Bước đầu sử dụng vạt cơ xương vai lưng tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG VẠT CƠ XƯƠNG VAI LƯNG
TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG XƯƠNG HÀM DƯỚI
2
1
2
3
NGÔ THỊ XUÂN THẮM , LÊ THANH TUẤN , NGUYỄN DUY NHẬT , NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG
TÓM TẮT
Tổng quan: Tiêu chuẩn vàng cho việc tái tạo xương hàm dưới ngày nay vẫn là vạt xương mác tự do.
Tuy nhiên, vạt cơ xương vai lưng là một lựa chọn hứa hẹn cho tái tạo xương hàm dưới, và có thể là lựa
chọn đầu tiên trong một số trường hợp nhất định khi bệnh nhân không đủ khả năng hoặc cơ sở điều trị
không đủ tài nguyên để thực hiện phẩu thuật vạt tự do.
Kết quả: Có 6 bệnh nhân phẫu thuật cắt xương hàm dưới do bệnh lý bướu lành tính (2), K nướu răng
(2), K niêm mạc má (1), Sarcoma xương (1) được tạo hình bằng vạt cơ xương vai lưng; khuyết hổng
xương trung bình 7,5cm (6 – 10cm), có 2 ca tháo khớp thái dương hàm. Không có trường hợp nào nhiễm
trùng hay dò vết mổ. 4/6 trường hợp đánh giá nhai nuốt tốt sau phẫu thuật và 2/6 ca đánh giá trung bình.
Chưa ghi nhận biến chứng hay di chứng nơi cho vạt.
Kết luận: Vạt cơ xương vai lưng là một lựa chọn tốt cho tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới và có
thể là lựa chọn thay thế cho các trường hợp vạt tự do thất bại; hoặc cơ sở điều trị không đủ tài nguyên để
thực hiện vi phẫu.
Keywords: Vạt cơ xương vai lưng, tái tạo xương hàm dưới.
nhưng vẫn xuất hiện nhiều biến chứng hoại tử
xương ghép sau mổ4.
GIỚI THIỆU
Phẫu thuật cắt xương hàm dưới do bướu lành
Angrigiani và cộng sự mô tả giải phẫu học của
động mạch vai sau cả nhánh sâu và nhánh nông,
sử dụng vạt được nuôi bởi nhánh nông này như là
một vạt có cuống để tái tạo khuyết hổng vùng đầu1.
Vào năm 2008, Vacher đã mô tả vạt cơ xương vai
lưng, bao gồm cả các mốc giải phẫu cung cấp một
sự lựa chọn tuyệt vời cho việc tái tạo xương hàm
dưới2,3. Từ đó áp dụng vạt cơ xương vai để tái tạo
khuyết hỗng xương hàm dưới có kích thước lớn hơn
và loại trừ được vấn đề hoại tử xương do thiếu
mạch máu nuôi.
tính hoặc ác tính đều gây ra những biến dạng về cấu
trúc và ảnh hưởng đến chức năng nhai nuốt của
bệnh nhân; vì thế phẫu thuật tái tạo khuyết hỗng
xương hàm dưới là một thử thách cho phẫu thuật
viên. Ngày nay, tiêu chuẩn vàng của tái tạo xương
hàm dưới vẫn là vạt xương mác tự do. Một số vạt tự
do khác cũng đươc sử dụng như vạt vai ngoài, vạt
cánh tay ngoài kèm một phần xương quay.
Tuy nhiên không phải trường hợp nào hay cơ sở
điều trị nào cũng có điều kiện tiến hành phẫu thuật vi
phẫu, do đó vạt cơ xương có cuống là một lựa chọn
phù hợp tiếp theo cho ngưới bệnh khi vạt tự do
không thể thực hiện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Báo cáo loạt ca.
Một số trường hợp sử dụng mãnh xương ghép
(không mạch máu) như ghép xương chậu đã được
báo cáo từ lâu nhưng vẫn có một số hạn chế: khuyết
hổng nhỏ (< 6cm), chủ yếu phải nằm cành ngang…
Các bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm
dưới được phẫu thuật từ 8/2019 đến 10/2020, có tái
tạo khuyết hổng bằng vạt cơ xương vai (bảng 1).
