Chiến lược không sử dụng máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở phẫu thuật tim trẻ em
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN
NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM
Đoàn Đức Hoằng* Nguyễn Lương Tấn**
lĩnh vực phẫu thuật tim trẻ em [1] và càng nghiêm
TÓM TẮT
ngặt hơn cho nhóm tuổi này nhưng có niềm tin
vàođạo giáo Jehovah’s Witness [2,3]. Mục tiêu
không truyền máu và hạn chế nhu cầu sử dụng các
chế phẩm máu hoặc các yếu tố đông máu trong quá
trình phẫu thuật tim trẻ em có thể khó mà đạt được
nếu như có sự pha loãng máu quá mức trong tuần
hoàn ngoài cơ thể, mà điều này là rất thường gặp ở
bệnh nhân trẻ em [2,3]. Pha loãng máu do bởi sử
dụng một thể tích mồi (priming) quá lớn để làm
đầy hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đối nghịch với
một thể tích tuần hoàn vốn khiêm tốn ở trẻ em
cũng như mất máu trong quá trình phẫu thuật càng
gây pha loãng nhiều hơn.1
Không sử dụng máu hoặc chế phẩm máu
trong tuần hoàn ngoài cơ thể để phẫu thuật tim
cho trẻ em có cân nặng trên 15 kg có thể được
thực hiện một cách an toàn và đạt kết quả tốt. Khi
phối hợp với một loại phổi nhân tao (oxygenator)
có thể tích đổ đầy thấp với hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể cải tiến này đã hạn chế nhu cầu
truyền máu và chính nhờ điều kiện này mà chúng
tôi đã đạt đến lưu lượng mong muốn 2,6±0,21
L/min/m2và vẫn đạt được nồng độ thể tích huyết
cầu hematocrit từ 28% đến 36%.
Từ khóa: cardiopulmonary bypass (CPB),
congenital heart disease (CHD).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày
chiến lược làm giảm thể tích priming ở trẻ em có
cân nặng trên 15 kg có chỉ định phẫu thuật tim hở
để sửa chữa các khuyết tật bẩm sinh trong tim
như thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động
mạch phổi, thất phải hai đường ra, kênh nhĩ thất
bán phần hay toàn phần, tứ chứng Falot …
SUMMARY
STRATEGIES FOR BLOODLESS PRIMING
IN CARDIOPULMONARY BYPASS IN
PEDIATRIC CARDIAC SURGERY
Bloodless pediatric cardiac surgery in
patients over 15kg in weight can be performed
safely. Incorporating a lower prime oxygenator into
a revised circuit alleviated the need for blood
transfusion and allowed us to achieve our
calculated flow rate of 2.6±0.21 L/min/m2 while
maintaining a hematocrit range from 28% to 36%.
II. PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU
Tám mươi sáu bệnh nhân trẻ em mắc bệnh
tim bẩm sinh có cân nặng trong khoảng 15-20 kg
được chỉ định phẫu thuật từ tháng 04/2016 đến
tháng 12/2018 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế
Vinmec Central Park để sửa chữa khuyết tật như
thông liên nhĩ, thông liên thất, thất phải hai
đường ra, kênh nhĩ thất bán phần hoặc toàn phần,
Keywords: cardiopulmonary bypass (CPB),
congenital heart disease (CHD).
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể mà không cần sử dụng máu hoặc các chế
phẩm máu (bloodless surgery – phẫu thuật không
sử dụng máu) đang là thách thức lớn đối với
người làm tuần hoàn ngoài cơ thể, nhất là trong
* Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn
** Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS.Đoàn Đức Hoằng
Ngày nhận bài: 01/02/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 23/03/2020
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
GS.TS. Lê Ngọc Thành
26
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM
hẹp động mạch phổi, tứ chứng Falot… Những
Cấu hình thường qui về hệ thống dây dẫn
bệnh nhân trẻ em này có cân nặng trung bìnhlà tuần hoàn ngoài cơ thể của chúng tôi sử dụng cho
18,7±1,9kg, chiều cao trung bình là 109±11cm, bệnh nhân trẻ em có cân nặng từ 15 kg trở lên
và có diện tích cơ thể trung bình là 0,75±0,07m2.
