Theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA
1
1
2
3
ĐỖ BÌNH MINH , BÙI THỊ HƯƠNG GIANG , TRẦN THANH PHƯƠNG , NGUYỄN HỮU PHÚC ,
5
1
1
4
PHAN THỊ THÙY DƯƠNG , CAO MINH TRÍ , NGUYỄN HUỲNH KHÁNH AN , TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH
giữa khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (quan
trọng nhất là siêu âm vùng cổ) và sinh hóa (Tg và
TgAb).
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư tuyến giáp biệt hóa là ung thư thường
gặp và có tần suất gia tăng rõ rệt trong những năm
gần đây. Tuy nhiên, tử suất không gia tăng. Ước tính
mỗi năm trên toàn cầu có đến 567233 ca ung thư
tuyến giáp mới mắc, số ca tử vong chỉ là 41071 ca
(Globocan 2018). Điều này có nghĩa là số ca được
chẩn đoán và điều trị hằng năm gia tăng nhiều,
tương ứng là số ca khỏi bệnh cũng gia tăng nhanh.
Như vậy, số người cần theo dõi sau điều trị ung thư
tuyến giáp cũng gia tăng nhanh chóng.
Bài này nêu vai trò của khám lâm sàng, siêu âm
và sinh hóa trong theo dõi sau điều trị ung thư tuyến
giáp biệt hóa.
KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng sau phẫu thuật trong ung thư
tuyến giáp biệt hóa ít hữu ích trong việc phát hiện
sớm tái phát. Có hai lý do chính là sẹo mổ và hạch
cổ di căn thường nằm sâu sau cơ ức đòn chũm.
Ngay cả hạch cổ có đường kính vài centimeter cũng
thường không sờ thấy nếu không tuân thủ khám lâm
sàng một cách kỹ lưỡng. Không có một khuyến cáo
nào của Hiệp hội Ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ 2015
về cách thức theo dõi bằng khám lâm sàng.
Tuy nhiên, khám lâm sàng là nội dung bắt buộc
không thể thiếu khi tái khám bệnh nhân sau điều trị
để đánh giá tái phát (tại chỗ, hạch, di căn xa), biến
chứng điều trị (liệt dây thanh, tổn thương giao cảm
cổ, suy phó giáp…). Vai trò của phẫu thuật viên là ra
chỉ định FNA dưới hướng dẫn của siêu âm bao gồm
hạch cổ nhóm trung tâm, hạch cổ bên và khối nghi
ngờ tái phát tại giường tuyến giáp.
Vì tiên lượng rất tốt của ung thư tuyến giáp biệt
hóa nên xu hướng điều trị hiện nay là tránh điều trị
quá mức. Điều trị có ít mạnh tay hơn đưa đến tỉ lệ tái
phạt tại chỗ và tại hạch có thể nhiều hơn. Việc phát
hiện và can thiệp đúng lúc các tái phát có ý nghĩa rất
quan trọng giúp có thể điều trị lại một cách hiệu quả,
không ảnh hưởng đến thời gian sống và ít ảnh
hưởng nhất đến chất lượng cuộc sống.
Mục tiêu của tái khám sau điều trị ung thư tuyến
giáp là: 1. Phát hiện và can thiệp đúng thời điểm các
tái phát; 2. Duy trì chất lượng cuộc sống tốt nhất cho
người bệnh bằng cách điều chỉnh tốt chức năng tuyến
giáp, cận giáp và xử trí các biến chứng điều trị.
Phẫu thuật lại là một thách thức về kỹ thuật
nhất là để đạt yêu cầu bảo tồn được thần kinh hồi
thanh quản và tuyến cận giáp trong một vùng có xáo
trộn về giải phẫu học và mô xơ dính xung quanh.
Nếu chưa có chỉ định mổ lại thì cũng chưa có chỉ
định FNA dưới hướng dẫn của siêu âm. Trong tình
huống này, các hạch cổ nghi ngờ cần được mapping
rõ trong sơ đồ.
Nếu tái khám không đúng, lạm dụng các xét
nghiệm sẽ đưa đến hao tốn nguồn lực cho bệnh
nhân và xã hội. Ngược lại, nếu không phát hiện tái
phát đúng lúc có thể ảnh hưởng đến thời gian sống
còn và chất lượng cuộc sống cảu bệnh nhân sau tái
phát. Do vậy tái khám đúng là điều rất quan trọng.