Địa chỉ liên hệ: Ngô Thị Xuân Thắm
Email: ngoxtham@gmail.com
Ngày nhận bài: 12/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
1 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
2 Bác sĩ điều trị Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
3 ĐDCKI. Điều dưỡng Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
103
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Tiêu chuẩn chọn bệnh
định bờ xương vai, tách cơ và tiến hành cưa xương
từ gai vai đến đáy xương vai với bề sâu khoảng
2cm, đoạn xương có thể thu hoạch có thể lên đến
>12cm. Bóc tách dọc theo cuống vạt và thu nhỏ dần
sao cho bảo tồn được bó mạch vai sau. Việc bóc
tách cuống mạch khá đơn giản đối với mọi phẫu
thuật viên do giải phẫu động mạch dưới vai tương
đối hằng định, cuống mạch khá và dễ tìm1. Khi
cuống vạt đã đủ chiều dài để đưa lên khuyết hổng,
bảo vệ vạt bằng bao ni-lông vô trùng nhằm đảm bảo
vô trùng cho vạt trong lúc dịch chuyển bệnh nhân.
Chuyển đổi tư thế bệnh nhân về nằm ngữa, kê gối
dưới vai, tiến hành phẫu thuật cắt rộng sang thương
xương hàm dưới có hoặc không có kèm nạo hạch
cổ. Vạt được đưa vào khuyết hổng để tái tạo kết hợp
xương, cẩn thận không làm cuống vạt quá căng
trong lúc tái tạo, phải kiểm tra độ căng vạt trước khi
đóng da ở cổ và lưng. Trường hợp tháo khớp thái
thương hàm thì đầu xương vai sẽ được treo vào ổ
khớp.
Khuyết hỗng cành ngang/cành lên xương hàm
dưới, không mất niêm mạc quá rộng (< 5cm), không
thực hiện được vi phẫu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Khuyết hỗng vùng trung tâm.
Chấn thương gãy xương vai, đã nạo hạch cổ
tận gốc trước đó…
Kỹ thuật phẫu thuật
Kỹ thuật lấy vạt
Theo tác giả Vacher2,3, bệnh nhân được đặt ở
tư thế nằm sấp ôm gối, cùng bên với khuyết hỗng
xương hàm dưới, sát khuẩn và trải săn vô trùng,
đánh dấu đường đi phẫu thuật và cuống mạch bằng
viết vô khuẩn. Rạch da từ đỉnh xương vai dọc theo
bờ trong xương vai tới đáy xương vai (hình 1), cắt
và bóc tách cơ thang ra ngoài. Cơ trám sẽ được thu
hoạch kèm xương vai để tạo vạt cơ xương và đảm
bảo an toàn mạch máu. Nâng vạt lên, bóc tách
xuống dưới bờ dưới xương tránh làm tổn thương
cuống mạch máu động mạch vai sau (Hình 2). Xác
Sau phẫu thuật bệnh nhân được nằm đầu trung
tính, hơi nghiêng về phía tái tạo, nuôi ăn qua sonde
trong khoảng 1 tuần.
Chẩn đoán
Khuyết hổng
cành ngang+ cành lên (P)
cành ngang XHD (P)
Tuổi
50
Giới tính
Nam
Nam
Nam
Nam
Nữ
Kết quả
K nướu răng T4N1M0
Vạt sống. Không biến chứng
Vạt sống. Không biến chứng
Vạt sống. Không biến chứng
Vạt sống .Không biến chứng
Vạt sống. Không biến chứng
Vạt sống .Không biến chứng
K nướu răng T4N0M0
43
K niêm mạc má T4N0M0
Bướu xương hàm dưới (T)
Sarcom xương hàm dưới (P)
Bướu xương hàm dưới (P)
cành ngang XHD (P)
66
cành ngang + 1 phần cành lên XHD (T)
cành ngang và cành lên (P)
cành ngang XHD (P)
36
69
41
Nam
Bảng 1. 6 bệnh nhân được phẫu thuật
Hình 2. Vạt sau khi được thu hoạch
Hình 1. Vạt và đường mổ được đánh dấu trên da
trước phẫu thuật
104
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
KẾT QUẢ
Có 6 bệnh nhân (2 K nướu răng, 1 K niêm mạc
má, 1 Sarcom xương hàm dưới, 2 bướu nguyên bào
tạo men) được tái tạo bằng vạt cơ xương vai, trong
đó có 5 năm, 1 nữ. Kích thước mất xương trung
bình là 7,5cm (từ 6 – 10cm), có 2 trường hợp tháo
khớp thái dương hàm với chiều dài mất xương
10cm. Thời gian lấy vạt trung bình 55 phút.
xương chỉ nên tái tạo vùng thân trước đến cành
ngang xương hàm dưới kèm khuyết hổng da niêm
lớn, cuống vạt thường không thể lên quá cao và dễ
căng khi đưa lên xương hàm dưới. Trong khi đó, vạt
cơ xương vai lợi thế hơn trong việc tái tạo cành
ngang đến cành lên xương hàm dưới do có đủ chiều
dài. Trong thực tiễn phẫu thuật của tác giả có thể thu
hoạch chiều dài xương lên đến >12cm, giống với
nghiên cứu của Vacher3. Động mạch vai sau thường
không nằm trong phẫu trường phẫu thuật nạo hạch
cổ tận gốc biến đổi, và có thể hoàn toàn bảo tồn,
nên phù hợp để thực hiện điều trị trong bệnh lý
ung thư.
