Báo cáo Chuyên đề Dọa sinh non

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

Thực hiện: Nhóm sinh viên Y6C

Cán bộ hướng dẫn: GV. BS. Hồ Thị Thúy Mai

DỌA SINH NON

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Vào ngày 27/02/2015 sản phụ Nguyễn Thị T, 34 tuổi, ở tại

Phú Vang – TT Huế, tuổi thai 34 tuần, mang thai lần đầu.

Theo sản phụ khai trong quá trình mang thai luôn đi

khám thai định kỳ và một ngày trước khi nhập viện

không thấy dấu hiệu bất thường về sức khỏe. Sản

phụ nhập viện vì đột nhiên ra nước âm đạo, nước

trong không có máu.

Khám vào viện:

Mạch: 84l/ph Nhiệt: 37^oC Huyết áp: 100/60mmHg

Cân nặng: 55 kg Chiều cao: 155 cm.

KKC: 09/7/2014 Ngày dự sinh: 16/4/2015

BCTC/VB: 26/88 cm Tim thai: 145 l/ph

Ngôi đầu, thế (T), Go tử cung thưa, âm đạo có ít

dịch trong, CTC hở lỗ ngoài.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Cận lâm sàng:

CTM: WBC 14.95 K/ul NEU 83% RBC 3.47 M/ul

HGB 119g/l PLT 258K/ul

CTG: NCB 150 l/ph, TLCB 20 mmHg, 2 cơn

go/10ph, TL cơn go 50 mmHg.

Siêu âm: AFI: 11 cm, TL thai: 2300+/- 200 gram,

Chiều dài CTC 32 mm.

•

Chẩn đoán: ???

DỌA SINH NON

Đinh nghĩa: Theo WHO, đẻ non là

cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22

đến trước tuần thứ 37 của thai kì

tính từ ngày đầu tiên của kì kinh

cuối.

Trẻ nhẹ cân (LBW) ---- BW < 2500 g.

Rất nhẹ cân (Very LBW) ---- BW < 1500 g.

Cực nhẹ Extremely LBW ---- BW <1000 g.

YẾU TỐ NGUY CƠ DSN

YẾU TỐ XÃ HỘI

DO MẸ

DO THAI & PHẦN PHỤ



Nghèo

Bệnh lý toàn thân (nhiễm

trùng, chấn thương, bệnh

nghề nghiệp, bệnh nội

khoa, TSG,SG, miễn

dịch...)

Nguyên nhân tại chỗ (tử

cung dị dạng: hai sừng,

một sừng vách ngắn,

kém phát triển, mắc phải:

dính buồng tử cung, u

xơ, tử cung có sẹo, hở

eo tử cung, khoét chóp..)

Viêm nhiễm âm đạo – tử

cung (lậu cầu, clamydia,

trichomonas, viêm màng

ối, streptoccocus nhóm

B, BV...)

Ối vỡ non, ối vỡ sớm

Nhiễm trùng ối

Đa thai

Đa ối

Rau tiền đạo

Rau bong non

Quản lý thai nghén kém

Cân nặng mẹ thấp

Lao động vất vả

Tuổi mẹ dưới 20 or trên

35



Mẹ nghiện chất kích

thích



Tiền sử mẹ (sinh non,

sẩy thai to, sinh cực non)

CHẨN ĐOÁN



Cơ năng:

.

Đau bụng

Ra dịch âm đạo

Thực thể:

.

Cơn co tử cung

Cổ tử cung đóng kín hoặc có xóa mở

Ối vỡ non



Cận lâm sàng:

.

Siêu âm

CTG

Xét nghiệm tìm nguyên nhân (xét nghiệm nước tiểu, dịch

CTC – Âm đạo, CRP, kéo máu, cấy máu, chọc dò ối...)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN



Có 4 cơn co TC trong 20 phút hay 8

con co trong 60 phút.

CTC mở bằng hoặc trên 2 cm, hoặc

xóa ít nhất 80%.

Có sự thay đổi ở CTC nhận định bởi

một người khám trong nhiều lần liên

tiếp.



Vỡ ối.

