Đề tài Nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2008 – 6/2012
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc
của mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản
khoa có thể xảy ra. Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các
giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản
khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén…
Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà
còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Trong biến chứng sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ
nghiêm trọng là tỉ lệ tử vong mẹ. Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là
400/100.000 trẻ sinh ra sống [31]. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng
500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai sản, trong đó
99% xảy ra ở các nước đang phát triển [11]. Nguyên nhân hàng đầu của tử
vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ.
Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
cao. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [11], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng
Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
130/100.000 trẻ sinh ra sống [28]. Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở
Việt Nam là do các tai biến sản khoa.
Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những năm
qua giảm không đáng kể. Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh
sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm. Trong
đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý, theo dõi, phòng bệnh
cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sản khoa xảy ra.
2
Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các
cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai biến sản
khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng
và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật
của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào
được thực hiện để đưa ra một cái nhìn đầy đủ về tình hình cấp cứu sản khoa
thường gặp tại khoa này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện Bạch
Mai từ 1/2008 – 6/2012”
Với mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức
tích cực.
2. Nhận xét kết quả điều trị các biến chứng thường gặp trên .
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới
Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 phụ nữ tử vong có liên
quan đến thai sản. Phần lớn do hậu quả hoặc những biến chứng liên quan đến
thai nghén và nạo phá thai không an toàn [11], [29]. Không những thế, theo
ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30 bà mẹ khác bị đau
yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả của các
biến chứng thai sản [29].
Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2000 của tổ chức y tế thế
giới, quĩ nhi đồng liên hợp quốc, quĩ dân số liên hợp quốc thì số tử vong bà mẹ
trên toàn thế giới là 529.000 bà mẹ. Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau giữa
các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang và kém
phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (251.000 bà mẹ), châu Á (253.000 bà mẹ). Ấn
Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (136.000 bà mẹ), tiếp theo đó là
Nigeria (37.000 bà mẹ), Paskistan (26.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô và
Ethiopia (24.000 bà mẹ), Cộng hòa Tanzania (21.000 bà mẹ), Afghanistan
(20.000 bà mẹ), Bangladesh (16.000 bà mẹ), Angola (11.000 bà mẹ), Trung
Quốc (11.000 bà mẹ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và
Uganda (10.000 bà mẹ). Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nước này đã chiếm tới
67% tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36].
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống (Maternal Mortality Rate)
của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các
châu lục trên thế giới [28], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các
4
nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF năm 2000, tỷ lệ
tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống của các nước công nghiệp phát triển
là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nước kém phát triển là
890 [28].
Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các BCSK và nguy cơ
tử vong mẹ do BCSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều kiện
kinh tế – xã hội – y tế khác nhau.
Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt
là 24 giờ đầu sau khi sinh [11]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong
mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong
đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên
thế giới [25], [34].
Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các BCSK (trong
các giai đoạn mang thai, chuyển dạ đẻ và sau đẻ). Có năm nguyên nhân sản khoa
hay gặp nhất gây tử vong mẹ là: băng huyết (thường trong giai đoạn sau đẻ),
nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó và tai biến do nạo phá thai [25], [29],[30], [34].
Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ thường liên quan đến tình
trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai
nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu máu, HIV/AIDS (virus suy giảm
miễn dịch ở người / hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải), bệnh tim
mạch… [30], [34].
Điều đáng quan tâm là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên
nhân sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là các BCSK
đều có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấu
hiệu sớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ trong suốt quá trình
mang thai, đẻ con và thời kì hậu sản.
5
BCSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu để
giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Theo tài liệu của WHO thì tỷ lệ BCSK có thể lên tới
15%, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [26]. Trong các BCSK thì chảy
máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái BCSK thường gặp nhất. Tổ chức
y tế thế giới ước tính hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp bệnh lý do băng
huyết sau đẻ . Hội nghị sản phụ khoa quốc tế diễn ra ở Hà Nội tháng 5 năm
2007 cho biết, băng huyết sau sinh chiếm khoảng hơn 10% trong đó 1% trường
hợp nguy kịch, và 25% trường hợp tử vong do băng huyết nặng gây ra. Tiền
sản giật/sản giật cũng là một hình thái BCSK ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức
khỏe bà mẹ và trẻ. Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp,
chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ mang thai và 85% trường hợp xảy ra trong thời
kì mang thai đầu tiên. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái
BCSK thường gặp, nhiễm khuẩn hậu sản có thể chiếm 3-4% trong số những
phụ nữ có thai và đẻ . BCSK do nạo phá thai không an toàn cũng là một trong
những vấn đề hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe sinh sản và là một trong
những vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới. Theo tài liệu của WHO thì mỗi
năm trên thế giới có khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng
40% các ca nạo phá thai không an toàn trong lứa tuổi vị thành niên từ 15-24
tuổi [35]. Mỗi năm có khoảng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an
toàn, chiếm khoảng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [33], [35]. Theo
thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực Đông Á Châu
Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong do nạo phá thai
không an toàn [7]. Hầu hết các trường hợp nạo phá thai không an toàn được
thực hiện ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 95% tổng số trường hợp
nạo phá thai không an toàn [33].
Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn đề
sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằng xã hội và là một trong những chỉ
6
số để đánh giá sự phát triển của một quốc gia [30]. Thế giới đang nỗ lực để
giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên nhân liên
quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính là một trong
những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giới đang phấn
đấu đạt được.
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và BCSK tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi
sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong mẹ và
BCSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
137/100.000 trẻ sinh ra sống [11]. Theo ước tính của quĩ nhi đồng liên hợp
quốc năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống
[28]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc điểm
kinh tế - xã hội khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở Việt Nam
cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp.
Năm BCSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động chăm
sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là: Chảy máu (đặc biệt là
chảy máu sau đẻ - băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật/sản giật, vỡ
tử cung và uốn ván rốn. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ BCSK cũng
như tỷ lệ các hình thái BCSK trên phạm vi rộng toàn quốc nhưng các số liệu
báo cáo cũng như các nghiên cứu tại một số bệnh viện phần nào phản ánh được
tình hình BCSK tại Việt Nam. Tại TPHCM và một số tỉnh lân cận như Bình
Dương, Long An…trong năm 2006 có 110.207 bà mẹ sinh nở, trong đó BCSK
chiếm 1.249 ca. Trong tổng số 1.249 ca bị BCSK trong năm 2006, có đến
1.121 ca chảy máu sau đẻ [20]. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình
thái BCSK thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu
7
Cùng với năm BCSK thường gặp, một trong những vấn đề hàng đầu được
quan tâm trong các nội dung chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Việt Nam là tai biến
do nạo phá thai không an toàn. Ở Việt Nam, tỷ lệ phá thai được đánh giá là cao
so với khu vực và thế giới. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong tuổi
sinh sản, và tỷ suất nạo phá thai là 2,5 lần trên mỗi phụ nữ. Hàng năm có 1/2
đến 1/3 số ca thực hiện phá thai tại cơ sở y tế tư nhân mà cơ sở y tế công không
kiểm soát được. Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm ngày lại có một
phụ nữ chết do nạo hút thai không an toàn [14]. Một điều đang được báo động
là tỷ lệ nạo phá thai ngày càng gia tăng ở lứa tuổi vị thành niên. Do vậy, quản
lý và thực hiện nạo phá thai an toàn cũng là một trong những nội dung quan
trọng trong công tác chăm sóc SKSS ở Việt Nam.
Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và tử vong
do các BCSK ở nước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa đáng kể.
Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống kê năm 2004, số lần khám thai bình
quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là
94,7 % [1].
8
Tình hình mắc năm biến chứng sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001
Năm 2002
Năm 2003
Năm 2004
Năm 2005
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Băng
huyết
4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19
Nhiễm
khuẩn
758
12,43
12,25
2,46
551
630
94
11,90
13,60
2,03
479
558
134
33
10,72
12,49
3,00
329
438
78
10,99
14,62
2,60
325
450
52
9,94
13,76
1,59
Sản giật 747
Vỡ tử
150
cung
Uốn ván
62
1,02
42
0,90
0,74
18
0,60
17
0,52
Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00
( Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] )
Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001
Năm 2002
Năm 2003
Năm 2004
Năm 2005
n
n
N
%
n
%
n
%
n
%
Băng huyết 75
53,57
70
60,7
69
57,50
80
76,92
69
74,20
Nhiễm
9
6,43
4
3,48
6
5,00
5
4,81
6
6,45
khuẩn
Sản giật
15
10,71
7,86
11
9
9,56
7,83
13
12
20
10,83
10,00
16,67
8
5
6
7,69
4,81
5,77
8
4
6
8,60
4,30
6,45
Vỡ tử cung 11
Uốn ván
Tổng số
30
21,43
21
18,26
140 100,00 115 100,00 120 100,00 104 100,00 93 100,00
( Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] )
9
Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình BCSK trong các báo cáo
tuy phản ánh một phần tình hình BCSK nhưng chắc chắn thấp hơn rất nhiều so
với thực tế. Điều đáng chú ý là phần lớn những tai biến gây tử vong mẹ liên
quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai
phụ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và sau đẻ. Chính vì vậy giảm tỷ lệ
BCSK cũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ vẫn luôn
là một vấn đề thách thức mà Việt Nam luôn nỗ lực giải quyết để nâng cao sức
khỏe phụ nữ.
