Điều trị ung thư đại - trực tràng di căn
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG DI CĂN
1
1
2
NGUYỄN MINH QUÂN , PHAN VŨ ĐĂNG KHOA , PHẠM HÙNG CƯỜNG
TÓM TẮT
Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) là một trong năm ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam. Khoảng 50 -
60% bệnh nhân UTĐTT sẽ có di căn xa, và 80 - 90% các bệnh nhân này sẽ có di căn gan không thể cắt
bỏ được. Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn thân. Các thuốc nhắm trúng đích, như
bevacizumab hoặc cetuximab, kết hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT di căn ngay từ bước
một đã nâng thời gian sống còn trung bình lên đến 30 tháng. Phẫu thuật và các điều trị tại chỗ đã giúp cải
thiện sống còn một số bệnh nhân UTĐTT di căn gan hoặc phổi hơn nữa. Di căn gan hoặc phổi lúc đầu
không cắt được có thể cắt được.
Chọn lựa phương pháp và thời điểm điều trị UTĐTT di căn thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và cần
được phối hợp đa chuyên khoa.
thân có thời gian sống còn 5 năm là 9%, nhưng nếu
được cắt di căn gan lại có tỉ lệ sống còn 5 năm và 10
năm lần lượt là 42% và 25%[1].
Theo Globocan năm 2018, ung thư đại - trực
tràng (UTĐTT) là ung thư (UT) thường gặp hàng thứ
năm tại Việt Nam với 14.733 ca mới[6]. Theo kết quả
ghi nhận UT quần thể tại TPHCM năm 2016, UT
đại-trực tràng là UT thường gặp đứng hàng thứ ba ở
nam và thứ tư ở nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi lần
Chúng tôi xin trình bày một trường hợp UTĐTT
di căn gan điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM.
lượt là 26,4 và 14,7/100.000 dân[13]
.
TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh sử
Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT có di căn xa ở
thời điểm chẩn đoán và khoảng 20% bệnh nhân còn
Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nhập viện ngày
18/6/2019 vì đau bụng âm ỉ thượng vị vài tháng nay.
lại sẽ xuất hiện di căn xa trong thời gian theo dõi[4,11]
.
Các bệnh nhân UTĐTT di căn có thời gian sống còn
trung bình chỉ khoảng 8 - 12 tháng[5].
Tiền căn
Tăng huyết áp. Bệnh nhân không có tiền căn
nội ngoại khoa nào khác.
Điều trị UTĐTT di căn trong quá khứ chủ yếu là
hoá trị, phối hợp các hóa chất như oxaliplatin hoặc
irinotecan với 5-FU + leucovorin hoặc capecitabine
(các phác đồ FOLFOX, FOLFIRI hoặc CAPEOX,...)
đã giúp nâng thời gian sống còn trung bình lên 18
tháng. Trong vài thập niên gần đây, các thuốc nhắm
trúng đích, như bevaczumab hoặc cetuxumab, kết
hợp với hóa trị dùng điều trị các bệnh nhân UTĐTT
di căn ngay từ bước một đã giúp cải thiện khả năng
sống còn rõ rệt, với thời gian sống còn trung bình lên
đến 30 tháng[5].
Tiền căn gia đình
Trong gia đình không có người bị ung thư.
Thăm khám
Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn định.
Chiều cao: 160cm, cân nặng: 60 kg, KPS 90.
Bụng mềm. Khám hậu môn: Không sờ chạm
bướu.
Điều trị UTĐTT di căn hiện nay không chỉ là
điều trị toàn thân mà là điều trị phối hợp đa mô thức.
Các bệnh nhân UTĐTT di căn gan chỉ điều trị toàn
Kết quả cận lâm sàng
Ngày nhận bài: 07/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
Địa chỉ liên hệ: Phạm Hùng Cường
Email: phcuongvn@yahoo.com
1 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
2 PGS.TS.BSCKII. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP. HCM,
Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
323
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Xét nghiệm máu: CEA: 277ng/ml.
Siêu âm bụng:
Bệnh nhân được điều trị với phác đồ FOLFIRI -
Cetuximab chu kỳ 8 - 12.
Trực tràng dày thành không đều, bề dày 15mm.
Đánh giá điều trị:
Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn.
Gan: Hai thùy có vài sang thương echo dày,
rimsign (+), kt = 28 - 110mm, không vôi hóa, không
tăng sinh mạch máu.
Xét nghiệm máu (4/11): CEA: 3,89ng/ml.
Siêu âm bụng (6/1): Hạ phân thùy IV, II có 2
cấu trúc echo dày, không đồng nhất, giới hạn rõ,
kích thước 14mm và 17mm. Hạ phân thùy VII - VIII
có cấu trúc tương tự, kích thước 51mm. Hạ phân
thùy VIII có cấu trúc tương tự, kích thước 36mm.
