Tổng quan về ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
Overview
The Overview of Obstructive Sleep Apnea (OSA) Syndrome in
Children with Asthma
Duong Quy Sy1*, Nguyen Ngoc Quynh Le2, Nguyen Hoang Yen3,
Nguyen Thi Thanh Mai4, Le Thi Minh Huong2
1Lam Dong Medical College, 16 Ngo Quyen, Da Lat, Lam Dong, Vietnam
2Vietnam National Children’s Hospital, No 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam
3Phu Tho General Hospital, D. Tan Dan, Viet Tri City, Phu Tho, Vietnam
4Hanoi Medical University, No 1, Ton That Tung, Dong Da, Hanoi, Vietnam
Received 29 November 2020
Revised 25 December 2020, Accepted 26 December 2020
Abstract
Obstructive sleep apnea(OSA) syndrome is the most common of respiratory disorders
during sleep. OSA in children is considered as one of causes inducing health problem in
children. OSA is common in children from 2 to 8 years old and usually associated with the
development of lymphoid tissue around the upper airway in children. OSA is also frequent
among children with asthma. Recent studies showed that both OSA and asthma have been
involved in inflammatory diseases of the upper and lower respiratory tract. The obstructive
symptoms of these two diseases can be the same, making it difficult to diagnose and treat.
Furthermore, OSA can affect the effectiveness of asthma control, and conversely, the
severity of asthma increases the OSA symptoms. OSA is a comorbid disease and a risk
factor of difficult-to-treat asthma. In children with asthma, clinicians should do early
diagnosis and accurate treatment of OSA when these patients have suspicious symptoms.
Keywords: Obstructive sleep apnea; Asthma; Apnea-Hypopnea
*
_______
* Corresponding author.
E-mail address: sduongquy.jfvp@gmail.com
1
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
Tổng quan về ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
ở trẻ em bị hen phế quản
Dương Quý Sỹ1*, Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê2, Nguyễn Hoàng Yến3,
Nguyễn Thị Thanh Mai4, Lê Thị Minh Hương2
1Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng, 16 Ngô Quyền, Đà Lạt, Lâm Đồng, Việt Nam
2Bệnh viện Nhi Trung ương, Số 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam
3Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Phường Tân Dân, TP. Việt Trì, Tỉnh Phú Thọ, Việt Nam
4Đại học Y Hà Nội, Số 1 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam
Nhận ngày29 tháng 11 năm 2020
Chỉnh sửa ngày 25 tháng 12 năm 2020; Chấp nhận đăng ngày26 tháng 12 năm 2020
Tóm tắt
Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (NTTNKN) là dạng phổ biến nhất của rối loạn hô
hấp trong khi ngủ. NTTNKN ở trẻ em được coi là một trong những nguyên nhân gây ra
các vấn đề sức khỏe nghiêm trọngở trẻ em. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2- 8 tuổi và liên quan
với sự phát triển của mô bạch huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em. Đặc biệt NTTNKN
rất thường gặp ở trẻ em bị hen phế quản (HPQ).Các nghiên cứu gần đây cho thấy HPQ và
NTTNKN đều là bệnh lý viêm đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Các triệu chứng
tắc nghẽn của 2 bệnh này có thể giống nhau gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị.
Hơn nữa, NTTNKN có thể ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát HPQ, và ngược lại, mức độ
nặng của hen làm tăng biểu hiện NTTNKN. NTTNKN là bệnh đồng mắc và là yếu tố nguy
cơ của bệnh hen khó trị. Ở những trẻ HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán sớm
NTTNKN và điều trị kip thời khi trẻ có những dấu hiệu nghi ngờ.
Từ khóa: Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; Hen phế quản; Ngưng thở - giảm thở.
một trong những nguyên nhân gây ra các
vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ
từ 1- 5% các bệnh gặp ở trẻ em.
1. Mở đầu
Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2 - 8 tuổi và
liên quan với sự phát triển của mô bạch
huyết quanh đường hô hấp trên ở trẻ em.
Đặc biệt NTTNKN rất thường gặp ở trẻ em
bị hen phế quản (HPQ).
HPQ là một trong những bệnh lý mạn
tính thường gặp nhất ở cả người lớn và trẻ
em. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới,
tỷ lệ HPQ ở trẻ em là 10 - 12% và có xu
hướng gia tăng, đặc biệt tại các nước châu
Á. Các nghiên cứu gần đây cho thấy HPQ
và NTTNKN đều là bệnh lý viêm đường hô
Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
(NTTNKN) được định nghĩa là sự lặp đi lặp
lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn
toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn
đến hậu quả giảm thở hoặc ngưng thở hoàn
toàn kèm theo những gắng sức hô hấp.
NTTNKN là dạng phổ biến nhất của rối
loạn hô hấp trong khi ngủ. Trong những
năm gần đây NTTNKN ở trẻ em được coi là
* Tác giả liên hệ.
Địa chỉ email: sduongquy.jfvp@gmail.com
2
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
hấp trên và đường hô hấp dưới. Các triệu
hợp của NTTNKN và những biểu hiện khác
như triệu chứng buồn ngủ quá mức vào ban
ngày.
chứng tắc nghẽn của 2 bệnh này có thể
giống nhau gây khó khăn cho việc chẩn
đoán và điều trị. Hơn nữa, NTTNKN có thể
ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát HPQ, và
ngược lại, mức độ nặng của hen làm tăng
nặng biểu hiện NTTNKN. Các tác giả coi
NTTNKN là bệnh đồng mắc và là yếu tố
nguy cơ của bệnh hen khó trị. Ở những trẻ
HPQ, thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán
sớm NTTNKN và điều trị kịp thời khi trẻ có
những dấu hiệu nghi ngờ.
