (11,6 ± 1,6) vì chúng
tô i sử dụng thể tí ch 0,8ml/kg so với 1ml/kg [1],
[4]. Theo O Raux, tốc độ phong bế phụ thuộc vào
sự myelin hóa và tuổi của bệnh nhân, trong
nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhi có độ
tuổi lớn hơn so với các tác giả trên, vì vậy, thời
gian khởi tê sẽ kéo dài hơn [6].
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về một số tác dụng không mong muốn
giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
4. Bàn luận
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khô ng có
sự khác biệt về các đặc điểm của bệnh nhân
nghiên cứu (tuổi, cân nặng, ASA) và các đặc
điểm của phẫu thuật (loại phẫu thuật, thời gian
phẫu thuật), do đó, sẽ ít ảnh hưởng đến kết quả
nghiên cứu.
Hiệu quả vô cảm
Chúng tôi đánh giá thời gian khởi tê tại hai vị
trí : T10, T12. Thời gian khởi tê tí nh từ khi tiêm
thuốc tê vào khoang cùng cho đến khi làm
nghiệm phá p dùng panh kẹp da bệnh nhâ n mà
tần số tim và huyết áp thay đổi khô ng quá 20%
so với thời điểm trước khi gâ y tê. Theo Bảng 2,
thời điểm khởi tê ở mức T12 của nhó m I là 11,4 ±
2,6 phút (ngắn nhất 7 phút, dài nhất 18 phút) và
của nhó m II là 6,5 ± 1,2 phút (ngắn nhất 5 phút,
Mức phong bế cảm giác tối đa: Theo Bảng 2,
mức phong bế ở cá c vị trí T11, T10, T9 ở hai nhó m
khá c biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với
kết quả của Trịnh Xuâ n Cường [1],… khi thể tí ch
thuốc tê 1ml/kg cho mức phong bế chủ yếu đạt
mức T10 (93,5%), điều này cũng phù hợp với nhu
cầu phẫu thuật. Tuy nhiên, trong phẫu thuật cá c
33
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY
Vol.14 - No4/2019
kí ch thí ch mạnh thô bạo hay kéo căng thừng tinh trong mổ có gây tổn thương nhiều tổ chức, hoặc
và tinh hoàn thì mức phong bế cần cao hơn T10 vết mổ dài. Các thuốc khác được dùng trong 24
do chi phối thần kinh cho vùng này ngoài cá c dâ y giờ sau mổ ở nhóm I và nhóm II khác biệt có ý
giao cảm xuất phá t từ T10, T11 cò n có cá c nhá nh
xuất phá t từ đám rối thận và cung động mạch
chủ (T4). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
có những thời điểm mạch, huyết á p và tần số thở
tăng có thể do cá c kí ch thí ch này gâ y ra.
Chất lượng tê đánh giá theo bảng điểm
Gunter, trong nghiên cứu của chúng tô i chất
lượng tê tốt chiếm 94,3% ở nhó m I, chiếm 91,4%
ở nhó m II; chất lượng tê trung bì nh: 2,86% ở
nhó m I; 5,7% ở nhó m II; chất lượng tê ké m:
2,86% ở nhó m I và 2,86% ở nhóm II (1 trường
hợp trong hai nhó m phải tăng nồng độ thuốc mê
bốc hơi sevoran), sự khá c biệt giữa hai nhó m
không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả của
chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều
tá c giả trong nước (Trịnh Xuâ n Cường) và thế
giới (Beyaz, Frawley) [1], [3], [5].
nghĩa thống kê p>0,05.
5. Kết luận
Gâ y tê khoang cùng để phẫu thuật vùng
dưới rốn ở trẻ em bằng levobupivacain-fentanyl
có hiệu quả vô cảm tương đương với gâ y tê
khoang cùng bằng bupivacain-fentanyl: Mức
phong bế cao nhất đa số ở T10 (p>0,05), tỷ lệ
bệnh nhâ n có chất lượng tê tốt ở nhó m I là
94,3% khô ng khá c biệt với nhó m II (91,2%)
(p>0,05). Điểm FLACC trung bì nh sau mổ ở cả
hai nhóm đều ≤ 3. Thời gian giảm đau trung bình
sau mổ là 605,5 ± 160,6 phút ở nhó m I, khô ng
khá c biệt so với nhó m II (570,3 ± 190,7 phút),
(p>0,05).
Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Xuân Cường (2014) Nghiên cứu hiệu quả
vô cảm của gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
levobupivacain và morphin trong phẫu thuật
vùng dưới rốn ở trẻ em. Luận văn Thạc sỹ Y
học, Học viện Quâ n Y.
2. Ahmet S et al (2014) A randomized-controlled,
double-blind comparison of the postoperative
analgesic efficacy of caudal bupivacaine and
levobupivacaine in minor pediatric surgery.
Korean J Anesthesiol 66: 457-461.
3. Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A (2011) Caudal
epidural block in children and infants:
Retrospective analysis of 2088 cases. Ann
Saudi Med 31: 494-497.
4. Christian Breschan et al (2005) A prospective
study comparing the analgesic efficacy of
levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine
in pediatric patients undergoing caudal
blockade. Pediatric Anesthesia 15: 301-306.
Tác dụng giảm đau sau mổ
Đánh giá đau ở trẻ em đôi khi rất khó khăn.
Trong nghiên cứu này, chúng tô i sử dụng thang
điểm FLACC, thang điểm đánh giá đau qua hành
vi đáp ứng với đau của trẻ. Trong 8 giờ đầu sau
mổ, điểm FLACC trung bì nh ở hai nhó m khá c
biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết
quả của chúng tô i phù hợp với kết quả của
Ahmet Sen, Trịnh Xuân Cường [1], [2]. Thời gian
giảm đau trung bình sau mổ ở nhó m I là 605 ±
160,6 phút dài hơn so với nhó m II (570,3 ± 190,7
phút), sự khá c biệt khô ng có ý nghĩa thống kê
với p>0,05. Kết quả của chúng tô i phù hợp với
kết quả của Ahmet Sen [2]. Thời gian từ khi kết
thúc phẫu thuật đến khi dùng thuốc giảm đau
liều đầu tiên ở nhó m I là 646,66 ± 167,42 phút,
dài hơn so với nhóm II (601,60 ± 193,77 phút),
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Số lần dùng thuốc giảm đau trong 24 giờ
sau mổ ở nhóm I là 1,80 ± 0,63 lần và nhó m II là
1,80 ± 0,76 lần, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05. Theo ghi nhận của chúng tôi
những bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau sớm
và nhiều lần thường gặp ở những ca mổ kéo dài,
5. Frawley GP, Downie S, Huang GH (2006)
Levobupivacaine caudal anesthesia in children:
A randomized double-blind comparison with
bupivacaine. Paeditr Anaesth 16(7): 754-760.
34
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
6. O Raux et al (2009) Paediatric caudal
Tập 14 - Số 4/2019
anaesthesia. Update in Anaesthesia: 32-36.
35
7 trang
13480
Free
Bạn đang xem tài liệu "So sánh tác dụng vô cảm của gây tê khoang cùng bằng levobupivacain-fentanyl với bupivacain-fentanyl trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- so_sanh_tac_dung_vo_cam_cua_gay_te_khoang_cung_bang_levobupi.pdf
