Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thực hành trong lâm sàng
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
thực hành trong lâm sàng
Nguyễn Duy Thắng
Viện nghiên cứu và Đào tạo Tiêu hóa, gan mật
lâm sàng nhưng có biến chứng như thực quản
Barret cũng được coi là GERD. Cho phép chẩn
đoán GERD dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn
thuần, không cần qua các phương pháp nội soi, xét
nghiệm. Những bệnh nhân có triệu chứng ợ hơi hay
ợ chua cũng được xem là GERD.
ĐỊNH NGHĨA
ực quản có vai trò rất quan trọng trong hệ
tiêu hóa. ực quản có hai chức năng chính: Vận
chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn chặn
dòng chảy ngược bằng cơ thắt thực quản, góc Hiss.
Định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản
(Gastroesophageal Reflux Disease- GERD)
Cần phân biệt: Trào ngược dạ dày thực quản
(GER): Là tình trạng sinh lý bình thường khi dịch
dạ dày trào lên thực quản. Bệnh trào ngược dạ dày
thực quản (GERD): Là tình trạng dịch dạ dày trào
lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn
thương thực quản, họng, thanh quản hoặc đường
hô hấp.
Đồng thuận Montreal về bệnh trào ngược dạ dày
thực quản (GERD)
eo định nghĩa Montreal thì Trào ngược dạ DỊCH TỄ
dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease –
Tỷ lệ người mắc bệnh ở châu Âu khác nhau,
GERD) là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày từ 10 đến 30% dân số. Ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh
trào ngược gây triệu chứng khó chịu và có / hoặc gây thấp hơn, từ 4 đến 18% và đang có xu hướng tăng
biến chứng.
nhanh trong những năm gần đây. Nếu tính theo kết
Các chất dịch trong dạ dày như HCl, pepsin, quả nội soi thì ở Mỹ là 15-20%, ở Trung quốc là
dịch mật v.v... trào ngược từng lúc hay thường xuyên 5% và Nhật bản là 15%. Ở Việt Nam chưa có nhiều
lên thực quản. Các chất dịch này kích thích niêm nghiên cứu về GERD, nhưng ước tính tỷ lệ mắc
mạc thực quản, gây ra các triệu chứng và biến chứng bệnh khoảng 10 -15 % bệnh nhân được nội soi dạ
của bệnh. Những bệnh nhân không có triệu chứng dày thực quản.
Ngày nhận bài: 15/10/2020
Ngày phản biện: 05/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 11/11/2020
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
69
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
người ta hoạt động ở tư thế thẳng đứng. Khi ngủ với
tư thế nằm nên lực hấp dẫn không còn có tác dụng.
Nuốt cũng sẽ bị ngừng lại. Việc tiết nước bọt cũng
giảm xuống nhiều. Do đó trào ngược sẽ xuất hiện
vào ban đêm và ở tư thế nằm nhiều hơn, nhất là nằm
đầu thấp.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Các yếu tố bảo vệ
Các cơ thắt thực quản
Bình thường dịch vị và các chất trong dạ dày
không trào ngược lên thực quản được do bị ngăn lại
bởi hai cơ thắt thực quản trên và dưới.
Sức đề kháng của niêm mạc thực quản
a. Cơ thắt thực quản trên (UES): là một bó cơ ở
đầu của thực quản. Các cơ của UES được nằm dưới
sự kiểm soát có ý thức khi thở, ăn, và nôn mửa. Khi
người ta nuốt thức ăn hay uống nước vào, cơ thắt
thực quản trên giãn ra trong khoảng 0,2 giây sau đó
co lại trong lúc nghỉ để chống trào ngược dịch và các
chất trong dạ dày lên thực quản.
b. Cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal
sphincter -LES): là một bó cơ ở đầu thấp của thực
quản, nơi nó gặp dạ dày. Các cơ LES không nằm
trong sự kiểm soát tự nguyện. Trong quá trình tiêu
hóa bình thường, cơ vòng thực quản dưới sẽ mở ra
cho thức ăn đi xuống dạ dày và đóng lại để ngăn
không cho thức ăn và dịch dạ dày có tính axit trào
ngược trở lại thực quản. Cơ thắt thực quản dưới sẽ
duy trì vùng áp lực cao hơn áp lực dạ dày tăng lên
sau khi ăn để chống trào ngược. Khi nuốt thức ăn
thì cơ thắt thực quản dưới sẽ giãn ra khoảng 2 giây
và khi thức ăn đi qua khoảng 3-5 giây. Mức độ nặng
của trào ngược dạ dày lên thực quản phụ thuộc vào
rối loạn chức năng của cơ thắt thực quản dưới cũng
như loại và lượng chất lỏng đi lên từ dạ dày và tác
động trung hòa của nước bọt.