NTTNKN gây giảm oxy máu gián đoạn
về đêm ở trẻ, từ đó gây ra các rối loạn sinh
bệnh học trên huyết động học, chuyển hóa
và tâm thần-vận động. Nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời, trẻ NTTNKN
sẽ chậm lớn, chậm phát triển hơn các trẻ
khác, có các biến chứng nặng nề lên hệ tim
mạch, thần kinh…làm giảm chất lượng cuộc
sống của trẻ. Đặc biệt, NTTNKN có thể gây
chậm phát triển tâm thần-vận động, giảm
khả năng tập trung chú ý, sa sút trong học
tập và trí nhớ. Ngoài ra trẻ bị NTTNKN có
thể mắc chứng hiếu động quá mức hoặc
trầm cảm. Các nghiên cứu trên thế giới cho
thấy trẻ NTTNKN thường gia tăng tỷ lệ mắc
và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn
hành vi so với trẻ không NTTNKN.
2.1. Cơ chế bệnh sinh
2.1.1. Vai trò của đường hô hấp trên trong
cơ chế bệnh sinh NTTNKN
Đường hô hấp trên có chức năng thông
khí, phát âm và nuốt. Để đảm nhận các chức
năng này, đường hô hấp trên có cấu tạo giải
phẫu và điều khiển thần kinh chuyên biệt.
Phần từ khẩu cái cứng đến hầu có khả năng
thay đổi hình dạng, đường hô hấp trên sẽ
đóng lại khi nuốt, nói và đây cũng là đặc
điểm tiềm tàng của hẹp, tắc đường hô hấp
trên khi ngủ. Đường dẫn khí trên ở người
thường không có các cấu trúc xương hoặc
sụn nâng đỡ, nhất là vùng hầu nên dễ bị xẹp
và tắc nghẽn trong khi ngủ.
2.1.2. Vai trò của các yếu tố thuộc về cấu
trúc sọ - mặt trong bệnh sinh NTTNKN
Mọi thay đổi của các thành phần giải
phẫu khu vực đường hô hấp trên có xu
hướng gây hẹp đường hô hấp trên là yếu tố
đầu tiên được đề cập đến trong cơ chế bệnh
sinh NTTNKN. Một trong những yếu tố gây
NTTNKN ở trẻ em là các bất thường về giải
phẫu vùng hàm mặt làm giảm đáng kể kích
thước đường hô hấp trên và những cơ chế
làm tăng khả năng xẹp đường hô hấp trên.
Các yếu tố giải phẫu bao gồm các bất
thường vùng sọ mặt như: hàm dưới nhỏ,
cằm lẹm, phì đại lưỡi… Đây là nguyên nhân
những trẻ có hội chứng bất thường sọ mặt
(hội chứng Down, hội chứng Crouzon, hội
chứng Apert và hội chứng Pierre-Robin),
chứng bại não, rối loạn thần kinh cơ, bệnh
hồng cầu lưỡi liềm, sọ nhỏ, bất sản sụn… có
nguy cơ cao về NTTNKN.
2. Tổng quan về hội chứng ngưng thở tắc
nghẽn khi ngủ ở trẻ em
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
(NTTNKN) là một rối loạn được đặc trưng
bởi những đợt ngưng hoặc giảm thở kéo dài
từ 10 giây trở lên, lặp đi lặp lại trong lúc
ngủ mặc dù các cơ hô hấp đã gắng sức.
Ngưng thở và giảm thở có thể cùng xảy ra
trong khi ngủ nhưng thuật ngữ “ngưng thở
tắc nghẽn khi ngủ” được sử dụng chung
thay cho thuật ngữ cũ trước đây là “ngưng-
giảm thở khi ngủ do tắc nghẽn”.“Hội chứng
NTTNKN” là thuật ngữ dùng để chỉ sự kết
2.1.3. Vai trò của các yếu tố thuộc về mô
mềm trong bệnh sinh NTTNKN
VA và amiđan phát triển dần trong suốt
thời thơ ấu, trong khi ranh giới xương của
đường hô hấp trên từ từ mở rộng. Trong
3
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
khoảng từ 3 đến 8 tuổi, kích thước VA và
thông thường. Với trẻ dưới 18 tuổi, chẩn
đoán NTTNKN nếu chỉ số giảm thở - ngưng
thở AHI ≥ 01 lần/ giờ.
amiđan lớn nhất liên quan đến kích cỡ
đường thở trên, làm cho đường hô hấp trên
hẹp. Sự chênh lệch về kích thước này trùng
khớp với thời điểm tần suất của NTTNKN
cao nhất ở trẻ em. Tuy nhiên có một số trẻ
bị phì đại VA-amiđan nhưng không bị
NTTNKN hoặc thậm chí không ngáy trong
khi ngủ.