1.2. Biến chứng sản khoa và các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp
1.2.1. Biến chứng sản khoa
BCSK là những biến chứng gặp trong các giai đoạn khi mang thai,
chuyển dạ và trong thời kì hậu sản.
BCSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay nguyên
nhân này chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [25], [30].
Trước đây khi đánh giá tình hình BCSK, các nghiên cứu thường dựa vào
số liệu báo cáo cũng như thông tin ở các phòng đẻ và của các cơ sở y tế chăm
sóc thai sản.
Trong nghiên cứu này, những phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén
có một hoặc nhiều triệu chứng của BCSK có biểu hiện suy tạng sẽ được đưa
vào nghiên cứu.
* Các hình thái BCSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của BCSK
Với khái niệm BCSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mang
thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức độ BCSK
khác nhau. Theo Tổ chức y tế thế giới, trong các hình thái BCSK thì 5 BCSK
hay gặp nhất là: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm
độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai [25], [30]. Tuy
nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hình
10
thái BCSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái BCSK thì lại có những
yếu tố nguy cơ khác nhau.
1.2.2. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau
khi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu
đến toàn trạng của sản phụ [9].
Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộc
đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [17]. Chảy máu sau đẻ
có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ
sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm đạo
sau khi sổ thai vượt quá 500ml.
Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo lượng
máu mất như sau [27]:
Tỷ lệ máu mất so với
Độ
Lượng máu mất (ml)
khối lượng tuần hoàn
(%)
15
1
2
3
4
<900
1200 – 1500
1800 – 2100
>2400
20 – 25
30 – 35
40
Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất sau đẻ được coi là bất thường
khác nhau theo từng tác giả và tùy từng nơi nghiên cứu. Mức độ nguy hiểm của
chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn tùy thuộc
vào thể trạng của bà mẹ.
11
Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba tháng
cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậy có thể tạm thời quy định nếu lượng
máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu sau đẻ (băng huyết) [8].
Cũng theo tác giả này, bình thường lượng máu mất sau đẻ chiếm khoảng
10% khối lượng máu của toàn cơ thể, theo một định nghĩa khác nếu lượng máu
mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu sau đẻ (băng
huyết sau sinh) [8].
* Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn thương
đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung), bất thường về bong, sổ rau, lộn tử
cung, các bệnh về máu
* Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: chảy máu sau đẻ thường
xảy ra trên những sản phụ sinh con thứ 3 trở lên hoặc sản phụ có bệnh lý tiền
sản giật (bị phù nề). Quá trình chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân (từ 4-
5kg), nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa
như tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy
máu sau đẻ.
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất
nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân
chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Vì vậy
cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối tượng có nguy cơ cao
và cần có những biện pháp xử trí đúng đắn và kịp thời với các trường hợp chảy
máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ.
* Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
- Hồi sức nội khoa:
Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản phụ
như cho nằm đầu thấp, thở Oxy, sưởi ấm, bù lại thể tích máu đã mất, bù khối
12
lượng tuần hoàn bằng dịch truyền Natriclorua 0,9%, Heasteril, truyền máu.Với
những trường hợp tiền sản giật nặng, rau bong non hay chảy máu với số lượng
nhiều phải nghĩ đến nguyên nhân do rối loạn đông mau sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân khác.
- Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa:
+ Khi rau chưa bong: thực hiện theo khuyến cáo của WHO tháng
10/2006 về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ [14], [16]. Tiến hành bóc rau
nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức, giảm đau cho sản phụ, nếu
rau cài răng lược hoàn toàn, tiến hành mổ cắt tử cung ngay.
+ Khi rau đã bong: Kiểm soát tử cung (lấy hết máu cục, màng rau và rau
sót cũng là để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, đồng thời phối hợp với các
thuốc co bóp tử cung. Khâu cầm máu vết rách sinh dục (rách hoặc có khối máu
tụ đường sinh dục phái lấy máu tụ, khâu cầm máu vết rách cổ tử cung, thành
âm đạo, cùng đồ, tầng sinh môn)
- Các phẫu thuật xử trí CMSĐ:
+ Thắt động mạch tử cung: thắt nhánh lên của động mạch tử cung hai
bên có kết quả tốt [18] [156] [57]. Theo Lê Công Tước [18] thắt động mạch
chiếm 74% các trường hợp CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công
83,5%.
