Oxy liệu pháp cho trẻ bệnh nặng: Bằng chứng và khuyến cáo
Bệnh viện Trung ương Huế
Tổng quan
OXY LIỆU PHÁP CHO TRẺ BỆNH NẶNG:
BẰNG CHỨNG VÀ KHUYẾN CÁO
Trần Kiêm Hảo1*, Võ Văn Nguyên Lợi1, Nguyễn Hữu Sơn1
DOI: 10.38103/jcmhch.2021.68.1
TÓM TẮT
Hạ oxy máu là một biến chứng phổ biến và quan trọng của những trẻ bệnh nặng, điều này làm tăng nguy
cơ tử vong của những trẻ này. Hạ oxy máu xuất hiện trong rất nhiều bệnh cảnh, trong các bệnh lý hô hấp
cũng như bệnh ngoài hô hấp. Những bệnh hô hấp cấp tính đặc biệt là viêm phổi nặng, viêm tiểu phế quản
cấp hay cơn hen phế quản cấp đều lên quan với hạ oxy máu. Những bệnh cảnh khác có thể gây ra hạ oxy
máu bao gồm: sốt rét, nhiễm trùng huyết nặng, co giật, hôn mê hoặc thiếu máu nặng. Trong các bệnh lý
thần kinh trung ương cấp tính vd: viêm màng não, viêm não, trạng thái động kinh hay chấn thương, hạ oxy
máu đều có thể xảy ra do ức chế hô hấp, ngưng thở, viêm phổi hít. Mỗi bệnh lý trên đều có thẻ liên quan
đến các dấu hiệu cấp cứu, do đó hạ oxy máu nên được xem xét khi đánh giá và điều trị những trẻ với các
triệu chứng trên.
Chúng tôi cập nhật những khuyến cáo mới về liệu pháp oxy cho trẻ bệnh nặng dựa trên y học bằng chứng.
Từ khoá: Oxy, dấu hiệu cấp cứu, trẻ em
ABSTRACT
OXYGEN THERAPY FOR CRITICAL ILL CHILDREN:
EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS
Tran Kiem Hao1*, Vo Van Nguyen Loi1, Nguyen Huu Son1
Hypoxaemia is a common, important complication of critical illness in childhood that may increase
their risk for mortality. It is observed in a variety of diseases - both respiratory and non-respiratory. Acute
respiratory conditions, particularly severe pneumonia, bronchiolitis and asthma, are associated with
hypoxaemia. Non-respiratory causes of hypoxaemia include malaria, severe sepsis, seizures, coma and
severe anaemia. In acute CNS disorders, such as meningitis, encephalitis, status epilepticus and trauma,
hypoxaemia may occur because of reduced respiratory drive, apnoea or lung conditions such as pulmonary
aspiration or co-existent pneumonia. As each of these conditions may be associated with emergency signs,
hypoxaemia should be considered when assessing and managing children with these signs.
We present the evidence for recommendations on the oxygen use and delivery for critical ill children.
Keywords: Oxygen, emergency signs, children
1Trung tâm Nhi - Bệnh viện
Trung ương Huế
- Ngày nhận bài (Received): 25/02/2021; Ngày phản biện (Revised): 05/4/2021;
- Ngày đăng bài (Accepted): 27/4/2021
- Người phản hồi (Corresponding author): Trần Kiêm Hảo
- Email: haotrankiem@yahoo.com; SĐT: 0914002329
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
3
Oxy liệu pháp cho trẻ bệnh nặng: BBằệnngh cvhiệứnngTrvuànkghưuơynếgnHcáuoế
cáo sử dụng oxy liệu pháp khi SpO2 <90% để duy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
trì mức bão hòa oxy máu là ≥ 90%. Tuy nhiên, một
vài nghiên cứu cho rằng, ngoại trừ trẻ sơ sinh, mức
oxy đích này nên đạt được ở tất cả các trẻ bệnh đang
có tình trạng đe dọa tính mạng và đây cũng là mức
an toàn để ngưng liệu pháp oxy. Những dấu hiệu
lâm sàng của hạ oxy máu là không nhạy [4], và một
phân tích dữ liệu gần đây đã chỉ ra rằng không có
dấu hiệu nào là hiệu quả trong việc tiên đoán hạ
oxy máu trong trẻ có nhiễm trùng đường hô hấp cấp
tính [5]. Khuyến cáo của Hướng dẫn hồi sức quốc
tế hiện nay phụ thuộc vào bằng chứng mạnh hơn và
sự cho phép của các chuyên gia trong cách tiếp cận
an toàn với liệu pháp oxy.