Ngoài phì đại VA-amiđan, trẻ em
NTTNKN cũng cho thấy có tăng sản của
các mô bạch huyết ở các vùng khác của
đường thở, các hạch bạch huyết ở ngoài
vòng đai của Waldeyer, hạch hạnh nhân
lưỡi. Hoặc các bất thường đường hô hấp
trên như viêm mũi, lệch vách ngăn mũi, tràn
dịch tai giữa, và viêm xoang cũng được mô
tả ở trẻ bị NTTNKN.
2.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng NTTNKN ở
trẻ em.
Độ nặng của NTTNKN được xác định
dựa trên chỉ số giảm- ngưng thở (AHI).
Bảng 1. Độ nặng của NTTNKN ở trẻ dưới 18
tuổi
AHI ≤ 1 lần giảm-ngưng
thở/giờ ngủ
AHI từ 1 đến ≤ 5 lần giảm-
ngưng thở/giờ ngủ
Bình thường
Nhẹ
AHI từ 5 đến ≤ 10 lần
giảm-ngưng thở/giờ ngủ
AHI > 10 lần giảm-ngưng
thở/giờ ngủ
Trung bình
Nặng
2.2. Chẩn đoán NTTNKN ở trẻ em
2.2.1. Đa ký hô hấp
Hiện tại, có hai phương tiện thường
dùng để chẩn đoán xác định NTTNKN là đa
ký hô hấp và đa ký giấc ngủ. Đa ký giấc ngủ
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
NTTNKN, giúp xác định mức độ nặng và
đánh giá các rối loạn giấc ngủ khác có thể
cùng hiện diện với NTTNKN. Đa ký giấc
ngủ giúp ghi đồng thời nhiều tham số sinh
lý liên quan đến trạng thái thức và ngủ. Tuy
nhiên đa ký giấc ngủ thường khó triển khai
do đòi hỏi xây dựng phòng đo và các trang
thiết bị đi kèm. Do đó, đa ký hô hấp
(respiratory polygraphy) là một phương
pháp thay thế đa ký giấc ngủ để chẩn đoán
NTTNKN. Đa ký hô hấp có thể được thực
hiện ở phòng khám ngoại trú hoặc trong
bệnh viện, kỹ thuật này đơn giản hơn, ít tốn
kém hơn so với đa ký giấc ngủ. Các phép đo
thông thường bao gồm: dòng khí thở ra, các
gắng sức hô hấp, độ bão hòa ôxy máu, nhịp
tim.
3. Mối liên quan giữa NTTNKN và hen
phế quản
3.1. Hen phế quản ở trẻ em
3.1.1. Định nghĩa
Chiến lược Toàn cầu về Phòng chống
Hen phế quản (Global Initiative for Asthma
– GINA) đã đưa ra định nghĩa hen bao quát,
ngắn gọn, dễ hiểu và thực tế: “Hen là một
bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm
đường dẫn khí mạn tính. Nó được xác định
bởi tiền sử có các triệu chứng hô hấp như
khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và cường
độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra
dao động”.
3.1.2. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em
Chẩn đoán theo GINA 2020: dựa vào các
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên cơ sở
Đa ký hô hấp cho phép chẩn đoán nhanh
hội chứng NTTNKN hoặc chỉ là ngủ ngáy
4
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
thăm khám một cách hệ thống cẩn thận và
khai thác toàn diện bệnh sử.
- Lưu lượng đỉnh (PEF): nghĩ đến hen khi
giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với
giá trị đo buổi chiều hôm trước.
- Đo sức cản đường thở: trong hen phế
quản đường kính đường thở giảm do co thắt
phế quản dẫn đến gia tăng sức cản đường
thở.
Khai thác tiền sử gia đình và bản thân:
- Tiền sử bản thân và gia đình: khai thác
tiền sử các bệnh dị ứng như: chàm, viêm
mũi dị ứng, viêm da dị ứng, chàm thể tạng,
hen phế quản.
- Hoặc tiền sử có một trong các biểu hiện
sau: ho, đặc biệt ho nhiều về đêm, khò khè
tái phát nhiều lần. Các triệu chứng trên
thường xảy ra và/hoặc nặng lên về đêm hoặc
tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp, có đáp
ứng với các thuốc giãn phế quản.
3.1.3. Điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ
em
Nội dung điều trị dự phòng: Điều trị
dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của
bệnh theo khuyến cáo của GINA.
Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): Không
cần dùng thuốc điều trị dự phòng; dùng
thuốc cắt cơn phối hợp ICS ngắn ngày.
Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): Chỉ dùng
một loại thuốc dự phòng cơn nếu cần, đó là
sử dụng ICS, hoặc cromone, hoặc kháng
Leucotrien.
Các triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: ho, khò khè, khạc
đờm, nặng ngực, khó thở tái đi tái lại và
thường xảy ra nặng hơn vào ban đêm làm
trẻ phải thức giấc.
- Triệu chứng thực thể: phát hiện các dấu
hiệu cơn hen cấp.
Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): Phối hợp
ICS, với một trong các loại thuốc khác như
LABA dạng hít hoặc kháng leucotrien.
Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều
cao ICS phối hợp với LABA dạng hít, cộng
với thuốc kháng Leucotrien.
