Những tiến bộ ung thư dạ dày 2017-2019 so với ung thư dạ dày 2010-2013 trong định bệnh, điều trị và kết quả
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
NHỮNG TIẾN BỘ UNG THƯ DẠ DÀY 2017 - 2019
SO VỚI UNG THƯ DẠ DÀY 2010 - 2013 TRONG ĐỊNH BỆNH,
ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ
1
1
1
1
VĂN TẦN , TRẦN VĨNH HƯNG , DƯƠNG BÁ LẬP , DƯƠNG THANH HẢI VÀ CS
TÓM LƯỢC
Trong 5 năm 2017 - 2019 so với 2010 - 2013, ung thư dạ dày ở khoa TQ 1, có gì mới trong định bệnh,
điều trị và kết quả.
Cách nhau gần 5 năm, tổng số ung thư dạ dày năm 2017-2019 đến nhập viện là 617, năm 2010 -
2013 là 1.191: Như vậy, năm 2017 - 2019 ít hơn, vì có khoa tổng hợp mới thành lập cũng nhận bệnh.
Mục tiêu nghiên cứu: Xem lại định bệnh, điều trị và kết quả trong trung hạn.
Phương pháp: Hồi cứu
- Tuổi:
2010 - 2013
2017 - 2019
Nam/ Nữ
1,8
57
1,5
62
Tuổi trung bình
- Định bệnh:
2010 - 2013
72%
2017 - 2019
Đau thượng vị
(ói, nghẹn, phân đen)
80%
Triệu chứng
ói 8%, mất ký 8%, phân đen 3%
Thời gian đau trung bình 5 tháng ở thượng vị 1 th 8%,2 th 9%,3 th 24%,4th 7%
- CT scan, nội soi cho thấy giai đoại ung thư gần như nhau.
2010 - 2013
2017 - 2019
Nội soi
4%
Giai đoạn
T1A
Nội soi
1 (1%)
Mổ mở
0 (0%)
Giai đoạn
T1A
Mổ mở
0%
T2A
2 (2%)
1 (1%)
T2A
8%
0%
T2B
11 (11%)
36 (36%)
41 (41%)
0 (0%)
2 (2%)
T2B
12%
0%
T3A
22 (22%)
63 (63%)
12 (12%)
T3A
60%
12%
13%
4%
T3B
T3B
52%
T4A
T4A
8%
Tổng số
1191 trường hợp
Tổng số
617 trường hợp
Giai đoạn ung thư gần như nhau
Địa chỉ liên hệ: Văn Tần
Email: hoinghibvbd@gmail.com
Ngày nhận bài: 08/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
1 Bệnh viện Bình Dân TP. HCM
267
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Phẫu thuật
2010 - 2013
1.191
22%
2017 - 2019
617
Phẫu thuật tích cực
36%
Nội soi
1/4
3/4
Cắt 1/2 hoặc toàn phần, nạo hạch, mổ N/S
1/4
3/4
Cắt hết
43
3.6%
54
8.5%
24%
34%
Phẫu thuật tạm
Nội khoa
Nối V - T, ruột - ruột, ruột - ĐT, cắt ruột non, TS.ST…
460
370
43% 147
35% 210
Như vậy, ở khoa TQ1, nhập viện sau gần 5 năm ít hơn vì từ năm 2015 có thêm khoa mới, chia sẻ bớt.
Lâm sàng và cận lâm sàng cho biết giai đoạn ung thư sớm hơn, phẫu thuật tích cực nhóm sau nhiều hơn
nhóm trước 36%/22%. Lý do là do định bệnh sớm hơn, kỹ thuật mổ tiến bộ hơn, đặc biệt là phẫu thuật nội
soi 3/4 so với ¼ nhóm trước. Mổ cắt gần hết hay cắt hết nhóm sau nhiều hơn nhóm trước 8,5% so với
3,6%. Vấn đề nạo hạch thì nhóm sau lấy được nhiều hạch hơn. Riêng mổ tạm thì nhóm sau so với nhóm
trước ít hơn 24%/ 43%, như vậy là có sự tiến bộ do cắt dạ dày nhiều hơn.
Bàn luận và kết luận: Mặc dù định bệnh khá hơn, phẫu thuật tích cực nhóm sau nhiều hơn, đặc biệt
là nội soi, hóa trị và theo dõi cũng khá hơn. Trong 18 tháng, nhóm mổ tích cực: sống 40%, nhóm mổ tạm:
sống 9%
Từ khóa: Phẫu thuật ung thư dạ dày 2017 - 2019 so với năm 2010 - 2013 tại BV Bình Dân.
TỔNG QUAN
Sau gần 5 năm, có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư dạ dày, chẳng hạn như định bệnh có MRI, có siêu
âm-nội soi, có hóa mô miễn dịch; điều tri, có nội soi tiến bộ, có robot nội soi trong mổ và nạo hạch.
Xem lại điều trị có triệt để, có bớt tai biến, biến chứng, hóa trị trước mổ, có tăng số trường hợp mổ hay
khỏi mổ không.
Mục tiêu nghiên cứu
Xem lại định bệnh với nhiều phương pháp mới. Số trường hợp mổ tích cực có tăng không. Theo dõi trung
hạn có khá hơn không.
Phương pháp
Hồi cứu.