Tất cả vạt đều sống (100%), không ghi nhận
biến chứng rò, hoại tử vạt 1 phần hay toàn phần.
Không có bệnh nhân nào than phiền về cử động tay
hay vai khó khăn; 4 bệnh nhân đánh giá khả năng
nhai, cử động hàm tốt đạt 9-10/10 so với trước
bệnh, 2 bệnh nhân đánh giá khả năng nhai, cử động
hàm đạt 5 và 6/10 so với trước bệnh. Thời gian đặt
sonde nuôi ăn trung bình 6 ngày sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, vạt cơ xương vai, không có da, nên
phù hợp với các khuyết hổng chủ yếu ở xương mà
phần niêm mạc hay da không mất nhiều, và đó cũng
chính là khuyết điểm của vạt đối với các phẫu thuật
có kèm khuyết hổng niêm mạc hay da nhiều5,6,7
.
Bệnh nhân được chụp phim Panorex hoặc
CTscan XHD 6 – 8 tháng sau phẫu thuật, có
4 trường hợp ghi nhận có hình ảnh tạo can xương,
2 trường hợp chưa đủ thời gian và đang điều trị
hóa xạ.
Ngoài ra, do bề dầy xương vai khá mỏng nên không
thể cắm implant cho bệnh nhân sau phẫu thuật
(độ dày của xương để có thể implant được là độ cao
10mm, độ dày là 5.75mm4. Trong khi đó độ dày
xương của vạt tác giả ghi nhân được là khoảng từ 2
- 4mm cũng giống như tác giả Vacher2,3).
Bảng 2. Đánh giá chức năng của bệnh nhân
Sự nhai, cử
đông
Thời gian
rút sonde
N_G
Bệnh nhân tự
đánh giá độ
hài lòng
miệng
K nướu răng
T4N1M0
6/10
5/10
6 ngày
7 ngày
5 ngày
6 ngày
8/10
9/10
9/10
9/10
K nướu răng
T4N0M0
K niêm mạc
má T4N0M0
10/10
9/10
Bướu xương
hàm dưới (T)
Sarcom
xương hàm
dưới (P)
10/10
9/10
6 ngày
7 ngày
8/10
9/10
Bướu xương
hàm dưới (P)
BÀN LUẬN
Mặc dù, tiêu chuẩn vàng tái tạo khuyết hổng
xương hàm dưới vẫn là vạt xương mác tự do;
nhưng vẫn không thể bỏ qua được vai trò của vạt có
cuống trong ngành phẫu thuật tái tạo5,6,7. Ngoài vạt
cơ xương vai vẫn còn một số vạt có cuống khác để
tái tạo xương hàm dưới như: vạt cơ ngực lớn kèm
xương ức, vạt cơ ngưc lớn kèm mãnh xương sườn
(sườn thứ 5)5,6,7. Tuy nhiên, mỗi vạt đều có lợi điểm
lẫn khuyết điểm riêng. Hầu hết mỗi vạt chỉ phù hợp
để tái tạo một khuyết hổng ở 1 vị trí nhất định tại
xương hàm dưới. Ví dụ như vạt cơ ngực lớn kèm
Hình 3. Xquang răng toàn cảnh Sarcom xương hàm
dưới bên (P) trước và sau phẫu thuật 6 tháng.
105
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
khuyết hổng xương hàm dưới mà không thể tái tạo
bằng vạt tự do, dễ dàng chấp nhận cho bệnh nhân
có tài nguyên ít, hoặc đối với cơ sở điều trị không đủ
khả năng thực hiện phẫu thuật vi phẫu; thì đây là
một trong những lựa chọn đáng tin cậy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Angrigiani C, Grilli D, Karanas YL, et al. The
dorsal scapular island flap: an alternative for
head, neck, and chest reconstruction. Plast
Reconstr Surg. 2003; 111: 67Y78.
2. Vacher C. The osteo-muscular dorsal scapular
(OMDS) flap. Anatomic basis of a new pedicled
flap for mandibular reconstruction. Surg Radiol
Anat. 2008; 30:233Y238.