Các thăm dò cận lâm sàng: tiêu chuẩn vàng
là đo chức năng hô hấp
- Thăm dò chức năng hô hấp: giúp cho
chẩn, theo dõi trong quá trình điều trị và dự
phòng hen phế quản. Rối loạn thông khí tắc
nghẽn đường thở được đánh giá bằng các
thông số sau:
Nguyên tắc và chu trình kiểm soát
hen:
+ FEV1 < 80% so với lý thuyết
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC ) < 80%
so với lý thuyết
Phác đồ điều trị hen theo 5 bước dựa trên
mức
độ
kiểm
soát
hen
chính
+ Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được
đánh giá bằng các thông số sau:
thức được GINA đề xuất từ năm 2006 và
được cấp nhật hàng năm. Mức độ điều trị
(liều lượng và số lượng thuốc sử dụng) sẽ
tăng dần theo từng bước. Từ bước 2 đến 5
bắt đầu sử dụng các thuốc dự phòng hen.
Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì kiểm
soát hen. Nếu hen không được kiểm soát
cần kiểm tra kỹ thuật xịt thuốc, việc tuân
thủ điều trị, tăng bậc điều trị hen nếu không
đạt được kiểm soát. Giảm bậc điều trị nếu
kiểm soát hen ít nhất 3 tháng.
. FEF25-57 ≤ 60% so với lý thuyết
. MEF25 hoặc MEF50 ≤ 60% so với
lý thuyết.
+ Test phục hồi phế quản: đo chức năng
thở ra tối đa trong giây đầu tiên trước và sau
khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với
liều lượng 200µg sau 10-20 phút. Nếu
FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml) thì
coi là test phục hồi phế quản dương tính
chứng tỏ loại thông khí tắc nghẽn có đáp
ứng với thuốc giãn phế quản: nghĩ đến hen
3.2. Mối liên quan giữa hen phế quản và
NTTNKN ở trẻ em
5
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
Trong những năm vừa qua, rất nhiều tác
giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa
NTTNKN với các bệnh lý đường hô hấp
dưới đặc biệt là HPQ do hai bệnh này có
nhiều điểm tương đồng về cơ chế bệnh sinh,
tần suất xuất hiện, điều trị. Các nghiên cứu
đều cho thấy hai bệnh này là hai bệnh đồng
mắc và đều là tình trạng viêm mạn tính
đường thở. Tại Việt Nam, tỷ lệ NTTNKN
trong nhóm bệnh nhân hen phế quản là
65,9%; Tỷ lệ NTTNKN tăng lên rõ rệt ở
nhóm bệnh nhân hen nặng [1].
làm tăng nguy cơ xuất hiện NTTNKN mức độ
trung bình đến nặng gấp 6 lần [3]. Một
nghiên cứu trước đây cho thấy với mỗi
ngưỡng tăng trong chỉ số BMI của 1kg/m²
so với BMI trung bình so với tuổi và giới
tính, nguy cơ NTTNKN tăng lên 12%. Béo
phì làm tăng tần suất và mức độ nặng của
cơn hen cấp và khó kiểm soát các triệu
chứng hen.
Hít khói thuốc lá
Khói thuốc lá được coi là một yếu tố
nguy cơ của cả hen phế quản và NTTNKN
ở trẻ em. Khói thuốc lá gây phù nề đường
thở, làm tăng sức cản đường thở và làm
nặng thêm tình trạng co thắt đường thở. Do
đó, tình trạng viêm có thể làm tăng sức cản
của đường hô hấp trên và tình trạng xẹp
đường thở khi ngủ, làm trầm trọng thêm hội
chứng ngưng thở khi ngủ.
3.2.1. Ảnh hưởng của hen phế quản lên
NTTNKN
Cơ chế cơ học
Các nghiên cứu sinh lý cho rằng có sự
gia tăng sức cản đường thở về đêm ở bệnh
nhân hen do giảm thể tích cặn chức năng và
thể tích khí thở ra trong khi ngủ, đặc biệt là
trong giấc ngủ với chuyển động mắt nhanh
(REM) [17]. Điều này gây ra tình trạng xẹp
đường thở trên và làm trầm trọng thêm tình
trạng ngáy và ngưng thở ở bệnh nhân
NTTNKN.
Vai trò của corticoid
Cortiscosteroid dạng hít hoặc đường
uống vẫn là một trong các biện pháp kiểm
soát hen. Yigla và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ
mắc NTTNKN cao ở những bệnh nhân HPQ
không ổn định được điều trị bằng
corticosteroid đường uống kéo dài hoặc
thường xuyên [4]. Cơ chế của corticosteroid
ảnh hưởng đến đường thở bao gồm:
corticosteroid dạng hít gây lắng đọng chất
béo trong và xung quanh đường thở trên, thu
hẹp diện tích đường thở; gây tổn thương cơ
giãn đường thở, ảnh hưởng đến sự giãn nở
của đường thở và có thể làm trầm trọng thêm
bệnh béo phì.
Các bệnh đồng mắc ở mũi
Bệnh nhân hen có tỷ lệ mắc viêm mũi dị
ứng và không dị ứng, polyp mũi cao hơn
người bình thường. Các tình trạng viêm ở
mũi làm tăng sức cản đường thở trên, làm
nặng thêm các triệu chứng của NTTNKN.
Nghiên cứu của tác giả Chirakalwasan và
cộng sự cho thấy tình trạng phù nề xoang
mũi trong viêm mũi dị ứng làm tăng tỷ lệ
xuất hiện NTTNKN gấp 1,8 lần [2].