Khi nào trào ngược dạ dày thực quản ? Khi một
hoặc cả hai cơ thắt thực quản yếu đi thì sẽ xảy ra tình
trạng chất trong dạ dày sẽ trào ngược lên thực quản.
Cơ chế tự bảo vệ
Nhu động thực quản có tác động làm sạch acid.
Khi nhu động yếu đi thì quá trình làm sạch acid sẽ
kéo dài. Acid không được làm sạch sẽ gây nên viêm
thực quản. Cơ thể con người cũng có cách để bảo vệ
bản thân khỏi những tác động có hại của hồi lưu và
acid. Đa số trào ngược không xẩy ra trong ngày khi
Người ta thấy có sự cân bằng giữa acid và base ở
lớp niêm mạc thực quản. Khi lòng thực quản có acid
thì dòng máu đến thực quản cũng tăng lên, mang
đến nhiều oxy, các chất dinh dưỡng cùng HCO3-
đến và mang đi H+ cũng như carbon dioxit giúp
duy trì, căn bằng các yếu tố bảo vệ và tấn công ở
niêm mạc thực quản.
Các yếu tố tấn công
Chất lỏng có thể làm nóng và làm hỏng lớp lót
gây viêm thực quản. Chất lỏng trào lên thực quản
thường chứa axit và pepsin được sản xuất bởi dạ
dày. Chất lỏng trào ngược cũng có thể chứa dịch
mật đã có sẵn tại dạ dày. Dịch mật này trước đó
đã được trào lên dạ dày từ tá tràng. Axit được cho
là thành phần nguy hại nhất của chất lỏng trào
ngược lên thực quản. Pepsin và mật cũng có thể
gây tổn thương thực quản, nhưng vai trò của nó
trong viêm thực quản và hậu quả không rõ ràng
như vai trò của axit.
Nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản
Cho đến nay nguyên nhân gây nên bệnh trào
ngược dạ dày thực quản (GERD) chưa được biết
đến một cách cụ thể rõ ràng. Người ta thường
nói đến một số yếu tố nguyên nhân thường gặp
sau đây:
Do giãn tạm thời, giảm áp lực cơ thắt thực quản
dưới
Đây là cơ chế quan trọng nhất gây nên hiện
tượng trào ngược dạ dày thực quản. Áp lực cơ thắt
thực quản dưới (LES) chủ yếu do cơ hoành duy
trì. Áp lực lúc nghỉ khoảng 10 - 45 mmHg, cuối thì
thở ra 4 - 6 mmHg, cuối thì hít vào 10 - 20 mmHg,
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
70
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
hít gắng sức 50 -150 mmHg. Khi cơ thắt thực quản đau rát ở giữa ngực. Ợ nóng được mô tả như một
dưới bị suy yếu thì sẽ dẫn đến có sự trào ngược của cảm giác không thoải mái đằng sau xương ức, cảm
dịch dạ dày lên thực quản.
Nhu động thực quản quá yếu
giác nóng bỏng. Triệu chứng xuất hiện về ban đêm
nhiều hơn ban ngày, tăng lên khi bệnh nhân ăn hoặc
Không đủ sức để đẩy trở lại dạ dày các chất trào cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa và giảm đi khi
ngược lên thực quản.
Trào ngược tự do và trào ngược do bị stress
uống nước ấm và sữa. Nó có thể bắt đầu ở thượng
vị hoặc có thể kéo dài ở cổ hoặc lưng. Đôi khi có
Cơ chế của trào ngược tự do hiện nay chưa rõ. thể đau rát hoặc đau tức, chứ không phải là như bị
Trào ngược tự do làm giảm pH thực quản nhưng đốt. Đau nhức như vậy có thể giống với đau tim
không làm thay đổi áp lực trong dạ dày. Chỉ xẩy ra (đau thắt ngực). Triệu chứng này xuất hiện ít nhất
ở những bệnh nhân bị viêm thực quản nặng.Trào 2 lần trong 1 tuần. Triệu chứng tăng lên khi bệnh
ngược do stress xảy ra khi có sự giảm áp lực cơ thắt nhân nằm ngay sau khi ăn, vì lúc nằm không có ảnh
thực quản dưới và mở nhanh do tăng đột ngột áp hưởng của trọng lực nên trào ngược dễ dàng xảy ra
lực ổ bụng ví dụ khi người bệnh cúi người, tập thể hơn, và axit được đưa trở lại dạ dày cũng chậm hơn.
dục gập người nhanh, nín thở, ho, mặc quần thắt Nhiều bệnh nhân bị GERD bị đánh thức ban đêm
quá chặt.
