Bài thuyết trình Siêu âm với tần số cao khảo sát phân nhánh thần kinh vận động của thần kinh cơ bì chi phối cơ nhị đầu cánh tay: Từ vị trí tách nhánh đến phân bố trong cơ

Siêu âm với tần số cao khảo sá t phâ n nhá nh thần kinh

vận động của thần kinh cơ bì chi phối cơ nhị đầu cá nh

tay: từ vị trí tá ch nhá nh đến phâ n bố trong cơ

BS Lê Tự Phúc

Medic Medical Center HCMC

1. Mở đầu

➢ Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá khả năng

của siêu â m với tần số cao trong khảo sá t phâ n nhá nh

thần kinh vận động của thần kinh cơ bì chi phối cơ nhị

đầu cá nh tay trong sự tương quan với kiến thức giải

phẫu học và mô học

➢ Chúng tô i phâ n tí ch cá c phâ n nhá nh này từ vị trí tá ch ra

khỏi thâ n thần kinh chí nh, xuyên qua bao ngoài cơ và

phâ n bố bên trong bó cơ

2. Đối tượng và phương pháp

➢ Mười sá u người lớn khỏe mạnh tì nh nguyện (gồm tá m nam và tá m

nữ; tuổi từ 20-60; trung bì nh 35 tuổi) được khá m siêu â m hai bên

khảo sá t dâ y thần kinh cơ bì và cá c phâ n nhá nh dâ y thần kinh cơ bì

chi phối cơ nhị đầu cá nh tay

➢ Hai đầu dò đa tần số 5-18 MHz và 16-23 MHz cùng với cá c hệ thống

má y siêu â m mới nhất với độ phâ n giải cao được dùng để khảo sá t

dâ y thần kinh cơ bì một cá ch chậm rã i và liên tục trên mặt cắt ngang

từ mỏm quạ xương vai đến vùng khuỷu

➢ Bằng cá ch phâ n tí ch cá c bó thần kinh nhỏ bên trong dâ y thần kinh

cơ bì và lớp bao ngoài của cơ nhị đầu cá nh tay, chúng tô i xá c định vị

trí một phâ n nhá nh thần kinh tá ch ra khỏi thâ n thần kinh chí nh,

xuyên qua bao ngoài cơ và phâ n bố trong cơ. Cá c mạch má u được

phâ n biệt với thần kinh bởi siêu â m Doppler và phương phá p đè é p

Nhận diện cơ quạ cánh tay và cơ nhị đầu

Hì nh 1. Hì nh a: mặt cắt ngang mỏm quạ xương vai. Hì nh b: ngay dưới mỏm quạ

xương vai, CQCT là cấu trúc cơ hồi â m ké m, cá c mũi tên chỉ gâ n nguyên ủy đầu

ngắn CNĐ là dải gâ n mỏng nằm trước ngoài CQCT. Hì nh c: gâ n đầu ngắn CNĐ

chuyển tiếp thành cơ khi khảo sá t xuống dưới. Hì nh d: đầu ngắn và đầu dài của

CNĐ phâ n biệt với nhau và phâ n biệt với CQCT bởi cá c dải hồi â m dày.

TKCB đi xuyên qua CQCT

Hì nh 2: Cá c mũi tên chỉ TKCB khi đi đi xuyên CQCT để xuống cá nh tay. Hì nh a:

dâ y thần kinh tiếp xúc bờ sau trong CQCT. Hì nh b: dâ y thần kinh đi xuyên qua

trung tâ m CQCT. Hì nh c: vị trí dâ y thần kinh vừa ra khỏi CQCT. Hì nh d: dâ y thần

kinh nằm ở khoảng gian cơ giữa CQCT và CNĐ.

Tương quan giữa TKCB và các cơ

Hì nh 3: tương quan giữa TKCB với cá c cơ xung quanh sau khi dâ y thần kinh đi ra khỏi

CQCT. Hì nh a: mũi tên rỗng chỉ TKCB nằm giữa CQCT và đầu ngắn CNĐ. Hì nh b: CQCT

nhỏ hơn đoạn phí a trên khi xuống gần vị trí bá m tận vào xương cá nh tay. Hì nh c: CQCT nhỏ

lại, CCT bắt đầu xuất hiện. Hì nh d và e: CQCT khô ng cò n trên hì nh ảnh siêu â m, CCT ngày

càng dày hơn khi khảo sá t xuống dưới; mũi tên rỗng chỉ cá c phâ n nhá nh cuối của TKCB

nằm trong khoảng gian cơ giữa CNĐ và CCT. Hì nh f: mũi tên rỗng chỉ phâ n nhá nh cuối của

TKCB hay là thần kinh bì cẳng tay trước ngoài; nằm giữa cá c dấu sao là dải gâ n trung tâ m

của CNĐ ở một phần ba dưới cá nh tay.

