Thông báo ca bệnh ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật và hồi cứu y văn
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
THÔNG BÁO CA BỆNH
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHẪN ĐƯỜNG MẬT
VÀ HỒI CỨU Y VĂN
1
1
1
PHẠM NGỌC ĐIỆP , PHẠM THỊ HOAN , VŨ THỊ TRANG ,
1
2
2
PHẠM KHÁNH HƯNG , HÀ VĂN TRÍ , TÔ QUANG DUY
TÓM TẮT
Ung thư biểu mô thể nhẫn đường mật (Signet ring cell carcinoma - SRCC) là một thể bệnh rất hiếm
gặp và có tiên lượng xấu. Nhóm tác giả thông báo một trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử đái
tháo đường, nhiễm trùng đường mật do sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Được chẩn đoán ung thư biểu mô
thể nhẫn của đường mật ngoài gan đoạn giữa ống mật chủ. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn ống
mật chủ chứa u, tái tạo lưu thông bằng miệng nối mật ruột, không điều trị bổ trợ, sau phẫu thuật 6 tháng
bệnh tiến triển, bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ GemCis, sau 2 chu kỳ đánh giá bệnh đáp ứng
tốt, lâm sàng có cải thiện, đến chu kỳ 4 xuất hiện tình trạng nhiễm trùng đường mật, đánh giá thể trạng
bệnh nhân yếu chuyển sang điều trị chăm sóc giảm nhẹ.
Nhóm nghiên cứu cho rằng: Cần phải đánh giá toàn diện tổn thương bằng các phương tiện chẩn đoán
khi cần thiết như MRI ổ bụng có dựng hình đường mật để không bỏ sót tổn thương u đường mật, đặc biệt
trong bệnh cảnh sỏi mật lâu năm. Cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu bản nếu cần, làm các xét nghiệm khác để
loại trừ, khẳng định khi chẩn đoán 1 trường hợp với thể mô bệnh học rất hiếm gặp. Trong điều trị cần phối
hợp các biện pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất) một cách hợp lý, theo hướng dẫn chung của ung
thư đường mật, phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, kết hợp với nâng đỡ thể trạng, điều trị triệu chứng.
Từ khóa: Ung thư biểu mô đường mật, tế bào nhẫn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn của đường mật
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử đái tháo đường
5 năm, sỏi mật đã phẫu thuật đường mật lấy sỏi, cắt
bỏ túi mật năm 2016. T11/2019 bệnh nhân vào viện
vì triệu chứng đau tức vùng hạ sườn phải, chán ăn,
vàng da. Khám lâm sàng tại thời điểm vào viện:
Bệnh nhân có vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng,
phân bạc màu. Xét nghiệm sinh hóa máu có Bil tăng
(Bil TP: 99mcmol/l, Bil TT: 59mcmol/l), các Enzym
chuyển tăng (AST: 109U/l, ALT: 73U/l, GGT: 293U/l),
Tumor Marker CA 19-9 tăng (116U/ml). Glucose
máu 14mmo/l, các xét nghiệm điện giải, ure,
creatinine, tổng phân tích tế bào máu trong giới hạn
bình thường. MRI đường mật có dựng hình đường
mật cho thấy hình ảnh chít hẹp đường ngoài gan tại
ống mật chủ trên một đoạn dài 17mm, cách chỗ đỗ
vào tá tràng 3cm, giãn đường mật trong gan và
(Signet ring cell carcinoma - SRCC) rất hiếm gặp,
đến nay trên thế giới mới chỉ có 13 trường hợp được
báo cáo. Đây là ung thư có tiên lượng rất xấu, với
trung vị thời gian sống thêm khoảng 6 tháng kể từ
khi được chẩn đoán[1]. Tại Trung tâm Ung Bướu -
bệnh viện Quân Y 103 chúng tôi ghi nhận một
trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn của đường
mật ngoài gan đoạn giữa ống mật chủ. Để có thêm
kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này,
chúng tôi thông báo ca bệnh và hồi cứu y văn.