Giải phẫu thực quản
bởi các cơn ợ nóng do trào ngược. Các đợt ợ nóng
có xu hướng xảy ra theo định kỳ và nó hầu như luôn
ực quản ngắn hơn bình thường, có khối u luôn trở lại. Nguy cơ ung thư biểu mô thực quản
trong thực quản, sự di chuyển của cơ thắt thực quản tăng lên cùng với tần suất và thời gian ợ nóng ngày
dưới từ cơ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần cơ càng gia tăng.
thắt bên trong ổ bụng cũng gây ra hiện tượng giảm Ợ trớ
áp lực.
Ợ trớ là cảm giác có một dòng chảy của các chất
Một số yếu tố khác cũng hay được nói đến như: (thức ăn, dịch, acid...) bị trào ngược vào trong thực
yếu tố gene gia đình; tăng áp lực trong dạ dày và ứ quản, miệng, hạ hầu. Ở hầu hết bệnh nhân GERD,
đọng thức ăn; tăng áp lực trong ổ bụng; do ăn uống thường chỉ có một lượng nhỏ chất lỏng tiếp cận thực
có nhiều rượu bia, nước có gas, thuốc lá; do dùng quản, và chất lỏng vẫn còn ở đoạn thực quản dưới.
thuốc NSAID, steroid; chậm làm rỗng dạ dày; thoát Khoảng trên 90% chẩn đoán GERD trên lâm sàng
vị hoành; tình trạng tiết acid của dạ dày; H.Pylori và dựa vào 2 triệu chứng này. Hội chứng trào ngược
GERD; Túi Acid.
điển hình có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu
chứng đặc trưng, không cần xét nghiệm chẩn đoán.
Đây là hai triệu chứng lâm sàng đặc trưng của
bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Các triệu chứng sau đây có thể gặp trong GERD:
Ợ chua và ợ ra thức ăn
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY THỰC QUẢN
Triệu chứng tại thực quản
Hội chứng trào ngược điển hình:
Ợ nóng (Heart-burn)
ường xuất hiện sau ăn và đặc biệt là nằm ngay
Ợ nóng là cảm gíác nóng rát ở vùng ngực. Ợ sau ăn. Đây cũng là triệu chứng rất có giá trị trong
nóng xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ và họng. chẩn đoán GERD.
Đây là triệu chứng điển hình nhất của GERD. Nuốt đau và khó nuốt
Chứng ợ nóng thường được miêu tả như là một cơn
ông thường triệu chứng này ít gặp, chỉ gặp
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
71
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
trong trường hợp niêm mạc thực quản bị tổn
thương nặng.
- Do dịch mật kích thích / hút vào vùng hầu
họng
Đau tức ngực
• Gián tiếp:
Đau ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu
- Yếu tố thần kinh, kích thích (hầu, họng - TQ)
chứng phổ biến và được coi là dấu đặc trưng, quan gây ho
trọng ở những bệnh nhân GERD người châu Á.
Người bệnh có cảm giác đau, co thắt ở vùng ngực.
- Tăng áp lực ổ bụng: gây GERD và vòng xoáy
A. Biểu hiện đã được xác định có liên quan đến
Lồng ngực như bị đè ép xuống, bó chặt lại, khó thở. GERD.
Đôi khi có cảm giác đâm xuyên ra phía sau lưng, lên
Ho mạn tính, hen phế quản, viêm thanh quản,
cánh tay nên rất dễ nhầm với triệu chứng bệnh tim triệu chứng đau ngực không do tim, bào mòn răng.
mạch. Nguyên nhân của biểu hiện này là do axid
trào ngược từ dạ dày lên thực quản đã kích thích
B. Biểu hiện nghi ngờ có liên quan đến GERD.
Viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa hay tái
vào đầu mút các sợi dây thần kinh trên niêm mạc phát, xơ hóa phổi vô căn.
thực quản gây nên cảm giác đau ở vùng ngực và
người bệnh nhầm là bị đau tim. Đau ngực không
C. Các triệu chứng khác
Khàn tiếng, buồn nôn, bệnh trào ngược dạ dày
thể phân biệt được do đau tim thiếu máu cục bộ, có thực quản và cảm giác vướng ở cổ.
thể do GERD.