3.2.2. Ảnh hưởng của NTTNKN lên hen
phế quản
Béo phì
Béo phì là một trong các yếu tố nguy cơ
của NTTNKN ở trẻ em và người lớn.
Nghiên cứu của Peppard và cộng sự cho
thấy cân nặng tỷ lệ thuận với độ lớn của chỉ
số AHI, cân nặng tăng 10% sẽ làm tăng chỉ
số AHI 32% [3]. Cân nặng tăng lên 10% sẽ
Thiếu oxy ngắt quãng
Các đợt tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn đường hô hấp trên lặp đi lặp lại trong
khi ngủ do NTTNKN sẽ dẫn đến tình trạng
thiếu oxy ngắt quãng và tái oxy hóa. Hậu
6
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
quả dẫn đến các phản ứng oxy hóa phức tạp,
đường hô hấp đã hỗ trợ quan điểm cho rằng
leptin đóng vai trò quan trọng trong quá
trình hô hấp, phát triển phổi và cơ chế bệnh
sinh của các bệnh hô hấp khác nhau.
Sideleva và cộng sự kết luận rằng leptin có
thể góp phần làm tăng phản ứng của đường
thở, cùng với sự gia tăng nồng độ leptin
huyết thanh được quan sát thấy trên bệnh
nhân NTTNKN, hormon này được gợi ý là
có liên quan đến các đợt cấp của hen trên
bệnh nhân NTNTKN [6].
tăng phản ứng viêm, tăng trương lực giao
cảm và rối loạn chức năng nội mô, dẫn đến
tái cấu trúc phế quản. Điều này làm nặng
thêm tình trạng hen của trẻ em bị HPQ.
NTTNKN và phản ứng viêm toàn thân
Các nghiên cứu cho thấy NTTNKN làm
tăng phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân.
Phản ứng viêm tại chỗ do các cơ chế cơ học
gây tổn thương niêm mạc do ngáy. Phản
ứng viêm toàn thân đặc trưng bởi sự gia
tăng các cytokin và chemokin tiền viêm như
TNF-α, CRP, IL-6. Nghiên cứu của Nadeem
và cộng sự cũng cho thấy bệnh nhân
NTTNKN có nồng độ các chất gây viêm
trong máu cao hơn so với nhóm chứng là
người khỏe mạnh [5]. Khi tình trạng viêm
quá mức ở đường thở dưới, nó có thể dẫn
đến bệnh hen, làm tăng nguy cơ xuất hiện
cơn hen cấp tính hoặc cơn hen ác tính gây
tử vong ở trẻ HPQ.
NTTNKN- trào ngược dạ dày thực quản
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trào
ngược dạ dày thực quản gặp ở 58 - 62%
bệnh nhân NTTNKN. Sự gia tăng đáng kể
áp suất âm do tắc nghẽn đường thở trên có
thể dẫn đến sự di chuyển ngược của các chất
chứa trong dạ dày gây trào ngược dạ dày
thực quản. Trào ngược dạ dày-thực quản
gây ra do NTTNKN có thể đóng một vai trò
quan trọng trong các triệu chứng hen. Trào
ngược dạ dày-thực quản có thể trực tiếp gây
cơn hen do tổn thương niêm mạc đường hô
hấp bởi các hạt hơi nước có chứa axit và
pepsin của dạ dày hoặc axit mật và trypsin
của tá tràng. Mặt khác, trào ngược dạ dày
thực quản gián tiếp gây hen thông qua cơ
chế trung gian mơ hồ hoặc phản xạ co thắt
phế quản. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa hen -
NTTNKN - trào ngược dạ dày - thực quản ở
trẻ em vẫn còn phức tạp.
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
(VEGF)
Một số tác giả cho rằng các yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu có thể đóng vai
trò quan trọng trong bệnh sinh của cả bệnh
hen và NTTNKN. VEGF là một
glycoprotein nhạy cảm với tình trạng thiếu
oxy, do đó NTTNKN và hen có thể thúc đẩy
sự xuất hiện yếu tố này. Ngược lại, VEGF
góp phần gây viêm phế quản, tăng đáp ứng
và tái tạo mạch máu ở những bệnh nhân
HPQ.
Ngủ ngáy
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngáy lặp
đi lặp lại có thể gây tổn thương mô mềm
xung quanh đường thở trên và mũi do tần số
rung của nó và dẫn đến viêm đường thở.
Ngoài chấn thương cơ học, sự gia tăng âm
thanh phế vị trong các đợt ngưng thở trong
NTTNKN sẽ kích hoạt các thụ thể
muscarinic trong đường thở trung tâm, dẫn
đến co thắt phế quản và các cơn hen về
đêm.
Leptin
Leptin là một protein được sản xuất từ
mô mỡ lưu thông trong hệ mạch máu và
hoạt động trên vùng dưới đồi để tạo cảm
giác no và tăng cường trao đổi chất. Nồng
độ leptin tăng cao ở bệnh nhân NTTNTKN.
