Tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống là phẫu thuật đáng tin cậy đối với ung thư vú giai đoạn sớm
Bệnh viện Trung ương Huế
Nghiên cứu
TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT TRAM CÓ CUỐNG LÀ PHẪU THUẬT
ĐÁNG TIN CẬY ĐỐI VỚI UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM
Nguyễn Đình Tùng1*, Vi Hà Tân Anh1, Lê Kim Hồng1,
Trần Nhật Huy1, Trần Ngọc Huy1, Nguyễn Văn Phúc1, Nguyễn Tựu1
DOI: 10.38103/jcmhch.2020.66.1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo vú bằng vạt TRAM ở bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn sớm.
Đối tượng: 41 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng có cuống (TRAM ) sau
cắt bỏ tuyến vú do ung thư từ 2017-2019 tại Trung tâm Ung bướu - bệnh viện Trung ương Huế
Kết quả: Có 14/41 bệnh nhân tái tạo vú tức thì, 11/41 sử dụng cuống mạch cùng bên trong đó 95,1%
bệnh nhân có BMI < 25, hơn 50% có sẹo mỗ cũ dưới rốn, 61% có thời gian mổ trung bình là 180-210 phút,
85,4% có thời gian hậu phẫu là 10-15 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp (14,6%), trong đó 3 biến chứng quan
trọng đối với vạt TRAM có cuống so với vạt DIEP là phồng thành bụng, thoát vị thành bụng và hoại tử vạt
hoàn toàn đều đạt mức 0%.
Kết luận: Phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm là
phẫu thuật an toàn và đáng tin cậy trong chọn lựa phương pháp tái tạo vú trên phụ nữ Việt Nam.
ABSTRACT
BREAST RECONSTRUCTION WITH THE PEDICLED TRAM FLAP IS
A RELIABLE PROCEDURE IN THE EARLY BREAST CANCER PATIENTS
Nguyen Đinh Tung1*, Vi Ha Tan Anh1, Le Kim Hong1,
Tran Nhat Huy1, Tran Ngoc Huy1, Nguyen Van Phuc1, Nguyen Tuu1
Objectives: Finding the clinical factors was affected by the outcomes of breast reconstruction with
TRAM flap in the early breast cancer patients.
Methods: The pedicled TRAM flap breast reconstruction were performed in 41 patients after nipple
sparing mastectomy as well as modified radical mastectomy from 2017-2019 at Hue Central Hospital.
Results: Immediate breast reconstruction was 14/41 cases, the ipsilateral pedicled TRAM flap was
using in 11/41 cases. There is 95.1 % patient with BMI< 25, more than 50% having the abdominal scars,
61% patient with operating time is 180 - 210 minutes, 85,4% spending in post opearting periode during 10-
15 days. The rate of complication was 14,6%, no finding the severe complications of reconstruction in the
total flap necrosis and hernia or bulge in this study.
1 Bệnh viện Trung ương Huế
- Ngày nhận bài (Received): 2/10/2020; Ngày phản biện (Revised): 5/11/2020;
- Ngày đăng bài (Accepted): 21/12/2020
- Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Đình Tùng
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
3
Tái tạo vú bằng vạt tramBệcnóhcuvốiệnngTlàrupnhgẫưuơtnhguHậtu..ế.
Conclusion: The pedicled TRAM flap was a safe and reliable procedure for choosing in breast
reconstruction in Vietnam
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
trọng bắt đầu bằng tái tạo vú hai cuống mạch sau đó
cải tiến thành 1 cuống mạch có tăng cường nhánh
nối năm 2009 (Surpercharged TRAM technique) và
hiện nay là 1 cuống mạch đơn thuần. Tái tạo vú vạt
TRAM đã trở thành một phẫu thuật thường quy đối
với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.
Mục tiêu nghiên cứu
Tái tạo lại vú sau cắt tuyến vú là một nhu cầu cần
thiết của nhiều bệnh nhân ung thư vú, đặc biệt là ở
những phụ nữ trẻ, nhất là khi điều kiện kinh tế xã
hội phát triển thì nhu cầu này càng trở nên cần thiết
nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau
điều trị ung thư.
Hiện nay trên thế giới có 2 phương pháp tái taọ
vú phổ biến đó là sử dụng túi độn và vạt tự thân.