+ Thắt động mạch hạ vị: để bảo tồn tử cung cho sản phụ đẻ lần đầu
+ Kỹ thuật gây tắc mạch tử cung
+ Cắt tử cung cầm máu: là phương pháp xử trí triệt để CMSĐ, là biện
pháp cuối cùng nhằm cứu sống sản phụ. Clark SL [34] cho rằng tỉ lệ cắt tử
cung cho CMSĐ là 14% đối với đẻ đường dưới và 86% đối với mổ lấy thai.
Các chỉ định hay gặp là: đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, rách đoạn
dưới tử cung trong mổ đẻ, u xơ tử cung.
13
1.2.3. Rối loạn đông máu trong sản khoa
Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated
Intravascular Coagualation – DIC) là biến chứng nặng, thường gặp trong sản
khoa
Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản
khoa đứng hàng thứ 4 (sau nhiễm trùng, ung thư…). DIC để lại nhiều hậu quả
nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản
khoa
1.2.3.1. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ
* Ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với người
bình thường nhứ:
- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:
+ Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng (do tăng thể tích huyết tương)
+ Yếu tố VII, IX đều tăng. Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi
+ Các yếu tố ức chế đông máu: kháng yếu tố III giảm nhẹ, protein C tăng
nhẹ. Còn protein S giảm nhiều bắt đầu từ quí 2, toàn bộ giảm đến 50 – 60%.
- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài.
- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ các chất ức chế yếu tố hoạt
hóa plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức. Do đó ở
phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai
* Trong quá trình chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ
xuất hiện RLĐM sau đẻ:
- Do sự phóng thích các yếu tố tổ chức (có rất nhiều trong rau thai, tử
cung) hoặc yếu tố X (có niều trong dịch ối) hoạt hóa đông máu theo con đường
ngoại sinh.
14
- Do sốc, nhiễm trùng… hoạt hóa đông máu theo con đường nội sinh.
- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu
Do đó ở phụ nữ có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ RLĐM, đặc biệt là
DIC. Nhất là trong các trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhiễm độc thai nghén,
đẻ thai lưu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lượng nhiều … thì nguy cơ
RLĐM sau đẻ càng cao.
1.2.3.2. Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ
* Chảy máu sau đẻ: Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không được
xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất các yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới
RLĐM.
* Rau bong non:
- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng
đọng lại trên thành mạch thành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi
huyết và chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết. Quá trình chảy máu nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tử vong cho
cả mẹ và con.
- DIC xuất hiện ở 10 – 20% các trường hợp rau bong non.
* Tiền sản giật:
- Rối loạn đông máu thường chỉ xảy ra ở những trường hợp nhiễm độc
thai nghén nặng, có biến chứng. Trong tiền sản giật có hiện tượng co thắt mạch
máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và sinh sợi huyết ở nội mạc,
có thể làm phát động con đường đông máu nội sinh, nặng có thể dẫn tới DIC
* Nguyên nhân khác: ít gặp như tắc mạch ối, nhiễm khuẩn
1.2.3.3. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay đông máu tiêu thụ
là một trạng thái bệnh lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối
trong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần
15
hoàn. Trong đó, quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin
làm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố
đông máu và tiểu cầu.
Xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp
Giai đoạn tiêu
Giai đoạn
tăng đông
Giai đoạn
giảm đông
TT
Xét nghiệm
fibrin thứ
phát
1
Số lượng tiểu cầu
Bình thường Giảm
hoặc tăng
Rất giảm
2
3
Prothrombin time
Bình thường Bình thường Rất giảm
hoặc giảm
Thời gian Cephalin – Bình thường Kéo dài
Kéo dài
Kaolin (APTT)
hoặc ngắn
4
5
6
Thời gian thrombin
Fibrinogen
Bình thường Kéo dài
Bình thường Giảm
Kéo dài
Rất giảm
(±)
Nghiệm pháp rượu
(+)
(+)
7
Thời gian Eosglobin
Bình thường Có thể bị rút Bị rút ngắn rõ
ngắn
8
FDPs
> 10 mcg/l
Tăng
Rất tăng
1.2.3.4. Điều trị RLĐM sau đẻ
* Nguyên tắc:
- Không có phác đồ chuẩn nào chung cho các trường hợp bị RLĐM mà
chỉ có những phác đồ cụ thể dựa trên những triệu chứng cụ thể.
