Tài liệu Chăm sóc bệnh nhi viêm cầu thận cấp

Tài liệu sinh hoạt Khoa học Kỹ thuật Điều dưỡng

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG

CHĂM SÓC BỆNH NHI VIÊM CẦU THẬN CẤP

A.

ĐẠI CƯƠNG:

− Viêm cầu thận cấp là tình trạng viêm lan tỏa cấp tính xảy ra ở vi cầu thận gây tiểu máu,

tiểu đạm, tiếu ít, phù và giảm độ lọc cầu thận

− Là một bệnh do rối loạn miễn dịch, thường khởi phát bởi tình trạng nhiễm liên cầu β

nhóm A, bệnh thường lành tính, tự khỏi 90% các trường hợp. Tiên lượng phụ thuộc vào

sự tổn thương ở cầu thận

I. NGUYÊN NHÂN:

− Nhiễm trùng:

° Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng thường gặp nhất (liên cầu khuẩn β –

tan máu nhóm A), lành tính và tự khỏi sau 1- 2 tuần

° Vi trùng: viêm phổi do phế cầu, nhiễm trùng máu do não mô cầu…

° Siêu vi: VGSV B, quai bị, sởi, thủy đậu…

° Ký sinh trùng: sốt rét…

− Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh Berger…

− Bệnh hệ thống: Lupus đỏ, Henoch Schonlein

− Các bệnh khác: hội chứng Guilain-Barré, sau chích ngừa bạch hầu, ho gà, uốn ván

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Liên cầu khuẩn β – tan máu nhóm A không đến thận, chúng cư trú ở họng, da và gây nên

những tổn thương viêm mủ họng, amidan, mũi, xoang, phế quản hoặc ở da đầu, cẳng chân,

cẳng tay…Từ đây, liên cầu khuẩn giải phóng ra các độc tố (kháng nguyên). Các kháng

nguyên này vào máu, kích thích hệ thống miễn dịch sinh ra kháng thể. Phản ứng KN-KT

cùng với sự tham gia của bổ thể C₃gây nên các tổn thương viêm ở mao mạch toàn cơ thể,

nhưng tổn thương chủ yếu là ở mao mạch cầu thận: phù nề và tăng sinh các tế bào dẫn đến

tăng tính thấm và hẹp lòng mao mạch cầu thận → tất cả các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm

sàng của bệnh VCTC

CƠ ĐỊA KÝ CHỦ

NHIỄM LIÊN CẦU

KHÁNG NGUYÊN LIÊN CẦU A, β/ MÁU

TẠO KHÁNG THỂ CHỐNG KHÁNG

NGUYÊN LIÊN CẦU

LẮNG ĐỌNG TẠI CẦU THẬN

PHẢN ỨNG CHÉO KHÁNG

NGUYÊN CẦU THẬN

PHẢN ỨNG KN – KT TẠI CẦU THẬN HOẠT HÓA BỔ THỂ,

CHẤT TRUNG GIAN

VIÊM CẦU THẬN

YẾU TỐ NGUY CƠ:

− Tuổi: 3 – 5 tuổi thường bị viêm da, chốc đầu; 7 – 15 tuổi thường bị viêm họng, viêm

amidan

− Nam:Nữ = 2:1 ở những trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ở những thể không triệu

chứng nam nữ bằng nhau

− Cơ địa: dị ứng

− Thời tiết: lạnh đột ngột dễ bị viêm họng, viêm amidan

− Vệ sinh răng miệng và da kém

III. LÂM SÀNG: Thể điển hình Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

− Khởi phát sau nhiễm liên cầu trùng: sau viêm họng 7 – 10 ngày, sau nhiễm trùng da

khoảng 14 ngày. Sau đó phù nhẹ ở mi mắt, tiểu ít, tiểu đỏ, HA thường tăng

− Phù: xảy ra đột ngột vào buổi sáng thức dậy, thấy mí mắt phù nhẹ, sau đó lan ra toàn

thân. Phù thường nhẹ, ít khi phù nhiều. Phù mềm, ấn lõm

− Tiểu ít: thiểu niệu (V_NT< 300ml/m²/24h), vô niệu (V_NT< 100ml/m²/24h)

S_da=

cân nặng x chiều cao / 3600

hay = 4P + 7 / P + 90

Ví dụ: trẻ 5 tuổi, cân = 17kg, cao = 110cm ‰ S_da= 0,72 m²‰ thiểu niệu khi V_NT

210ml/24h, vô niệu khi V_NT< 70ml/24h

<

− Tiểu đỏ đại thể: thường xảy ra 30 – 50% trẻ.Tiểu màu đỏ hay màu trà đậm. Mỗi ngày đi

tiểu ra máu 1 – 2 lần trong tuần đầu, sau đó thưa dần 3 – 4 ngày đi một lần rồi hết hẳn