Khó nuốt
CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY
Khó nuốt là một sự suy giảm về việc chuyển THỰC QUẢN
thức ăn từ miệng vào dạ dày. Triệu chứng khó nuốt
là không phổ biến ở GERD.
Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
chủ yếu dựa vào các triệu chứng chức năng kết hợp
triệu chứng, xét nghiệm khách quan với nội soi,
Rối loạn giấc ngủ
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường kết giám sát trào ngược.
hợp với rối loạn giấc ngủ. Nhiều người mắc bệnh Chẩn đoán lâm sàng
GERD có triệu chứng vào ban đêm đánh thức họ Sử dụng bộ câu hỏi GerdQ
khỏi giấc ngủ. Bệnh nhân bị chứng trào ngược acid
Đây là bộ câu hỏi đơn giản, thuận tiện để bệnh
uric trong thời gian ban đêm cũng có nhiều khả nhân tự trả lời về các triệu chứng của mình trong
năng chịu các chứng bệnh liên quan đến giấc ngủ vòng 7 ngày qua. Tổng số điểm được dùng để cung
như mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, mệt mỏi ban ngày cấp thông tin cho bác sĩ chẩn đoán và khuyến cáo
và hội chứng bồn chồn. Khoảng 10% những người phương pháp điều trị đối với bệnh nhân. GerdQ
bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá tác động của
triệu chứng ban đêm. Những người có các triệu triệu chứng và theo dõi đáp ứng điều trị.
chứng ban đêm thường có chất lượng sống tồi tệ Điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm Proton (PPI)
hơn những người có các triệu chứng chỉ xảy ra vào trong vòng 7 đến 14 ngày (PPI test)
ban ngày.
Nếu với liều tiêu chuẩn hoặc liều gấp đôi tiêu
chuẩn mà hết các triệu chứng thì được xác định là
bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Người ta nhận
thấy độ nhạy của PPI test ở những bệnh nhân đau
ngực không do tim là 80%. Tuy nhiên nếu các
Triệu chứng ngoài thực quản
Cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản:
• Trực tiếp:
- Lượng dịch trào lên “ quá nhiều ”
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
72
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
triệu chứng không mất đi thì cũng không được
loại trừ GERD. Vì GERD không chỉ liên quan đến
bài tiết acid dạ dày do đó cũng không nên coi các
thuốc PPI là nhóm thuốc duy nhất sử dụng trong
điều trị. Khoảng 1/3 bệnh nhân nghi ngờ bệnh
trào ngược dạ dày-thực quản là những người đáp
ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs). Khoảng
10% đến 40% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực
quản (GERD) không đáp ứng với thuốc ức chế
bơm proton (PPIs) một phần hoặc toàn bộ. ất
bại với PPI 2 lần mỗi ngày thường gặp ở những
bệnh nhân bị ợ nóng không đáp ứng với PPI một
lần mỗi ngày, GERD kháng trị thật sự, rối loạn
thực quản chức năng.
Viêm thực quản do trào ngược
Có nhiều phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực
quản qua nội soi:
Chẩn đoán cận lâm sàng
- Hệ thống phân loại kết hợp đối với bệnh trào
ngược dạ dày thực quản (GERD, Combined Staging
System).
- Phân loại bệnh trào ngược dạ dày thực quản của
Savary-Miller (GERD, Savary-Miller Classification)
dùng để xác định mức độ nặng của viêm thực quản
trào ngược.
Do chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán vàng nào
được áp dụng cho nên người ta dựa vào các phương
pháp sau đây:
Chụp thực quản - dạ dày có cản quang
Trước khi có nội soi, chụp X quang thực quản là
phương tiện duy nhất để chẩn đoán GERD.
Nội soi thực quản - dạ dày tá tràng
- Phân loại MUSE đối với viêm thực quản (MUSE
Classification of Esophagitis).
Nội soi là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm
thực quản trào ngược. Nội soi chẩn đoán chính xác
nhất đối với các sang thương niêm mạc thực quản
như viêm thực quản, loét thực quản, barret thực
quản, phát hiện và điều trị hẹp thực quản do loét,
các bệnh lý ác tính khác. Nội soi cũng là cách hữu
hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này
quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho
GERD.