Mặc dù tái tạo vú bằng túi độn là phương pháp được
ưa chuộng và ngày càng phổ biến trên thế giới đặc
biệt là những ung thư vú giai đoạn sớm, tuy nhiên
tái tạo vú tự thân ngày càng khẳng định tính bền
vững so với túi độn, nhất là trong bối cảnh túi độn
xuất hiện nhiều biến chứng trong đó phải kể đến là
tỷ lệ ung thư hạch liên quan đến túi độn ngày càng
gia tăng sau hằng chục năm theo dõi tại các nước
Âu Mỹ. Kể từ khi được giới thiệu bởi Hartrampf và
cộng sự từ năm 1982, vạt da cơ thẳng bụng (TRAM)
có cuống đã cung cấp một khối lượng mô có tính
chất và kích cỡ, hình dáng khá nhất quán với vú đối
diện. Vì vậy vạt TRAM có cuống đã trở thành một
lựa chọn quan trọng trong phẫu thuật tái tạo vú bằng
chất liệu tự thân, đạt được những kết quả ưu việt về
phương diện thẩm mỹ.
Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống ở bệnh nhân
ung thư vú giai đoạn sớm
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 1/2017
đến tháng 6/2019 có 41 bệnh nhân được phẫu thuật
tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống tại Trung tâm
ung bướu - Bệnh viện Trung ương Huế. Mỗi bệnh
nhân đều được tư vấn về vạt TRAM có cuống, vạt tự
do hay túi độn và thảo luận với thầy thuốc trong việc
quyết định lựa chọn phương pháp tái tạo. Tái tạo vú
bằng vạt TRAM có cuống cùng bên có 11 bệnh nhân
và vạt TRAM cuống đối bên có 30 bệnh nhân, có 14
trường hợp tái tạo vú được thực hiện tức thì ngay
sau mổ cắt vú giữ lại quầng núm vú.
Các tiêu chuẩn chính lựa chọn bệnh nhân:
- Tuổi: dưới 60
Qua hơn 30 năm thế giới tiến hành song song các
phương pháp tái tạo vú bằng vạt tự thân bởi TRAM có
cuống, vạt TRAM tự do và vạt nhánh xuyên thượng
vị dưới sâu ( DIEP ). Hồi cứu y văn của các công trình
được đăng tải trên các Pubmed, EMBASE, Scopus
và dữ liệu Cochrane từ tháng 1/1990 đến 1/2017 đến
nay các tổng kết nghiên cứu so sánh của hai phương
pháp này cho thấy không có phương pháp nào tỏ ra
nổi trội hơn phương pháp còn lại.
- Bệnh nhân tái tạo vú tức thì đối với giai đoạn
I, II.
- Bệnh nhân tái tạo vú trì hoãn đối với giai đoạn
I, II, IIIA sau điều trị 1 năm.
- Thể trạng tốt và không có các bệnh lý mãn tính
chưa được kiểm soát như tim mạch, tiểu đường, hội
chứng viêm phổi tắt nghẽn mãn tính
- Không hút thuốc lá
Trung Tâm Ung Bướu - Bệnh Viện TW Huế bắt
đầu tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng (LD) từ
năm 1998 và TRAM từ năm 2007. Nhằm đảm bảo
an toàn cho vạt cung cấp máu tốt, chúng tôi thận
2.2. Phương pháp: Là phương pháp mô tả tiến cứu
Phần da cơ của vạt lấy được vẽ theo hình elip
tiêu chuẩn. Bên lấy cuống vạt dựa vào tiền sử phẫu
thuật vùng bụng trước đó. Cuống vạt là cơ thẳng
4
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
Bệnh viện Trung ương Huế
bụng kèm với một phần lá trước của cân cơ. Tạo không vị vặn xoắn quá mức.
đường hầm dưới da từ vùng lấy vạt đến nơi nhận
Vú được tái tạo tuỳ theo hiện trạng với vú đối
vạt, tức là vị trí vú cần tái tạo. Đường hầm được diện để đạt cân xứng hoặc có kế hoạch cân chỉnh
tạo ra với bề rộng vừa đủ để có thể đưa vạt qua, vú đối diện. Chúng tôi không chủ trương phẫu thuật
nhưng không được quá rộng vì dễ gây tụt vạt về sau cân chỉnh vú đối diện trong lúc tái tạo vì về lâu dài
gây ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Sau khi đưa vú tái tạo sẽ bị trễ xuống, không còn cân xứng như
vạt qua được đường hầm cần đảm bảo cuống mạch ở thời điểm tái tạo.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Bảng 3.1: Đặc điểm chung cuả bệnh nhân nghiên cứu
Các đặc điểm
Chỉ số khối cơ thể
BMI <= 25
N
Tỷ lệ %
39
95.1 %
4.9 %
BMI > 25
2
Lịch sử bản thân
Chưa mãn kinh
Mãn kinh
18
23
43.9 %
56.1 %
Bệnh Phối hợp
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Sẹo mổ cũ vùng bụng
Sẹo mổ lấy thai
Sẹo mổ đường giữa bụng
Hút thuốc lá
2
0
4.9 %
0 %
20
1
48.8%
2.4%
0 %
0
Tiền sử gia đình
Ung thư vú
0
0
0 %
0%
Ung thư khác
Nhận xét: Hơn 50% bệnh nhân có sẹo mỗ cũ vùng bụng, chủ yếu là mổ lấy thai
2. Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật
2a. Biểu đồ 1: Thời điểm và phương pháp tái tạo
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
5
Tái tạo vú bằng vạt tramBệcnóhcuvốiệnngTlàrupnhgẫưuơtnhguHậtu..ế.