- Điều trị trước tiên cần tìm mọi cách loại trừ yếu tố bệnh nguyên
- Điều trị triệu chứng rất cần thiết giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn trầm
trọng do RLĐM gây ra
16
* Điều trị bệnh nguyên:
- Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch
- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy
- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nước điện giải,
toan kiềm
- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
- Cầm máu nếu nguyên nhân gây RLĐM là chảy máu sau đẻ
- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén
* Điều trị thay thế:
- Khi có xuất huyết quá nặng và khi có bằng chứng cho thấy yếu tố đông
máu và tiểu cầu bị giảm nặng
- Truyền plasma tươi đông lạnh: ở bệnh nhân DIC hoặc chảy máu nghiêm
trọng hoặc có nguy cơ chảy máu cao như phải can thiệp thủ thuật.
- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu < 20 G/l hoặc khi có chảy
máu và số lượng tiểu cầu < 50 G/l
- Truyền Cryo tủa lạnh khi có fibrinogen < 1g/l để duy trì nồng độ
fibrinogen ≥ 1.5 g/l
1.2.4. Tiền sản giật
Tiền sản giật là một hình thái BCSK nhưng hiện chưa rõ nguyên nhân và tỷ lệ
mắc nhiễm độc thai nghén khác nhau tùy từng vùng, từng quốc gia.
Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối
của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, prôtein niệu và phù [22].
+ Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai
nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá
trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
17
Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ
tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6
tuần huyết áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tính.
Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý
hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:
- Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết
áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì
được coi là tăng huyết áp.
- Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: nếu
huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15
mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu đánh giá so
sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi
thai ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai
nghén.
+ Prôtein niệu thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được xác
định bằng lượng prôtein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:
- Lượng Prôtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ
- Lượng Prôtein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
+ Phù do nhiễm độc thai nghén có hai thể:
- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả
trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do tiền sản giật bắt đầu từ phù thấp
(chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân.
- Thể không biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.
Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên
500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là
tương đối chính xác.
18
* Tiền sản giật và sản giật [22]
Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra ở ba
tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong thời kì hậu sản, chủ yếu
trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giật qua bốn
giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật gián cách,
giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn sản giật.
*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh sản giật và tiền sản
giật [22]:
- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so
- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh
bệnh
- Số lượng thai: thai đôi, đa thai
- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giật cao
hơn
- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suy
dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…
- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là
yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật
Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân
thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để phát
hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất thường
này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sản giật.
1.2.5. Hội chứng HELLP
* Đại cương:
- Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.
- Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan máu;
tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai.
19
- Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%.
- Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực sự là
một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu tại các đơn vị sản khoa và
hồi sức cấp cứu.
- Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác về hội chứng HELLP.
* Chẩn đoán [47]
a. Chẩn đoán xác định:
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
• Phần lớn hội chứng Hellp xuất hiện trên nền một tiền sản giật
• Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị
(65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.
• Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):
o Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch, tăng
Bilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm
Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến
dạng trên tiêu bản máu đàn.
o Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.
Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan,
gây đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng.
o Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổn
thương lan tỏa.
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch
- Đông máu nội quản rải rác
- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid
- Tăng huyết áp ác tính
Thiếu máu tan máu ure huyết cao
Bảng chẩn đoán phân biệt của hội chứng HELLP
20
Tan
máu
,ure
Đông máu
HELLP nội quản
rải rác
Xuất huyết
giảm tiểu cầu
tắc mạch
Hội chứng
kháng
Tăng
huyết áp
ác tính
Dấu hiệu
huyết
cao
Phospholipid
Thần kinh
Suy thận
Suy gan
+/-
-
+/-
+/-
+/-
+
++
-
-
+/-
++
++
-
++
-
+/-
+/-
+
-
Chảy máu
+/-
+/-
+/-
+/-
-
Sảy thai, tắc
Tăng
Tiền sử
-
+
-
-
++
+
+/-
++
-
+/-
++
-
mạch, lupus huyết áp
Tiểu cầu
giảm
+
+
-
+
-
Howell
dài
Prothromb
in dài
-
+
-
-
-
PDF
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D Dimer
VDRL
ANA
+
+
-
* Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại
- Theo MEMPHIS:
• Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường).
• Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ Æ nên chấm
dứt thai kỳ.
- Dựa trên số lượng tiểu cầu:
•Độ I: < 50.000/ mm3
•Độ II: 50.000 – 100.000/ mm3
Tải về để xem bản đầy đủ
82 trang
25100
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2008 – 6/2012", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- de_tai_nghien_cuu_ket_qua_hoi_suc_tich_cuc_mot_so_bien_chung.pdf