Nội soi được chỉ định ưu tiên cho những người
có triệu chứng như nuốt nghẹn, nuốt đau, sút cân
nhanh, xuất huyết tiêu hóa, gia đình có người bị ung
thư, có bệnh lý dạ dày thực quản.
- Phân loại Hetzel.
- Phân loại của Tytgat.
- Phân loại nếp van dạ dày thực quản theo Hill.
- Phân loại của Los Angeles: Đây là cách phân
loại đơn giản đang được áp dụng nhiều nhất ở các
nước trong thực hành lâm sàng. Ở Việt Nam phân
loại Los Angeles đang được áp dụng rộng rãi nhất.
+ Độ A: Một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc
nhưng không dài hơn 5 mm, không có vết loét nào
lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc.
+ Độ B: Một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài
hơn 5 mm, không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh
của 2 nếp xếp niêm mạc.
Nhược điểm: đây là thủ thuật xâm lấn nên gây
khó chịu cho người bệnh nếu không gây mê, tốn
kém tài chính. Tỷ lệ không có tổn thương viêm thực
quản cao (>50%).
+ Độ C: Vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh
của 2 hoặc nhiều nếp xếp niêm mạc, nhưng chỉ khu
trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản.
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
73
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
+ Độ D: Vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75% nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực quản;
của chu vi niêm mạc thực quản.
trước và sau phẫu thuật cơ thắt thực quản dưới; bệnh
Tổn thương niêm mạc được mô tả như một nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI; trên
vết trợt ở biểu mô vẩy thực quản, có kèm theo hay các bệnh nhân bệnh hệ thống (ví dụ, xơ cứng bì) có
không kèm theo xuất tiết.
triệu chứng tại thực quản; xác định vị trí cơ thắt thực
quản dưới để phục vụ đo pH-trở kháng 24 giờ.
b. Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai; bệnh nhân có bệnh lý tâm thần
hoặc thần kinh không hợp tác được theo hướng dẫn;
bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng;
bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản; đang
nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp
thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa catheter
vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp
lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản).
Đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ
Kỹ thuật đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ
được sử dụng để ghi nhận bằng chứng trực tiếp là
các cơn trào ngược và đánh giá tính chất của các cơn
trào ngược, phục vụ chẩn đoán bệnh trào ngược dạ
dày-thực quản (GERD).
Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao
(HRM)
Là kỹ thuật cho phép đánh giá áp lực trong lòng
thực quản và áp lực các cơ thắt thực quản trên và
dưới, từ đó cho phép đánh giá chức năng, hình thái
vùng nối dạ dày- thực quản và nhu động thực quản.
Chỉ định của phương pháp này là để đánh giá bệnh
nhân nghi ngờ có hội chứng trào ngược tại thực quản
nhưng không đáp ứng với điều trị thử bằng PPI liều
2 lần/ngày và nội soi có hình ảnh bình thường.
a. Chỉ định
- Bệnh nhân GERD có triệu chứng không điển
hình; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị
PPI; bệnh nhân có các triệu chứng ho kéo dài, đau
ngực không rõ nguyên nhân hoặc các triệu chứng
GERD ngoài thực quản khác kéo dài đã loại trừ
nguyên nhân tim mạch, hô hấp.
- Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ
khi ngừng sử dụng thuốc ức chế bơm proton (off
PPI) 7 ngày cho những bệnh nhân có triệu chứng
trào ngược điển hình nhưng chưa có chẩn đoán xác
định GERD, những bệnh nhân có triệu chứng nghi
ngờ trào ngược ngoài thực quản, những bệnh nhân
nghi ngờ rối loạn “ợ hơi trên dạ dày” (supragastric
belching).
a. Chỉ định
- Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 giờ khi
đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton (on PPI)
cho những bệnh nhân có GERD dai dẳng với triệu
- Bệnh nhân có rối loạn nuốt nghi ngờ các rối loạn
nhu động thực quản (ví dụ, co thắt tâm vị, thực quản
Jackhammer, co thắt toàn bộ thực quản, v.v.); bệnh
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
74
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
chứng GERD điển hình và đã có chẩn đoán xác bọt khi có cơn trào ngược dạ dày-thực quản.
định GERD trước đó.
b. Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai.