Ngày nhận bài: 05/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
Địa chỉ liên hệ: Hà Văn Trí
Email: tritanky94@gmail.com
1 ThS.BS - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103
2 BSNT Ung thư - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Quân Y 103
338
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
ngoài gan trên chỗ chít hẹp, sỏi ống gan chung kích
thước 6mm (Hình 1, 2). Bệnh nhân được nội soi
thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm không phát
hiện tổn thương. Chẩn đoán trước mổ: Tắc mật theo
dõi do u chít hẹp ống mật chủ, sỏi ống gan chung.
Hình 3. Nhuộm H.E
Hình 4. Nhuộm CDX2
Hình 1. Hình ảnh MRI ổ bụng thời điểm trước phẫu
thuật cho thấy hình ảnh đường mật giãn, có sỏi nhỏ
trong đường mật
Hình 5. Nhuộm CEA
Hình 6. Nhuộm CK7
Hình 7. Nhuộm CK19 Hình 8. Nhuộm CK20
Chẩn đoán giai đoạn tương ứng T2N0M0.
Sau phẫu thuật lâm sàng bệnh nhân ổn định, ăn ngủ
được, hết đau vùng hạ sườn phải, hết vàng da,
các xét nghiệm sinh hóa máu dần trở về bình
thường. Bệnh nhân ra viện, do ảnh hưởng của dịch
COVID-19 bệnh nhân không vào viện để kiểm tra
điều trị bổ trợ. Đến tháng 5/2020 bệnh nhân biểu
hiện chán ăn, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải trở
lại, vào viện XN CA19-9 tăng (213U/ml), Bil trong
giới hạn bình thường (Bil TP: 8.5mcmol/l, Bil TT:
3.4mcmol/l), Glucose máu 7,4mmol/l. CT ổ bụng
thấy đường mật giãn, có khí trong đường mật
(Hình 9). Bệnh nhân được hội chẩn điều trị hóa chất
phác đồ Gemcitabin/Cisplatin với Gemcitabin N1, N8
liều 1250mg/m2, Cisplatin N1 liều 75mg/m2 chu kỳ 21
ngày.
Hình 2. Hình ảnh MRI dựng hình đường mật trước
phẫu thuật cho thấy ống mật chủ bị chít hẹp, giãn
đường mật trong và ngoài gan trên vị trí chít hẹp
Bệnh nhân được kiểm soát đường máu bằng
Insulin 30 đơn vị/ ngày, phẫu thuật mở ổ bụng theo
đường trắng giữa trên và dưới rốn ngày 8/11/2019,
vào ổ bụng thấy ống mật chủ bị chít hẹp trên đoạn
dài 1,5cm bởi tổ chức dạng nhầy, đường mật phần
trên chỗ chít hẹp giãn lớn, dịch mật không lưu thông
được. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn ống mật
chủ chứa u, bơm rửa đường mật lấy được vài viên
sỏi nhỏ, tái tạo lưu thông đường mật bằng miệng nối
mật ruột, đặt dẫn lưu giảm áp đường mật. Tổ chức u
dạng nhầy được chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh
lý, kết quả: Mô đệm xơ hóa thâm nhiễm nhiều tế bào
lympho, có vùng là các tế bào nhẫn đứng rải rác
nằm trong bể nhầy, hóa mô miễn dịch: CK19 (+),
CDX2 (+), CEA (+), CK7 (+), CK20 (+). Phù hợp với
ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Hình 3, 4, 5, 6, 7, 8).
339
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
giới[1], đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo tại
bệnh viện Quân Y 103 và tại Việt Nam.
BÀN LUẬN
Các yếu tố nguy cơ đã được đề xuất bao gồm:
nhiễm trùng đường mật mạn tính, sỏi mật, tiền sử
cắt túi mật, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc
lá, béo phì, bệnh viêm xơ đường mật tiên
phát…[2],[7],[8], bệnh nhân này có 4 yếu tố nguy cơ
bao gồm: Đái tháo đường, tiền sử sỏi mật, viêm
đường mật do sỏi, phẫu thuật cắt bỏ túi mật cách
thời điểm phát hiện u 4 năm.