phải cần một thể thích priming là 315mL (bảng 1)
và như vậy giá trị trung bình về Hct sau khi pha
loãng máu sẽ đạt 28±3,1% khi khởi đầu tuần hoàn
ngoài cơ thể. Trong khi mực tiêu của chúng tôi
cần đạt mức giá trị này Hct > 28%, điều này có
nghĩa rằng hệ thống dây dẫn cần phải được cải
tiến.Chúng tôi trình bày mộ số phương pháp thực
hiện để giảm thiểu thể tích priming và những kết
quả đạt được như sau:
Các tiêu chí đặt ra là không sử dụng máu
hoặc các chế phẩm máu trong quá trình phẫu
thuật và cả giai đoạn sau mổ nhưng hệ thống
được trang bị tiện nghi với máy thu hồi hồng cầu
cell-saver được sử dụng liên tục trong quá trình
phẫu thuật. theo protocol tại bệnh viện của chúng
tôi, mức trung bình lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ
thể cần đạt là 1,9±0,15 lít/phút tương ứng với
mức trung bình của chỉ số tim là2,6±0,24
Thông thường, chúng tôi sử dụng cỡ dây
lít/phút/m2và mức thấp nhất về giá trị hematocrit 3/8-inch để dẫn máu tĩnh mạch và cỡ dây 1/4-
(Hct) ước tính trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ inch để dẫn máu động mạch. Tuy nhiên, chúng tôi
thể là 28%. Ngưỡng thấp nhất về giá trị Hct = cải tiến hệ thống bằng cách giảm cỡ dây 1/4-inch
28% trong điều kiện tuần hoàn ngoài cơ thể là để dẫn máu tĩnh mạch với điều kiện có gắn hệ
khả dĩ chấp nhận theo protocols tại trung tâm của thống hút hỗ trợ thêm dẫn lưu máu tĩnh mạch với
chúng tôi. Giá trị trung bình về thể tích máu ước áp lực rất nhẹ (-5 mmHg) nhằm cải thiện hồi lưu
tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là máu tĩnh mạch [4]. Việc cải thiện hệ thống tuần
1496±102mL.Giá trị trung bình về nồng độ hoàn ngoài cơ thể như vậy đã giúp rút giảm thể
hemoglobin trước mổ là 11,6±0,12g/dL và giá trị tích priming từ 315±25 mL giảm xuống còn
trung bình Hct trước mổ là36±2,6%.
210±15mL (bảng 1).
Bảng 1. Những khác biệt giữa hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thường qui và cải tiến.
Loại vật tư y tế
Oxygenator
Hệ thống thường qui
Dideco D101(87 mL)
Dideco D 131(28 mL)
Hệ thống cải tiến
Medtronic Affinity Pixie(48 mL)
None
Bầu lọc động mạch
Kích cỡ dây dẫn máu
động – tĩnh mạch
1/4–3/8 inch
1/4–1/4 inch
Cỡ dây qua bơm máu
Thể tích priming
1/4 inch
1/4 inch
315 mL
210 mL
lượng khá cao lên đến2,0 lít/phút. Sử dụng loại
oxygenator Affinity Pixie thay thế loại
oxygenotor thường qui Dideco 101 (Sorin Group,
Milan, Italy), vì loạn này vốn có thể tích priming
tĩnh là cao hơn là 87mL. Chúng tôi sử dụng dung
- Phổi nhân tạo (oxygenator) Affinity
Pixie (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) được sử
dụng cho tất cả 86 bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu có cấu hình rất phù hợp như thể tích priming
tĩnh rất thấp là 48mL nhưng có mức giới hạn lưu
27
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020
dịch Plasma-Lyte
A
(Baxter Healthcare đường kính là 1/8-inch để tránh mất thể tích
nhiều từ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể vì lý do
luôn phải duy trì đầy máu đoạn dây dẫn máu này
trong thì đuổi khí chuẩn bị để tim hoạt động trở
lại sau khi đã kết thúc các thao tác phẫu thuật sửa
chữa. Chúng tôi cũng đã nghĩ đến phương án sử
dụng loại cỡ dây 3/16-inch sử dụng cho các dây
dẫn hút máu trở về nhưng sẽ có nguy cơ gây
huyết tán nhất là trong những ca phẫu thuật tim
bẩm sinh có tuần hoàn bàng hệ nhiều đòi hỏi tốc
độ hút lớn hơn bình thường.
Corporation, Deerfield, IL) là loại dung dịch tinh
thể để priming solution đồng thởi sử dụng thuốc
kháng đông 1100 đơn vị heparin đồng thời 6-
10mEq sodium bicarbonate. Liều lượng mannitol
được sử dụng từ 2,2-2,5g được sử dụng ngay sau
khi khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể. Chúng tôi hạn
chế sử dụng albumin trong priming cũng như ngay
cả khi cần bù thể tích sau mổ bởi vì những báo cáo
về albubin có liên quan đến các biến chứng về tổn
thương thận cấp và chảy máu sau mổ [5].