2b. Thời gian phẫu thuật và chăm sóc sau mổ
N
%
Thời gian lấy vạt da cơ thẳng bụng
<60 phút
16
25
0
39%
61%
0%
60-90 phút
90 -120 phút
>120 phút
0
0%
Cộng
41
100%
Thời gian toàn bộ phẫu thuật
<150 phút
0
2
0%
4.9%
61%
150-180 phút
180-210 phút
25
2
210-240 phút
4.9%
29.3%
100%
>240 phút
12
41
Cộng
Thời gian hậu phẫu
<10 ngày
3
35
1
7.3%
85.4%
2.4%
0%
10-15 ngày
15-20 ngày
20-25 ngày
0
>25 ngày
2
4.9%
100%
Cộng
41
3. Bảng 3.3: Biến chứng sau mổ tại vị trí cho và nhận vạt
N
Tỷ lệ %
2.4%
Bục vết mổ thành bụng
Tụ dịch ổ bụng
1
2
1
2
4.9%
Tụ dịch vú tái tạo
Hoại tử vạt 1 phần
2.4%
4.8%
Hoại tử vạt hoàn toàn
Phồng thành bụng
Thoát vị thành bụng
0
0
0
0%
0%
0%
Cộng
6
14.6%
4. Bảng 3.4: So sánh đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ biến chứng
N
%
P
<45
≥45
<25
2/17
4/22
6/39
10.5
18.2
15.4
Tuổi
0.084
BMI
0.548
0.013
≥25
Có
0/2
2
0
100
11.4
0
Bệnh kèm
Không
Cùng bên
Đối bên
4/35
0/11
6.24
Vị trí
0.268
cuống mạch
20
6
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
Bệnh viện Trung ương Huế
Nhận xét: Tuổi dưới 45 ,BMI < 25 , lựa chọn cuống vạt cùng bên và không có bệnh mãn tính là những
yếu tố an toàn cho tái tạo vú
5. Hình 1: Tái tạo vú trì hoãn bằng vạt TRAM và tái tạo núm vú sau 6 tháng, trước và sau mổ
6. Hình 2: Phẫu thuật cắt vú giữ lại quầng núm vú và tái tạo vú tức thì bằng vạt TRAM, trước và sau mổ
IV. BÀN LUẬN
4.1. Lý do chọn lựa vạt TRAM là phương vạt TRAM tự do hay vạt DIEP và trong đó thể hiện
bởi những biến chứng thấp hơn liên quan đến hoại
tử vạt và những biến chứng tại vùng cho, tuy nhiên
qua y văn trong vòng 20 năm qua vẫn chưa có bằng
chứng rõ ràng là vạt nào có lợi ích nhất liên quan
đến tưới máu vạt và tổn thương vùng cho vạt. Do
vậy, các phẫu thuật viên nên chọn những phương án
phù hợp dựa vào mong muốn bệnh nhân và các yếu
tố liên quan đến bệnh nhân.
pháp tái tạo vú cho bệnh nhân ung thư vú
Hồi cứu y văn của các công trình được đăng
tải trên các Pubmed, EMBASE, Scopus và dữ liệu
Cochrane từ tháng 1/1990 đến 1/2017.
Có 11 nghiên cứu so sánh vạt TRAM có cuống
và vạt TRAM tự do, vạt DIEP. Các nghiên cứu đánh
giá 3968 vạt bao gồm 1891 vạt có cuống, 866 vạt tự
do, và 1211 vạt DIEP. Bệnh nhân vạt tự do có nguy
cơ thấp hơn một cách có ý nghĩa về hoại tử mỡ và
hoại tử vạt một phần so với vạt TRAM có cuống,
không có sự khác biệt đối với hoại tử vạt hoàn toàn
và thoát vị hay phồng thành bụng giữa vạt TRAM
tự do và vạt TRAM có cuống. Không có khác biệt
đáng lưu ý đối với các biến chứng giữa vạt có cuống
và vạt tự do ngoại trừ thoát vị và phồng thành bụng.