Đối tượng và định bệnh
2010 - 2013
2017 - 2019
Xuất xứ
Hồ Chí Minh
Tỉnh
32%
34%
68%
66%
Tuổi trung bình
Nam/Nữ
57
62
1,8
3/2
Triệu chứng
Đau thượng vị (ói, nghẹn, phân đen)
72%
80% ói 8%, mất ký 8%, phân đen 3%
Thời gian đau trung bình
5 tháng ở thượng vị
1 th 8%,2 th 9%,3 th 24%,4th 7%
Nhóm máu
A
B
44
54
16
20
268
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
O
73
10
6
AB
42
Hct trung bình
Bạch cầu
37%
8.000
20%
2%
35% (25 - 43)
8.000 (4 - 12)
Nước tiểu
Bất thường
Tiểu đường
21%
3%
Tăng CEA
19%
12%
9%
6%
Tăng CA 19.9
Viêm gan B
4%
8%, viêm tụy 1 (đau bụng, amylase cao)
86%
Nội soi dạ dày 100%
CA tuyến
Lympho
GIST
98%
1%
10%
Viêm mạn
%
2%
CTScan
50%
100%
Thành dày
Di căn phổi
Di căn gan
100%
98%
1%
2%
Siêu âm nội soi
Vị trí
Thành dày khu trú
Pylori test (+): 12%
Tâm vị
Bờ cong lớn
Bờ cong nhỏ
Hang vị
3
1
3
1
19
47
8
22
Thân vị
16
12
5
Tiền môn vị
GIST
7
Giai đoạn
Nhóm đầu: (bảng)
Nhóm sau (bảng)
2017 - 2019
2010 - 2013
Nội soi
Giai đoạn
T1A
Mổ mở
0 (0%)
Giai đoạn
T1A
Nội soi
4%
Mổ mở
0%
1 (1%)
T2A
2 (2%)
1 (1%)
T2A
8%
0%
T2B
11 (11%)
36 (36%)
41 (41%)
0 (0%)
2 (2%)
T2B
12%
60%
52%
8%
0%
T3A
22 (22%)
63 (63%)
12 (12%)
T3A
12%
13%
4%
T3B
T3B
T4A
T4A
269
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Thời gian phẫu thuật trung bình
2010 - 2013
2017 - 2019
Thời gian phẫu thuật trung bình
Máu mất
Nội soi
Mổ mở
Nội soi
Mổ mở
181 phút
196’ (80 - 250)
124 phút
125’ (90 - 200’)
94ml
102ml
95ml
140ml
Truyền máu
0
0
Tai biến, biến chứng
6
8
Chảy máu
2
1
Nhiễm trùng vết mổ
Dò miệng nối
Nghẹt ruột
1
3
1
1
1
1
Tụ dịch ổ bụng
1
2
Tử vong phẫu thuật
Nằm viện trung bình
1
0
9 (7 - 24 ngày)
8 ngày (4 -3 2 ngày)
Xử trí
Nhóm đầu
2010 - 2013
1.191
Nhóm sau
2017 - 2019
617
Phẫu thuật tích cực
Nội soi
22%
36%
1/4
1/4
43
3/4
3/4
54
Cắt 1/2 hoặc toàn phần, nạo hạch, mổ N/S
Cắt hết
3.6%
43%
35%
8.5%
24%
34%
Phẫu thuật tạm
Nội khoa
Nối V-T, ruột-ruột, ruột-ĐT, cắt ruột non, TS.ST…
460
370
147
210
GPB sau mổ
2010 - 2013
91%
2017 - 2019
92%
CA tuyến
Nghịch sản
Viêm mạn
Mô đệm
Biệt hóa
Tốt
2%
1%
4%
1%
1%
4%
18%
29%
43%
10%
4%
Vừa
Kém
42%
Mặt cắt
R1
11%
14%
3%
Hạch di căn
Nằm viện
16%
270
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Nội soi
Mổ mở
Trung bình 9,36 ngày (ngắn nhất 7 ngày, dài nhất 29 ngày) BN
nằm 15 ngày do nhiễm trùng, BN 24 ngày do nghẹt miệng nối.
Nằm viện TB (ngắn nhất, dài nhất 7 ngày
(4 - 32 ngày) BN nằm 13 - 15 ngày
do NT vết mổ, nằm 32 do xì dò miệng nối
Nằm viện TB 8,63 ngày (ngắn nhất 7 ngày, dài nhất 14 ngày,
Nằm viện trên 14, không rõ lý do
Nằm viện TB 8 ngày (ngắn nhất 7 - 13 ngày,
dài nhất). Nằm viện trên 14 ngày, 0 có
trung bình sau
6 tháng 12% so với nhóm
Có 2 vấn đề mới đã thực hiện trong những TH
2010 - 2013 là 11%. 68%, 20% tử vong do viêm
phúc mạc, suy kiệt và nhiễm trùng. Còn sống có hóa
trị tiếp tục trong 32% số trên nhưng nhóm nầy hầu
hết sống thêm được 35 ngày. Sau 18 tháng, nhóm
nầy còn sống 9%, giống như nhóm trước.
mổ 2017 - 2019, đó là định bệnh thì có siêu âm-nội
soi và hóa mô miễn dịch trong giải phẫu bệnh. Siêu
âm nội soi cho biết các lớp của thành dạ dày và thấy
hạch giai đoạn I. Khi bị bệnh, các lớp dày thêm rõ
ràng, và thấy hạch kế cận như vậy có thể thay thế
CT, tất nhiên những hạch ở xa thì không bằng CT.