Hiểu biết các nguyên lý và thực hành đúng giúp
việc tái khám hiệu quả, rõ ràng và khoa học ứng
dụng trong lâm sàng hàng ngày. Đó là sự kết hợp
Địa chỉ liên hệ: Bùi Thị Hương Giang
Email: hotarubui28@gmail.com
Ngày nhận bài: 09/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
1 Bác sĩ Khoa Nội soi siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
2 TS.BS. Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
3 TS.BS. Khoa Ngoại đầu cổ, tai mũi họng - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
Phó Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP.HCM
4 BS. Khoa Y Học Hạt nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
5 TS.BS. Trưởng Khoa Xạ trị Phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP. HCM
125
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Vai trò của phẫu thuật viên trong việc đưa ra
mô thức theo dõi thích hợp cho từng bệnh nhân ở
chỗ cung cấp các thông tin đánh giá trong lúc mổ
(intraoperative) như bướu đã xâm lấn vỏ bao trên
quan sát đại thể, hạch cổ di căn và hạch di căn có
vỡ vỏ bao hạch không. Nghiên cứu của Carbecro
cho thấy siêu âm vùng cổ có thể bỏ sót hạch cổ lớn
nhóm trung tâm (17/20 bệnh nhân, 85%), hạch cổ
vùng cổ bên (11/12 bệnh nhân, 92%). Đánh giá lại
trong lúc mổ của phẫu thuật viên trong nhiều trường
hợp làm thay đổi phương thức phẫu thuật đã lên kế
hoạch trước đó.
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
Chỉ định siêu âm vùng cổ sau điều trị ung thư
tuyến giáp biệt hóa (DTC)
Siêu âm là phần không thể thiếu trong theo dõi
DTC đã điều trị, được xem phương tiện đầu tay
cùng với định lượng Tg, TgAb huyết thanh.
Nhìn chung siêu âm được xem là nhạy hơn hai
phương pháp còn lại trong đánh giá tái phát vùng cổ
kể cả nhóm nhóm nguy cơ tái phát thấp lẫn nguy cơ
tái phát cao [4]. Siêu âm là phương tiện chính xác
nhất đánh giá tái phát tại chỗ và tại hạch. FNA dưới
hướng dẫn của siêu âm giúp chẩn đoán xác định tái
phát cấu trúc trong đa số trường hợp.
Do đó vài năm gần đây có khuynh hướng đề
nghị phẫu thuật viên làm siêu âm sau mổ cho các
bệnh nhân ung thư tuyến giáp trước mổ thay vì bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh nhằm mục đích đánh giá
đúng mức hơn giúp phẫu thuật triệt để hơn làm giảm
nguy cơ tái phát tại chỗ[8].
Siêu âm được khuyến cáo thực hiện thường
quy trong tái khám định kỳ sau điều trị mỗi 6 tháng
trong vòng 2 năm đầu và mỗi năm cho đến 5 năm.
Chỉ định theo dõi bằng siêu âm suốt đời cho bệnh
nhân DTC đã điều trị còn đang bàn cãi, theo IGR là
sau 5 năm có thể không còn cần đến siêu âm nữa.
Hình 1. So sánh độ nhạy của các phương tiện theo dõi
Một số bẫy ngầm của siêu âm vùng cổ sau phẫu
trị ung thư tuyến giáp biệt hóa
Do lỗi kỹ thuật: Có bốn tình huống gây sai lầm sau
đây:
1. Đầu bệnh nhân không đặt ở vị trí trung lập:
chỉ cần bệnh nhân xoay đầu nhẹ sang phải,
sang trái cũng làm cho sang thương có vẻ
thuộc về một khoang cơ thể học khác.
Siêu âm còn có vai trò cực kỳ quan trọng trong
việc nhận ra tổn thương thật và các tổn thương giả
(pseudolesion, còn được xem là các bẫy ngầm trong
khảo sát hình ảnh học).
Y văn ghi nhận có 23 bẫy ngầm[3] có thể gặp trên
siêu âm được phân chia thành bốn nhóm lớn:
2. Tần số đầu dò không phù hợp.
3. Setting Doppler không phù hợp.
Lỗi kỹ thuật.
4. Hình ảnh phản hồi gương (của các tổn
thương cạnh khí quản).
Cấu trúc bình thường giả bệnh lý(pseudolesion)
Bệnh lý vùng giữa cổ.
Do đọc cơ thể học bình thường thành bệnh lý
(Pseudolesion)
Bệnh lý vùng cổ bên (giả hạch di căn).
5. Mô giáp tồn lưu.
126
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Hình 2. Mô giáp tồn lưu
Ngay cả trong phẫu thuật cắt giáp toàn bộ vẫn
còn một phần nhỏ mô giáp tồn lưu (thyroid remnant)
do cần bảo tồn dây thần kinh quặt ngược và tuyến
cận giáp.
Hình 3. Tuyến ức ở vùng cổ
Có thể gặp ở 2/3 trẻ em và 1/3 ở người trẻ. Với
đặc điểm trên siêu âm là hình ảnh bầu trời sao
(starry sky) do cơ chế là sự kết hợp của mô mỡ và
mô lymphô.