Hạ oxy máu là một biến chứng phổ biến và quan
trọng của những trẻ bệnh nặng, điều này làm tăng
nguy cơ tử vong của những trẻ này. Hạ oxy máu
xuất hiện trong rất nhiều bệnh cảnh, trong các bệnh
lý hô hấp cũng như bệnh ngoài hô hấp [1]. Những
bệnh hô hấp cấp tính đặc biệt là viêm phổi nặng,
viêm tiểu phế quản cấp hay cơn hen phế quản cấp
đều lên quan với hạ oxy máu. Những bệnh cảnh
khác có thể gây ra hạ oxy máu bao gồm: sốt rét,
nhiễm trùng huyết nặng, co giật, hôn mê hoặc thiếu
máu nặng [2]. Trong các bệnh lý thần kinh trung
ương cấp tính ví dụ: viêm màng não, viêm não,
trạng thái động kinh hay chấn thương, hạ oxy máu
đều có thể xảy ra do ức chế hô hấp, ngưng thở, viêm
phổi hít. Mỗi bệnh lý trên đều có thẻ liên quan đến
các dấu hiệu cấp cứu, do đó hạ oxy máu nên được
xem xét khi đánh giá và điều trị những trẻ với các
triệu chứng trên.
Việc đo độ bão hòa oxy máu không xâm nhập
(SpO2) qua máy đo độ bão hòa oxy mao mạch ngoại
vi là một phương tiện dễ dùng nhất. Hiện việc sử
dụng máy đo bão hoà oxy qua da ngày càng nhiều,
đặc biệt ở các nước đang phát triển bởi vì nguồn
cung nhiều, chi phí thấp và những sự hiệu quả đã
được chứng minh. Kết quả là độ bão hòa oxy máu
trở thành một phương tiện hữu hiệu để đánh giá theo
dõi hạ oxy máu trong những điều kiện còn hạn chế.
Tuy nhiên, giá trị bình thường và bất thường dễ bị
biến đổi, ví dụ: phụ thuộc vào độ cao: giá trị SpO2
thấp (88-90%) là bình thường ở những nơi cao hơn
mực nước biển, trong đó, giá trị SpO2 (94-96%)
mới được xem là bình thường ở nơi ngang với mực
nước biển. Trong những nơi có thể đo được PaO2
máu qua máu động mạch, giá trị < 7.3 kPa được sử
dụng làm chỉ định cho việc sử dụng liệu pháp oxy,
trong khi ở những nơi khác, SpO2 <90% là chỉ định
của liệu pháp này. Trong khi có một vài ngưỡng để
bắt đầu oxy liệu pháp tùy thuộc vào sinh lý bệnh và
kinh nghiệm, nhưng không có một bằng chứng thực
nghiệm nào về khi nào dừng liệu pháp và khi nào
cần thêm những hỗ trợ cần thiết.
Liệu pháp oxy đã được sử dụng từ lâu để giảm
các triệu chứng liên quan đến hạ oxy máu và nó là
một can thiệp điều trị được khuyến cáo rộng rãi để
giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong trong bệnh cảnh viêm
phổi, sốc và nhiễm trùng huyết nặng. Khi hạ oxy
máu nặng sẽ dẫn đến thiếu oxy được vận chuyển
đến mô, làm chuyển hóa kị khí, co các động mạch
phổi và tăng huyết áp, cuối cùng sẽ dẫn đến chết các
tế bào thiếu khí nặng. Trong những nghiên cứu quan
sát về độ hiệu quả, nâng cao chất lượng hệ thống
oxy trong bệnh viện bao gồm cả việc theo dõi oxy
bằng dụng cụ đo độ bão hòa oxy mao mạch ngoại
vi đã chứng minh độ hiệu quả cũng như làm giảm tỉ
lệ tử vong [3].
Oxy liệu pháp trong hạ oxy máu đã được chấp
thuận rộng rãi và đã xuất hiện trong rất nhiều các
khuyến cáo quốc tế như Cấp cứu nhi khoa nâng
cao và Chương trình lọc bệnh và xử trí cấp cứu của
WHO. Nhìn chung oxy liệu pháp mang lại nhiều lợi
ích hơn là gây hại.