Định lượng pepsin trong nước bọt thông qua
xét nghiệm. Nếu pepsin Dương tính (+) tức là
dịch dạ dày đã xuất hiện ở miệng, chứng tỏ người
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng. bệnh bị trào ngược dạ dày thực quản. Đo pepsin
- Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh trong nước bọt để chẩn đoán trào ngược ở những
không hợp tác được.
bệnh nhân không đủ điều kiện nội soi hoặc làm
- Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản; các phương pháp khác. Tại các quốc gia sử dụng
đang nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản; PEPTEST tỷ lệ người bệnh dương tính với pepsin
có hẹp thực quản hoặc bệnh lí mũi họng không đưa khá cao, từ 70-90%.
catheter vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có
tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản).
Đo điện thế của niêm mạc đường tiêu hóa trên
a. Chỉ định
Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngoài thực
quản từ 18 tuổi trở lên như: ho, rát họng kéo dài đã
Kỹ thuật đo điện thế của niêm mạc đường tiêu được loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không do tim;
hóa trên để đánh giá sự thay đổi khả năng dẫn điện nội soi tai mũi họng có kết quả nghi ngờ GERD; bệnh
của niêm mạc thực quản trong các trường hợp bệnh nhân nghi ngờ GERD nhưng không thể thực hiện
nhân mắc bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản.
các kĩ thuật xâm lấn khác để chấn đoán như nội soi
và đo pH trở kháng 24 giờ; mổ cắt đoạn thực quản;
a. Chỉ định
- Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình nghĩ nghi ngờ hoặc chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp thực
đến bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản như: trào quản; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực
ngược, Nóng rát sau xương ức.
tĩnhmạch cửa; phụ nữ có thai; có bệnh lý tim mạch,
- Triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngoài thực hô hấp nặng; có bệnh lý tâm thần hoặc thần kinh
quản như: ho kéo dài đã được loại trừ bệnh lý hô không hiểu được hoặc không làm theo hướng dẫn
hấp; đau ngực không do tim (đã được làm các thăm của nhân viên y tế; bệnh nhân lơ mơ, suy giảm ý
dò về tim mạch); tổn thương nghi ngờ trào ngược thức không thể phối hợp để thực hiện kĩ thuật.
trên nội soi tai mũi họng; bệnh nhân được tiến hành
nội soi dạ dày thực quản.
b. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định cho bệnh nhân thực
hiện kỹ thuật này.
c. Chống chỉ định
- Bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi đường
tiêu hóa trên, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hoặc có
rối loạn nhịp tim.
PepTest
Test nhanh phát hiện pepsin trong nước bọt
(PepTest) được sử dụng để phát hiện sự có mặt
của pepsin trong mẫu nước bọt, qua đó hỗ trợ cho
việc chẩn đoán trào ngược dạ dày-thực quản thể
ngoài thực quản. Pepsin là một enzym sinh ra do
pepsinogenhoạthóadướitácđộngcủaaxitclohydric
(HCl) trong dạ dày. Pepsin chỉ xuất hiện trong nước
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
75
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Mô bệnh học
60 phút trở lên, không nằm nghiêng bên phải.
- Không nằm đầu thấp. Kê chân phía đầu giường
Qua nội soi thực quản người ta bấm sinh thiết
vùng chỉ điểm tổn thương thực quản để làm xét cao từ 20-30 cm. Điều này tốt cho bệnh nhân có triệu
nghiệm mô bệnh học. Nội soi sinh thiết được chỉ chứng xảy ra về đêm hay triệu chứng thanh quản.
định ở bệnh nhân có hội chứng GERD tại thực
quản gây khó nuốt và khó chịu kéo dài.
- Tránh uống nước quá lạnh, nước đá, ăn kem
- Uống nước ấm: Khi có cảm giác nghẹn họng,
rát họng, buồn nôn, trào ngược thì uống một ít
nước ấm. Phải uống từ từ cho đến khi hết cảm giác
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán phân biệt các tổn thương thực quản khó chịu đó.
không do GERD:
- Giảm cân nếu bị béo phì, không hút thuốc lá,
thuốc lào.
- Hạn chế hoặc tránh dùng các thuốc làm giảm
Chít hẹp thực quản.
Bệnh túi thừa Zenkel.
Loét dạ dày, hành tá tràng.
Viêm thực quản do nấm.
Viêm thực quản do hóa chất.