Nội soi-siêu âm, thử pylori test + 48%. Hóa mô miển
dịch thì cho biết loại ung thư, xác định là ung thư loại
nào, các hạch có tế bào ung thư không[3,4]. Phẫu
thuật bằng robot [?] thì cho biết là mổ dễ, sâu, lấy
hết hạch ung thư, và khâu nối bảo đảm không xì
nhưng cần theo dõi, vì số liệu ít nên chưa có khuyến
cáo. 1/3 phẫu thuật bằng robot, nạo hạch sâu, miệng
nối rõ, ít bị xì.
Những năm 2017 - 2019, có 1 số có hóa trị
trước mổ. Các BS phẫu thuật chưa cho biết giai
đoạn bệnh có giảm hay không, phẫu thuật dễ hay
khó. Trong phẫu thuật tích cực, có một số đã cố
gắng cắt rộng dạ dày và một số các bộ phận bị ăn
lan các tạng và mổ mở, có trường hợp bị thủng dạ
dày viêm phúc mạc vẫn mổ cắt dạ dày toàn phần
nhưng mặt cắt còn R1. Những trường hợp nầy là
T4bN2 hoặc hơn cũng chỉ sống không quá 8 tháng.
Nhiều vấn đề về định bệnh sớm (xem bảng)
như siêu âm nội soi xác định giai đoạn bệnh, dinh
dưỡng khá hơn bệnh nhân để tăng đề kháng, chuẩn
bị bệnh nhân tốt trước mổ, hóa trị trước mổ, bệnh
nhân được mổ sớm hơn, cải tiến phẫu thuật nội soi
để bệnh nhân được mổ tích cực nhiều hơn: (36% so
với 22%), sau 5 năm mổ nội soi cho hầu hết trường
hợp mổ tích cực, nội soi thám sát trước mổ để loại
một số bệnh nhân bị di căn sau phúc mạc. Mổ cắt
gần hết dạ dày nhiều hơn (8,5% so với 3,6%). Biến
chứng không thay đổi. Giải phẫu bệnh có thêm hóa
mô miễn dịch phân biệt rõ các loại ung thư (Gist và
ung thư tuyến) và ung thư với viêm mãn. Điều trị bổ
túc sau mổ ngay trong bệnh viện khoa ung bướu
theo dõi bệnh kỷ hơn.
Biến chứng: Đau, xuất huyết hay nghẹt miệng
nối. Điều trị đau thì dùng thuốc, không bớt thì mổ lại,
mổ để giảm đau như cắt lại dạ dày (linite plastica)
nhưng chỉ được 30%. Xuất huyết thì nội soi chích xơ
cầm máu hay làm nghẹt động mạch bằng coil, nếu
không hết thì phải mổ để cầm máu tạm thời nhưng
không phải trường hợp nào cũng làm được. Nghẹt
dạ dày hay miệng nối thì phải nội soi nong, không
hết thì phải mổ làm cho khỏi nghẹt tạm thời.
Kết quả: Ngay sau mổ: Nhóm mổ tích cực:
sống 100%, Nhóm mổ tạm: 90% còn sống.
3 tháng: Nhóm mổ tích cực: Sống 90%, Nhóm
mổ tạm: sống 50%.
6 tháng: Nhóm mổ tích cực: Sống 75%, Nhóm
mổ tạm: sống 12%.
Tất cả có hóa trị với xeloda, cisplatin, 75% điều
trị đủ liều, 10% bỏ nữa chừng vì phản ứng thuốc,
15% không điều trị. 35% bệnh nhân có ói mửa, đau
bụng hoặc ăn mất ngon.
12 tháng: Nhóm mổ tích cực: Sống 50%, Nhóm
mổ tạm: sống 11%.
18 tháng: Nhóm mổ tích cực: Sống 40%, Nhóm
mổ tạm: sống 9%.
Trong các năm 2017 - 2019, phẫu thuật tích
cực gồm cắt dạ dày, nạo hạch D2, R0 36% trong
2010 - 2013 chỉ 22%. Hầu hết có hóa trị 5 FU (hay
Xeloda) + Cisplatin, 6 chu kỳ. Biến chứng tức thời và
lâu dài, tái phát. Sống trung bình sau 18 tháng 40%,
so với nhóm 2010 - 2013 là 35%. 40% tái phát, có
hóa trị đợt II với cetucimab cũng chỉ sống thêm được
Nhận xét
1- Về định bệnh (bảng GĐ), thấy có sớm hơn
so với nhóm 010 - 013, nhờ siêu âm - nội soi, biết
được rõ hơn vị trí thành dạ dày dày hơn, lại có hạch
di căn kế cận, xâm lấn các tạng gần như tụy, lách,
gan trái, do đó có thể xét lại phẫu thuật; nhờ hóa mô
miển dịch, cho biết tế bào ung thư, viêm mãn, ung
2 tháng[16,17]
.
Riêng các bệnh nhân phẫu thuật điều trị tạm
24%, nội khoa 40% (BN không thể mổ hay từ chối
mổ), đa số có hóa trị (Xeloda + Cisplatin) 3 đến 6
chu kỳ. Biến chứng tức thời và lâu dài, di căn, sống
thư loại nào sarcom hay adenocarcinom[3,4]
.