Độ hồi âm của mô giáp tồn lưu được cho là
echo kém hơn mô giáp bình thường nhưng cao hơn
cơ trước giáp. Hình ảnh này hầu như không hề thấy
trên bệnh nhân đã điều trị I131
.
8. Hạch giao cảm cổ.
6. Sụn giáp và sụn nhẫn.
7. Tuyến ức.
Hình 4. Hạch giao cảm cổ
9. Đầu tận của ống ngực.
10.Mỏm ngang cột sống cổ.
11.Rễ thần kinh bình thường[10].
Hình 5. Đám rối thần kinh cánh tay
127
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Bẫy vùng cổ giữa (giả dạng tái phát giường giáp
hoặc hạch cổ nhóm trung tâm)
12.Vật liệu phẫu thuật.
U
hạt viêm do chỉ phẫu thuật (suture
granulomas) là phản ứng của mô bào với dị vật (các
chỉ phẫu thuật mà cơ thể không hấp thu được). U
hạt viêm thường được chẩn đoán là tái phát do hình
ảnh siêu âm : echo kém, không đồng nhất, bờ không
đều, trung tâm có các đốm echo dày (thường lớn
hơn 1mm). U hạt viêm có khuynh hướng thoái triển
theo thời gian.
Hình 7. Vật liệu phẫu thuật Suture granuloma
Y văn cũng ghi nhận các vật liệu cầm máu trong
phẫu thuật như: Gelfoam, Surgicel… vẫn có thể tồn
tại nhiều năm, dù trên lý thuyết sẽ biến mất sau 4
đến 8 tuần. Hình ảnh siêu âm là khối có đặc ở
giường phẫu thuật. Gelfoam được mô tả là các khối
echo dày, vô mạch, với viền halo mỏng, echo kém.
Surgicel là khối echo kém, vô mạch có thể có lốm
đốm echo dày bên trong.
Hình 6. Vật liệu phẫu thuật nonabsorbable suture
Hình 8. Gelfoam
Hình 9. Vật liệu phẫu thuật Surgicel tồn tại 26- 47 tháng
hóa thô ở trung tâm. Trên siêu âm chỉ có thể nhận ra
cấu trúc “năm lớp” (3 lớp echo dày và 2 lớp echo
kém) giống như thực quản cạnh bên. Bác sĩ siêu âm
sẽ yêu cầu uống nước để chẩn đoán xác định và bổ
sung Xquang có cản quang (Repas Baryté).
13.Mô
hạt
viêm
mạn
tính
(chronic
granulomatous lesions)
Không có dị vật như trường hợp trên, nhưng
hình ảnh siêu âm thì tương tự: echo kém, giới hạn
không rõ, trung tâm echo dày. Điểm khác biệt là
sang thương có thể tăng kích thước, có vùng hóa
nang và phân bố mạch máu vùng ngoại vi. Có thể
hiện diện trong cơ ức đòn chũm hoặc mô mềm nông
vùng cổ (ung thư giáp hiếm khi tái phát ở vị trí này
nếu trong lần mổ đầu tiên không ghi nhận xâm lấn
vỏ bao).
14.Túi thừa hầu thực quản (túi thừa Zenker)
Thường ở mặt sau thùy (T) tuyến giáp. Hình
ảnh siêu âm giống như một nhân giáp có cụm vôi
Hình 10. Túi thừa hầu thực quản có hình ảnh giống
nhân giáp có vôi hóa ở trung tâm.
128
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
15.Adenoma tuyến cận giáp
Hình 13. Bướu vỏ thần kinh có phân bố mạch máu
liên tục với rễ thần kinh (dấu hiệu đuôi chuột)
Hình 11. Adenoma tuyến cận giáp
20.U cận hạch thần kinh (Paraganglioma).
16.Nang giáp - lưỡi.
Thường phát sinh từ thể cảnh hoặc hạch của
dây thần kinh X.
17.Thoái hóa khớp ức đòn.
Bẫy vùng cổ bên (giả dạng tái phát hạch cổ bên)
18.U dây thần kinh do chấn thương (traumatic
neuromas).
Cơ chế hình thành do dây thần kinh bị chấn
thương tăng sinh phản ứng, thường ở vùng sau bên
của động mạch cảnh. Nếu ở nền của vùng cổ bên
thì u liên tục với đám rối thần kinh cổ. Hình dạng đặc
trưng trên siêu âm là: hình thoi, giới hạn không rõ,
echo kém, trung tâm echo dày, Doppler âm tính (đây
là yếu tố giúp chẩn đoán phân biệt với hạch di căn).
Chẩn đoán xác định thường dựa vào lâm sàng: có
trigger point tương ứng với nốt trên siêu âm (bệnh
nhân tê khi ấn), và đau khi làm thủ thuật FNA.