Hình 9. Hình ảnh CT ổ bụng của bệnh nhân sau
phẫu thuật 7 tháng (19/5/2020) cho thấy hình ảnh
giãn đường mật, có khí tự do trong đường mật
Nguồn gốc của ung thư biểu mô tế bào nhẫn
của đường mật có thể do: khối u được phát triển từ
đám tế bào biểu mô dạ dày, ruột lạc chỗ trong
đường mật, hoặc do quá trình dị sản - loạn sản
thành ung thư ngay tại chính đường mật[9],[10]. Trong
trường hợp này, nguồn gốc phát triển từ đám tế bào
biểu mô dạ dày ruột lạc chỗ là ít khả năng. Khả năng
cao hơn trong trường hợp này là các tế bào ung thư
phát triển theo quá trình viêm - dị sản - loạn sản -
ung thư ngay chính từ các tế bào biểu mô đường
mật do bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tiền sử
sỏi mật, nhiễm trùng đường mật, tiền sử cắt bỏ túi
mật trước đó cũng có thể làm tăng sự bất thường về
cơ học hóa học trong đường mật để ảnh hưởng đến
quá trình hình thành ung thư.
Quá trình điều trị và hiệu quả điều trị
Sau 2 chu kỳ hóa chất tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân được cải thiện, hết đau vùng hạ sườn
phải, đỡ đầy bụng, ăn uống ngon miệng. Sau chu kỳ
4 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm trùng đường
mật, được điều trị kháng sinh một đợt 2 tuần, đánh
giá thể trạng bệnh nhân yếu, chuyển sang điều trị
chăm sóc giảm nhẹ, nâng đỡ thể trạng.
HỒI CỨU Y VĂN
Ung
thư
biểu
mô
đường
mật
(Cholangiocarcinoma) là loại ung thư khá hiếm gặp
và có tiên lượng xấu, độ tuổi mắc bệnh thường từ
55 - 65 tuổi, bệnh gặp nhiều nhất ở quần thể người
châu Á với tần suất khoảng (2.8 - 3.3 trường
hợp/100.000 dân). Theo vị trí có thể phân thành 3
loại: ung thư đường mật trong gan, vùng quanh rốn
gan và ung thư đường mật ngoài gan đoạn xa, với tỷ
lệ mắc lần lượt là: đoạn trong gan chiếm khoảng
10%, đoạn quanh rốn gan chiếm 50%, ung thư
đường mật đoạn xa chiếm 40%[2],[3],[4]. Giải phẫu
bệnh của ung thư biểu mô đường mật chủ yếu là
loại ung thư biểu mô tuyến, phần lớn có mức độ biệt
hóa vừa hoặc cao, các typ mô bệnh học hiếm gặp
hơn bao gồm: ung thư biểu mô thể nhú, thể nhầy, tế
bào vảy, tế bào nhỏ, tế bào trung mô và ung thư
Về mặt chẩn đoán: Trên bệnh cảnh bệnh nhân
bị tiền sử sỏi mật nhiều năm, đã phẫu thuật đường
mật lấy sỏi, vào viện vì đau hạ sườn phải, vàng da,
nếu không đánh giá toàn diện, rất dễ bằng lòng với
chẩn đoán sỏi mật tái phát mà bỏ qua các tổn
thương phối hợp như u đường mật nhất là khi khối u
kích thước còn nhỏ. Do đó cần phải đánh giá toàn
diện tổn thương tránh bỏ sót, MRI ổ bụng có dựng
hình đường mật là cần thiết. Khi chẩn đoán ung thư
biểu mô đường mật thể nhẫn là một thể bệnh rất
hiếm, cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu bản nếu cần, nội
soi dạ dày - tá tràng để loại trừ các tổn thương từ
biểu mô ruột xâm lấn vào đường mật.