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

1. Chỉ số Bishop

* Khám âm đạo để đánh giá chỉ số Bishop theo thang điểm sau:

Đánh giá:

- Nếu Bishop > 6 điểm: Nguy cơ đẻ non cao

- Nếu Bishop > 9 điểm: Chắc chắn chuyển dạ

Cộng 1 điểm cho trường hợp con rạ. Trừ 1 điểm cho trường hợp con so

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

2. Ðo dộ dài CTC bằng siêu âm qua đường

tầng sinh môn: Đặt đầu dò siêu âm giữa hai

môi lớn, quan sát CTC ở vị trí lỗ trong và lỗ

ngoài, đo chiều dài ống CTC.

Chiều dài ống CTC ≤ 26 mm, sẽ có gần 9/10

truờng hợp ÐN

* Giá trị tiên đoán đẻ đủ tháng khi kết hợp cả chỉ số

Bishop < 6 diểm và độ dài CTC > 26 mm có độ

nhậy là 88,0% và độ đặc hiệu là 95,5%. [2]

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

KHÁC

3. Đo chất Fetal Fibronectin (fFN)

-Fetal fibronectin là chất đệm vùng lỗ CTC (extracellular

matrix)

-Bình thường nồng độ rất thấp, tăng khi > 50 ng/ml

Đánh giá:

Có triệu chứng dọa sinh non:

-Nếu fFN(-): 99,2% sẽ chưa sinh trong 7 ngày.

-Nếu fFN(+): 16,7% sẽ sinh trong 14 ngày.

Không có triệu chứng dọa sanh non:

-fFN(-): 93,9% sẽ không sinh trước 37 tuần.

-fFN(+): 46,3% sẽ sanh trước 37 tuần. [3]

XỬ TRÍ DSN

*Xác định chẩn đoán trước khi thiết lập điều

trị với các tiêu chuẩn đã nêu ở trên.

Có hai tình huống có thể xảy ra

1. Chẩn đoán không được xác định: xử trí bao gồm nằm

nghỉ, theo dõi và xuất viện khi không có cơn go.

2. Chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực gồm :

- Sử dụng thuốc giảm co để làm ngưng cơn co tử cung càng

lâu càng tốt nếu không có dấu hiệu suy thai, trong một số

trường hợp có thể rút ối để đo độ trưởng thanh của phổi bằng

tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin.

- Kích thích sự trưởng thành của phổi bằng corticoid

XỬ TRÍ DSN

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Cố gắng giữ cho thai nhi lưu lại trong

tử cung càng lâu càng tốt, đủ thời gian

để chuẩn bị cho sự trưởng thành phổi

của thai nhi hay đủ để chuyển đến nơi

có khả năng tiếp nhận và chăm sóc

thai nhi non tháng.

1. CÁC THUỐC GIẢM GO



Atosiban(Tractocile): một chất ức chế

receptor oxytocin

Thuốc chẹn kênh Calci: Nifedipine (Adalat,

Procardia)

Các thuốc giảm go khác

•

Đồng vận beta như Ritodrin

•

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

như Indomethacin

•

Miếng dán Nitroglycerin

Magne sulphat [4]

Atosiban (Tractocile)

Atosiban đã được phát triển đặc biệt

như là một thuốc giảm go, là một hình

thức biến đổi của oxytocin để cạnh tranh

khối thụ thể oxytocin tại tử cung, do đó

ngăn chặn các cơn gò tử cung.

Các nghiên cứu cho thấy một sự gia tăng có ý nghĩa thống

kê số lượng thai phụ vẫn duy trì được thai kỳ trong vòng 7

ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị Atosiban (Gyetvai et al,

1999; Romero et al, 2000). Sử dụng Atosiban đang lan

rộng do tỷ lệ tác dụng phụ ở mẹ và thai nhi thấp. Tác dụng

phụ của thuốc trên mẹ ít hơn khi so sánh với các thuốc

giảm gò khác (Papatsonis etal, 2005).

Atosiban (Tractocile)

Liều dùng được khuyến cáo của Atosiban

Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp

nhau:

1. Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong

vòng 1 phút

2. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ

3. Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ

Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ. Trong trường

hợp cơn go tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị, nhưng

khuyến cáo không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốt

thai kỳ. Tuy nhiên, lợi ích chính của việc sử dụng thuốc giảm

go là nhằm thực hiện Corticosteroid và chuyển thai phụ đến

trung tâm chuyên khoa tuyến trên cho nên việc xác minh vai

trò của lặp lại chu kỳ điều trị khó khăn .