II. KHI NÀO BẮT ĐẦU VÀ KẾT THÚC
OXY LIỆU PHÁP Ở TRẺ BỆNH NẶNG VỚI
DẤU HIỆU CẤP CỨU
Khuyến cáo Lọc bệnh và xử trí cấp cứu của
WHO hiện tại khuyến cáo sử dụng oxy liệu pháp
trong bất kì hoàn cảnh lâm sàng nào, trong khi đó Sổ
tay chăm sóc trẻ em tại bệnh viện của WHO khuyến
Câu hỏi 1: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với biểu hiện
cấp cứu (được mô tả trong khuyến cáo Lọc bệnh và
4
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
Bệnh viện Trung ương Huế
xử trí cấp cứu), mức bão hòa oxy máu nào thì liệu có và không có hạ oxy máu là tương tự nhau, ngoại
pháp oxy hiệu quả so với không sử dụng liệu pháp trừ SpO2 thấp khi nhận vào, nhưng những trẻ mất
trong việc ngăn ngừa tàn tật và tử vong?
(Oxy liệu pháp ở trẻ biểu hiện các dấu cấp cứu trong rút lõm lồng ngực (p=0,05) và sốt chỉ ra rằng chúng
Lọc bệnh và xử trí cấp cứu: nghiên cứu hệ thống) mắc bệnh nặng hơn. Liệu pháp oxy sớm không thay
Tóm tắt bằng chứng trong việc quyết định khi đổi trong quá trình của bệnh.
nhiều thời gian để phục hồi từ thở nhanh (p=0,05),
nào bắt đầu và ngưng oxy liệu pháp:
Webb và cs (2012) báo cáo tỷ lệ sống còn lâu
Không có nghiên cứu nào so sánh kết cục tàn phế dài ở 190 trẻ tại Gambia mà vào viện vì viêm phổi
và tử vong ở những mức bão hòa oxy hóa máu khác nặng. Trong số đó, 83 trẻ hạ oxy máu (SpO2<90%)
nhau trong quần thể trẻ với dấu hiệu cấp cứu.
và được điều trị với oxy, 107 trẻ còn lại thì không.
Năm nghiên cứu mô tả so sánh trước và sau cung Trong 4 năm sau, 62% vẫn trẻ được theo dõi. 8 trẻ
cấp oxy xác định mốc mà tại đó kết cục trong việc sử có hạ oxy máu và 4 trẻ không hạ oxy máu đã chết,
dụng mức bão hòa oxy máu khác nhau được kết luận.
tương ứng tỷ lệ tử vong 4,8 và 2,2 trẻ chết trên 100
Duke và cs (2002) [1] đã so sánh kết cục của 703 trẻ, điều này không có sự khác biệt ý nghĩa thống
trẻ viêm phổi nặng và rất nặng tham gia nghiên cứu kê (p=0,2)
tại Papua New Guinea (1600m trên mực nước biển)
Không có nghiên cứu nào sử dụng độ bão hòa
được sử dụng oxy liệu pháp khi SpO2 <85% với 258 oxy máu làm cơ sở cho việc ngưng liệu pháp oxy
trẻ được sử dụng liệu pháp oxy khi có biểu hiện lâm trên những trẻ có biểu hiện cấp cứu.
sàng (vd tím). Tỷ lệ tử vong là 6,5% (46/703) trong
Những bằng chức khác không được kết
những trẻ tham gia nghiên cứu và 10% (26/258) luận trong bảng đánh giá, phát triển và lượng
trong nhóm trẻ so sánh, tỉ lệ nguy cơ tử vong là 0,65 giá các khuyến cáo (GRADE: Grading of Rec-
[95% khoảng tin cậy (CI), 0.41–1.02; phép kiểm ommendations
Assessment,
Development,
chính xác, p = 0.07].