Sự tách nhánh của dây thần kinh

Hì nh 4: Sự tá ch nhá nh của TKCB thể hiện trên cá c mặt cắt ngang liên tục từ

trên xuống bằng đầu dò 23 MHz. Mũi tên rỗng chỉ TKCB. Mũi tên trắng chỉ

phâ n nhá nh xuất phá t từ TKCB và dần dần cá c xa thâ n chí nh dâ y thần kinh.

PNTKVĐ xuyên qua bao cơ và vào trong cơ

Hì nh 5: PNTKVĐ tá ch ra từ TKCB và đi vào trong CNĐ, khảo sá t bằng đầu dò 18

MHz. Mũi tên trắng chỉ PNTKVĐ của TKCB. Mũi tên rỗng chỉ thâ n chí nh TKCB sau

khi tá ch nhá nh. Hì nh a, b, c: TKCB tá ch nhá nh khi đi trong khoảng gian cơ giữa

CQCT và CNĐ. Hì nh d: PNTKVĐ tá ch ra thành hai nhá nh nhỏ hơn. Hì nh e: hai

PNTKVĐ xuyên qua bao cơ của CNĐ để vào cơ. Hì nh f: cá c PNTKVĐ nằm trong

dải hồi â m dày bên trong CNĐ.

Cấu trúc thần kinh nhỏ nhất trong

cơ nhị đầu được xác định

Hì nh 6: Dâ y thần kinh 0,3mm có thể nhận diện và phâ n biệt rõ với cá c

mạch má u khi khảo sá t dọc theo cá c dải hồi â m dày bên trong cơ nhị

đầu. Cá c mũi tên trắng chỉ dâ y thần kinh, hồi â m ké m, đè khô ng xẹp và

khô ng có tí n hiệu màu trên siêu â m Doppler. Cá c mạch má u có tí n hiệu

màu siêu â m Doppler.

Sự khá c nhau giữa cá c

mặt cắt ngang cơ nhị đầu

Hì nh 7: Sự khá c nhau về cấu trúc của CNĐ ở ba vùng trên, giữa và dưới cá nh tay.

Cá c mũi tên trắng chỉ mặt sau trong của bao ngoài CNĐ. Hì nh a: đoạn một phần

trên cá nh tay, gần nơi nối tiếp với đoạn một phần ba giữa, có cá c dải hồi â m dày

xuất phá t từ mặt sau trong bó cơ, hướng ra ngoại vi bó cơ và mờ dần. Hì nh b: đoạn

một phần ba giữa cá nh tay, cá c dải mờ hồi â m dày phâ n bố rải rá c bên trong bó cơ,

khô ng rõ như trên hì nh a. Hì nh c: đoạn một phần ba dưới, cá c dấu sao chỉ dải gâ n

trung tâ m bó cơ và khô ng liên tục với bao ngoài cơ.

3. Kết quả và bàn luận

➢ Một cá nh tay phải của một phụ nữ 28 tuổi được xá c định khô ng có thần

kinh cơ bì và thần kinh giữa tá ch nhá nh thần kinh vận động chi phối cơ nhị

đầu cá nh tay

➢ Ba mươi mốt dâ y thần kinh cơ bì và phâ n nhá nh dâ y thần kinh chi phối cơ

nhị đầu cá nh tay đều được xá c định trên siêu â m

➢ Trong bó cơ, cá c phâ n nhá nh thần kinh nằm trong cá c dải hồi â m dày

trong khi mô cơ xung quanh hồi â m ké m

➢ Tại cá c dải hồi â m dày này, phâ n nhá nh thần kinh được nhận diện vì hồi

â m ké m và tăng độ dày so với độ dày của dải hồi â m dày này. Kế cận cá c

phâ n nhá nh thần kinh là cá c cấu trúc mạch má u được phâ n biệt với dâ y

thần kinh bằng cá ch đè é p đầu dò và nhờ vào tí n hiệu mạch trên Doppler

➢ Đường kí nh phâ n nhá nh dâ y thần kinh nhỏ nhất trong cơ có thể thấy là

0,3 mm

Khô ng có thần kinh cơ bì

Hì nh 8: Khô ng có TKCB tại đường phâ n cá ch giữa CNĐ và CQCT bên

tay phải. Cá c mũi tên rỗng chỉ đường phâ n cá ch giữa CNĐ và CQCT.