Một nghiên cứu lớn khác so sánh vạt TRAM có
cuống và vạt TRAM tự do cũng đã được công bố tại
Hoa kỳ. Mục đích là so sánh các biến chứng sau mổ,
thời gian nằm viện, tổng chi phí phải trả của 2 loại
kỹ thuật này. Nghiên cứu được tiến hành trên toàn
nước Mỹ trong giai đoạn 2008-2011 trên 21.655
bệnh nhân. Qua phân tích đa biến cho thấy vạt tự
do có tỷ lệ béo phì cao hơn, trải qua mổ lại, đòi hỏi
Kết luận của những nghiên cứu này cho thấy mổ cầm máu, biến chứng tụ máu, nhiễm trùng so
với vạt có cuống. Vạt TRAM có cuống có khả năng
mặc dù vạt TRAM có cuống đang được thay thế bởi
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
7
Tái tạo vú bằng vạt tramBệcnóhcuvốiệnngTlàrupnhgẫưuơtnhguHậtu..ế.
thể chấp nhận được so với các tác giả khác trên
thế giới.
xuất hiện viêm phổi, tắt mạch phổi. Các dạng tái tạo
không ảnh hưởng đến nguy cơ hoại tử vạt hoặc tụ
dịch. Tổng kinh phí chi trả đối với vạt TRAM tự do
là cao hơn so với TRAM có cuống, thời gian nằm
viện không ảnh hưởng đối với 2 loại kỹ thuật này.
Trong một phân tích đa biến có hiệu chỉnh nguy cơ,
vạt TRAM tự do là yếu tố nguy cơ độc lập đối với
việc gia tăng thời gian nằm viện, tổng kinh phí chi
trả và các biến chứng sau mổ. Nghiên cứu kết luận
rằng vạt TRAM tự do gia tăng nguy cơ biến chứng
sau mổ và sử dụng nguồn tài chính tốn kém hơn
so với vạt có cuống trong một phân tích hiệu chỉnh
nguy cơ trên diện rộng.
Khi so sánh tỷ lệ biến chứng của vạt TRAM có
cuống và vạt DIEP, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
biến chứng chung của vạt là tương đương giữa hai
nhóm, trong khi vạt TRAM có biến chứng phồng
thành bụng cao hơn (9,5% so với 2,3%), tỷ lệ thoát
vị là 3,9% so với 0%. Bệnh nhân tái tạo vạt DIEP
có tỷ lệ hài lòng cao hơn (81,7% so với 70,2%), tuy
nhiên mức độ hài lòng về mặt thẩm mỹ là tương
đương giữa hai nhóm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng
chung của phẫu thuật có 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ
14.6%. Khi so sánh với một số tác giả khác, tỷ lệ
biến chứng được thể hiện trong bảng 4.1
4.2. Các biến chứng trong tái tạo vú vạt
TRAM có cuống tại trên phụ nữ Việt nam là có
Bảng 4.1: So sánh các biến chứng khi phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống
Các nghiên cứu
Số ca biến chứng
Tỷ lệ %
27.9%
46.6%
51.3%
16.4%
Adeyiza O. Momoh(n=197)
Yoon S. Chun (n=105)
Patricia A. Clugston (n=190)
NĐTung (n=41)
55
49
97
06
Bảng 4.2: Biến chứng tại vị trí nhận vạt
Adeyiza O.
Momoh(n=197)
Yoon S. Chun
(n=105)
Patricia A.