Cũng như các ung thư biểu mô tế bào nhẫn của
dạ dày - ruột, ung thư biểu mô tế bào nhẫn của
đường mật có tiên lượng rất tồi do sự tiến triển
nhanh, sớm di căn và đáp ứng kém với các biện
pháp điều trị. Bệnh nhân thường tử vong do các biến
chứng tắc mật gây suy gan nặng, nhiễm trùng
đường mật, nhiễm khuẩn huyết. Trong 13 trường
hợp được báo cáo trên thế giới thì chỉ có 6 trường
hợp sống trên 6 tháng kể từ khi được chẩn đoán, có
1 trường hợp tử vong sau chẩn đoán 16 ngày, có 2
trường hợp tử vong sau 3 tuần, còn lại có thời gian
sống từ 3 - 4 tháng[1]. Đây là trường hợp có thời gian
sống thêm trên toàn bộ trên 9 tháng sau phẫu thuật
tính đến thời điểm hiện tại.
biểu mô thể nhẫn[5],[6]
.
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn thường gặp ở các
vị trí như dạ dày và đường ruột nhưng ở đường mật
thì rất hiếm gặp[6].
Các yếu tố nguy cơ đã được đề xuất bao gồm:
nhiễm trùng đường mật mạn tính, sỏi mật, tiền sử
cắt túi mật, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc
lá, béo phì, bệnh viêm xơ đường mật tiên
phát[2],[7],[8]
…
Đến nay mới chỉ có 13 trường hợp ung thư biểu
mô đường mật thể nhẫn được báo cáo trên thế
340
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Về mặt điều trị các phương pháp điều trị đối với
ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật bao gồm:
phẫu thuật, xạ trị, hóa chất[1]. Trong đó phẫu thuật
vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất nếu vẫn
còn chỉ định. Bệnh nhân này, đã được chẩn đoán và
phẫu thuật ở giai đoạn tương đối sớm, nên thời gian
sống thêm dài hơn trung vị thời gian sống thêm của
các trường hợp đã được báo cáo. Cần phối hợp các
biện pháp điều trị một cách hợp lý, theo các hướng
dẫn, và kinh nghiệm điều trị các trường hợp đã được
báo cáo, phù hợp với bệnh nhân, kết hợp với điều trị
triệu chứng nâng đỡ thể trạng. Cần lưu ý đến nguy
cơ nhiễm trùng đường mật ngược dòng có thể xảy
ra do sự mất cấu trúc giải phẫu tự nhiên của đường
mật, giảm sức đề kháng của cơ thể, để phát hiện và
xử lý kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Priya Gupta, Veer Karuna, Preeti Singh, Nidhi
Verma. Signet ring cell cholangiocarcinoma in a
patient previously operated for cholecystectomy:
is there any connecting link? Int J Res Med Sci.
2019 Nov; 7(11): 4416 - 4421.
2. Blechacz B. Cholangiocarcinoma: Current
Knowledge and New Developments. Gut Liver.
2017; 11: 13 - 26.
3. Curley SA. Bile Duct Cancer. In: Kufe DW,
Pollock RE, Weichselbaum RR, et al, eds.
Holland-Frei Cancer Medicine. 6 th ed. Hamilton
(ON): BC Decker; 2003. Chapter 102 available
at:
Accessed 2003.
KẾT LUẬN
4. Kirstein MM, Vogel A. Epidemiology and risk
factors of cholangiocarcinoma. Visc Med. 2016;
32: 395 - 400.
Đây là trường hợp rất hiếm gặp, được điều trị
bằng 2 biện pháp cơ bản là phẫu thuật và hóa chất,
có thời gian sống thêm cho đến hiện tại là 10 tháng,
cao hơn trung vị sống thêm của các trường hợp đã
được báo cáo.
5. Kita E, Tsujimoto A, Nakamura K, Sudoa K,
Haraa T, Kainumab O, et al. Signet ring cell
carcinoma of the extra hepatic bile duct
diagnosed by preoperative biopsy: a case report.
Case Rep Gastroenterol. 2014; 8: 353 - 7.