Hình 4. Hình ảnh bệnh nhân cử động nhai,
mở miệng, cử động vai và sẹo mổ sau phẫu thuật
6 tháng
Trong 6 bệnh nhân được phẫu thuật, chúng tôi
ghi nhận khuyết hổng xương hàm dưới trung bình
từ 6cm đến 10cm. Chiều dài xương vai lấy được từ
8 - 10cm phù hợp cho tái tạo khuyết hổng ở cành
ngang. Theo kinh nghiệm các tác giả chỉ nên tái tạo
từ cành ngang xương hàm dưới đến cành lên,
không nên tái tạo đoạn thân trước do sự hạn chế
của cuống vạt và mức độ bền vững của xương vai
khi độ dày chỉ khoảng 4mm.
3. Vacher C, Lkah C. The osteomuscular dorsal
scapular (OMDS) flap: an alter - native technique
of mandibular reconstruction. J Plast Reconstr
Aesthet Surg. 2010; 63: 198Y204.
4. Frodel, Jr JL, et al. "Osseointegrated implants: a
comparative study of bone thickness in four
vascularized
bone
flaps."
Plastic
and
reconstructive surgery 92.3 (1993): 449 - 55.
5. Chen WL, Chang SH, Ye JT, et al. A pedicled
mandibular osteomuscular flap for reconstructing
composite mandibular defects. Oral Surg. 2010;
3: 16Y21.
Đánh giá sẹo mổ: Sẹo mổ vai không ảnh hưởng
thẩm mỹ, đồng thời còn dấu được, không ảnh
hưởng giao tiếp của bệnh nhân, can xương hình
thành 6 – 8 tháng sau phẫu thuật cho thấy khả năng
lành tốt đầy hứa hẹn của vạt.
6. Cuono CB, Ariyan S. Immediate reconstruction
of a composite mandibular defect with a regional
osteomusculocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg. 1980; 65:477Y484.
Về nơi cho vạt, nghiên cứu của chúng tôi tương
tự tác giả Vacher3 và các tác giả khác, đều không
ghi nhận biến chứng về cử động tay hay vai của
bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều này cũng dễ hiểu do
vùng lấy vạt không có nhiều thần kinh chi phối quan
trọng và cơ trám ít vai trò về chức năng cử động hơn
là cơ thang.
7. Pereira MD, Marques AF, Brenda E, et al.
Immediate reconstruction of the central segment
of
the
mandible
using
the
masseter
osteomuscular flap. Plast Reconstr Surg. 1997;
99: 1749Y1754.
Nuôi ăn bằng sonde là cần thiết cho bệnh nhân
để đảm bảo sự lành thương, tránh nhiễm trùng vùng
miệng sau phẫu thuật nhất là trường hợp mất một
phần niêm mạc miệng.
8. Nthumba, Peter M. "Use of the osteomuscular
dorsal scapular flap in the reconstruction of
mandibular defects." Annals of Plastic Surgery
70.1 (2013): 53 - 56.
KẾT LUẬN
Vạt cơ xương vai là một sự lựa chọn hợp lý và
có thể là lựa chọn đầu tiên cho nhưng bệnh nhân có
106
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
ABSTRACT
Objection: The gold standard for mandibular defect reconstruction is the fibular free flap. Nevertheless, the
pedicled osteomuscular dorsal scapular flap as a reconstructive tool offers promise for mandibular defect
reconstruction, and may be a first choice if hospital factors have resource-limited settings as patient don’t have
enough resource to make a microsurgery.
Results: In 6 patients, mandibular defects resulting from the excision of benign tumors (2), carcinoma lower
gingiva (1), carcinoma mucosa (1) and sarcoma mandibula were reconstructed by using the pedicled osteomuscular
dorsal scapular flap; average defects is 7.5cm (6 - 10cm), with two cases had remove temporal joint; There were no
cases had infection and fistula. 4/6 patients were satisfied with chewing and swallowed after reconstruction, 2/6
patiens evaluated as average. No flaps had complain or sequelae.
Conclusion: The pedicled osteomuscular dorsal scapular flap is an excellent choice for mandibular
reconstruction; it may serve as the primary choice in patients with vascular pathology that precludes free tissue
transfer, as well as in resource-limited environments, as a secondary choice after a failed free flap reconstruction
Keywords: The pedicled osteomuscular dorsal scapular flap, mandibular reconstruction.
107
5 trang
19380
Free
Bạn đang xem tài liệu "Bước đầu sử dụng vạt cơ xương vai lưng tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- buoc_dau_su_dung_vat_co_xuong_vai_lung_tai_tao_khuyet_hong_x.pdf