Bên cạnh đó, một số tác giả tìm thấy bằng
chứng về việc sản xuất leptin cục bộ trên
7
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
(27,4) (p <0,001), và điểm ACT tăng đáng
Gián đoạn giấc ngủ
kể từ 15,35 (5,3) lên 19,8 (4,6) (p <0,001)
dù không có sự thay đổi chỉ số khối cơ thể
(BMI) [31]. Hơn nữa, trong số bệnh nhân
thở máy CPAP, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng
thuốc cắt cơn hen giảm từ 36% xuống 8%
(p <0,001) [7]. Tuy nhiên ở trẻ em việc điều
trị NTTNKN bằng CPAP chỉ được chỉ định
trong một số trường hợp đặc biệt vì khả
năng dung nạp của trẻ rất thấp và thở máy
CPAP kéo dài sẽ ảnh hưởng đến sự phát
triển của hình thể khuôn mặt.
Nhiều tác giả lập luận rằng sự xáo trộn
trong cấu trúc giấc ngủ có thể góp phần vào
sự tương tác hai chiều giữa NTTNKN và
hen. Giấc ngủ bị gián đoạn và thường xuyên
bị kích thích do NTNTKN có khả năng gây
tăng sức cản đường thở và làm giảm phản
ứng kích thích đối với sự co thắt phế quản.
Hơn nữa, các nghiên cứu ban đầu về rối
loạn giấc ngủ đã chứng minh rằng những
bệnh nhân bị hen thở không đều trong giấc
ngủ REM (giảm nhịp thở, ngưng thở và tăng
thở) so với những bệnh nhân không bị hen
[29]. Điều này có thể liên quan đến sự gia
tăng hoạt tính phó giao cảm(cholinergic)
xảy ra trong giấc ngủ REM, từ đó điều
chỉnh kích thước và phản ứng của đường hô
hấp dưới.
4.2.Phẫu thuật cắt amidan - nạo VA điều trị
NTTNKN
Cắt amidan và nạo VA được coi là
phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhi
có NTNTKN [8]. Trong 5 năm qua, nhiều
tác giả đã nghiên cứu xem cắt amidal có thể
cải thiện các triệu chứng hen ở trẻ em hay
không. Bhattacharjee và cộng sự đã nghiên
cứu trên nhóm trẻ em độ tuổi từ 3 đến 17
tuổi [9]. Tổng số 13.506 trẻ em mắc bệnh
hen đã trải qua phẫu thuật cắt amidan (AT+)
được đưa vào nghiên cứu và 27.012 trẻ em
mắc bệnh hen không cắt amidan (AT-) đưa
vào nhóm chứng. Khoảng 27% bệnh nhân
trong nhóm AT + có một số dạng rối loạn
thở khi ngủ bao gồm ngưng thở khi ngủ,
ngáy hoặc rối loạn giấc ngủ. Kết quả cho
thấy nhóm AT+ giảm 30,2% đợt cấp của
hen phế quản (p <0,0001) và giảm 37,9%
mức độ nặng của bệnh hen (p <0,0001).
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng số lần đến
khám cấp cứu liên quan đến hen và nhập
viện liên quan đến bệnh hen giảm xuống
đáng kể lần lượt là 25,6% (p <0,0001) và
35,8% (p = 0,02) [9]. Ngược lại, không có
sự khác biệt về hiệu quả điều trị hen trong
nhóm không cắt amidan (AT-). Tóm lại, cắt
amidan điều trị NTNTKN sẽ cải thiện kết
quả điều trị hen và sau đó sẽ giảm việc sử
dụng các thuốc điều trị hen ở trẻ em.
4. Mối liên quan về điều trị giữa hen phế
quản và NTTNKN
4.1.Thở máy áp lực dương trong điều trị
NTTNKN
Thở máy áp lực dương (CPAP) được chỉ
định trong điều trị NTTNTKN từ những
năm 1980 của thế kỷ trước. Máy sử dụng áp
lực dương để duy trì đường thở không bị
xẹp và làm giảm đáng kể các biến cố hô hấp
và các hậu quả liên quan của chúng trong
khi ngủ. Do đó CPAP loại bỏ hoặc làm
giảm tình trạng thiếu oxy liên tục mãn tính
và sự phân mảnh giấc ngủ được quan sát
thấy trong các trường hợp ngưng thở.
Nghiên cứu gần đây của Kauppi và cộng sự
khảo sát hiệu quả của CPAP đối với bệnh
nhân NTTNKN. Trong nghiên cứu trên, các
tác giả khảo sát thấy tỷ lệ NTNTKN đồng
mắc hen phế quản là 13%. Sau khi sử dụng
CPAP để điều trị NTTNKN, mức độ
nghiêm trọng của hen do bệnh nhân tự báo
cáo giảm đáng kể từ 48,3 (29,6) xuống 33,1
8
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
Trong nghiên cứu khác của Kheirandish-
Gozal và cộng sự trên 92 trẻ em hen phế
quản từ 3 đến 10 tuổi có kết quả kiểm soát
kém với tần suất cơn hen cấp trung bình mỗi
năm là 3,4 ± 0,4 cơn/ năm đi đo đa ký giấc
ngủ [10]. Kết quả cho thấy 58 trẻ hen có
NTTNKN (với AHI > 5 lần/ giờ) chiếm tỷ
lệ 63% [10]. Ba mươi lăm trẻ NTTNKN
đồng mắc hen phế quản đã được cắt amidan
(AT+) và các tác giả tiến hành so sánh hiệu
quả kiểm soát hen trước và 1 năm sau cắt
amidan. Số liệu cho thấy tần suất cơn hen
cấp giảm rõ rệt ở nhóm cắt amidan từ 4,1 ±
1,3 cơn/năm xuống 1,8 ± 1,4 cơn/năm (p
<0,0001). Tuy nhiên, không có thay đổi nào
về hiệu quả kiểm soát hen trong nhóm
không có NTTNKN. Tác giả kết luận rằng
điều trị NTTNKN cải thiện đáng kể về mức
độ nghiêm trọng của bệnh hen ở trẻ
NTTNKN đồng mắc hen phế quản [10].