Rút kinh nghiệm về chẩn đoán: Cần phải đánh
giá toàn diện, để không bỏ sót tổn thương u, nhất là
trong bệnh cảnh phối hợp với sỏi mật tái diễn, nhiễm
trùng đường mật. Khi chẩn đoán một trường hợp
ung thư biểu mô đường mật thể nhẫn là thể bệnh rất
hiếm gặp cần xem xét kỹ, hội chẩn tiêu bản, thực
hiện các khảo sát để loại trừ, khẳng định chắc chắn.
6. Lee EY, Kim C, Kim MJ, Park JY, Park SW,
Song SY, et al. Signet ring cell carcinoma of the
extra hepatic bile duct. Gut and Liver. 2010;
4: 402 - 6.
Trong điều trị cần dựa theo hướng dẫn điều trị
chung đối với ung thư đường mật, các kinh nghiệm
từ các trường hợp lâm sàng đã được báo cáo, phối
hợp các biện pháp điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa
chất) một cách hợp lý, phù hợp với bệnh nhân cụ
thể, kết hợp với nâng đỡ thể trạng điều trị triệu
chứng, cần lưu ý dự phòng và điều trị sớm nhiễm
trùng đường mật ngược dòng sau phẫu thuật.
7. Welzel TM, Graubard BI, EI- Serang HB, Shaib
YH, Hsing AW, Davila JA, et al. Risk factors for
intrahepatic
and
extra
hepatic
cholangiocarcinoma in the United States: a
population-based case-control study. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:1221 - 8.
8. Lee BS, Park EC, Park SW, Nam CM, Roh J.
Hepatitis B virus infection, diabetes mellitus, and
their
synergism
for
cholangiocarcinoma
Cần có thêm báo cáo về các trường hợp ung
thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật trong nước và
quốc tế để hiểu rõ bản chất để có thể chẩn đoán
sớm, điều trị hiệu quả.
development: a case-control study in Korea.
World J Gastroenterol. 2015; 21: 502 - 10.
9. Akatsu T, Aiura K, Takahashi S. Signet-ring cell
carcinoma of the ampulla of Vater: report of a
case. Surg Today 2007; 37:1 110 - 1114.
10. Gao JM, Tang SS, Fu W, Fan R. Signet-ring cell
carcinoma, September 2010 of ampulla of Vater:
contrast-enhanced ultrasound findings. World J
Gastroenterol 2009; 15: 888 - 891.
341
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
SUMMARY
Signet ring cell cholangiocarcinoma (SRCC) is an extremely rare disease and it often results in poor
prognosis. The authors report a case of a 60-year-old male patient with a history of diabetes, biliary tract
infection due to stones and a cholecystectomy had diagnosed a signet ring cell carcinoma of the extrahepatic
bile duct which is in the middle of the bile duct. The patient had surgery to remove the segment of the bile duct
containing the tumor, restore flow by choledochoduodenostomy, without adjuvant treatment. It sees a
progressive disease after 6 months of surgery, the patient was treated with Gem-Cis chemotherapy regimen.
The patient responds well after two cycles, clinically improved, then suffer biliary tract infection status on cycle
4 with the unacceptable condition of patients so the patient receives a palliative care treatment.
The research team believes that it is necessary to comprehensively evaluate the lesion by methods of
diagnosis when necessary such asmagnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in order not to miss
biliary tumor lesions, especially in chronic gallstones. It is necessary to carefully consider, consult experts for
tissue specimens if necessary, do other tests to exclude and confirm when diagnosing a case with a rare
histopathology. In treatment, it is necessary to combine treatment methods (surgery, radiation therapy,
chemicals) reasonably, according to the guidance of biliary tract cancer, suitable for each specific patient with
the combination of the supportive care and symptomatic treatment.
Keyword: Signet ring cell (SRC), cholangiocarcinoma.
342
5 trang
15/04/2022
2080
Bạn đang xem tài liệu "Thông báo ca bệnh ung thư biểu mô tế bào nhẫn đường mật và hồi cứu y văn", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- thong_bao_ca_benh_ung_thu_bieu_mo_te_bao_nhan_duong_mat_va_h.pdf