ĐMCT: động mạch cá nh tay; TKG: thần kinh giữa.

Thần kinh giữa tá ch nhá nh tại cá nh tay

Hì nh 9: Thần kinh giữa phải tá ch nhá nh tại cá nh tay trên cá c hì nh chụp

liên tiếp. Cá c mũi tên rỗng chỉ dâ y thần kinh giữa phải và cá c phâ n

nhá nh được tá ch ra.

4. Kết luận

➢ Siêu â m với tần số cao có thể khảo sá t cá c cấu trúc thần

kinh rất nhỏ

➢ Có thể xá c định được vị trí phâ n nhá nh thần kinh vận động

tá ch ra khỏi thâ n dâ y thần kinh chí nh

vị trí nhá nh thần kinh vận động đi vào bó cơ

phâ n bố thần kinh trong bó cơ

Tài liệu tham khảo

1. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. Semin

Ultrasound CT MR.2000;21:205–13.

2. Tagliafico AS, Michaud J, Marchetti A, Garello I, Padua L, Martinoli C. US imaging of

the musculocutaneous nerve. Skeletal Radiol. 2011 May;40(5):609-16.

3. Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT. The musculocutaneous nerve: ultrasound

appearance for peripheral nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2005 Jul-Aug;30(4):385-

90.

4. Pacha Vicente D, Forcada Calvet P, Carrera Burgaya A, Llusá Pé rez M. Innervation

of biceps brachii and brachialis: Anatomical and surgical approach. Clin Anat. 2005

Apr;18(3):186-94.

5. Aydin ME, Kale A, Edizer M, Kopuz C, Demir MT, Corumlu U. Absence of the

musculocutaneous nerve together with unusual innervation of the median nerve. Folia

Morphol (Warsz) 2006;65:228–31.

6. Satheeshanayak. Absence of musculocutaneous nerve associated with clinically

important variations in the formation, course and distribution of the median nerve: A

case report. Neuroanatomy 2007;6:49-50.

7. Arora L, Dhingra R. Case report- Absence of musculocutaneous nerve and

accessory head of biceps brachii: A case report. Indian J Plast Surg 2005;38:144-6.

Tài liệu tham khảo

8. N Light, A E Champion. Characterization of muscle epimysium, perimysium and

endomysium collagens. Biochem J. 1984 May 1; 219(3): 1017–1026.

9. Sindou MP, Simon F, Mertens P, Decq P. Selective peripheral neurotomy (SPN) for

spasticity in childhood. Childs Nerv Syst. 2007;23:957–970.

10. Smyth MD, Peacock WJ. The surgical treatment of spasticity. Muscle

Nerve. 2000;23:153–163.

11. Lepage D, Parratte B, Tatu L, Vuiller F, Monnier G. Extra- and intramuscular nerve

supply of the muscles of the anterior antebrachial compartment: applications for

selective neurotomy and for botulinum toxin injection. Surg Radiol Anat. 2005;27:420–

430

12. Amirali A, Mu L, Gracies JM, Simpson DM. Anatomical localization of motor

endplate bands in the human biceps brachii. J Clin Neuromuscul Dis. 2007;9:306–312.

13. Moon JY, Hwang TS, Sim SJ, Chun SI, Kim M. Surface mapping of motor points in

biceps brachii muscle. Ann Rehabil Med. 2012;36:187–196.

Thanks

Xin châ n thành cảm ơn !

Bài thuyết trình Siêu âm với tần số cao khảo sát phân nhánh thần kinh vận động của thần kinh cơ bì chi phối cơ nhị đầu cánh tay: Từ vị trí tách nhánh đến phân bố trong cơ - Lê Tự Phúc