Kết luận: Di căn gan đa ổ hai thùy.
Nội soi đại tràng:
Cách bờ hậu môn 16cm có tổn thương bướu
sùi chiếm 3/4 chu vi lòng, ống soi vẫn qua được.
Kết quả sinh thiết: Carcinôm tuyến, grad 2.
CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ
kích thước 28mm. Tổn thương tương tự hạ phân
thùy VI kích thước 37mm.
CT-scan bụng:
Phân thùy III gan (T), phân thùy V, VI, VII, VIII
gan (P) có các khối choán chỗ lớn, đậm độ thấp hơn
nhu mô gan, bờ rõ, bắt tương phản viền, có mạch
máu tăng sinh.
Dày thành ống tiêu hóa trực tràng 1/3 trên
13mm, trên đoạn dài 2 - 3cm.
Từ tháng 01/2020 đến tháng 02/2020
Dày thành không đối xứng đoạn đại tràng
sigma, thâm nhiễm mỡ xung quanh và có hạch kt #
24mm.
Bệnh nhân được chỉ định đốt MWA 2 sang
thương gan (16/1/2020) hạ phân thùy VI và VIII.
Tường trình MWA: Bướu HPT VI: Đốt 4 lần,
tổng thời gian 30 phút; Kết quả sinh thiết: Carcinôm
tuyến di căn gan. Bướu HPT VIII: đốt 3 lần, tổng thời
gian 22 phút.
Kết luận: U gan đa ổ nghĩ di căn từ đại tràng.
X-quang phổi: Trong giới hạn bình thường.
Xét nghiệm tìm đột biến gen: Không phát hiện đột
biến gen KRAS; NRAS; BRAF.
Đánh giá điều trị:
Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn.
Chẩn đoán: Ung thư trực tràng di căn gan (giai
đoạn IV).
Xét nghiệm máu (17/02/2020): CEA 2,95ng/ml.
Điều trị:
Siêu âm bụng: Đa tổn thương gan đáp ứng tốt
sau MWA. Hạ phân thùy VIII: Có cấu trúc echo kém,
tạo phản ứng xơ trung tâm, giới hạn rõ, kích thước
30 x 18mm, không tăng sinh mạch máu. Hạ phân
thùy VII cấu trúc tương tự kích thước 36 x 40mm.
Từ tháng 7, 2019 đến tháng 10, 2019
Bệnh nhân được điều trị phác đồ FOLFIRI -
Cetuximab 8 chu kỳ.
Đánh giá điều trị:
CT-scan: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm độ
không đồng nhất kích thước 27mm. Tổn thương
tương tự hạ phân thùy VI - VII kích thước 32mm.
Sang thương giảm đậm độ không đồng nhất nền sau
hạ phân thùy II kích thước 12mm.
Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lâm sàng ổn.
Xét nghiệm máu (23/9): CEA: 7,4ng/ml.
Siêu âm bụng: Gan: 2 thùy có vài sang thương
echo dày, rimsign (+), kích thước 20 x 53mm, không
vôi hóa, không tăng sinh mạch máu.
Dày vách trái 1/3 trên trực tràng 13mm.
Kết luận: Sang thương gan phải nghĩ không hoạt động.
CT-scan bụng: Gan: sang thương đa ổ giảm
đậm độ phân thùy II, VI, VII, VIII kích thước 39 x
54mm.
Nội soi đại tràng: Cách bờ hậu môn 16cm niêm
mạc còn phù nề, không thấy bướu.
Dày thành trực tràng phần cao, thành dày
khoảng 10mm, trên đoạn dài khoảng 30mm, thâm
nhiễm mỡ xung quanh, nốt mô cạnh sang thương
kích thước 12 x 8mm.
Từ tháng 3/2020 đến tháng 5/2020
Bệnh nhân được chỉ định hóa trị duy trì với
phác đồ Irinotecan - Cetuximab 4 chu kỳ.
Đánh giá điều trị:
Lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Từ tháng 11, 2019 đến tháng 12/2019
324
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
26/3: Xuất hiện ít nhiễm trùng da cẳng chân,
ói nhiều.
+ Điều trị toàn thân hiện nay giúp giảm kích
thước bướu nguyên phát đáng kể, nên khả
năng xảy ra các biến chứng do bướu tiến
triển không nhiều.
Xét nghiệm máu (23/4/2020): CEA 3,13ng/ml.
Siêu âm bụng: Hạ phân thùy VIII có cấu trúc
echo kém không đồng nhất, có phản ứng tạo xơ
trung tâm, giới hạn rõ, kích thước 34 x 28mm.