Viêm thực quản do thuốc.
Viêm thực quản do tia xạ.
Chứng khó tiêu chức năng.
Ung thư dạ dày.
áp lực cơ thắt thực quản dưới như: thuốc giảm
đau không steroid (NSAID), cortisol, thuốc chẹn
canxi, thuốc ngủ, eophylin, Anticholinergics,
Progesterone.
- Không nên mặc đồ quá chật, ép bụng nhất là
sau bữa ăn
- Đối với phụ nữ có thai bị bệnh trào ngược dạ
dày thực quản thì khuyến cáo bệnh nhân nên thay
đổi lối sống, chế độ ăn uống trước tiên để tránh phải
dùng thuốc.
Bán tắc nghẽn đường tiêu hóa trên.
Achalasia (co thắt tâm vị)
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC Điều trị bằng thuốc
QUẢN (GERD)
Mục đích điều trị GERD khi chưa có biến chứng
Mục đích của điều trị là làm giảm các triệu là chỉ sử dụng thuốc an toàn với liều thấp nhất mà
chứng trên lâm sàng, làm lành tổn thương tại thực vẫn có thể cải thiện được triệu chứng trên lâm sàng.
quản, chống tái phát viêm thực quản và các biến uốc để giảm sản xuất axit
chứng của bệnh.
Các thuốc này được gọi là thuốc kháng thụ thể
H2 bao gồm cimetidine, famotidine, nizatidine và
ranitidine.
Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Đây là các loại thuốc ngăn chặn sự sản xuất axit
A. Điều trị nội khoa
Điều trị không dùng thuốc
Chế độ ăn uống, lối sống:
- Tránh dùng đồ ăn có thể gây triệu chứng ợ
nóng (các gia vị cay, chua, nóng quá như hạt tiêu, và chữa lành thực quản, là thuốc chẹn acid mạnh
ớt, nước cà chua, nước cam, đồ chiên, xào, rán, đồ hơn thuốc kháng thụ thể H2 và cho phép thời gian
nướng, hành, nhiều chất béo, kẹo sôcôla). Tránh các để các mô thực quản bị tổn thương lành lại. PPI là
đồ uống dễ gây trào ngược như rượu, bia, cà phê, lựa chọn hiệu quả nhất trong điều trị bệnh nhân
nước có gas, bạc hà. Không ăn quá no nhất là buổi bị viêm thực quản trào ngược (GERD) và trào
tối. Tránh ăn trước khi đi ngủ ít nhất là 2 đến 3 giờ. ngược dạ dày thực quản không viêm (NERD).
Tránh nằm ngay sau khi ăn, tối thiểu từ 30 phút đến Các thuốc ức chế bơm proton được chỉ định dùng
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
76
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
trước bữa ăn sáng ít nhất từ 30 phút đến 1 giờ. Đây
uốc kháng acid và Alginate (Gaviscon) có thể
là thời điểm thuốc có khả năng bất hoạt được bơm giúp làm giảm triệu chứng của GERD từng đợt hoặc
acid với tỷ lệ cao nhất khi mà bơm này đang trong trong thời gian ngắn. Có thể sử dụng Alginate và
trạng thái hoạt động.
Có các loại thuốc ức chế bơm proton đang được sử xẩy ra từng đợt hoặc sau các bữa ăn, lúc ngủ.
dụng. Đó là omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole,
Túi acid: được hình thành khoảng 70 ml trong
thuốc kháng acid ở bệnh nhân GERD có triệu chứng
pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole. Các thuốc vòng 15 phút và kéo dài đến 90 phút sau ăn. Có thể
PPI được khuyến cáo dùng tối thiểu trong 4 tuần nằm dưới cơ hoành hoặc trên cơ hoành, tồn tại ở
đến 8 tuần. Trong các PPI thì Omeprazole và người bị TN DDTQ lâu hơn người bình thường.
Rabeprazole là thuốc được lựa chọn hàng đầu do ành phần Alginate: Bicarbonate (sodium và
tính hiệu quả, an toàn, đặc biệt Rabeprazole ít phụ calcium) có vai trò trung hòa acid. Alginate tạo hàng
thuộc vào CYP2C19.
rào bảo vệ niêm mạc và cạnh tranh choán chỗ với túi
Nếu các triệu chứng thực sự kháng lại liệu pháp acid dạ dày được hình thành sau khi ăn, tạo ra một
điều trị thì có thể tăng liều hoặc thay thế PPI. Cả lớp màng nhày ngăn không cho các thức ăn và dịch
hai phương pháp đều có thể dẫn đến cải thiện triệu trào ngược lên thực quản, ngăn cản sự trào ngược
chứng và cả hai đều có hiệu quả tương đương.
uốc kháng acid và Alginate
axit và làm giảm các triệu chứng ợ nóng, ợ trớ và
khó tiêu.