271
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
2- Về phẫu thuật, ¾ TH phẫu thuật nội soi
(1/4 TH phẫu thuật N/S năm 010 - 013), sau 18
tháng, nhóm mổ tích cực 35% còn sống. Năm 2017 -
2019 lại có thêm phẫu thuật robot, nạo hạch sâu
hơn, khâu nối rõ ràng hơn, do đó kết quả khá hơn,
đặc biệt, nhóm mổ tích cực còn sống 40%.
Với khối u ở phần dưới dạ dày gồm có thân và
hang vị thì phẫu thuật cắt phần cuối là đạt. Phần trên
dạ dày cần cách khối u trên 4cm. Cần thử mô bướu
bằng cắt lạnh trước khi khâu[6]. Phần cuối chỉ cần cắt
ngang phần đầu tá tràng. Phẫu thuật Billroth II sẽ
giúp cho khối u tái phát khỏi làm nghẹt miệng nối
hay nối với hỗng tràng Roux Y sẽ giảm thiểu viêm
thực quản trào ngược.
3- Về điều trị tạm thì nhóm trước 43%, nhóm
sau 24%, như vậy sự khác biệt gần 20% là phần lớn
do mổ tích cực những trường hợp mà nhóm trước
thường bỏ qua.
Với khối u ở cardia hay phình vị, cắt dạ dày
toàn phần với miệng nối Roux Y thực quản - hổng
tràng hay cắt gần hết dạ dày đến R0 và nối với ruột
vẫn được. Cần theo dõi xì dò miệng nối.
Về điều trị bổ túc, hóa trị kinh điển, sau 3 - 6
chu kỳ, nếu xảy ra biến chứng về tiêu hóa, về máu,
về di ứng thì có thể xử dụng thuốc mới[2].
Nội soi để cắt dạ dày cũng được ứng dụng.
Nghiên cứu giữa 2 nhóm cho thấy mổ có dài hơn
nhưng biến chứng và ngày nằm viện ít và ngắn hơn,
nạo hạch cũng gần tương đương với D2 và bác sĩ
phẫu thuật phải có kinh nghiệm[8].
BÀN LUẬN
Ung thư dạ dày ở Việt Nam đứng hàng thứ 6, ở
nam và thứ 8 ở nữ, tử vong đứng hàng thứ 4 trong
ung thư tiêu hóa[1]. Là ung thư nặng, phát hiện trễ,
hầu hết phát hiện khi có triệu chứng đau thượng vị
âm ỉ, có khi sau khi ăn. Thường người bệnh không
lưu ý đến khi có khối u, gây xuất huyết vừa phải, hay
hẹp dạ dày làm tiêu hóa khó, ăn không ngon, mất ký
thì đã trễ, mới phát hiện. Lúc đó, mới đến bệnh viện
nội soi, sinh thiết, chụp hình tìm thấy bệnh.
Nội soi cắt khối u niêm mạc dạ dày ở Nhật và ở
Nam Triều tiên
Mổ nội soi, vào lòng dạ dày, cắt khối ở niêm
mạc hay dưới niêm. Nghiên cứu ở Nhật cho thấy
11% bệnh nhân khối u ở niêm mạc, không có hạch
di căn. Chỉ có 0,36% có hạch di căn. Dựa trên
nghiên cứu đó, nội soi cắt khối u niêm mạc dạ dày
cần những điều kiện sau: 1- Khối u nằm giới hạn
trên niêm mạc, 2- Không có bạch huyết xâm lấn, 3-
Khối u nhỏ hơn 2cm, 4- Không loét và 5- Ung thư có
độ biệt hóa tốt và vừa[7].
Sau khi làm xét nghiệm, hình ảnh mới lên lịch
mổ, hầu hết ở giai đoạn hoặc T3 hoặc T4. Phẫu
thuật dầu nói là tích cực, cắt được dạ dày, nạo hạch
cũng chỉ tạm thời. Ở giai đoạn này, phẫu thuật cố
lắm cũng chỉ lấy được phần lớn khối u. Chúng ta
cũng đã nối Roux en Y khá nhiều và đã làm phẫu
thuật nội soi.
Kỹ thuật như sau: Dùng saline chích dưới khối
u đế khối u nổi lên và dùng dao đốt giới hạn khối u
và cắt khối u bằng dao điện. Thủng dạ dày thường
hiếm và chảy máu khoảng 15%, ép gạc hay chích
cấm máu nhẹ tự hết.
Ở BV Bình Dân, phẫu thuật cắt khối dạ dày ở
niêm hoặc dưới niêm mới được ứng dụng do khó
định bệnh, cho nên ít trường hợp được thực hiện.
Một số trường hợp được cắt ung thư ở niêm hoặc
dưới niêm thấy kết quả tốt, nhưng theo dỏi chưa
được lâu dài.
Kết quả lâu dài trong số bệnh nhân chọn lọc
thường tốt. Năm 2007, nghiên cứu đa trung tâm sau
mổ với 516 TH ở Korea cho thấy cắt trọn khối u ở
77% bệnh nhân, 6% tái phát tại chỗ trong số cắt
trọn, không tử vong trong 33 tháng theo dõi trung
bình. Nghiên cứu ở Nhật cũng có kết quả như
Ở nước ngoài, phẫu thuật trừ căn R0 làm
thuyên giảm triệu chứng được 70% trong vòng 2
năm. 30% tái phát dù có hóa trị 3 thuốc (5FU,
Cisplatin, Anthromycine) cũng chỉ sống được dưới 5
tháng mà thôi vì ung thư di căn. Có nơi, người ta
dùng Cetuximab hay Herceprin cũng may ra được
vậy[8,9]
.