Hình 14. Sơ đồ Paraganglioma vùng thể cảnh
Hình 15. Paraganglioma thể cảnh với hình ảnh tách
Hình 12. U thần kinh sau phẫu thuật vùng cổ bên có
hình ảnh giống hạch di căn vùng cổ bên (sau cơ ức
đòn chũm)
động mạch cảnh trong và cảnh ngoài ra xa
21.Hạch tăng sản phản ứng
Các hạch có thể to ra và tăng sinh mạch máu
đáp ứng với phản ứng viêm nhiễm tại chỗ, thường
gặp ở vùng cổ (dưới hàm, cảnh cao và tam giác cổ
sau). Kích thước hạch không phải là yếu tố quyết
định chẩn đoán vì hạch tăng sản phản ứng thường
to ở người trẻ. Yếu đố quyết định thường là nhu mô
hạch đồng nhất, còn rốn hạch,không hóa nang,
không vi vôi hóa. Hạch thường giảm kích thước sau
4 - 6 tuần điều trị nội khoa.
19.Bướu vỏ thần kinh ( nerve sheath tumor)
Bướu vỏ thần kinh bao gồm neurofibromas
và schwannomas. Đặc điểm trên siêu âm: khối hình
bầu dục, echo kém, phân bố mạch máu nhiều mức
độ. Schwannoma có thể có vùng hóa nang do đó
bị nhầm với hạch cổ di căn. Dấu hiệu đặc trưng
bệnh là sự liên tục của bướu với dây thần kinh,
tuy nhiên hình ảnh này rất khó xác định bằng siêu
âm. FNAC thường không thành công vì bệnh nhân
sẽ đau dữ dội.
22.Hạch do phản ứng khác
129
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
23.Nang khác ở cổ
Cũng cần nhắc lại hạn chế của siêu âm
đánh giá trước mổ là có thể bỏ sót hạch cổ nhóm VI
60 - 90% vì lí do T và N có hình ảnh chồng hình và
siêu âm chỉ đọc cả khối là T.
Các hình ảnh bất thường của siêu âm vùng cổ
sau phẫu trị DTC
Các hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm thường tập
trung ở vị trí giường giáp và vùng cổ bên.
Khuynh hướng những năm gần siêu âm không
kết luận ngay là theo dõi tái phát mà dùng thuật ngữ
“structural disease” dùng để mô tả các hình ảnh có
dạng khối (thấy được ít nhất trên hai đường cắt siêu
âm vuông góc với nhau). Tường trình siêu âm cũng
hạn chế sử dụng từ “tổn thương” (lesion) vì khối đó
có thể tương ứng với mô hạt viêm sau mổ hoặc mô
giáp tồn lưu sau mổ.
Khối tái phát tại giường giáp điển hình theo phần
lớn tác giả[5] có các đặc điểm sau: tròn, echo kém,
Doppler (+), kích thước nhỏ hơn 6mm, có vi vôi hóa
hoặc hóa nang. Tuy nhiên khối tái phát có thể giống
mô hạt viêm hoặc mô liên kết sợi mỡ hình thành sau
mổ (fibrofatty connective tissue), thậm chí giống
hạch tái phát nhóm VI. Chỉ có thể phân biệt dựa trên
giải phẫu bệnh khi tìm thấy mô limphô quanh tế bào
ung thư.
Một số tác giả đề nghị sử dụng một biểu mẫu
tường trình siêu âm nhất quán dành cho cả trước
mổ và sau mổ như sau:
130
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
5. Các đặc điểm nghi ngờ hạch di căn hóa
nang, vi vôi hóa, echo dày cần tả đầy đủ kể
cả khi triệu chứng học này âm tính.
Bảng tường trình siêu âm thể hiện các yêu cầu
của phẫu thuật viên đối với siêu âm như sau:
1. Các nhân giáp nghi nghờ cần được ghi chú
các đặc điểm:
Tái phát hạch cổ
Tiêu chí chẩn đoán hạch cổ bên di căn rõ ràng
hơn nhiều so với khối tái phát giường giáp.
+ Kích thước (ba chiều).
+ Vị trí (đặc biệt cần chú ý các nhân giáp ở
mặt sau trong gần thần kinh hồi thanh quản để lưu ý
kĩ thuật mổ).
Từ năm 2001 FRASOLDATI và cs[4] đã đề ra 5
tiêu chí để chẩn đoán hạch tái phát gồm có: hình
dạng tròn hoặc bầu dục, echo kém, không đồng
nhất, vi vôi hóa, tăng sinh mạch máu.
2. Tình trạng xâm lấn vỏ bao hoặc các cơ quan
lân cận.