Hạ phân thùy VII có cấu trúc tương tự kích thước
45 x 33mm.
Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, do
không có triệu chứng tại bướu nguyên phát và di căn
gan đa ổ với kích thước lớn, nên chúng tôi đã không
xử lý cắt bướu nguyên phát mà điều trị toàn thân
trước. Với phác đồ FOLFIRI - Cetuximab, sau 12
chu kỳ, bướu nguyên phát đã biến mất hoàn toàn
trên nội soi đại tràng.
CT-scan bụng: Hạ phân thùy VIII có ổ giảm đậm
độ không đồng nhất kích thước 27mm. Tổn thương
tương tự hạ phân thùy VI - VII kích thước 32mm.
Nốt giảm đậm độ nền sau hạ phân thùy II kích thước
< 12mm.
Điều trị di căn
Điều trị toàn thân
Điều trị UTĐTT di căn chủ yếu là điều trị toàn
thân. Di căn xa thường xuất hiện trong vòng 3 năm
từ khi chẩn đoán, với trung vị sống còn < 10%. Điều
trị toàn thân giúp: Kiểm soát bệnh, giảm triệu chứng
và kéo dài thời gian sống còn. Hóa trị và gần đây kết
hợp với các thuốc nhắm trúng đích đã làm tăng
trung vị sống còn của các bệnh nhân UTĐTT di căn
lên gần 30 tháng.
Kết luận: Sang thương gan phải nghĩ không
hoạt động.
BÀN LUẬN
Điều trị bướu nguyên phát
Nói chung, khi UTĐTT đã di căn xa, điều trị toàn
thân nên được dùng trước tiên, lúc này phẫu thuật
chỉ giới hạn trong việc điều trị triệu chứng các khối u
gây tắc nghẽn hoặc chảy máu. Phẫu thuật không
triệt để không giúp bệnh nhân sống còn lâu hơn mà
có thể còn làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân
và giảm cả sự chấp nhận điều trị toàn thân[7].
Vài vị trí di căn dường như ít đáp ứng với điều
trị toàn thân, như di căn xương hoặc buồng trứng.
- Phác đồ với fluoropyrimidines làm nền là trụ
cột chính cho hóa trị toàn thân trong điều trị UTĐTT
di căn với sự khởi đầu của 5-FU từ những năm 1960
và tiếp theo là capecitabine vào cuối những năm
1990.
Theo Hướng dẫn của Hội UTĐTT Nhật[9], lựa
chọn điều trị bướu nguyên phát tùy vào bướu
nguyên phát có triệu chứng hay không và tổn
thương di căn có thể cắt được hay không.
Trong thập niên vừa qua, sự xuất hiện của
irinotecan và oxaliplatin đã giúp cải thiện một cách
có ý nghĩa hiệu quả điều trị bước một và bước hai
đối với UTĐTT di căn.
Nếu tổn thương di căn có thể phẫu thuật hoặc
có tiềm năng phẫu thuật thì ta có thể điều trị mạnh
tay cho tổn thương di căn và bướu nguyên phát với
mục đích chữa khỏi cho bệnh nhân.
Các thuốc nhắm trúng đích thường kết hợp với
các phác đồ hóa trị có fluoropyrimidines, irinotecan
và oxaliplatin là bevacizumab hoặc cetuximab, tùy
thuộc vào tình trạng đột biến KRAS của bướu.
Nếu tổn thương di căn không thể phẫu thuật thì
điều trị chính bằng liệu pháp toàn thân với mục tiêu
kéo dài sự sống và tăng chất lượng sống.
Theo Ayez[3],
- Các phối hợp thuốc oxaliplatin hoặc irinotecan
với FU/LV cho kết quả sống còn tốt hơn các điều trị
đơn chất. Không có dữ liệu nào cho thấy FOLFOX,
FOLFIRI hoặc FOLFOXIRI là tốt hơn hẳn trong điều
trị bước một. Tuy nhiên, 5-FU nếu truyền liên tục thì
tốt hơn bơm trực tiếp, phác đồ IFL thường không
được khuyên dùng. FOLFOX thường gây giảm bạch
cầu và bệnh lý thần kinh ngoại biên, trong khi
FOLFIRI thường gây rụng tóc và các độc tính trên
đường tiêu hóa. Capecitabine có thể thay thế 5-FU
trong các phối hợp thuốc với oxaliplatin. Capecitabin
và irinotecan cùng có độc tính trên đường tiêu hóa
nên thường không dùng phối hợp với nhau.
- Các lý do ủng hộ cắt bướu nguyên phát trước
khi điều trị toàn thân:
+ Ngăn ngừa các biến chứng do bướu tiến
triển (tắc ruột, thủng bướu, chảy máu).