- Đối với các loại oxygenator có thiết kế
phù hợp như Affinity Pixie, và nhất là những loại
oxygenator được thiết kế tích hợp màng lọc động
mạch bên trong oxygenator, thì việc loại bỏ bầu
lọc bên ngoài ra khỏi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ
thể sẽ giúp giảm priming 28 mL (thể tích mồi để
làm đầy bầu lọc độc mạch bên ngoài). Các bác sĩ
cần đảm bảo việc giải thích trang bị cho các bậc
cha mẹ và người thân của bệnh nhân phải nhận
thức về quá trình phẫu thuật và chiến lược không
sử dụng máu trong quá trình làm tuần hoàn ngoài
cơ thể. Tuy nhiên, bệnh viện của chúng tôi luôn
có sẵn quy trình dự phòng cho phép thực hiện
một cách nhanh nhất để nhận và truyền máu trong
những tình huống khẩn cấp [2].
- Quá trình đặt các cannula động mạch sử
dụng loại DLP aortic cannula (Medtronic Inc.,
Minneapolis, MN) có kích cỡ từ 12 F - 14 F và
đặt 2 cannula tĩnh mạch có kích cỡ 16 F - 18 F.
Sử dụng loại máy tim phổi nhân tạo Stockert
System (Stockert Cardiovascular) với các đầu
bơm có thể di chuyển linh hoạt.
- Đối với nhóm bệnh nhân trẻ em có cân
nặng từ 15kg trở lên, thông thường chúng tôi sử
dụng loại đầu bơm cỡ lớn đòi hỏi sử dụng đoạn
dây dẫn máu qua vòng con lăn phải dài tương ứng
nhưng nhằm giảm thể tích priming, chúng tôi thử
nghiệm sử dụng đầu bơm cỡ nhỏ để giúp rút ngắn
đoạn dây dẫn máu qua bơm. Với phương thức
nhằm làm giảm thể tích priming, đoạn dây dẫn
máu qua bơm kết nối ở đầu mấy máu ra từ
reservoir đến đầu bơm máu vào oxygenator được
cắt giảm chiều dài xuống còn26±1,4inches so với
chiều dài thường qui là33±2,2inches.
- Vào thời điểm phẫu thuật viên thiết lập
hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thông qua cầu
nối động mạch – tĩnh mạch, cần phải cắt bớt một
đoạn dây dẫn máu để rút ngắn nhất đoạn cầu nối
này, qua đó, giúp làm giảm một thể tích
33±2,3mL. Sau khi đã kết nối các cannulas tĩnh
mạch vào dây dẫn máu, chúng tôi còn thao tác rút
bớt dung dịch priming từ hệ thống với thể tích
tương đương 23±2,0 mL ngay trước khi vận hành
tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi người phẫu thuật
viên đã mở clamp đường tĩnh mạch. như vậy,
việc cắt ngắn đoạn cầu nối động – tĩnh mạch và
sau thao tác rút bớt dung dịch priming ngay trước
khởi đầu tuần hoàn ngoài cơ thể đã giúp rút giảm
thể tích priming (vốn đã giảm từ 315 mL xuống
- Các đầu bơm sử dụng với mục đích hút
máu từ phẫu trường hoặc để hút máu trong các
buồngtim đều được sử dụng loại có kích cỡ nhỏ.
Vị trí các đầu bơm này được sắp xếp thích hợp
sao cho gần với bàn mổ nhất và làm rút ngắn kích
thước các đoạn dây dẫn máu hút về phổi nhân
tạo. Chúng tôi sử dụng loại dây dẫn máu có kích
cỡ nhỏ 1/4-inch cho tất cả các bơm hút máu về
ngoại trừ sử dụng loại dây dẫn máu để hút trong
động mạch chủ có kích cỡ nhỏ hơn thường qui có
28
CHIẾN LƯỢC KHÔNG SỬ DỤNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ở PHẪU THUẬT TIM TRẺ EM
còn 210 mL) và nhờ thủ thuật này chúng tôi đã thanh có giá trị trung bình là 47±5,1 μmol/L.
giảm thêm tiếp tục thể tích mồi từ 210±15 mL to
160±15mL.