Năm 2007 IGR[11] đề ra 8 tiêu chí để chẩn đoán
hạch tái phát.
3. Cực dưới của mỗi thùy giáp có xác định
được trên siêu âm không?
4. Bướu có lan đến vùng sau xương ức
không?
(LEENHARDT, L., et al. 2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and
ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer. European
thyroid journal, 2013, 2.3: 147-159.)
131
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
khiến nồng độ Tg trong máu tăng. Ước lượng Tg là
khoảng 1ng/mL trên mỗi gam mô giáp. Ta đánh giá
phần mô giáp còn lại thông qua Tg. Thêm vào đó,
TgAb máu trung hòa bớt Tg, kết quả Tg thấp hơn
thực tế khi bệnh nhân tồn tại TgAb[1]. Đồng thời nồng
độ Tg tăng khi kích thích TSH máu càng cao,
Tg kích thích là Tg được thực hiện khi kích thích
TSH. Ngoài ra, kết quả định lượng Tg hiện nay có
thể khác nhau nếu làm các kỹ thuật khác nhau, vì
thế làm xét nghiệm loại nào thì tham chiếu kết quả ở
loại đó.
Hình 16. Hạch di căn từ DTC có dạng hóa nang và
vi vôi hóa
Hai triệu chứng học có độ đặc hiệu gần 100% là
vi vôi hóa và hóa nang.
TgAb (Thyroglobulin antibody) là kháng thể
của cơ thể chống lại Tg. TgAb tăng nguyên phát
trong bệnh lý tự miễn, ví dụ như bệnh tuyến giáp
tự miễn: tỉ lệ tăng TgAb trong viêm giáp Hashimoto
(20 - 90%), trong bệnh Graves (30 - 60%) hoặc hội
chứng Sjogren, myasthenia gravis, đái tháo đường
típ 1. Ngoài ra, TgAb tăng trong bệnh lý tuyến giáp:
phình giáp (20%), ung thư tuyến giáp (25 - 30%).
Tuy nhiên, TgAb cũng tăng ở 10% người khỏe mạnh
Các hạch không thỏa 2 tiêu chí có độ đặc hiệu
gần 100% như trên (hình tròn, mất rốn, tăng sinh
mạch máu) thì bác sĩ siêu âm sẽ dùng thuật ngữ
hạch không điển hình.
Từ 2010, có một xu hướng đang hình thành tuy
chưa phát triển là phẫu thuật viên thực hiệu siêu âm
cho bệnh nhân thay vì bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Xu hướng này dựa trên kết quả nghiên cứu của
KUMBHAR và cs[8] cho thấy khi phẫu thuật viên làm
siêu âm thì được 3 điều lợi sau:
bình thường nhất là nữ lớn tuổi[14]
.
Vai trò của Tg và Tg Ab trong đánh giá đáp ứng
điều trị
Tg và TgAb là chất chỉ thị bướu được sử dụng
trong quá trình điều trị cũng như theo dõi ung thư
giáp biệt hoá. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị
I131, sau khi kết thúc mỗi đợt điều trị, Tg, TgAb
được định lượng cùng lúc với TSH cùng với các xét
nghiệm hình ảnh như siêu âm, Xạ hình toàn thân
sau điều trị được sử dụng nhằm đánh giá đáp ứng
điều trị. Chỉ số Tg là chất nhạy nhất trong việc phát
hiện bệnh tiến triển di căn[15]. Việc đánh giá đáp ứng
điều trị giúp định hướng quyết định điều trị tiếp theo
cũng như giúp xét chỉ định liều điều trị Iod phóng xạ.
Kết quả siêu âm (nhất là đánh giá hạch cổ)
chính xác hơn.
Kết quả siêu âm tiền phẫu đầy đủ hơn.
Tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn.