+ Theo một số nghiên cứu, cắt bướu nguyên
phát là yếu tố tiên lượng độc lập sống còn
của các bệnh nhân UTĐTT di căn.
- Các lý do không ủng hộ:
+ Biến chứng sau mổ cắt bướu nguyên phát
(đặc biệt là trực tràng) có thể trì hoãn điều
trị toàn thân.
FOLFOX hoặc FOLFIRI thường được dùng
phối hợp với bevacizumab trong điều trị bước một
325
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
tại Hoa Kỳ. Ở các bệnh nhân không có đột biến RAS
điều trị với kháng VEGF (như bevacizumab) và hóa
trị cho kết quả không khác biệt đáng kể với kháng
EGFR (như cetuximab) và hóa trị.
cũng tương tự như trong trường hợp di căn gan. Một
ghi nhận trong 378 bệnh nhân được cắt khối di căn
phổi, tỉ lệ không tái phát trong 3 năm đạt 28%, sống
còn toàn bộ 3 năm đạt 78%.
Nếu dùng các phác đồ có oxaliplatin (như
FOLFOX) thì oxaliplatin nên ngưng ngay (hoặc thậm
chí trước) khi có có độc tính thần kinh. Nên xem xét
chuyển qua hóa trị duy trì với 5-FU/LV (hoặc
capecitabine) và bevacizumab cho đến khi bệnh tiến
triển. Tùy theo tình trạng đột biến RAS/RAF mà
chuyển qua dùng kháng EGFR hoặc tiếp tục
bevacizumab với phối hợp hóa trị khác.
Việc cắt khối u đại - trực tràng và di căn gan có
thể thực hiện trong cùng cuộc mổ hoặc trong hai
cuộc mổ riêng biệt. Thông thường nếu tiến hành hai
cuộc mổ riêng biệt thì phẫu thuật cắt khối u đại-trực
tràng sẽ được thực hiện trước và sau đó sẽ phẫu
thuật cắt di căn gan. Tuy nhiên hiện nay việc cắt bỏ
u gan trước u đại-trực tràng sau đó hóa trị hỗ trợ đã
được chấp nhận. Ngoài ra, hóa trị tân hỗ trợ sau đó
cắt di căn gan rồi tới cắt u đại - trực tràng có thể có
lợi ở vài bệnh nhân mặc dù chưa được chứng minh
qua nhiều nghiên cứu.
Đối với các bệnh nhân cần bướu giảm kích
thước nhanh như trong các trường hợp di căn gan
có thể cắt gan, có thể dùng phác đồ FOLFOXIRI kết
hợp với bevacizumab hoặc không; hoặc phác đồ hai
thuốc với kháng EGFR (nếu không có đột biến
RAS).
Ở những bệnh nhân di căn phúc mạc, phẫu
thuật giảm nhẹ như cắt đoạn đại tràng, nối tắt hoặc
làm HMNT được xem xét khi có tình trạng tắc ruột
hoặc có nguy cơ tắc ruột trong tương lai, sau đó sẽ
Các bệnh nhân lớn tuổi (>70) và có tổng trạng
ECOG 2 vẫn có thể chịu được các phác đồ thuốc
điều trị toàn thân[10]
.
điều trị toàn thân như các bệnh nhân trẻ[10]
.
Các điều trị tại chỗ khác
Ngoài phẫu thuật, các điều trị tại chỗ khác cũng
đã được dùng điều trị các tổn thương di căn.
Xác định tình trạng đột biến RAS/RAF ở những
bệnh nhân UTĐTT di căn giúp lựa chọn những bệnh
nhân có thể hưởng lợi từ điều trị kháng EGFR. Các
thuốc kháng EGFR như cetuximab, panitumumab
được chỉ định ở những bệnh nhân có bướu nguyên
Hủy u tại chỗ (ablation)
Những bệnh nhân di căn gan hoặc phổi đơn
độc có thể cân nhắc hủy u tại chỗ, đặc biệt trong
những trường hợp không thuận lợi để phẫu thuật.
Các phương pháp hủy u tại chỗ: đốt bằng sóng cao
phát bên trái và RAS/RAF tự nhiên[12]
.
Mới đây, liệu pháp miễn dịch với
pembrolizumab đã được FDA chấp thuận trong điều
tần (RFA), vi sóng (MWA), đốt lạnh và đông điện[12]
.
trị UTĐTT di căn có MSI-H[12]
.
Theo van Amerongen[16], phân tích tổng hợp 20
nghiên cứu trên 1.060 bệnh nhân được đốt u gan
bằng RFA và 1.817 bệnh nhân cắt gan do di căn từ
UTĐTT, RFA so với cắt gan thì ít biến chứng hơn
nhưng tái phát nhiều hơn và sống còn kém hơn.