NTTNKN ở trẻ em. Steroid toàn thân ngắn
ngày không có tác dụng điều trị NTTNKN
và steroid toàn thân kéo dài gây nhiều tác
dụng phụ toàn thân. Do đó steroid dạng xịt
tại mũi và thuốc đối kháng thụ thể
leukotriene đã được lựa chọn và có hiệu quả
trong điều trị NTTNKN mức độ nhẹ đến
trung bình.
4.4.Corticosteroid dạng xịt tại mũi
Trong thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu
cho thấy corticosteroid dạng xịt tại mũi có
hiệu quả trong việc làm giảm các triệu
chứng của NTNTKN và giảm kích thước
của amidan. Mặt khác, corticosteroid xịt tại
mũi còn có hiệu quả làm các tắc nghẽn do
viêm mũi dị ứng; giảm tình trạng ngứa mũi
thường gặp ở trẻ ngủ ngáy. Corticosteroid
xịt tại mũi cũng được chứng minh là làm
giảm kích thước amidan, không phụ thuộc
vào cơ địa dị ứng của từng cá nhân. Một
nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi trên 62 trẻ
em mắc NTNTKN mức độ nhẹ chẩn đoán
bằng đa ký giấc ngủ được điều trị bằng
budesonide xịt mũi. Các bệnh nhân được đo
đa ký giấc ngủ và chụp X-quang đánh giá
kích thước của amidal. Kết quả cho thấy
điều trị 6 tuần với budesonide tại mũi làm
giảm mức độ nghiêm trọng của NTNTKN
và giảm mức độ phì đại amidan. Tác dụng
này vẫn tồn tại ít nhất 8 tuần sau khi ngừng
điều trị [12]. Một nghiên cứu khác đánh giá
hiệu quả của liệu pháp corticosteroid đường
mũi đối với các tế bào Tregs và các cytokin
gây viêm khác trong mô amidal ở trẻ em
mắc NTNTKN [13].Các bệnh nhân được
điều trị bằng fluticasone furoate xịt mũi 2
tuần trước khi cắt amidan. Kết quả cho thấy
các tế bào được phân lập từ mô amidan của
những bệnh nhân được điều trị bằng
fluticasone giải phóng IL-6 ít hơn đáng kể
so với những bệnh nhân không được điều
trị. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng
kể về số lượng tế bào CD4 / FOXP3-, CD25
4.3.Liệu pháp chống viêm
Các nghiên cứu trên trẻ em mắc
NTNTKN cho thấy NTNTKN có liên quan
đến các phản ứng viêm toàn thân và viêm
khu trú tại đường thở trên. Phản ứng viêm
hệ thống do NTNTKN biểu hiện bởi tăng
tình trạng CRP trong huyết tương, tăng số
lượng bạch cầu trung tính trong đờm, tăng
nồng độ cysteinyl leukotrien trong nước tiểu
và tăng mức độ leukotrien và prostaglandin
trong khí thở ra ở trẻ em mắc NTNTKN
[11]. Phản ứng viêm tại chỗ trên đường hô
hấp trên ở trẻ em mắc NTTNKN biểu hiện
bằng tăng cytokin tiền viêm TNF-αIL-6, IL-
1α và tăng tế bào T và giảm tế bào B trong
mô amiđan, tăng biểu hiện các thụ thể với
leukotrien trong amidan, tăng biểu hiện các
thụ thể với cysteinyl leukotrien trên tế bào T
được sản xuất từ amidan và tăng điều hòa
các thụ thể với glucocorticoid trong amidan.
Các liệu pháp chống viêm nhằm làm
giảm phì đại VA - amidan và giảm viêm
đường hô hấp trên đã được dùng để điều trị
9
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
/ FOXP3- hoặc tế bào có TGF-β dương tính
[13].
Do đó, thuốc xịt mũi corticosteroid và
thuốc ức chế leukotrien ở trẻ em được
khuyến cáo điều trị cho trẻ NTTNKN, đặc
biệt ở những trẻ NTTNKN mức độ nhẹ và
dai dẳng sau khi đã cắt amidan.
4.5.Thuốc đối kháng Leukotrien
Leukotrien là các chất trung gian gây
viêm của đường hô hấp. Những chất hòa
tan lipid này có liên quan đến sinh bệnh
học của cả bệnh hen và dị ứng. Gần đây, các
nhà nghiên cứu đã nghiên cứu vai trò của
leukotriene trong sinh lý bệnh của phì đại
VA-amiđan và NTTNKN, chúng đóng vai trò
là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn
thân ở trẻ bị NTTNKN. Do đó, các thuốc
chống viêm có thể dùng để điều trị và thay
thế phẫu thuật cắt amidan trong điều trị
NTTNKN trẻ em.
Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng
các thuốc ức chế thụ thể leukotrien như
montelukast có hiệu quả làm giảm kích
thước amidan, giảm chỉ số ngưng thở và các
rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ ở trẻ
mắc NTNTKN mức độ nhẹ. Trong một
nghiên cứu mù đôi có đối chứng giả dược,
46 trẻ em (tuổi trung bình: 4,8 tuổi) được
chẩn đoán với NTNTKN được điều trị bằng
montelukast uống hàng ngày hoặc giả dược
trong 12 tuần [14].Kết quả cho thấy những
đứa trẻ dùng montelukast có chỉ số ngưng
thở AHI giảm đáng kể. Một nghiên cứu
khác của tác giả Kheirandish L và cộng sự
về hiệu quả của liệu pháp kết hợp steroid xịt
tại mũi với thuốc kháng leukotrien đường
uống ở trẻ em còn NTTNKN tồn lưu sau
phẫu thuật cắt amidan [15]. 22 bệnh nhân
(tuổi trung bình 6,3 tuổi) còn chỉ số ngưng
thở AHI trong khoảng 1- 5 lần/ giờ 10- 14
tuần sau cắt amidan được đưa vào nghiên
cứu. Nhóm trẻ được sử dụng budesonide xịt
mũi và montelukast đường uống trong 12
tuần. 14 trẻ khác đáp ứng các tiêu chí như
trên sử dụng giả dược để làm nhóm chứng.
Sau 12 tuần, nhóm điều trị có cải thiện đáng
kể về chỉ số AHI so với nhóm sử dụng giả
dược.
Tài liệu tham khảo
[1] Yen NH, Thuy NTD, Sy DQ. Study of the
clinical and functional characteristics of
asthmatic children with obstructive sleep
apnea. J Asthma Allergy 2017;10:285-292.
[2] Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for
respiratory system integration. The Journal
of allergy and clinical immunology
2003;111(6):1171-1183.
https://doi.org/10.1067/mai.2003.1592.
[3] Peppard PE, Young T, Palta M et al.
Longitudinal study of moderate weight
change and sleep-disordered breathing.
Jama
2000;284(23):3015-3021.
https://doi.org/10.1001/jama.284.23.3015.
[4] Yigla M, Tov N, Solomonov A et al.
Difficult-to-control asthma and obstructive
sleep apnea. The Journal of asthma: official
journal of the Association for the Care of
Asthma
2003;40(8):865-871.
[5] Nadeem R, Molnar J, Madbouly EM et al.
Serum inflammatory markers in obstructive
sleep apnea: a meta-analysis. J Clin Sleep Med
2013;9(10):1003-1012.
[6] Sideleva O, Suratt BT, Black KE et al.
Obesity and asthma: an inflammatory
disease of adipose tissue not the airway.
American journal of respiratory and critical
care medicine 2012; 186(7):598-605.
0573OC.
[7] Kauppi P, Bachour P, Maasilta P et al.
Long-term CPAP treatment improves
asthma control in patients with asthma and
obstructive sleep apnoea. Sleep Breath
2016;20(4):1217-1224.
10.1007/s11325-016-1340-1.
10
D.Q. Sy et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 6 (2020) 1-11
[8] Friedman M, Wilson M, Lin HC et al.
Updated systematic review of
2009;135(6):1496–1501.
[12] Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Intranasal
budesonide treatment for children with
mild obstructive sleep apnea syndrome.
tonsillectomy and adenoidectomy for
treatment of pediatric obstructive sleep
apnea/hypopnea
syndrome.
Otolaryngology-head and neck surgery
official journal of American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery
Pediatrics
2008;122(1),e149–155.
[13] Esteitie R, Emani J, Sharma S et al. Effect
of fluticasone furoate on interleukin 6
secretion from adenoid tissues in children
with obstructive sleep apnea. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137(6):
.2011.86.
2009;140(6):800-808.
10.1016/j.otohns.2009.01.043.
[9] Bhattacharjee R, Choi BH, Gozal D et al.
Association of adenotonsillectomy with
asthma outcomes in children: a longitudinal
database
analysis.
PLoS
medicine
2014;11(11):e1001753.
53.
[14] Goldbart AD, Greenberg- Dotan S, Tal A.
Montelukast for children with obstructive
sleep apnea: a double-blind, placebo-
[10] Kheirandish-Gozal L, Dayyat EA, Eid NS
et al. Obstructive sleep apnea in poorly
controlled asthmatic children: effect of
adenotonsillectomy. Pediatric pulmonology
2011;46(9):913-918.
controlled
2012;130(3):e575–580.
study.
Pediatrics
[15] Kheirandish L, Goldbart AD, Gozal D.
Intranasal steroids and oral leukotriene
modifier therapy in residual sleep-
disordered breathing after tonsillectomy
and adenoidectomy in children. Pediatrics
42/peds.2005-0795.
[11] Kaditis AG, Alexopoulos E, Chaidas K et
al. Urine concentrations of cysteinyl
leukotrienes in children with obstructive
sleep-disordered
breathing.
Chest
11
11 trang
14/04/2022
4680
Bạn đang xem tài liệu "Tổng quan về ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em bị hen phế quản", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- the_overview_of_obstructive_sleep_apnea_osa_syndrome_in_chil.pdf