and Evaluation):
Trong khi thiếu vắng những nghiên cứu lâm sàng
Duke và cs (2008) [3] nghiên cứu tiến cứu 11
291 trẻ viêm phổi tại Papua New Guinea (0-1800m). dựa trên các mức bão hòa oxy hóa máu khác nhau,
Trong đó 7161 trẻ được sử dụng oxy liệu pháp dựa việc hiểu những nguyên lý sinh lý cơ bản trong việc
vào biểu hiện lâm sàng ( chủ yếu là tím) và 4130 trẻ vận chuyển oxy trong cơ thể ở những bệnh lý khác
được sử dụng liệu pháp này khi SpO2 <90%. Tỷ lệ nhau có thể giúp sử dụng an toàn và hợp lý liệu pháp
tử vong là 4,97% (356/7161) trong những trẻ thuộc oxy ở những trẻ với biểu hiện cấp cứu. Những trẻ
nhóm trước và 3,22% (133/4130) trong những trẻ bệnh nặng có nguy cơ cao giảm oxy máu do tăng
thuộc nhóm sau. Tỷ lệ tử vong của trẻ viêm phổi ở nhu cầu oxy mô và giảm vận chuyển oxy. Những
nhóm nhận được liệu pháp oxy khi SpO2<90% là tình trạng mà gây ra hoặc gắn liền với những dấu
thấp hơn 35% với nhóm còn lại (tỷ số nguy cơ 0,65, hiệu cấp cứu như là: tắt nghẽn đường thở, suy hô
khoảng tin cậy 95%,0.52–0.78; p < 0.0001).
hấp cấp, tím trung tâm, sốc (chi lạnh với thời gian
Singhi và cs (2012) [6] nghiên cứu 58 trẻ bị viêm đổ đầy mao mạch >3s, mạch nhanh, yếu), huyết áp
phổi với triệu chứng rút lõm lồng ngực và độ bão tụt hoặc không đo được, hôn mê (hoặc giảm tri giác
hòa oxy máu bình thường (SpO2>90%). 58 trẻ được nặng) đều liên quan với hạ oxy máu, thiếu oxy mô
chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 nhận được và thỉnh thoảng tăng nhu cầu oxy mô. Một trẻ với
liệu pháp hỗ trợ oxy ( qua ngạnh mũi lưu lượng 1-2 biểu hiện cấp cứu có thể kết hợp cả giảm vận chuyên
l/p) (n = 29) và nhóm 2 được thở khí trời (n=29). oxy do bệnh nền và các bệnh kèm theo như: thiếu
Giảm oxy máu sau đó xuất hiện trên 31 trẻ (53%), máu nặng, suy dinh dưỡng hoặc suy tim. Những trẻ
và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (tỉ số nguy cơ này sẽ giảm khả năng bù trừ với giảm oxy mức độ
[RR], 0.61; 95% CI, 0.36-1.04). Những bệnh nhân trung bình hơn là những trẻ chỉ có bệnh về phổi.
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
5
Oxy liệu pháp cho trẻ bệnh nặng: BBằệnngh cvhiệứnngTrvuànkghưuơynếgnHcáuoế
Hầu hết những khuyến cáo quốc tế về hồi sức nhưng thiếu những thử nghiệm có đối chứng. Bảng
khuyến cáo nên sử dụng ngưỡng đích của độ bão dưới đây sẽ tổng hợp những khuyến cáo quốc tế và
hòa oxy máu ở mức cao hơn trên những trẻ nặng. các quốc gia trong việc sử dụng oxy trong và sau
Khuyến cáo này dựa trên ý kiến của chuyên gia hồi sức.
Bảng 1: Khuyến cáo của các hội hồi sức quốc tế
Khuyến cáo
Độ bão hòa oxy máu đích
Hội Hồi sức vương quốc Anh (2010)
Oxy 100% nên được sử dụng trong hồi sức ban đầu. Sau khi
đã hồi phục được tuần hoàn, oxy hít vào nên được điều chỉnh
bằng SpO2, để đạt được độ bão hòa oxy máu 94-98%
Hội Hồi sức Châu Âu: Hồi sức nhi khoa Sử dụng oxy với nồng độ cao nhất (100%)† trong quá trình hồi
nâng cao [7].
sức ban đầu. Một khi tuần hoàn được hồi phục, sử dụng oxy để
đạt độ bão hòa oxy máu trong khoảng 94-98%
Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sức [8] Không có bằng chứng rõ ràng để đưa ra một mức nồng độ oxy
hữu hiệu để thông khí trong hồi sức ngừng tim ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ. Một khi tuần hoàn được hồi phục, có thể điều chỉnh
nồng độ oxy hít vào để giảm ngộ độc oxy.