Phẫu thuật
Khoảng 50 - 60% bệnh nhân được chẩn đoán
UTĐTT sẽ tiến triển di căn, và 80 - 90% những bệnh
nhân này sẽ có di căn gan không cắt được. Khối di
căn thường xuất hiện sau khi điều trị UTĐTT, với
gan là vị trí thường gặp nhất. Tuy nhiên khoảng
20 - 34% UTĐTT phát hiện đồng thời với di căn gan.
Vài bằng chứng chỉ ra rằng UTĐTT kèm di căn gan
đồng thời thể hiện bệnh lan tràn và tiên lượng xấu
hơn so với UTĐTT có di căn gan xuất hiện sau.
Nút hóa chất động mạch (TACE)
Nút hóa chất động mạch là kỹ thuật tiêm hóa
chất vào động mạch nuôi bướu kèm với những phân
tử làm tắc động mạch cung cấp ôxy, chất dinh
dưỡng cho bướu. Hiện đang được nghiên cứu trong
các thử nghiệm lâm sàng điều trị di căn gan, chưa
được đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]
.
Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật có khả
năng điều trị triệt để đối với không ít bệnh nhân
UTĐTT có di căn gan, với sống còn không bệnh 5
năm gần 20% và thời gian sống còn toàn bộ khoảng
38%. Hơn nữa, đối với những bệnh nhân di căn gan
đơn ổ, tỉ lệ sống còn toàn bộ có thể đạt tới 71% sau
cắt gan. Chính vì vậy việc xem xét chỉ định phẫu
thuật ở nhóm bệnh nhân UT đại tràng di căn gan là
vô cùng cần thiết.
Xạ trị
Xạ trị vào tổn thương di căn áp dụng cho những
bệnh nhân không thể phẫu thuật, hủy u tại chỗ hoặc
các biện pháp điều trị tại chỗ khác. Hiện đang được
nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng, chưa
được đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]
.
Các điều trị tại chỗ điều trị UTĐTT di căn gan có
thể kể đến: hóa trị qua động mạch gan, hóa trị qua
UTĐTT đôi khi cũng di căn phổi, và phần lớn
khuyến cáo điều trị trong trường hợp di căn phổi
326
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
tĩnh mạch cửa, nút mạch phóng xạ với các vi cầu
Yttrium-90,...
Các bệnh nhân di căn có tiềm năng phẫu thuật
Ước tính có khoảng 5 - 15% bệnh nhân UTĐTT
di căn ban đầu đánh giá thuộc nhóm không thể phẫu
thuật được nhưng sau khi điều trị với liệu pháp toàn
thân được đánh giá thuộc nhóm có thể phẫu thuật
được. Với những bệnh nhân này, mục tiêu là chữa
khỏi bệnh, khác với nhóm bệnh nhân di căn không
thể phẫu thuật với mục tiêu chỉ là kéo dài sống còn,
tăng chất lượng sống. Tuy nhiên, điều trị toàn thân
cũng có mặt trái của nó như tăng độc tính gan, tăng
tỷ lệ tử vong chu phẫu với những bệnh nhân sử
Phối hợp các vũ khí điều trị
Phối hợp các vũ khí điều trị tùy thuộc vào tình
trạng di căn có thể mổ cắt gan được hay không.
Bệnh nhân có thể thuộc một trong những nhóm
sau: di căn đánh giá từ đầu có thể phẫu thuật, di căn
có tiềm năng phẫu thuật hoặc di căn xác định không
thể phẫu thuật.
Phân nhóm bệnh nhân dựa vào đặc điểm bệnh
nhân, đặc điểm khối bướu, dấu ấn sinh học phân tử,
tham khảo ý kiến bệnh nhân.
dụng nhóm oxaliplatin hoặc irinotecan[12]
.
Phác đồ tiêu chuẩn cho hóa trị tân hỗ trợ vẫn
chưa được thống nhất, nhưng những phác đồ có tỷ
lệ đáp ứng cao thường được lựa chọn.
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, tổng trạng, bệnh
đồng mắc, hóa trị trước đó. Với bệnh nhân
tổng trạng kém, nhiều bệnh đồng mắc, chăm
sóc giảm nhẹ không hóa trị là một sự lựa chọn
phù hợp.
Theo NCCN[12], là các phác đồ:
+ FOLFOX hoặc XELOX hoặc FOLFIRI có
hoặc không bevacizumab.
- Đặc điểm khối bướu: kích thước bướu, vị trí
bướu nguyên phát.
+ FOLFOX hoặc FOLFIRI có hoặc không
panitumumab hoặc FOLFIRI có hoặc không có
cetuximab (KRAS tự nhiên).