Lượng máu mất đo qua ống dẫn lưu ngực ở giai
đoạn sau mổ có mức giá trị trung bình là 75±9,5
mL. Không có truyền máu hoặc các chế phẩm
máu ở giai đoạn sau mổ và tất cả các bệnh nhân
trong nghiên cứu đều được xuất viện và có thời
gian nằm viện trung bình là 4±1 ngày với mức giá
trị trung bình về Hct là 32±2,0%.
- Về kết quả, nhóm bệnh nhân nghiên cứu
có giá trị trung bình chỉ số hematocrit (Hct) trước
mổ là 36±2,6%. Thời gian trung bình thực hiện
tuần hoàn ngoài cơ thể cho nhóm bệnh nhân này
là 55±9 phút. Mức thấp nhất về giá trị Hct
là24±1,2%, xảy ra vào thời điểm ngay sau sử
dụng dung dịch Custodial Bretschneider HTK
(Essentials Pharm, Newtown, PA)để làm liệt tim.
Mức cao nhất về giá trị Hct là 30±1,9%. Chúng
tôi sử dụng loại quả lọc máu HPH 400 (Minntech
Mini, Minneapolis, MN) nhằm mục đích lọc bỏ
lượng dịch thừa và quả lọc này được thiết kế sẵn
trong hệ thống nhưng không cần prming cho đến
khi khởi động tuần hoàn ngoài cơ thể. Kết quả
phân tích nồng độ các chất khí trong mẫu máu
thử vào thời điểm sau khi kết thúc sử dụng
protamine có mức giá trị về Hct là 32±3,4%.
Ngoài ra, sau khi kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể,
chúng tôi thu hồi thêm một thể tích máu lấy từ
dây dẫn máu tĩnh mạch bằng cách thay thế vào
đoạn dây này bằng một thể tích tương đương
dung dịch Plasma Lyte A (Baxter Healthcare
Corporation). Thể tích máu thu hồi này được
truyền trở lại cho bệnh nhân giúp nâng cao hơn
nữa mức giá trị Hct.
III. BÀN LUẬN
Với mục đích làm giảm hậu quả pha loãng
máu do hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng
tôi có thể khẳng định rằng tuần hoàn ngoài cơ thể
không sử dụng máu có thể đảm bảo an toàn khi
phẫu thuật tim ở trẻ em trong nhóm cân nặng từ
15-20 kg, và kỹ thuật này đặc biệt phù hợp cho
các bệnh nhân không muốn nhận bất kỳ chế phẩm
máu nào. Tại bệnh viện của chúng tôi, thể tích
priming sử dụng trong tuần hoàn ngoài cơ thể cho
nhóm bệnh nhân có cân nặng từ 2-14 kg là 170-
205 mL. Đối với những bệnh nhân có cân nặng từ
15 kg trở lên thì cần một hệ thống có kích thước
lớn hơn, cho nên cần bổ sung thêm một thể tích là
105 mL vào thể tích priming.
Với các loại oxygenator có thể tích priming
nhỏ, các loại máy tim phổi có thể điều chỉnh vị trí
các đầu bơm hướng gần đến phẫu trường, và việc
sử dụng loại dây dẫn máu tĩnh mạch có kích cỡ
nhỏ trong điều kiện an toàn nhờ hệ thống hút nhẹ
để hỗ trợ hồi lưu máu tĩnh mạch, thì chúng tôi đã
rút giảm thể tích priming, và các kỹ thuật này
giúp làm giảm hậu quả pha loãng máu trên các
bệnh nhân. Việc cắt giảm hệ thống dây dẫn còn
giúp duy trì lượng máu dồn về reservoir nhiều
hơn, do đó sẽ có thể tích đưa dòng máu đi qua
bầu cô đặc máu, vì vậy đến lúc kết thúc tuần hoàn
ngoài cơ thể sẽ đạt được mức Hct cao hơn. Việc
phối hợp nhiều phương thức nêu trên đã hạn chế
được việc sử dụng máu hoặc các chế phẩm máu,
qua đó giúp tiết kiệm đáng kể, và quan trọng nhất
- Nhóm bệnh nhân nghiên cứu được
chuyển về phòng hồi sức sau mổ có mức giá trị
trung bình về Hct là 33±3,1%, được điều trị huyết
động ổn định, cai thở máy và có mức trung bình
về thời gian thở máy sau mổ là4±0,8 giờ. Không
có biến chứng tiểu máu xảy ra ở giai đoạn trong
mổ hoay sau mổ. Kết quả phân tích nồng độ các
chất khí trong máu có giá trị các thông số đều
trong giới hạn bình thường và không có biểu hiện
của tình trạng toan chuyển hóa. Nồng độ lactate
máu ở giai đoạn sau mổ có giá trị trung bình là
1,4±0,2mmol/L, và nồng độ creatinine huyết
29
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 28 - THÁNG 3/2020
là đạt được kết quả cho các bệnh nhân trẻ em cứu đều xuất viện sớm và có thời gian nằm viện
trước khi chuyển ra khỏi phòng mổ tim có mức
Hct khá cao đủ để tránh nhu cầu truyền máu ở
giai đoạn sau mổ.