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ Đảm bảo thông khí với oxy 100% trong quá trình hồi sức tim
về Hồi sức tim phổi và Chăm sóc tim phổi là rất quan trọng bởi vì thiếu những chứng cứ hữu hiệu của
mạch khẩn cấp (2010): Phần 14: Hồi một nồng độ oxy hít vào tối ưu. Một khi tuần hoàn được hồi
sức nhi khoa nâng cao [9]
phục, theo dõi độ bão hòa oxy máu hệ thống. Điều này là quan
trọng khi có những công cụ theo dõi cần thiết để điều chỉnh
nồng độ oxy hít vào mà vẫn duy trì độ bão hòa oxy máu ≥ 94%.
Hội hồi sức Úc/New Zealand (2010)
Thật cần thiết khi sử dụng oxy 100%† trong hồi sức ban đầu
(mức độ A, ý kiến đồng thuận chuyên gia). Sau khi hồi sức,
nồng độ oxy hít vào nên được giảm xuống một mức mà đảm
bảo nồng độ cần thiết oxy trong máu động mạch được đo bằng
khí máu động mạch (PaO2, 80–100 mmHg) hoặc đo bằng máy
đo nồng độ oxy ngoại vi (SpO2 ≥ 95–≤ 100%).
Hồi sức nhi khoa nâng cao của Úc Oxy 100% vẫn được khuyến cáo sử dụng trong hồi sức bên
(2012)
ngoài phòng sinh, tuy nhiên, một khi tuần hoàn được hồi phục,
ngộ độc oxy có thể gây cản trở đến việc hồi phục của các mô.
Máy đo oxy máu ngoại vi nên được sử dụng để theo dõi và điều
chỉnh cho phù hợp nhu cầu sử dụng oxy sau khi đã hồi sức thành
công. Độ bão hòa oxy máu nên được duy trì từ 94-98%
Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều
trị, Vương quốc Anh (2013)
Oxy nên được sử dụng cho trẻ sốt kèm các dấu hiệu của sốc
hoặc giảm độ bão hòa oxy máu (SpO2 <92%) khi thở khí trời.
Liệu pháp oxy cũng nên được cân nhắc ở những trẻ có SpO2
>92% nhưng lâm sàng xấu.
Trong khi có những khuyến cáo việc sử dụng oxy
100% thì có rất ít chứng cứ trong việc so sánh độ hiệu
quả của việc cung cấp oxy 85-100% và oxy 100% hoàn
toàn. Hệ thống oxy khí nén có sẵn ở những nước thu
nhập thấp và trung bình thường chỉ tạo được oxy với
nồng độ >85%, nồng độ này cũng có thể chấp nhận.
6
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
Bệnh viện Trung ương Huế
Tổng kết bằng chứng:
Khuyến cáo 1
Không có một nghiên cứu hệ thống nào xác
định câu trả lời chính xác cho câu hỏi cụ thể trên. 4
nghiên cứu quan sát và can thiệp được thực hiện để
xác định liệu lưu lượng cao có làm kết cục tốt hơn
lưu lượng thấp hay không (hơn là xác định mức lưu
lượng tốt nhất).
Máy đo độ bão hòa oxy ngoại vi được khuyến
cáo để phát hiện hạ oxy máu trong tất cả những
trẻ có dấu hiệu cấp cứu. Khi trẻ chỉ có suy hô hấp,
cung cấp oxy được khuyến cáo khi SpO2<90%.
Những trẻ có biểu hiện những dấu cấp cứu khác†
có hoặc không có suy hô hấp nên được sử dụng
liệu pháp oxy khi SpO2 < 94%.
Milési và cộng sự (2013) [10] đã báo cáo kết cục
trong một thiết kế nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu
nhỏ, trong đó 21 trẻ trong đơn vị hồi sức tích cực
nhi bị viêm tiểu phế quản cấp do virus hợp bào hô
hấp đã nghiên cứu ở 4 mức lưu lượng tăng dần (1 L/
phút, 4 L/phút, 6 L/phút và 7 L/phút). Áp lực dương
trung bình tăng dần từ 0,2 cm H2O (95% CI, -0.2-
0.7) ở 1 L/phút đến 4 cm H2O (95% CI, 3-5) ở lưu
lượng tối đa (p = 0.0001). Chỉ khi lưu lượng > 6
L/phút gây tăng áp lực dương trong cả thì hít vào
và thở ra. Tăng lưu lượng từ 1 đến 7 L/phút làm
giảm rõ rệt tần số thở (p = 0.007) và giảm điểm
trong thang điểm đánh giá lâm sàng hen phế quản
Wood điều chỉnh (p = 0.0096). Các tác giả này đã
kết luận rằng lưu lượng ≥ 2 L/kg/min tạo ra một áp
lực dương tương đối và cải thiện chức năng hô hấp.