VAI TRÒ CỦA TG VÀ TGAB TRONG THEO DÕI
UNG THƯ GIÁP BIỆT HOÁ
Sự thay đổi của Tg và TgAb phụ thuộc vào các
yếu tố sinh học
Mô giáp bình thường tiết ra Tg (thyroglobulin)
nhằm vận chuyển hormon giáp đến tế bào đích. Sau
phẫu thuật cắt giáp, nếu còn sót lại mô tuyến giáp và
hoạt động chức năng của mô giáp đó vẫn còn thì sẽ
Bảng 1. Phân loại đáp ứng sau điều trị I-131 của ung thư giáp biệt hóa[15]
Phân loại
Định nghĩa
Tiên lượng
1 - 4% tái phát
Đáp ứng tuyệt hảo
(hoàn toàn)
WBS âm tính và
Với TgAb âm tính, Tg đè nén < 0.2ng/mL hoặc Tg kích
thích < 1ng/mL
< 1% tử vong đặc hiệu do bệnh
Đáp ứng không hoàn
toàn về sinh hóa
WBS âm tính và
30% không xuất hiện tái phát khi chấm dứt
theo dõi
Tg đè nén ≥1ng/mL hoặc
Tg kích thích < 10ng/mL hoặc TgAb tăng
20% tái phát cấu trúc
< 1% tử vong đặc hiệu do bệnh
50 - 85% có tồn lưu cấu trúc
Đáp ứng không hoàn
toàn về cấu trúc
Có bằng chứng về cấu trúc hay chức năng của bệnh ở
bất cứ mức Tg nào, dù có hay không có TgAb
Tử vong đặc hiệu do bệnh: 11% khi tái phát
tại chỗ - 50% khi di căn xa
132
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Đáp ứng trung gian
Không tìm thấy hình ảnh đặc hiệu trên WBS, Tg không
kích thích < 1ng/mL, Tg kích thích >10ng/mL
15 - 20% tái phát cấu trúc trong suốt quá
trình theo dõi
Hoặc TgAb ổn định hay giảm mà không có bất thường về
cấu trúc hay chức năng
< 1% tử vong đặc hiệu do bệnh
I-131 (cần lưu ý các tiêu chuẩn về kháng Iod khi điều
trị theo thời gian). Nếu bệnh nhân được điều trị I-131
liều thấp, cần làm lại Tg kích thích sau 3 - 4 tháng.
Còn đối với I-131 liều cao, bệnh nhân được làm lại
Tg kích thích sau 6 - 8 tháng. Trong trường hợp
bệnh tiến triển, giảm không đáng kể hoặc không còn
hấp thu phóng xạ, bệnh nhân được xạ trị ngoài thì
làm lại Tg kích thích sau 3 - 4 tháng.Ngoài ra, khi
bệnh nhân tái phát các vị trí mô mềm hoặc tái phát
hạch mà bác sĩ phẫu thuật đánh giá có thể mổ được
toàn bộ tổn thương thì bệnh nhân được phẫu thuật.
Lúc đó, bệnh nhân được làm lại Tg, TgAb sau
khoảng 3 - 4 tuần sau phẫu thuật. Thêm vào đó, ung
thư giáp tiến triển và kháng Iod phóng xạ, bệnh nhân
được điều trị nhắm trúng đích, ta xét nghiệm Tg đè
nén mỗi 3 - 6 tháng và đánh giá đáp ứng của liệu
pháp với bệnh cảnh.
Vai trò Tg và TgAb trong theo dõi sau khi điều trị
I-131
Sau khi chấm dứt điều trị, dựa vào loại đáp ứng
mà bệnh nhân được đưa vào các lịch tái khám theo
dõi khác nhau cũng như các cận lâm sàng thực hiện
cũng khác nhau.
Đối với đáp ứng hoàn toàn, trong 1 năm đầu,
bệnh nhân tái khám vào lúc 3 tháng - 6 tháng - 12
tháng. Bệnh nhân được thực hiện Tg đè nén và
TgAb mỗi 3 - 6 tháng (dùng cùng loại kỹ thuật xét
theo thời gian), siêu âm vùng cổ mỗi 6 tháng. Sau 1
năm đầu, nếu ổn định, bệnh nhân tái khám mỗi năm
sau, lặp lại xét nghiệm Tg đè nén, TgAb và siêu âm.
Các bệnh nhân được đánh giá đáp ứng không
hoàn toàn về sinh hóa sẽ được theo dõi sát để phát
hiện bất thường cấu trúc. Bệnh nhân được định
lượng Tg kích thích, TgAb mỗi 3 tháng để theo dõi
diễn tiến động của Tg theo thời gian. Nếu như:
Nếu bệnh nhân đáp ứng trung gian, tùy trường
hợp mà ta cho các cận lâm sàng phù hợp. Đối với
đáp ứng hình ảnh trung gian, ta xét nghiệm Tg,
TgAb theo lịch của xét nghiệm hình ảnh (6 - 12
tháng). Còn đáp ứng sinh hóa trung gian, nếu do Tg,
ta xét nghiệm Tg, TgAb mỗi 3 - 6 tháng. Còn nếu do
TgAb cao, ta xét nghiệm Tg, TgAb mỗi 6 - 12
tháng[2].
•
•
•
Tg giảm về mức đáp ứng hoàn toàn Theo dõi
như đáp ứng hoàn toàn.
Tg ổn định hay theo thời gian Giãn thời gian
xét nghiệm Tg mỗi 6 tháng.
Tg tăng dần, đặc biệt khi thời gian gấp đôi ngắn
Xét nghiệm hình ảnh và có thể cân nhắc
18F- FDG-PET/CT scan khi xạ hình toàn thân
đã âm tính.