Một vài tác giả đưa tiêu chuẩn trên để nghiên
cứu với số liệu lớn hơn. Ở Nhật, nghiên cứu hơn
5000 bệnh nhân, cắt khối u dạ dày như trên, trong
đó có ít hơn 500um dưới niêm.
khoảng 1 năm[13,16,17]
.
Các nghiên cứu ở Mỹ và châu Âu
Chích dưới niêm epinephrine với indigo carmine
hydrodissects tổn thương và dùng dao điện cắt khối
u nguyên khối. Chảy máu được kiểm tra bằng dao
điện[7].
Cắt toàn bộ dạ dày có khối u gồm cắt rộng các
bộ phận ăn lan. Với hầu hết bệnh nhân chưa có di
căn hay lan tràn đến các cấu trúc mạch máu như
động mạch chủ, động mạch thân tạng, đầu động
mạch gan hay đầu động mạch lách thì được mổ trừ
căn. Cắt rộng tùy theo khối u T4, mọi tạng bị ăn lan
cần phải cắt bỏ nguyên khối bằng mổ mở.
Giới hạn ở cắt khối u dưới niêm. Với 1622 bệnh
nhân đã được cắt khối u ở niêm hoặc dưới niêm cho
thấy kết quả như nhau, tái phát thấp 0,9 và 1,1%
272
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
trong 32 tháng theo dõi. Tuy nhiên, cắt khối u dưới
niêm có tỉ lệ cắt hết 83% so với 91% (p < 01), do bác
sĩ có kinh nghiệm, nhưng ở Mỹ, bệnh nhân u ở niêm
gặp rất ít.
(83% so với 78%, p < 0,5) trong thời gian trung bình
3 năm. Trong nhóm điều trị hóa chất 67% bệnh nhân
nhận 8 chu kỳ như trong protocol. Nghiên cứu đối
chứng ARTIST xác thật rằng có xạ trị có lợi đối với
bệnh nhân cắt dạ dày D2 và do hóa trị kết hợp với
capecitabine và cisplatin. Không khác biệt trong
nhóm sau điều trị giữa hóa trị kết hợp và hóa trị kết
hợp với xạ trị, nhưng xạ trị giúp giảm bệnh trong số
bệnh nhân có hạch di căn đã cắt bỏ. Nghiên cứu
theo dõi thấy lợi ích của xạ trị chỉ đối với bệnh nhân
Quyết định dựa vào lâm sàng
Điều trị qua nội soi thường được làm nhiều ở
các nước phương đông. Kết quả rất tốt.
Bóc tách lấy hạch: DI chỉ lấy hạch quanh dạ
dày, lấy hạch vùng cuống mạch thân tạng hoặc có
cắt lách, D2 mở rộng phẫu trường để cắt sạch hạch
vùng cuống thân tạng và hạch quanh động mạch
dưới nhóm[12]
.
Ý nghĩa kết quả là của nghiên cứu đối chứng
MAGIC, 503 bệnh nhân giai đoạn II hay cao hơn dạ
dày ung thư so với hóa trị quanh mổ hay với chỉ mổ.
Nhóm điều trị nhân 3 chu kỳ epirubicin, cisplatin và
truyền tĩnh mạch liên tục 5FU trước mổ và 3 chu kỳ
sau mổ. Hơn 90% bệnh nhân đã nhận hóa trị trước
mổ trong khi chỉ 65% bệnh nhân nhận điều trị sau
chủ như trong D3[11]
.
Nhiều nghiên cứu đối chứng giữa DI và D2
(MRC và Dutch) không có ở Nhật, cho thấy nạo
hạch D2 gặp nhiếu biến chứng và tử vong hơn.
Tuy nhiên ở Nhật nghiên cứu cho thấy phẫu
thuật D2 không gây thêm biến chứng và tử vong. 12
nghiên cứu đối chứng, cho thấy phẫu thuật D2, giữ
được lách sẽ không tái phát cho thấy sống tốt hơn.
Nếu không thấy khối u ăn lan thì giữ lách trong phẫu
thuật ung thư dạ dày và phẫu thuật D2 không gây
thêm biến chứng trong lúc mổ.
mổ và chỉ 50% đạt kết quả[13]
.
Nhóm điều trị có kết quả bệnh lý tốt hơn nên
sống lâu. Nhóm điều trị hóa chất có tỉ lệ cao T1 và
T2 trong mô bệnh cuối cùng, có tỉ lệ giới hạn (N0 và
N1) so với toàn bộ. Tỉ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và
sống 5 năm được khá hơn trong hóa trị so với chỉ
phẫu thuật (14,4% so với 20,6%, 24,4% so với
Năm 1997, AJCC thay đổi TNM và N được định
nghĩa không phải vị trí của nó nhưng số lượng cần
hạch phải lấy. Như vậy 15 hạch lấy được là đủ,
quyết định đến tử vong.
36,8% và 36,3% so với 23%)[14,15]
.