- Dấu ấn sinh học phân tử: đánh giá tình trạng
đột biến KRAS/NRAS và BRAF, khuếch đại
HER2 và tình trạng bất ổn định vi vệ tinh mức
độ cao MSI-H.
+
FOLFOXIRI có hoặc không có
bevacizumab.
Theo ESMO[17], là các phác đồ:
- Ý kiến của bệnh nhân: Chất lượng cuộc sống,
nghề nghiệp, dung nạp độc tính[12]
.
+ Với bệnh nhân RAS/BRAF tự nhiên: Bộ
đôi hóa trị (FOLFOX hoặc XELOX hoặc FOLFIRI)
kết hợp một thuốc kháng EGFR hoặc FOLFOXIRI
kết hợp bevacizumab. Bộ đôi hóa trị kết hợp với
bevacizumab ít được ưa chuộng.
Các bệnh nhân di căn đánh giá từ đầu có thể phẫu
thuật.
Theo khuyến cáo của NCCN 6.2020[12]
+ Với bệnh nhân UTĐTT di căn gan hoặc
phổi có đồng thời, nên điều trị kiểu TNT (total
neoadjuvant therapy) gồm hóa trị (mục đích tiêu diệt
những ổ di căn vi thể) kết hợp với xạ trị ngắn hạn
hoặc hóa xạ trị dài hạn (mục đích kiểm soát tại chỗ
trước phẫu thuật), sau đó là phẫu thuật đơn thuần
hoặc kết hợp với các điều trị tại chỗ khác.
+ Với bệnh nhân có đột biến RAS, bộ đôi
hoá trị kết hợp bevacizumab hoặc FOLFOXIRI kết
hợp bevacizumab.
Các bệnh nhân di căn xác định không thể phẫu thuật
Điều trị toàn thân giữ vai trò chính.
Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi; do
bệnh nhân có tổng trạng tốt, không có bệnh lý nội
khoa nặng, bướu ở trực tràng có đột biến
RAS/BRAF tự nhiên, di căn gan đa ổ với kích thước
lớn (11cm); nên chúng tôi đã tiến hành điều trị với
phác đồ FOLFIRI - Cetuximab. Sau 8 chu kỳ, các di
căn gan đã giảm kích thước rõ rệt, đến chu kỳ 12
kích thước các di căn gan tiếp tục giảm có thể can
thiệp tại gan được. Do bệnh nhân không đồng ý mổ,
nên chúng tôi đã điều trị hủy u bằng vi sóng dưới
hướng dẫn của siêu âm. Kết quả ghi nhận các tổn
thương gan không còn hoạt động, bệnh nhân được
điều trị duy trì với Irinotecan + Cetuximab.
+ Phẫu thuật cắt bướu nguyên phát và di
căn gan có thể thực hiện trong một cuộc mổ hoặc
cắt trong hai cuộc mổ. Trước đây, người ta hay cắt
tổn thương nguyên phát trước rồi mới cắt tổn
thương di căn. Tuy nhiên, từ năm 2006, biện pháp
cắt tổn thương di căn trước, sau đó mới cắt tổn
thương nguyên phát đã dần được chấp nhận.
+ Với di căn xuất hiện sau khi điều trị, phẫu
thuật cắt di căn trước là một lựa chọn thích hợp. Lợi
ích của hóa trị tiền phẫu so với phẫu thuật trước
chưa được biết rõ.
327
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Điều trị di căn theo cơ quan bị di căn
gan, các bệnh nhân được cắt cả di căn gan và phổi
có tỉ lệ sống còn 3 và 5 năm lần lượt là 58% và 26%.
Điều trị di căn gan
Theo NCCN, hầu hết khuyến cáo điều trị cho
tổn thương di căn gan có thể áp dụng cho tổn
thương di căn phổi.
Gan là cơ quan thường bị di căn nhất trong
UTĐTT. Khoảng 50% bệnh nhân UTĐTT có di căn
gan. Dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị toàn thân
và kỹ thuật mổ nhưng chỉ có khoảng 20% bệnh nhân
có thể cắt gan được. Các bệnh nhân UTĐTT di căn
gan sau cắt gan và điều trị toàn thân có tỉ lệ sống
còn 5 năm 35 - 55%[2].
UTĐTT có khả năng di căn đến phổi và sau đó
là đến hạch vùng N1, và xa hơn N2, N3, giống như
ung thư phổi nguyên phát. Tiên lượng của những
bệnh nhân có di căn hạch trung thất thường kém
nên có thể xem là chống chỉ định trong phẫu thuật
cắt tổn thương di căn phổi.
Phẫu thuật được xem là biện pháp duy nhất có
khả năng chữa khỏi bệnh.