Bressan và cộng sự (2013) [11] đã báo cáo lợi
ích cho 27 trẻ trong một nghiên cứu quan sát khi
oxy lưu lượng cao được bắt đầu với lưu lượng được
tính toán theo công thức “cân nặng (kg) + 1”. SpO2
tăng lên đáng kể từ 88% lên 97% trong giờ đầu tiên
và ổn định sau đó. Nồng độ CO2 cuối thì thở ra giảm
trong giờ đầu tiên, từ 37% xuống 30%, và ổn định
sau đó. Tần số thở giảm từ 70 xuống 50 trong giờ
đầu tiên và sau đó ổn định. Nồng độ CO2 cuối thì
thở ra và tần số thở cải thiện rõ rệt (p < 0.001) cho
mỗi so sánh nhưng không có tác động được thấy
trên tần số tim và nhiệt độ. Nghiên cứu còn chỉ ra
rằng oxy lưu lượng cao (HFNC) giảm nồng độ CO2
cuối thì thở ra (giảm 7%) và tần số thở (giảm 20
nhịp), tuy nhiên, nó không trả lời hoàn toàn câu hỏi
khuyến cáo: lưu lượng chính xác cho liệu pháp oxy
tiêu chuẩn là bao nhiêu.
Những dấu cấu cấp được miêu tả trong khuyến
cáo Lọc bệnh và xử trí cấp cứu của WHO bao gồm:
Ngưng thở hoặc tắt nghẽn đường thở; Suy hô hấp
nặng; Tím trung tâm; Dấu hiệu của shock (chi lạnh
với Refill time >3s, mạch nhanh yếu); Hôn mê (hoặc
giảm tri giác nặng); Co giật; Dấu hiệu của mất nước
nặng ở trẻ có tiêu chảy với bất kỳ 2 trong các dấu
hiệu sau: hôn mê hoặc li bì, mắt trũng, nếp véo da
mất rất chậm.
Câu hỏi 2: Ở những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có
biểu hiện cấp cứu (như mô tả trong khuyến cáo Lọc
bệnh và xử trí cấp cứu), mức bão hòa oxy hóa máu
nào cần ngưng liệu pháp oxy thay vì tiếp tục mà
không làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn tật?
Tổng hợp các bằng chứng
Không có một nghiên cứu hệ thống nào được
thiết kế để trực tiếp trả lời cho câu hỏi cụ thể này ở
những trẻ có biểu hiện dấu hiệu cấp cứu.
Khuyến cáo 2
Oxy liệu pháp có thể ngưng ở những trẻ không
còn dấu hiệu cấp cứu và duy trì độ bão hòa oxy mao
mạch ngoại vi ≥ 90% khí trời.
Lưu lượng oxy và sự làm ẩm ở những trẻ nặng
với các dấu cấp cứu.
Câu hỏi 3: Lưu lượng oxy thở qua ngạnh mũi
nào bảo đảm độ bão hòa oxy máu và/ hoặc cho kết
cục lâm sàng tốt nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ biểu
hiện suy hô hấp hoặc những dấu hiệu cấp cứu khác
(như mô tả trong khuyến cáo Lọc bệnh và xử trí cấp
cứu của WHO)?
Hough và cộng sự (2014) [12] đã tiến hành
một nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, tại đó 13
trẻ sơ sinh ngẫu nhiên được cung cấp từ 2 L/phút
(lưu lượng thấp, 0,4 L/kg cân nặng/phút) hoặc 8
(Một nghiên cứu hệ thống của sử dụng liệu pháp
oxy cấp cứu trong những trẻ nặng: Lưu lượng và sự
làm ẩm).
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
7
Oxy liệu pháp cho trẻ bệnh nặng: BBằệnngh cvhiệứnngTrvuànkghưuơynếgnHcáuoế
Câu hỏi 4: Liệu pháp oxy lưu lượng cao được
làm ẩm có làm độ bão hòa oxy máu tốt hơn hoặc kết
cục lâm sàng tốt hơn so với liệu pháp oxy lưu lượng
chuẩn không làm ẩm đối với những trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ biểu hiệu suy hô hấp và các dấu hiệu cấp cứu
khác (như mô tả trong khuyến cáo Lọc bệnh và xử
trí cấp cứu của WHO)?