Lựa chọn Tg kích thích hay Tg đè nén
Việc lựa chọn xét nghiệm Tg kích thích hay Tg
đè nén tùy vào bệnh cảnh của bệnh nhân. Tg kích
thích hoặc Tg đè nén đều có những đặc điểm riêng
để áp dụng phù hợp đối tượng bệnh nhân.
Khi đánh giá đáp ứng không hoàn toàn về cấu
trúc, còn ghi nhận hấp thu phóng xạ trên trên xạ hình
toàn thân, bệnh nhân tiếp tục điều trị đặc hiệu với
Bảng 2. Các đặc điểm của Tg kích thích và Tg đè nén[2]
Tg không kích thích (1g mô giáp ~ 1ng/mL)
Tg kích thích (1g mô giáp ~2-10ng/mL)
Bệnh nhân đã cắt giáp toàn phần ± RAI:
Dùng cho đáp ứng hoàn toàn
Thực hiện lúc 6-18 tháng
Dùng theo dõi trong các trường hợp nguy cơ cao, đáp ứng không
hoàn toàn về cấu trúc, sinh hóa
Khó theo dõi khi bướu bị mất khả năng tiết Tg hoặc âm tính giả do
tương tác TgAb
Ngưỡng (+) >0,2ng/mL
Không cần thiết làm thường quy khi Tg đè nén âm tính
Bệnh nhân chưa cắt giáp toàn phần/ chưa RAI:
Nên định lượng Tg định kỳ 9-12 tháng
Ngưỡng chưa rõ
Tăng Tg theo thời gian chỉ điểm mô giáp tăng sinh hoặc
ung thư tiến triển
Định lượng Tg cùng lúc với TSH, TgAb, cùng kỹ thuật theo thời gian
133
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Ngoài những chỉ định cần thiết do bệnh cảnh ung thư giáp, những bệnh nhân có bệnh nền gây ảnh hưởng
đến sức khoẻ nếu ngưng hormon giáp được cân nhắc cho sử dụng hormon giáp liên tục và theo dõi diễn tiến
bệnh dựa vào Tg đè nén, TgAb và các cận lâm sàng hình ảnh. Ngoài ra, những bệnh nhân nữ trong độ tuổi
sinh đẻ cần được sử dụng hormon giáp liên tục để đảm bảo quá trình thai kỳ và phát triển của bào thai bình
thường. Nếu như bệnh nhân có nguyện vọng sinh con, ta cần cân nhắc cho bệnh nhân được theo dõi với Tg
đè nén.
Thời gian tăng Tg gấp đôi
Thời gian tăng Tg gấp đôi là một yếu tố động tiên lượng tái phát tại chỗ, di căn xa và sống còn độc lập khi
theo dõi ung thư giáp biệt hoá. Một nghiên cứu trên 426 bệnh nhân ung thư giáp đã điều trị, đang dùng nội tiết
liên tục tại Nhật [3] đã chỉ ra rằng những bệnh nhân nào có thời gian Tg tăng gấp đôi dưới 1 năm có tỉ lệ tái
phát và di căn xa cao hơn hẳn những bệnh nhân khác. Dựa vào nghiên cứu này, người ta cho rằng những
bệnh nhân có thời gian Tg tăng gấp đôi dưới 1 năm có thể có diễn tiến nhanh. Còn những bệnh nhân Tg tăng
gấp đôi hơn 3 năm có diễn tiến bệnh chậm. Từ đó, người ta khuyến cáo nên cân nhắc chụp PET/CT khi bệnh
nhân tăng Tg gấp đôi dưới 1 năm.
Hình 17. Quá trình theo dõi tái phát và di căn xa dựa vào thời gian tăng Tg gấp đôi[3]
Vai trò của TgAb trong theo dõi ung thư giáp
biệt hóa
KẾT LUẬN
Khám lâm sàng, siêu âm và Tg huyết thanh là
Bởi TgAb là sản phẩm của hệ miễn dịch, cơ thể
cần 3 năm để TgAb biến mất khỏi hệ tuần hoàn sau
cắt giáp toàn phần. Trong việc định lượng Tg, TgAb
tương tác theo cơ chế kháng thể - kháng nguyên
khiến việc định lượng Tg gặp khó khăn, gây hiện
tượng âm tính giả. Ngoài ra, việc định lượng chính
bản thân TgAb cũng gặp nhiều khó khăn và do đó
hiện nay, chưa có phương pháp nào có thể định
lượng TgAb tối ưu.
bộ ba quan trọng nhất trong tái khám sau điều trị ung
thư tuyến giáp biệt hóa. Tùy các kết quả của bộ ba
này mà bệnh nhân có thể được làm thêm các xét
nghiệm khác để chẩn đoán xác định tái phát trong
hầu hết các trường hợp.