Điều trị các di căn ngoài gan khác
Định nghĩa về những bệnh nhân có di căn gan
có thể phẫu thuật thay đổi qua các thời kỳ. Tiêu
chuẩn chọn bệnh nhân có thể phẫu thuật được khác
nhau tùy từng phẫu thuật viên gan mật, tùy từng
trung tâm y tế hay từng quốc gia.
Các cơ quan khác (ngoài gan) có thể bị di căn
là phổi, phúc mạc, xương, não, buồng trứng, hạch
sau phúc mạc, hạch trên đòn,...[9,15]
.
Khoảng 17% bệnh nhân UTĐTT di căn có di
căn phúc mạc. Mục tiêu chính là điều trị giảm nhẹ
bao gồm hóa trị, phẫu thuật giảm nhẹ. Những bệnh
nhân này thường có sống còn thấp hơn những bệnh
nhân không di căn phúc mạc. Dữ liệu cho thấy có
thể tăng sống còn ở một nhóm nhỏ bệnh nhân điều
trị mạnh tay gồm phẫu thuật làm giảm số lượng tế
bào bướu và kèm với hóa trị trong phúc mạc nhiệt
độ cao (HIPEC). Tuy nhiên biện pháp điều trị trên chỉ
áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng, chưa được
Trước đây, một hội nghị đồng thuận đã định
nghĩa tổn thương gan không thể cắt được là tổn
thương lớn hơn 70% thể tích gan hay liên quan đến
hơn 6 hạ phân thùy gan, bệnh nhân không đủ sức
khỏe để phẫu thuật hay có di căn ngoài gan không
thể chữa khỏi.
Hội nghị đồng thuận liên chuyên khoa hiện đại
định nghĩa tổn thương đại trực tràng di căn gan có
thể cắt được chỉ đơn giản là tổn thương gan có thể
cắt hoàn toàn, chừa lại được phần thể tích gan đủ.
đưa vào hướng dẫn của NCCN[12]
.
Phẫu thuật có thể giúp cải thiện chất lượng
sống ở những bệnh nhân bướu buồng trứng lớn, có
triệu chứng. Phẫu thuật cũng có thể cân nhắc ở
những bệnh nhân di căn hạch cạnh động mạch chủ
bụng đơn độc, dưới tĩnh mạch thận trái, và không
Chụp MRI trước phẫu thuật, siêu âm trong lúc
mổ giúp đánh giá chính xác số lượng ổ di căn, kích
thước, và vị trí so với những mạch máu và đường
mật quan trọng của gan [NCCN].
bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân[12]
.
Điều trị di căn phổi
Phổi là cơ quan thường bị di căn thứ hai trong
UTĐTT, sau di căn gan. Di căn phổi có thể gặp trong
KẾT LUẬN
32 - 47% bệnh nhân UTĐTT tại Thụy Điển[15]
.
Điều trị ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) di căn
chủ yếu là điều trị toàn thân. Phẫu thuật và các điều
trị tại chỗ đã giúp cải thiện rõ sống còn một số bệnh
nhân UTĐTT di căn gan hoặc phổi. Di căn gan hoặc
phổi lúc đầu không cắt được có thể cắt được.
Mặc dù chưa có những thử nghiệm ngẫu nhiên
cho phẫu thuật so với điều trị toàn thân, những báo
cáo hồi cứu cho thấy phẫu thuật mạnh tay ở những
bệnh nhân di căn phổi được lựa chọn kỹ có thể có tỷ
lệ sống còn toàn bộ 3 năm đạt 78%[12]. Theo
Rapicetta[14], khảo sát trên 344 bệnh nhân UTĐTT di
căn phổi đơn độc (một ổ di căn), mổ cắt di căn phổi
(78% cắt phổi hình chêm) giúp 62% bệnh nhân sống
còn 5 năm.
Chọn lựa phương pháp và thời điểm điều trị
UTĐTT di căn thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và
cần được phối hợp đa chuyên khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adam R., Kitano Y. (2019). “Multidisciplinary
approach of liver metastases from colorectal
cancer”. Ann Gastroenterol Surg; 3: 50 - 56.
Việc xuất hiện tổn thương gan di căn gan cùng
lúc, hay tổn thương di căn phổi xuất hiện sau khi đã
điều trị tổn thương di căn gan không phải là chống
chỉ định cắt tổn thương di căn phổi, miễn là những
tổn thương di căn đó có thể cắt được. Theo
Hadden[8], tổng hợp 52 nghiên cứu trên 1936 bệnh
nhân có cùng lúc di căn gan và một di căn ngoài
2. Al Bandar M.H., Kim N.K. (2017). “Current status
and future perspectives on treatment of liver
metastasis in colorectal cancer (Review)”. Oncol
Rep; 37(5): 2553 - 2564.