L/phút (lưu lượng cao, 1,7L/kg/phút). Công cụ đánh
giá được sử dụng là áp lực cuối thì thở ra, thể tích
phổi, áp lực thực quản tại cuối thì thở ra và những
công cụ đo lường sinh lý khác bao gồm tần số thở,
nhịp tim, SpO2, phân lượng oxy hít vào (FiO2), và
tỉ số SpO2:FiO2. Áp lực thực quản cuối thì thở ra
tăng rõ rệt với lưu lượng cao, từ -0.2 ± 7.6 cm H2O
đến 6.9 ± 2.1 cm H2O (p = 0.045) nhưng chỉ tăng
vừa đối với lưu lượng thấp từ -1.9 ± 4.8 cm H2O đến
-0.2 ± 4.8 cm H2O (p không có ý nghĩa). Tần số thở
giảm rõ khi thở lưu lượng cao từ 68.5 ± 6.0 đến 56.9
± 3.2 (p = 0.045), nhưng không có sự khác biệt rõ
rệt trong những thay đổi sinh lý khác được thấy như
là nhịp tim, FiO2, SpO2 hay SpO2: FiO2.
Tổng kết bằng chứng
Không có nghiên cứu nào trả lời câu hỏi cụ thể
trên Nhóm phát triển hướng dẫn do đó chia sẻ ý kiến
các chuyên gia để tạo ra khuyến cáo. Tuy nhiên,
nhóm đã nhận thấy, dù có những nghiên cứu về hiệu
quả của làm ẩm và lưu lượng cao đã được thực hiện,
vẫn rất khó để đánh giá hiệu quả của 2 liệu pháp này
lên kết cục lâm sàng.
Trong một nghiên cứu thử nghiệm, Mayfield và
cộng sự (2013) [13] đã nghiên cứu việc sử dụng
oxy thông qua HFNC cho 61 trẻ sơ sinh so với
33 trẻ sơ sinh trong nhóm kiểm soát. HFNC được
cho với lưu lượng 2 L/kg/phút cho đến tối đa 10
L/kg/phút, và FiO2 được điều chỉnh để duy trì độ
bão hòa oxy máu 94%. Điều trị kiểm soát với thở
oxy lưu lượng thấp qua ngạnh mũi. Những yếu tố
sinh lý như nhịp tim, tần số thở, SpO2, nhiệt độ
và thang điểm hô hấp trong đánh giá công thở và
thời gian nằm viện. Trong số 61 trẻ ở nhóm được
sử dụng HFNC, 53 trẻ đáp ứng, 8 trẻ còn lại không
cần phải chuyển sang đơn vị nhi hồi sức tích cực.
Trong nhóm kiểm soát, 23/33 trẻ đáp ứng và 10 trẻ
còn lại phải điều trị ở khoa nhi hồi sức tích cực.
Tần số thở giảm rõ trong ở 2 nhóm có đáp ứng sau
khi nhập viện (p = 0.05). Tuy nhiên nhóm kiểm
soát lại có tần số tim giảm nhiều hơn. Thời gian
nằm viện là tương tự ở cả 2 nhóm.
Khuyến cáo 4
Đối với liệu pháp oxy chuẩn, việc làm ẩm là
không cần thiết
Trong những trường hợp cấp cứu, khi lưu lượng
>4 L/phút qua ngạnh mũi là cần trong khoảng thời
gian kéo dài hơn 1-2h, việc làm ấm, làm ẩm hiệu
quả nên được thêm vào
III. KẾT LUẬN
Liệu pháp oxy rất quan trọng và đã cứu sống
nhiều trẻ bệnh, đặc biệt là trẻ có dấu hiệu cấp
cứu. Việc cung cấp oxy nên được xem xét giống
như các loại thuốc khác và được chuẩn độ đến
điểm cuối đo được để tránh dùng quá nhiều hoặc
không đủ. Việc giữ lại oxy có thể có những tác
động bất lợi; đồng thời, tiếp tục cung cấp oxy
liệu pháp khi không còn chỉ định có thể kéo dài
thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc. Cần
đảm bảo rằng hàm lượng oxy và cung lượng tim
đủ khi đánh giá hiệu quả của liệu pháp oxy. Lựa
chọn thiết bị là cực kỳ quan trọng trong khoa nhi.