Điều trị tạm hay điều trị chung
Bệnh nhân không thể cắt được hay ung thư dạ
dày di căn khoảng 50% và sống từ 3 đến 5 tháng
trung bình với điều trị nội khoa tốt. Nhiều bệnh nhân
bị ung thư dạ dày nặng không có triệu chứng và điều
trị tạm chỉ nhắm sống trung bình. Tuy nhiên, cần xét
những bệnh nhân này có mổ xẻ được không.
Điều trị phụ và điều trị trước mổ
Ung thư dạ dày là ung thư tiến bộ sinh hóa
nhanh, tái phát và tử vong cao. Xem lại 2000 bệnh
nhân đã cắt dạ dày R0, tái phát 30% với hầu hết
bệnh nhân tái phát trong 2 năm đầu (trung bình 21,8
tháng). Với những bệnh nhân này, tiên lượng nguy
cơ tử vong đến 94% và sống trung bình được 8,7
tháng. Những nhóm bệnh nhân lớn khác cũng tương
tự[6].
Hóa trị có thể làm cho bệnh nhân sống khá hơn.
Năm 2006, nghiên cứu điều trị với 5FU, cisplatin, và
anthracycline, nói chung epirubicin. Phản ứng điều
trị thường xảy ra với 50% bệnh nhân bị thiếu bạch
cầu nặng hay than phiền hệ tiêu hóa. Vì dùng hóa trị
liều cao nên hoặc dùng 1 hay 2 liều đối với người
Điều trị hóa chất ít hiệu quả, cũng giống như chỉ
mổ thôi.
già hay bệnh nhân không chịu thuốc hay yếu[10]
.
Nhóm ung thư phía nam nước Mỹ báo cáo
nghiên cứu đối chứng 556 bệnh nhân đã chỉ cắt
dạ dày trừ căn hay cắt dạ dày kết hợp với hóa trị 5
FU và xạ trị. Báo cáo này cho thấy phẫu thuật kết
hợp với hóa-xạ có lợi, sống (50%/ 41%) và tái phát
(41%/ 64%). Như vậy điều trị kết hợp hóa - xạ sau
Mặc dù giảm liều, kết quả kém. Nghiên cứu sử
dụng thuốc khác ít độc hơn. Đó là sử dụng
cetuximab và trastuzimab (Hercepin), với dạ dày ung
thư được sử dụng từ 6 đến 35%. Năm 2009, sử
dụng cho 594 bệnh nhân với HER2 ung thư dạ dày.
Những bệnh nhân nầy được sử dụng capecitabine,
cisplatin hay cisplatin một mình. Nhóm hercepin
được sống trung bình 13,8 tháng so với 11,1 tháng
và tỉ lệ biến chứng nặng không khác nhóm không có
mổ trừ căn được áp dụng tại Mỹ[10]
.
Nhóm CLASSIC, nghiên cứu đối chứng 1035
bệnh nhân được mổ với D2 hay chỉ mổ thôi hay mổ
sau 3 chu kỳ capecitabine và oxiplatin. Nghiên cứu
ngưng sớm vì sau khi bệnh nhân trong nhóm kết
hợp điều trị thấy có tỉ lệ cao bệnh lý sống không
bệnh (74% so với 59%, p < 0001) và sống tất cả
hercepin[16,17]
.
Cetuximab được thử một mình ở pha II là một
phần hóa trị kết hợp với FOLFIRI. Trong nghiên cứu,
273
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
có tăng đáp ứng và tăng sống còn. Pha III còn
không loét thì có thể 80% sống qua 5 năm. Đối với
bệnh nhân, đã di căn xa thì sống lâu chỉ 4%. Hơn
63% bệnh nhân có tái phát tại chỗ hoặc ở xa.
nghiên cứu[11]
.
Biến chứng ung thư dạ dày
Tái phát
Biến chứng có thể đau nặng, nghẹt và xuất
huyết.
Từ 40% đến 80% tái phát trong 3 năm đầu sau
mổ, tùy theo nhóm. Tái phát vùng hay tại chỗ là từ
38 đến 45%, trong khi viêm phúc mạc 54%, tùy
nhóm. Di căn đường máu vào gan, phổi và
Biến chứng tại chỗ ung thư dạ dày
Không cắt dạ dày vì ung thư ăn lan, đặc biệt là
tụy và lách. Nghiên cứu cho thấy, cắt nhiều bộ phận
thì tử vong càng cao, cho nên người ta bỏ. Tuy
nhiên, ngày nay, người ta tuy cắt nhiều bộ phận,
nhưng vẫn giữ được lách và tụy, và vẫn làm được
phẫu thuật R0 trong ung thư T4 dạ dày. Trong xem
lại nghiên cứu 1133 bệnh nhân ở trung tâm điều trị
ung thư dạ dày Memorial Sloan Kettering Cancer.
Trong nghiên cứu này, đàn ông ung thư đã ăn sâu
và hạch đă cho biết là tiên lượng xấu trong cắt nhiều
bộ phận. Trong 268 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
nhiều bộ phận và phẫu thuật R0, sống 5 năm 32%
với sống trung bình 32 tháng[5].
xương[12]
.
Theo dõi tái phát: Thường trong vòng 3 năm
sau mổ, theo dõi cần bệnh sử và khám lâm sàng 4
tháng 1 lần, rồi 6 tháng, rồi hàng năm. Làm xét
nghiệm máu, chức năng gan, chụp phỏi hay CT scan
bụng và chậu. Nội soi dạ dày khi mổ cắt.