328
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
3. Ayez N., Alberda W.J., Verheul H.M., Burger
J.W. et al (2011). “Surgery of the primary tumour
in stage IV colorectal cancer with unresectable
metastases”. Eur Oncol Haematol; 8(1): 27 - 31.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 8th edition, pp.
356 - 386.
11. Li Z-N., Zhao L., Yu L-F., Wei M-J. (2020)
"BRAF and KRAS mutations in metastatic
colorectal cancer: future perspectives for
personalized therapy". Gastroenterol Rep (Oxf),
8(3): 192 - 205.
4. Bylsma L.C., Gillezeau C., Garawin T.A., Kelsh
M.A.. et al (2020). "Prevalence of RAS and
BRAF mutations in metastatic colorectal cancer
patients by tumor sidedness: A systematic
review and meta-analysis". Cancer Med;
9 (3): 1044 - 1057.
12. NCCN Guidelines: Rectal Cancer, Version
6.2020. (https://www.nccn.org/).
13. Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi
Đức Tùng, Quách Thanh Khánh và cs (2019).
"Kết quả ghi nhận ung thư quần thể thành phố
Hồ Chí Minh 2016". Tạp chí Ung thư học Việt
Nam; số 5, tr.23 - 29.
5. Caputo F., Santini C., Bardasi C., Cerma K. et al
(2019). “BRAF-Mutated Colorectal Cancer:
Clinical and Molecular Insights”. Int J Mol Sci;
20: 5369.
6. Globocan
2018.
14. Rapicetta C., Lococo F., Davini F., Carleo F. et
ons/704-viet-nam-fact-sheets.pdf).
al
(2019).
“Is
Adjuvant
Chemotherapy
Worthwhile After Radical Resection for Single
Lung Metastasis From Colorectal Cancer? A
Multicentric Analysis Evaluating the Risk of
Recurrence”. Front Oncol; 9: 763.
7. Glynne - Jones R., Brown G., Chau I., Moran
B.J. (2015). “Colon and rectum”. In: O’Sullivan B.
(Editor in Chief) UICC Manual of Clinical
Oncology. John Willey & Sons, Ltd; 9th edition,
pp. 308 - 326.
15. Riihimäki M., Hemminki A., Sundquist J.,
Hemminki K. (2016). “Patterns of metastasis in
colon and rectal cancer”. Scientific reports;
6: 29765.
8. Hadden W.J., de Reuver P.R., Brown K., Mittal
A. et al (2016). “Resection of colorectal liver
metastases and extra-hepatic disease:
a
16. van Amerongen M.J., Jenniskens S.F.M., van
den Boezem P.B., Fütterer J.J. et al (2017).
“Radiofrequency ablation compared to surgical
resection for curative treatment of patients with
colorectal liver metastases - a meta-analysis”.
HPB (Oxford); 19(9): 749 - 756.
systematic review and proportional meta-
analysis of survival outcomes”. HPB (Oxford);
18(3): 209 - 220.
9. Hashiguchi Y., Muro K., Saito Y. et al (2020).
“Japanese Society for Cancer of the Colon and
Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the
treatment of colorectal cancer”. Int J Clin Oncol;
25: 1 - 42.
17. Van Cutsem E., Cervantes A., Adam R., Sobrero
A. et al (2016). “ESMO consensus guidelines for
the management of patients with metastatic
colorectal cancer”. Ann Oncol; 27(8): 1386 - 422.
10. Kasi P.M., Grothey A. (2017). “Gastrointestinal
Tract Cancers”. In: Chmielowski B., Territo M.
(Editors)
Manual
of
Clinical
Oncology.
329
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
SUMMARY
Management of metastatic colorectal cancer
Colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancer in Vietnam. Approximately 50 to 60% of
patients diagnosed with CRC will develop distant metastases, and 80 to 90% these patients have unresectable
metastatic liver disease. Systemic therapy for metastatic CRC can control the disease, provide substantial
symptom palliation and to some extent prolong survival. Treatment of patients with metastatic CRC with
targeted therapies like bevacizumab or cetuximab with the chemotherapy backbone has significantly improved
overall survival approaching 30 months in modern trials. Surgery and local albative treatments have improved
overall survival more for a number of patients with hepatic or pulmonary metastases secondary to colorectal
cancer. Initially unresectable liver or lung metastases can be resected.
Multidisciplinary tumor boards should critically scrutinize the best treatment options.
330
8 trang
22980
Free
Bạn đang xem tài liệu "Điều trị ung thư đại - trực tràng di căn", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- dieu_tri_ung_thu_dai_truc_trang_di_can.pdf