Liệu pháp oxy ở trẻ bệnh có một số tác dụng sinh
lý và độc tính tương tự như ở người lớn. Tuy
nhiên, có một số khác biệt mà nếu bỏ qua có thể
dẫn đến tổn thương (ví dụ: tưới máu kém, bệnh
tim bẩm sinh, bệnh võng mạc do sinh non) và /
hoặc chấn thương não.
Khuyến cáo 3
Những trẻ nặng với dấu hiệu tắt nghẽn đường
thở, tím trung tâm, suy hô hấp nặng hoặc dấu hiệu
của sốc hay mất tri giác nên được bắt đầu với oxy
qua ngạnh mũi với lưu lượng (0,5-1 L/phút cho trẻ
sơ sinh, 1-2 L/phút cho trẻ nhũ nhi và 2-4 L/phút
cho trẻ lớn) hoặc thông qua một mặt nạ có kích cỡ
hợp lí với mặt (>4 L/phút) để đạt được nồng độ
oxy mao mạch ngoại vi ≥ 94%.
8
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
Bệnh viện Trung ương Huế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Duke T, Blaschke AJ, Sialis S, Bonkowsky
JL. Hypoxaemia in acute respiratory and non-
Resuscitation 2010 Section 1. Executive
summary. Resuscitation 2010;81:1219-76
respiratory illnesses in neonates and children 8. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW,
in a developing country. Arch Dis Child
2002;86:108-12
2. Chisti MJ, Duke T, Robertson CF, Ahmed T,
Faruque AS, Ashraf H, et al. Clinical predictors
and outcome of hypoxaemia among under-five
diarrhoeal children with or without pneumonia
Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive
summary: 2010 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Resuscitation 2010;81
Suppl 1:e1-25
in an urban hospital, Dhaka, Bangladesh. Trop 9. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder
Med Int Health 2012;17:106-11
SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL,
et al. Part 14: pediatric advanced life support:
2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010;122:S876-908
3. Duke T, Wandi F, Jonathan M, Matai S, Kaupa
M, Saavu M, et al. Improved oxygen systems
for childhood pneumonia: a multihospital
effectiveness study in Papua New Guinea.
Lancet 2008;372:1328-33
4. Laman M, Ripa P, Vince J, Tefuarani N. Can 10. Milesi C, Matecki S, Jaber S, Mura T, Jacquot
clinical signs predict hypoxaemia in Papua New
Guinean children with moderate and severe
pneumonia? Ann Trop Paediatr 2005;25:23-7
5. Zhang L, Mendoza-Sassi R, Santos JC, Lau J.
Accuracy of symptoms and signs in predicting
A, Pidoux O, et al. 6 cmH2O continuous
positive airway pressure versus conventional
oxygen therapy in severe viral bronchiolitis:
a
randomized trial. Pediatr Pulmonol
2013;48:45-51
hypoxaemia among young children with acute 11. Bressan S, Balzani M, Krauss B, Pettenazzo A,
respiratory infection: a meta-analysis. Int J
Tuberc Lung Dis 2011;15:317-25
6. Singhi SC, Baranwal AK, Guruprasad, Bharti
ZanconatoS, BaraldiE. High-flownasalcannula
oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a
pilot study. Eur J Pediatr 2013;172:1649-56
B. Potential risk of hypoxaemia in patients with 12. Hough JL, Pham TM, Schibler A. Physiologic
severe pneumonia but no hypoxaemia on initial
assessment: a prospective pilot trial. Paediatr
Int Child Health 2012;32:22-6
effect of high-flow nasal cannula in infants
with bronchiolitis. Pediatr Crit Care Med
2014;15:e214-9
7. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, 13. Mayfield S, Jauncey-Cooke J, Bogossian F. A
Bossaert LL, Deakin C, et al. European
Resuscitation Council Guidelines for
case series of paediatric high flow nasal cannula
therapy. Aust Crit Care 2013;26:189-92
Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021
9
7 trang
14/04/2022
2260
Bạn đang xem tài liệu "Oxy liệu pháp cho trẻ bệnh nặng: Bằng chứng và khuyến cáo", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- oxy_lieu_phap_cho_tre_benh_nang_bang_chung_va_khuyen_cao.pdf