Lưu ý các phương tiện này phải được kết hợp
nhau. Độ tương hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm
rất quan trọng vì mỗi phương tiện đều có các hạn
chế nhất định. Hiểu biết điều này giúp lý giải được
các trường hợp kết quả cận lâm sàng bất tương
hợp. Phối hợp hài hòa các phương tiện giúp theo dõi
được người bệnh một các an toàn và hiệu quả nhất.
Khi dùng TgAb làm chất theo dõi ung thư giáp
biệt hoá, ta thường quan tâm đến sự thay đổi theo
thời gian của TgAb hơn là nồng độ tuyệt đối. Nếu
TgAb có chiều hướng giảm dần, bệnh nhân tiên
lượng khỏi bệnh. Nếu TgAb tăng lên, nghi ngờ tái
phát được đặt ra, cần dùng những cận lâm sàng
khác để xác định chẩn đoán. Hoặc TgAb không đổi,
tăng hoặc giảm không quá 50%, tiên lượng không rõ
nhưng có nguy cơ tái phát cần được theo dõi[2].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Milas M., Mandel, Susan J... Advanced Thyroid
and Parathyroid Ultrasound. Springer, 2017.
2. BAHL M., et al. Prevalence of the polar vessel
sign in parathyroid adenomas on the arterial
134
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
phase of 4D CT. American Journal of
Neuroradiology, 2014, 35.3: 578 - 581
10. LAPEGUE, F., et al. Ultrasonography of the
brachial plexus, normal appearance and
practical
applications. Diagnostic
and
3. CHUA, Wynne Y, ; LANGER, Jill E.; JONES,
Lisa P. Surveillance neck sonography after
thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma:
pitfalls in the diagnosis of locally recurrent and
metastatic disease. Journal of Ultrasound in
Medicine, 2017, 36.7: 1511 - 1530
Interventional Imaging, 2014, 95.3: 259 - 275.
11. LEBOULLEUX, Sophie, et al. Ultrasound criteria
of malignancy for cervical lymph nodes in
patients followed up for differentiated thyroid
cancer. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, 2007, 92.9: 3590 - 3594.
4. FRASOLDATI, Andrea, et al. Diagnosis of neck
recurrences in patients with differentiated thyroid
carcinoma. Cancer: Interdisciplinary International
Journal of the American Cancer Society, 2003,
97.1: 90 - 96.
12. LEENHARDT, L., et al. 2013 European thyroid
association guidelines for cervical ultrasound
scan and ultrasound-guided techniques in the
postoperative management of patients with
thyroid cancer. European thyroid journal, 2013,
2.3: 147 - 159.
5. KAMAYA, Aya, et al. Recurrence in the
thyroidectomy bed: sonographic findings.
American Journal of Roentgenology, 2011,
196.1: 66 - 70.
13. PITOIA, Fabian; JERKOVICH, Fernando.
Dynamic risk assessment in patients with
differentiated thyroid cancer. Endocrine-Related
Cancer, 2019, 26.10: R553 - R566.
6. KO, Myung-Su, et al. Normal and abnormal
sonographic findings at the thyroidectomy sites
in
postoperative
patients
with
Journal
thyroid
of
14. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M, et al.
Serum thyroglobulin autoantibody: prevalence,
influence on serum thyroglobulin measurement
and prognostic significance in patients with DTC,
J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(4):1121 - 7.
malignancy. American
Roentgenology, 2010, 194.6: 1596-1609.
7. KRAJEWSKA, Jolanta; CHMIELIK,
Ewa;
JARZĄB, Barbara. Dynamic risk stratification in
the follow-up of thyroid cancer: what is still to be
discovered in 2017?. Endocrine-related cancer,
2017, 24.11: R387 - R402
15. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015
American Thyroid Asociation Management
Guidelines for Adult Patient with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;
26(1): 1 - 133.
8. KUMBHAR, Sachin S., et al. Why thyroid
surgeons are frustrated with radiologists: lessons
learned
from
pre-and
postoperative
16. Miyauchi A , Kudo T, Miya A, et al. Prognostic
impact of serum thyroglobulin doubling time
under thỷotropin suppression in patient with PTC
who underwent total thyroidectomy. Thyroid
2011; 21(7): 707 - 16.
US. Radiographics, 2016, 36.7: 2141 - 2153.
9. LAMARTINA, Livia, et al. Follow-up of
differentiated thyroid cancer -what should (and
what should not) be done. Nature Reviews
Endocrinology, 2018, 14.9: 538 - 551.
135
11 trang
15/04/2022
2340
Bạn đang xem tài liệu "Theo dõi sau điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- theo_doi_sau_dieu_tri_ung_thu_tuyen_giap_biet_hoa.pdf