− Huyết áp cao: có ở 50 – 90% trẻ. HA cao ở cả 2 trị số: tâm thu và tâm trương, thường

tăng nhẹ 10 – 20 mmHg. Khoảng 5% có triệu chứng thần kinh do cao HA: nhức đầu, ói,

co giật, lơ mơ

− Đôi khi trẻ đến với biến chứng nặng: suy tim, phù phổi cấp, bệnh cảnh não do cao HA

hay suy thận cấp

− Có một số trẻ không có biểu hiện trên lâm sàng

IV. CẬN LÂM SÀNG:

− Máu:

° Bạch cầu tăng nhẹ, đa nhân trung tính tăng

° VS tăng nhẹ

° Bổ thể máu: C₃giảm, C₄bình thường hoặc giảm ít

(Bổ thể là các thành phần không chịu nhiệt có mặt cả trong huyết thanh bình thường giúp

cho phản ứng KN – KT biểu lộ thêm nhiều hoạt tính sinh học khác, sự ly giải tế bào hay

vi khuẩn chỉ là 1 trong những hoạt tính trên. Khi C₃dính trên bề mặt các vi khuẩn, các

đơn bào… thì biến các vi sinh vật này thành mục tiêu của đáp ứng miễn dịch như bị thực

bào – ly giải)

° Urê – Creatinin bình thường hoặc có thể tăng ‰ độ lọc cầu thận giảm

° Kali bình thường hoặc tăng nhẹ

° ASO tăng

− Nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt…; có đạm ít < 3g/ 24h

− Phết họng hay cấy da có thể có liên cầu trùng

V. BIẾN CHỨNG:

− Cao huyết áp

− Suy thận cấp: 1 – 2% VCTC hậu nhiễm trùng tiến triển nhanh đến STC

− Suy tim cấp

− Phù phổi cấp

− Về lâu dài đa số khỏi hoàn toàn:

∑ Phù, tiểu ít, huyết áp cao thường mất trong 1 – 2 tuần

∑ C₃về bình thường trong 8 tuần

∑ Tiểu đạm hết trong 3 – 6 tháng

∑ Tiểu máu vi thể hết trong 1 năm

B.QUY TRÌNH CHĂM SÓC:

∑ Nhận định:

° Hỏi bệnh nhi và thân nhân:

− Phù: xuất hiện từ bao giờ? Phù lần đầu hay nhiều lần? Phù ở đâu trước? Phù tăng nhanh

hay từ từ?

− Nước tiểu: bình thường hay tiểu ít? Số lượng nước tiểu trong 24h? Màu sắc nước tiểu?

Tiểu thành tia hay rỉ? Có cảm giác đau, buốt khi đi tiểu không?

° Quan sát:

− Da có mụn nhọt? Hay dấu vết sẹo bệnh ngoài da

− Có bị viêm họng?

− Đang uống thuốc gi?

− Đo huyết áp xem có cao không

− Dấu hiệu phù

− Có tăng cân không?

− Nước tiểu: màu sắc, số lượng, tính chất

∑ Chẩn đoán điều dưỡng:

− Trẻ mệt mỏi do phù nhiều, tiến triển của bệnh

− Dinh dưỡng không đủ do mất đạm

− Dễ nhiễm trùng do sức đề kháng giảm

− Tuân thủ chế độ dùng thuốc

− Vệ sinh cho trẻ

− Chế độ điều trị và theo dõi đặc biệt

∑ Can thiệp điều dưỡng:

1. Chế độ nghỉ ngơi: được chỉ định khi trẻ phù nhiều, tiểu ít, cao HA

− Nằm nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường trong giai đoạn cấp

− Bệnh nhi hoạt động lại bình thường sau 2 – 3 tuần

− Tránh hoạt động gắng sức trong 3 – 6 tháng

2. Chế độ ăn uống:

− Ăn nhạt tuyệt đối trong giai đoạn cấp

− Ăn lạt tuyệt đối tùy theo mức độ phù, tiểu ít, HA cao trong 1 – 2 tuần: tất cả các

món ăn của trẻ hoàn toàn không cho muối. Cần động viên, giám sát chế độ ăn này

của trẻ

− Khi bệnh nhi hết phù thì cho trẻ ăn chế độ ăn lạt tương đối (là chế độ ăn với lượng

muối tăng dần): 1 muỗng cà phê # 5gr muối

° 0,5g/ngày trong 1 – 2 tuần đầu

° 1g/ngày trong 1 – 2 tuần tiếp theo

° 1,5g/ngày trong 1 – 2 tuần kế tiếp

° 2g/ngày trong 1 – 2 tuần cuối

− Sau 4 – 8 tuần ăn lạt tương đối, trẻ có thể ăn mặn bình thường

− Hạn chế uống nước tùy thuộc vào số lượng nước tiểu, tình trạng bệnh

Lượng nước đưa vào cơ thể = lượng nước tiểu của ngày hôm trước + 200ml là lượng

nước mất đi không nhìn thấy

− Hạn chế thức ăn giàu protein khi trẻ thiểu niệu hoặc vô niệu, nhưng phải đảm bảo