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

Chẹn kênh calci (Nifedipin) làm giảm calci

nội bào bằng cách ngăn cản dòng calci qua

màng.

Thường được sử dụng do dễ uống và chi

phí thấp.

Bài tổng quan của 10 thử nghiệm, gồm 1.029 thai phụ, so sánh uống

Nifedipin với đồng vận beta Ritodrin, Nifedipin cho hiệu quả hơn

trong việc trì hoãn cuộc sinh nở trước 34 tuần thai và trì hoãn ít nhất

7 ngày cho đến khi sinh (RCOG 25, 26 ) với tác dụng phụ thấp hơn

so với chất chủ vận beta.

Một tổng quan Cochrane (King et al, 2003 ) cho rằng thuốc chẹn

kênh calci (Nifedipin ) cho kết quả lâm sàng trên sơ sinh tốt hơn có

ý nghĩa thống kê và ít tác dụng phụ trên mẹ hơn bất kỳ thuốc giảm gò

khác.

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

Liều dùng được khuyến cáo của Nifedipin

- Liều khởi đầu: 20mg

- Sau đó là 3 liều tiếp theo, với mỗi liều là 20 mg mỗi

30 phút nếu còn tiếp diễn cơn go.

- Liều duy trì là 20-40mg (uống) mỗi 4 giờ trong vòng

48 giờ (không vượt quá160mg/24giờ).

Liều Nifedipin trên 60mg gây tăng tác dụng phụ

nghiêm trọng 3-4 lần (hạ huyết áp), do đó nên thận

trọng khi sử dụng.

Tác dụng phụ Nifedipin

Các tác dụng phụ sau đây đã được báo cáo trong ít nhất 1% số bệnh nhân: Táo bón, tiêu

chảy, chóng mặt hoặc hoa mắt, bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn

Tác dụng phụ ít gặp: Thay đổi dẫn truyền tim, giãn mạch ở da, viêm gan do thuốc, giữ

nước, hạ calci máu, hạ đường huyết, hạ huyết áp, thay đổi lưu lượng máu tử cung-nhau

thai, nhịp tim nhanh

NIFEDIPINE HAY ATOSIBAN?

Thuốc giảm go không cho thấy quá hiệu quả hoặc cải thiện kết

cục thai nhi.

Việc chọn lựa thuốc giảm go đầu tay có đủ mức độ an toàn,

hiệu quả và giá thành phù hợp.

Thuốc giảm go lý tuởng là có thể trì hoãn được cuộc sinh mà

không gây tác dụng phụ trên thai phụ và thai nhi, đồng thời

có giá thành thấp.

Rất không may là hiện nay chưa có thuốc nào thỏa mãn được

hết các điều kiện này.

Ưu điểm của Nifedipine là dùng đường uống, giá thành thấp

và có hiệu quả giảm bệnh suất sơ sinh.

Atosiban là an toàn nhất trên thai phụ và thai nhi; tuy nhiên,

dùng đường tĩnh mạch, giá thuốc cao hơn.

THUỐC GIẢM GO KHÁC

Đồng vận beta như Ritodrin, làm giảm nhạy cảm với calci và

tổng nồng độ calci nội bào, do đó làm giãn cơ tử cung, các

thuốc này hiếm khi được sử dụng do phản ứng bất lợi - đánh

trống ngực, run, tim đập nhanh, phù phổi, thiếu máu cơ tim cục

bộ, tăng đường huyết.

Thiếu bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các thuốc chống viêm

không steroid (NSAIDs) như Indomethacin để ngăn ngừa sinh

non. Đang tồn tại mối quan tâm liên quan đến việc đóng ống

động mạch sớm, thiểu ối, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não

thất khi sử dụng NSAID trong 3 tháng cuối thai kỳ.

Miếng dán Nitroglycerin (một chất cho “Nitric oxide”) đã được

đề xuất sử dụng trong chuyển dạ sinh non trong một thử

nghiệm ngẫu nhiên, có hiệu quả tương tự như Ritodrin.