Túi acid
uốc hỗ trợ kích thích nhu động (Prokinetics)
thanh thải acid thực quản, chồng lấp giữa GERD và
Mộtsốthuốchỗtrợnhuđộngtrongchứcnăngvận khó tiêu chức năng khá phổ biến, làm trống dạ dày
động thực quản có thể kể đến như: Domperidone, chậm ở bệnh nhân GERD, PPI có thể gây làm trống
Metoclopramide, Itopride, Cisapride, Mosapride, dạ dày chậm và đầy hơi.
Prucalopride, Acotiamide..
Phối hợp thuốc
Lý do dùng Prokinetics trong GERD: có thể tăng
Hiện nay điều trị GERD chủ yếu được khuyến
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
77
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
cáo là sử dụng PPI. Tuy nhiên có thể phối hợp châm. iết bị Linx là một vòng hạt từ nhỏ xíu
thuốc trong các trường hợp bệnh nhân cụ thể.
Có thể phối hợp PPI và kháng thụ thể H2
được quấn quanh mối nối của dạ dày và thực
quản. u hút từ tính giữa các hạt đủ mạnh để giữ
PPI và Alginate (ví dụ: Gaviscon, Gaviscon mối nối đóng lại để acid hồi lưu, nhưng đủ yếu để
Dual Action).
cho phép thức ăn đi qua. Các thiết bị Linx có thể
PPI và Prokinetics (ví dụ: Mosapride citrat được cấy ghép bằng cách sử dụng phẫu thuật xâm
(Gasmotin).
lấn tối thiểu.
Điều trị triệu chứng GERD ngoài thực quản
Chủ yếu vẫn sử dụng PPI liều cao để điều trị Hội CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ
chứng trào ngược ngoài thực quản. ời gian có thể DÀY THỰC QUẢN
kéo dài đến 6 tháng. Có thể kết hợp PPI với thuốc
Các biến chứng thực quản của bệnh trào ngược
ức chế H2 nếu đơn trị liệu PPI không đáp ứng được dạ dày thực quản bao gồm viêm thực quản, loét
ở một số trường hợp.
thực quản, xuất huyết thực quản, dò thực quản,
Điều trị nội soi can thiệp
barret thực quản, chít hẹp thực quản và ung thư
Các phương pháp điều trị nội soi can thiệp như: thực quản.
Nội soi ống mềm, đi qua đường miệng, không được
coi là phương pháp thay thế đối với điều trị bằng PHÒNG NGỪA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY
thuốc hay phẫu thuật truyền thống.
B. Điều trị bằng ngoại khoa
Phẫu thuật
THỰC QUẢN
Tránh bị tăng cân béo phì. Không nên mặc quần
áo chật. Cần có lối sống lành mạnh cùng thói quen
Được chỉ định cho những bệnh nhân bắt buộc ăn uống điều độ. Không ăn quá no, không ăn nhiều
phải điều trị thuốc lâu dài. Mục đích là phục hồi vào ban đêm. Tránh các loại thực phẩm chiên rán,
các khiếm khuyết về giải phẫu thực quản, làm tăng nướng, nhiều chất béo, đồ ăn có nhiều hành tây, tỏi.
trương lực cơ thắt.
iết bị thắt thực quản bằng từ tính (Magnetic hạt tiêu, ớt; không ăn kẹo socola, không hút thuốc
esophageal sphincter device)
lá, không uống rượu bia, cà phê, nước có ga vì có thể
Không ăn thực phẩm và gia vị chua, cay, nóng như
iết bị hoạt động bằng cách tăng cường LES làm bệnh trở nên trầm trọng hơn như gây ra ợ nóng,
với một chiếc nhẫn được làm bằng một loạt nam khó tiêu và làm giãn cơ thắt thực quản dưới.
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
78
10 trang
18340
Free
Bạn đang xem tài liệu "Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thực hành trong lâm sàng", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- benh_trao_nguoc_da_day_thuc_quan_gerd_thuc_hanh_trong_lam_sa.pdf