cho cơ thể lượng protein 1g/kg/ngày, nghĩa là 5 – 6gr thịt/kg/ngày hoặc 8 – 10gr

cá/kg/ngày

− Hạn chế các loại thức ăn giàu Kali như chuối, cam, dừa, phô mai, sôcôla, bánh

mì…

− Cần động viên, giám sát chế độ ăn này của bệnh nhân

3. Chống nhiễm trùng:

− Vệ sinh da và tai mũi họng hàng ngày nhằm loại trừ các ổ nhiễm trùng

− Khánh sinh Penicilline 100.000đơn vị/kg/ngày hoặc Erythromycine 30 – 50

mg/kg/ngày dùng trong 10 ngày khi có viêm họng hoặc viêm da đang tiến triển

− Thuốc lợi tiểu ( Furosemid 2mg/kg/ngày) được dùng trong trường hợp phù, tiểu

ít, cao HA. Chỉ nên dùng thuốc vào buổi sáng và trưa để tránh gây mất ngủ cho

bệnh nhân

− Thuốc hạ áp (Nifedipine) được dùng khi bệnh nhân có cao HA

− Ăn nhiều chất đạm khi trẻ không trong tình trạng thiểu niệu hay vô niệu

4. Theo dõi:

− Huyết áp: đo ít nhất 2 lần trong ngày, theo dõi sát nếu bệnh nhân có cao HA

− Cân nặng: mỗi ngày thức dậy cân

− Lượng nước tiểu trong 24h, màu sắc…

− Lượng nước xuất nhập: lượng nước đưa vào cơ thể = lượng nước tiểu/24h +

200ml lượng nước mất không nhìn thấy/24h

− Chức năng thận, TPTNT mỗi 3 – 5 ngày

− Phát hiện sớm các biến chứng:

CÁC BIẾN CHỨNG

DẤU HIỆU NHẬN BIẾT

− Là dấu hiệu gián tiếp về

tình trạng viêm, phù nề,

tăng sinh tế bào trong cầu

thận gây tăng tiết renin,

hoạt hóa hệ thống co

mạch dẫn đến tăng huyết

áp

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

− Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối

− Thực hiện y lệnh thuốc

hạ áp nhanh

− Theo dõi HA 1h/lần

trong 24h đầu, sau đó

mỗi 6h

Cao huyết áp

− Bệnh nhân cảm giác:

‹ Đau đầu dữ dội

‹ Choáng váng

‹ Co giật

‹ Hôn mê

−

− Thường kèm cao HA

kịch phát

Nằm đầu cao 60⁰- 90⁰

−

Hút đàm nhớt

− Biểu hiện:

Thở oxy hoặc NCPAP

theo y lệnh

‹ Khó thở dữ dội

‹ Toát mồi hôi

‹ Tím tái

−

Thực hiện y lệnh thuốc

hạ áp

Suy tim cấp

‹ Thở nhanh và nông

‹ Ho và khạc ra bọt

hồng

‹ Nhịp tim nhanh

‹ Huyết áp giảm

Là giai đoạn muộn của suy

tim cấp

Phù phổi cấp

Suy thận cấp

Như trên

Tiểu ít, số lượng nước tiểu

200 – 500 ml/ngày

Kéo dài 6 – 7 ngày

Kèm theo tăng urê – creatinin

máu

− Hạn chế nước

− Chế độ ăn lạt tuyệt đối

− Theo dõi lựơng nước

xuất nhập hàng ngày

TÓM LẠI: Bệnh nhân Viêm cầu thận cấp cần theo dõi:

‹ Huyết áp

‹ Phù: xuất hiện trước ở đâu, mức độ phù, tính chất phù (mềm, ấn lõm)

‹ Cân nặng

‹ Nước tiểu: số lượng trong 24h, màu sắc

‹ Chế độ ăn lạt + hạn chế uống nước

‹ Nghỉ ngơi

VI. PHÒNG BỆNH – GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

− Tích cực điều trị các ổ nhiễm trùng sớm nhất là tai mũi họng, viêm mủ da

− Rửa tay thường xuyên

− Vệ sinh cá nhân, nhất là vệ sinh răng miệng và da hàng ngày

− Nâng cao thể trạng, sức đề kháng

− Tránh nhiễm lạnh khi thời tiết thay đổi

− Sau khi ra viện các bệnh nhân VCTC phải được theo dõi trong 1 tháng, 2 tháng, 4 tháng,

6 tháng, 1 năm. Tránh mọi hoạt động gắng sức trong 6 tháng

DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG

CNĐD. Nguyễn Thị Kim Liên