KẾT LUẬN
So với nhóm 2010 - 2013, số bệnh nhân nhập
viện 1,191, điều trị phẫu thuật nội soi và mổ mở
22%, nạo hạch D2, R0, điều trị hỗ trợ trước và sau
mổ 5FU, cisplatin, biến chứng 3,2%. Điều trị tạm
khâu chỗ thủng, nối vị tràng, thám sát - sinh thiết,
biến chứng 2,2%. Kết quả trong thời gian 18 tháng,
nhóm mổ tích cực, còn sống 35%, chưa thấy tái
phát; 50% tái phát di căn. Nhóm mổ tạm, sau 18
tháng, còn sống 11%, viêm phúc mạc, di căn gan,
phổi, sau phúc mạc.
Dựa vào nghiên cứu trên, mặc dù phải cắt
nhiều bộ phận vì T4 nhưng R0, người ta vẫn làm vì
hơn hẳn điều trị tạm hay chỉ hóa - xạ trị.
Trong cố gắng tăng số bệnh nhân cắt nhiều bộ
phận vẫn giữ được R0 sau hóa xạ. Năm 2009,
nghiên cứu của Sym và CS điều trị như trên 49 bệnh
nhân không thể cắt dạ dày được, nhưng sau khi điều
trị bằng cisplatin, docetaxel và capacitabine cho thấy
khi mổ thực được R0 63%. Đối với bệnh nhân,
không xâm lấn phúc mạc, phẫu thuật thực hiện được
R0 70%, sống qua 5 năm 54%.
Nhóm mổ 2017 - 2019, số BN nhập viện 617,
hơn ½ nhóm trên do mới đây có thêm 1 khoa, điều
trị phẫu thuật nội soi và mổ mở 36%, nạo hạch D2,
R0, điều trị hỗ trợ trước và sau mổ 5FU, cisplatin,
biến chứng 3,2%. Điều trị tạm khâu chỗ thủng, nối vị
tràng, thám sát - sinh thiết, biến chứng 2,2%. Kết
quả trong thới gian 18 tháng, nhóm mổ tích cực, còn
sống 40%, chưa thấy tái phát; 45% tái phát di căn.
Nhóm mổ tạm, sau 18 tháng, còn sống 9%, viêm
phúc mạc, di căn gan, phổi, sau phúc mạc.
Nhưng khó là làm sao chọn được số bệnh nhân
trên. CT scan cho thấy 50% thật sự T4. Trong khi
đó, phẫu thuật thực hiện được 50% với R0. Tuy
nhiên bệnh nhân trong khi nội soi hoặc mổ mở rõ
ràng không thể cắt dạ dày và bệnh nhân không có
lâm sàng mà họ muốn mổ, mổ tạm phải bỏ[3,4]
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Biến chứng
1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al: Global
cancer statistics. CA Cancer J Clin 61: 69 - 90,
2011
Có thể gặp đau, xuất huyết hay nghẹt miệng
nối. Điều trị đau thì dùng thuốc, không bớt thì mổ lại,
mổ để giảm đau như cắt lại dạ dày (linite plastica).
Xuất huyết thì nội soi chích xơ cầm máu hay làm
nghẹt động mạch bằng coil, nếu không hết thì phải
mổ để cầm máu tạm thời. Nghẹt dạ dày hay miệng
nối thì phải nội soi nong, không hết thì phải mổ làm
khỏi nghẹt tạm thời.
2. Ahn JS, Eom CS, Jeon CY, et al: Acid
suppressive drugs and gastric cancer. A meta-
analysis of observational studies. World
gastroenterol 19: 2560 - 2568, 2013.
J
3. Bentrem D, Gerdes H, Tang L,et al: Clinical
correlation of endoscopic ultrasonography with
pathologic stage and outcome in patients
undergoing curative resection for gastric cancer.
Ann Surg oncol 14: 1853 - 1859, 2007.
Theo dõi
Sau 5 năm, chỉ còn chưa đầy 25% sống chưa
tái phát. Nghiên cứu cho thấy khoảng 24 đến 57%
sống qua thời gian 5 năm, trừ trường hợp khối u
phát hiện sớm, gọi là u ở niêm hay dưới niêm, nhỏ,
4. Spolverato G, Ejaz A, Kim y, et al: Use of
endoscopic ultrsound in the preoperative staging
274
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
of gastric cancer. A multinstitutional study of the
US gastric cancer Collaborative. J Am Coll Surg
220: 48 - 56, 2015.
A meta-analysis. J Surg Oncol 107: 807 - 814,
2013.
12. You CH, Noh SH, Shin DW et al: Recurrence
folowing curative resection for gastric cancer. Br
J Surg 87: 236 - 242, 2000.
5. 5- Smyth E, Schoder H, Strong VE, et al: A
prospective evaluation of the utility of 2-[(18)F]
fluoro-D-glucose positron emission tomography
in staging locally advanced gastric cancer 118:
5481 - 5488, 2012.
13. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al:
Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 345:
725 - 730, 2001.
6. Vinuela EF, Gonen M, Brennan MF et al:
Laparoscopy versus open distal gastrectomy for
gastric cancer. A meta-analysis of randomized
controlled trials and high-quality nonrandomized
studies. Ann Surg 255: 446 - 456, 2012.
14. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al: Adjuvant
capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer
after D2 gastrectomy. A phase 3 open-label,
randomized controlled trial. Lancet 379: 315 -
321, 2012.
7. Kim JJ, Lee JH, Jung HY et al: EMR for early
gastric cancer in Korea.
A
multicenter
retrospective study. Gastrointest Endoscopy
66:693-700, 2007.
15. Lee J, Lim do H, Kim S, et al: Phase III trial
comparing capecitabine plus cisplatin versus
capecitabine plus cisplatin with concurrent
capecitabine radiotherapy in completely resected
gastric cancer with D2 lymph node dissection.
The ARTIST trial. J Clin Oncol 30: 268 - 273,
2012.
8. Gotoda T, Yanagisawa A, Satako M et al:
Incidence of lymph nodes metastasis from early
gastric cancer. Estimation with a large number of
cases at two large centers. Gastric cancer 3:
219 - 225, 2000.
9. Ahu TY, Jung HY, Choi KD et al: Endoscopic
and oncologic outcomes after endoscopic
resection for early gastric cancer 1370 cases of
absolute and extended indications. Gastrointest
endosc 74: 485 - 493, 2011.
16. Ychon M, Bolge V, Pignon JP, et al:
Perioperative chemotherapy compared with
surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. Multicenter phase III trial. J Clin Oncol
29:1715 - 1721, 2011.
10. Songun I, Porter H, Kranenbarg EM et
al:Surgical treatment of gastric cancer. 15 year
follow up results of the randomized nationwide.
Duch DID2 trial. Lancet Oncol 11: 439 - 449,
2010.
17. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyercislova A, et al:
Trastuzumab in combinaison with chemotherapy
versus chemotherapy alone for treatment of
HER2-positive advanced gastric or gastro-
esophageal junction cancer, A phase 3, open
label, randomized controlled trial. Lancet
376:687 - 697, 2010.
11. Jiang I, Yang KH, Guan QL et al: Survival and
recurrence
free
benefits
with
different
lymphadenectomy for resectable gastric cancer.
275
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
ABSTRACT
Progressive of gastric cancer treatment in 2017 - 2019
About 5 year ago, in the department No1, the cancer of stomach in 2017 - 2019 are smaller (617) in
comparison of 2010 - 2012 (1.191), because there is a new department.
Objective: A review of diagnosis, of treatment and of results in middle term.
Method: Retrospective.
Patients: 2000 - 2013, male/female 1,8. Average age: 57.
- 2017 - 2019 male/ female 3/2. Average age 62, male 63, female 60.
- First group: Douleur of epigastre 72% vomiting, dysphagia, melena;
- Second group douleur of epigastre 80%. vomiting 8%, decrease of weight 8%, melena 3%.
- Average pain of the first group: 5 months.
- Pain of the second group: 1 month 8%, 2 month 9%,3 month 24%,4 month 7%.
- CT scan, endoscopy showed the diagnosis
2010 - 2013
Lapasos
1 (1%)
2017 - 2019
Lapasos
4%
Grade
T1A
T2A
T2B
T3A
T3B
T4A
Open OP
0 (0%)
Grade
T1A
T2A
T2B
T3A
T3B
T4A
Open OP
0%
2 (2%)
1 (1%)
8%
0%
11 (11%)
36 (36%)
41 (41%)
0 (0%)
2 (2%)
12%
0%
22 (22%)
63 (63%)
12 (12%)
60%
12%
13%
4%
52%
8%
Operation: There are new techniques, the robot endoscopy, the EUS.
- 2010 - 2012: gastrectomy (22%): ¼ laparoscopy, partial or totaL or subtotal, (3,6%) 43 cases.
- 2017 - 2019: gastrectomy (36%): ¾ laparoscopy, partial or total or subtotal (8,5%) 54 cases.
- 2010 - 2012: palliative surgery 460 (43%), gastroenteroscopy, entero-enteroscopy, entero-coloscopy,
enterotomy, biopsy.
- 2017 - 2019, palliative surgery 147 (24%): gastroenteroscopy, entero-enteroscopy, entero-coloscopy,
enterotomy, biopsy.
- 2010 - 2012, conservative 370, (35%).
- 2017 - 2018 conservative 210 (34%).
So, in the department of TQ1, admission after about 5 years the number is smaller because in the year
2015 there is a new department. The grade of cancer has a progression. The curative operation is 36%/ 22%.
Because the technique is more advanced, speciality laparoscopy is 3/4 in comparison 1/4. Subtotal
gastrectomy or total gastrectomy is 8,5% in comparison 3,6%. In case of palliative operation is 24% in
comparison 43% because in cases of curative operation increased.
Discussion and conclusion: The diagnosis has a progression. The treatment is advanced, so the curative
operation is more than first group, speciality, laparoscopy and chemotherapy are more. The follow up is better,
after 18 months, the curative is still living 40%, the palliative 9%.
Key word: Gastrectomy 2017 - 2019 in comparison with 2010 - 2013 at BD hospital.
276
10 trang
15/04/2022
3860
Bạn đang xem tài liệu "Những tiến bộ ung thư dạ dày 2017-2019 so với ung thư dạ dày 2010-2013 trong định bệnh, điều trị và kết quả", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- nhung_tien_bo_ung_thu_da_day_2017_2019_so_voi_ung_thu_da_day.pdf