Clugston(n=190)
Biến chứng
NĐTung (n=41)
Hoại tử vạt hoàn toàn
Hoại tử vạt 1 phần
Hoại tử mỡ một phần
Hoại tử mỡ hoàn toàn
Nhiễm trùng
0 (0%)
3 (1.5%)
-
0(0%)
-
0(0%)
0(0%)
2(4.8%)
0(0%)
5(2%)
24 (11.4%)
-
18(7.1%)
-
23 ( 11.7%)
5 ( 2.5%)
7 (3.6%
0(0%)
4(3.8%)
2(1.9%)
7(3.7%)
3(1.6%)
0(0%)
Tụ máu vùng vú
1(2.4%)
Biến chứng tại vị trí nhận vạt thay đổi khác đã được tiến hành đánh giá dưới siêu âm, và thực
nhau tùy từng tác giả. Trong nghiên cứu này, tỷ hiện tháo dịch tại phòng mổ. Đặc biệt có 02 trường
lệ biến chứng của chúng tôi gần tương đương với hợp hoại tử vạt chiếm 4.8%, trường hợp hoại tử vạt
các nghiên cứu của Adeyiza O. Momoh, Yoon S. một phần được tiến hành cắt lọc phần mô vạt hoại
Chun, Patricia A. Clugston. Nghiên cứu của chúng tử, sau khi cắt lọc đánh giá phần mô vạt còn lại còn
tôi không ghi nhận trường hợp nào hoại tử mỡ một tưới máu tốt nên chúng tôi quyết định khâu tạo hình
phần và hoàn toàn. Có 1 trường hợp tụ máu vùng vú lại vú mới.
8
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
Bệnh viện Trung ương Huế
Bảng 4.3: Biến chứng tại nơi nhận vạt
Adeyiza O.
Momoh(n=197)
Yoon S.
Chun(n=105)
Patricia Clugston NĐTung
Biến chứng
(n=190)
(n=41)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
2(4.9%
0(0%)
1(2.4%)
Thoát vị thành bụng
Phồng thành bụng
Nhiễm trùng
7(3.9%)
3(2.9%)
3(2.9%)
2(1.9%)
1(0.9%)
4(3.8%)
4(3.8%)
0(0%)
17(9.5%)
11(5.8%)
-
-
-
-
-
Tụ máu thành bụng
Nang thanh dịch
3(1.6%)
18(9.5%)
20(10.5%)
Bục vết mổ thành bụng
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến
chứng tại nơi cho vạt thấp hơn các nghiên cứu
của các tác giả khác. Biến chứng được quan tâm
nhất tại thành bụng là thoát vị và phồng thành
bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi
nhận bất kì một trường hợp nào có các biến
chứng kể trên. Theo Patricia A. Clugston, có mối
liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ biến chứng tại thành
bụng với phương pháp tái tạo thành bụng dùng
mesh hoặc không mesh. Biến chứng tăng lên ở
những trường hợp tái tạo thành bụng không sử
dụng tấm mesh. Trong nghiên cứu của chúng tôi
100% bệnh nhân khi tái tạo thành bụng đều được
sử dụng tấm mesh.
Đánh giá kết quả nghiên cứu sớm trong vòng 2
năm 2017-2019 trên 41 bệnh nhân ung thư vú giai
đoạn sớm được phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt TRAM
tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy những yếu
tố lâm sàng có thể mang lại sự an toàn cho phẫu
thuật này nhằm hạn chế thấp nhất các biến chứng
là tuổi dưới 45, BMI < 25, không có bệnh kèm mãn
tính, sử dụng cuống mạch tái tạo cùng bên và đặt
mesh tái tạo thành bụng.
Phẫu thuật tái tạo vú vạt TRAM có cuống trên
phụ nữ Việt nam có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với
các tác giả khác trên thế giới và là sự lựa chọn đối
với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đình Tùng và CS: Ứng dụng vạt TRAM
cải tiến trong tái tạo vú, Tạp chí Y học TP. HCM,
số 13, tập 6, trang 325-331, 2009.
Plast. Reconstr. Surg., vol. 125, no. 1, pp. 1-9,
2010, doi: 10.1097/PRS.0b013e3181c2a620
4. Golpanial: Free Versus Pedicled TRAM Flaps:
Cost Utilization and Complications, Aesthetic
Plast Surg,2016 Dec;40(6):869-876.
2. Nguyễn Đình Tùng: Phẫu thuật tái tạo vú bằng
vạt tự thân, Tạp chí Y học Việt Nam, số 389,
tập1, trang 14-18, 2011.
5. Woonhyeok Jeong: Meta-analysis of flap
perfusion and donor site complications for
breast reconstruction using pedicled versus
free TRAM and DIEP flap, 2018, Volume 38,
Pages 45-51
3. Y. S. Chun, I. Sinha, A. Turko, S. Lipsitz, and J.
J. Pribaz: Outcomes and patient satisfaction fol-
lowing breast reconstruction with bilateral ped-
icled TRAM flaps in 105 consecutive patients,
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 66/2020
9
7 trang
21000
Free
Bạn đang xem tài liệu "Tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống là phẫu thuật đáng tin cậy đối với ung thư vú giai đoạn sớm", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- tai_tao_vu_bang_vat_tram_co_cuong_la_phau_thuat_dang_tin_cay.pdf