trung bình là 4±1 ngày và đạt mức giá trị trung
bình về Hct là 32±2,0%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ngoài ra, việc sử dụng cỡ dây 1/8-inch để
hút máu trong buồng tim là một yếu tố chính
trong việc duy trì thể tích tuần hoàn.Kỹ thuật siêu
lọc máu liên tục là rất hữu ích để lọc bổ sung
lượng dịch thừa trong quá trình tuần hoàn ngoài
cơ thể. Việc thiết kế tích hợp bộ phận siêu lọc cải
tiến vào hệ thống tuần hoàn chung đang là một
thách thức đáng kể vì cần thiết sử dụng thêm một
thể tích vào để priming trong khi mục tiêu là hạn
chế thể tích vào giai đoạn kết thúc tuần hoàn
ngoài cơ thể.Mục tiêu nền tảng là thực hiện nhiều
nhất có thể những ca phẫu thuật tim không sử
dụng máu cho đối tượng bệnh nhân trẻ em.Tiếp
sau nghiên cứu này, chúng tôi cũng sẽ áp dụng
những cách thức tương tự nhưng vẫn thiết kế
thêm một bầu lọc động mạch vào hệ thống cho
những bệnh nhân trẻ em có cân nặng từ 15 kg trở
lên, và ngay thời điểm hiện tại chúng tôi cũng đã
thực hiện đến khoảng 60% trong tổng số các ca
mổ tim hở là không sử dụng máu, ngay cả cho
những ca mổ tim có nhiều nguy cơ mất máu như
phải mổ nhiều lần.
1. Miyaji KA, Kohira SA, Miyamoto TA,
et al. Pediatric cardiac surgery without
homologous blood transfusion, using
miniaturized bypass system in infants with
lower body weight. Thorac Surg.
2007;134:284–9.
a
J
2. Forest RJ, Groom RC, Quinn R,
Donnelly J, Clark C. Repair of hypoplastic left
heart syndrome in a 4.25 kg Jehovah’s Witness.
Perfusion. 2002;17:221–5.
3. Karimi MO, Florentino-Pineda IV,
Weatherred TE, et al. Blood conservation
operations in pediatric cardiac patients: A
paradigm shift of blood use. Ann Thorac Surg.
2013;95:962–7.
4. Nakanishi K, Shichijo T, Shinkawa Y, et
al.
Usefulness
of
vacuum-assisted
cardiopulmonary bypass circuit for pediatric
open-heart surgery in reducing homologous blood
transfusion.
Eur
J
Cardiothorac
Surg.
2001;20:233–8.
IV. KẾT LUẬN
5. Utley JR, Stephens DB, Wachtel C, et al.
Effect of albumin and mannitol on organ blood
flow, oxygen delivery, water content and renal
function during hypothermic hemodilution
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg.
1982;33:250–7.
Phẫu thuật tim trẻ em có cân nặng trên 15
kg trong đó kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể
không sử dụng máu vẫn có thể được thực hiện
một cách an toàn. Việc kết hợp sử dụng loại
oxygenator có thể tích priming nhỏ với hệ thống
dây dẫn máu tuần hoàn ngoài cơ thể kiểu cải tiến
giúp hạn chế nhu cầu truyền máu và cho phép
chúng tôi đạt được lưu lượng tối ưu trong tuần
hoàn ngoài cơ thể với mức giá trị trung bình là
2,6±0,21 lít/phút/m2trong khi vẫn duy trì được
biến thiên giá trị hematocrit trong khoản an toàn
từ 28% - 36%.Tất cả các bệnh nhân trong nghiên
30
5 trang
14/04/2022
1920
Bạn đang xem tài liệu "Chiến lược không sử dụng máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở phẫu thuật tim trẻ em", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- chien_luoc_khong_su_dung_mau_trong_tuan_hoan_ngoai_co_the_o.pdf
