Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tại Bệnh viện Nhi đồng 1
vietnam medical journal n01 - june - 2021
3. Sở Y tế Lào Cai. Báo cáo nhân lực y tế tỉnh Lào
nghiên cứu cũng tương đồng với các nghiên cứu
khác liên quan đến hoạt động của điều dưỡng
trong mối quan hệ với đồng nghiệp trong bệnh viện.
Cai năm 2019. Lào Cai: 2019.
4. Bùi Thị Bích Ngà. Thực trạng công tác chăm sóc
của điều dưỡng qua nhận xét của người bệnh điều
trị nội trú tại bệnh viện Y học cổ truyền Trung
ương năm 2011. Hà Nội: Trường Đại học Y tế công
cộng; 2011
5. Tỉnh ủy Lào Cai. Đề án 7- Đề án Phát triển y tế,
chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, giai
đoạn 2016 – 2020. Lào Cai: 2015.
6. Dương Thị Thanh Huyền. Đánh giá kết quả hoạt
động quản lý của điều dưỡng trưởng tại các cơ sở
y tế tuyến huyện tỉnh Nam Định năm 2019. Tạp
chí Khoa học Điều dưỡng. 2019; 3(2):76-85.
7. Dương Thị Bình Minh. Thực trạng công tác chăm
sóc điều dưỡng người bệnh tại các khoa lâm sàng
bệnh viện Hữu nghị Tạp chí Y học thực hành.
2013;876(7):125-9.
8. Bùi Thị Bích Ngà. Thực trạng công tác chăm sóc
của điều dưỡng qua nhận xét của người bệnh điều
trị nội trú tại bệnh viện Y học cổ truyền Trung
ương năm 2011. Hà Nội: Trường Đại học Y tế công
cộng; 2011.
V. KẾT LUẬN
Tỷ lệ Điều dưỡng trưởng khoa đủ năng lực
quản lý chung vẫn ở mức trung bình là57,4%,
trong đó các năng lực yếu nhất là quản lý
chuyên môn, tiếp theo đó là quản lý nguồn nhân
lực, quản lý y đức và văn hoá phục vụ, quản lý
môi trường làm việc, mặc dù năng lực quản lý cơ
sở hạ tầng có kết quả cao nhất nhưng cũng chỉ
chiếm 42,6%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế. Chuẩn năng lực cơ bản của Điều dưỡng
Việt Nam, (2012).
2. Bộ Y Tế. Tài liệu Quản lý Điều dưỡng. Hà Nội: Nhà
xuất bản Y Học; 2004.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHI
BỊ RẮN CHÀM QUẠP CẮN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Thành Nam*, Tạ Văn Trầm*
năng đông máu và mức độ nhiễm độc có mối tương
quan có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Kết luận: Ở
những bệnh nhân có độ sưng nề vết thương lan rộng
qua 2 khớp có tỉ lệ nhiễm độc mức độ nặng cao gấp
2,8 lần (KTC 95%: 1,5 – 5,1), sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê, p < 0,001
TÓM TẮT19
Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn nhập Bệnh viện
Nhi đồng 1. Phương pháp nghiên cꢀu: Nghiên cứu
hàng loạt ca trên 54 trẻ bị rắn chàm quạp cắn nhập
khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi đồng 1 từ ngày
01/01/2011 đến ngày 31/12/2020. Kết quả: Gần
100% trường hợp sưng nề và đau tại chỗ, dấu móc
độc 72,2%. Tỉ lệ nhiễm trùng và hoại tử vết thương
khá cao (37,0% và 38,9%). 44,4% xuất hiện bóng
nước và khi có bóng nước thì 100% có xuất huyết
trong bóng nước. Có mối tương quan giữa bóng nước,
nhiễm trùng, hoại tử với mức độ nhiễm độc (p <
0,001). Bầm máu 55,6%, chảy máu vết cắn 46,3%,
xuất huyết da 46,3%, chảy máu nướu răng 14,8%,
xuất huyết tiêu hóa 1,9%, thiểu niệu (1,9%), hạ
huyết áp (1,9%) chủ yếu gặp ở bệnh nhân nhiễm độ
nặng. Có mối tương quan giữa bầm máu, chảy máu
vết cắn, xuất huyết da với mức độ nhiễm độc (p <
0,001). Vết thương lan rộng qua 2 khớp 55,5%. Rối
loạn chức năng đông máu là biểu hiện thường gặp
94,6%, trong đó DIC chiếm 57,5% với fibrinogen
giảm < 1g/L (59,3%), PT kéo dài (53,7%), INR > 1,5
(46,3%), tiểu cầu giảm < 150.000/mm3 (40,7%),
aPTT kéo dài (35,2%). Sự thay đổi xét nghiệm chức
Từ khóa: rắn cắn, rắn chàm quạp, huyết thanh
kháng nọc rắn.
SUMMARY
CLINICAL AND SUBCLINICAL
CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH
MALAYAN PIT VIPER BITES HOSPITALIZED
IN CHILDREN HOSPITAL 1
Objectives: Determination of clinical and sub-
clinical characteristics of children with malayan pit
viper bites hospitalized in Children hospital 1.
Methods: Descriptive study was conducted on 54
medical records of children with snake bites
hospitalized in Children hospital 1 from 01/01/2011 to
31/12/2020. Results: Nearly 100% of cases of
swelling and pain immediately, toxic hook marks
72.2%. The incidence of infection and wound necrosis
was quite high (37.0% and 38.9%). 44.4% appeared
blisters and when there were blisters, 100% had
hemorrhages in blisters. There is
a correlation
between blisters, infections, necrosis with the degree
of intoxication (p < 0.001). 55.6% bruising, 46.3%
bleeding, 46.3% skin hemorrhaging, gum bleeding
14.8%, digestive bleeding 1.9%, oliguria (1.9%),
lowering blood pressure (1.9%) mainly seen in
patients with severe infection. There is a correlation
between bruising, bite bleeding, skin hemorrhage with
*Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thành Nam
Email: thanhnam@pediatrician.vn
Ngày nhận bài: 17.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 13.5.2021
Ngày duyệt bài: 19.5.2021
72
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁ NG 6 - SỐ 1 - 2021
a degree of intoxication (p < 0.001). The wound
định chẩn đoán bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn
và chỉ định điều trị kịp thời huyết thanh kháng
nọc rắn. Chúng tôi tiến hành đề tài nầy với mục
tiêu là xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn nhập
Bệnh viện Nhi đồng 1
spreads through 2 joints by 55.5%. Blood clot disorder
is a common manifestation of 94.6%, of which DIC
accounted for 57.5% with fibrinogen down < 1g/L
(59.3%), prolonged PT (53.7%), INR > 1.5 (46.3%),
platelet < 150,000/mm3 (40.7%), prolonged aPTT
(35.2%). The change in blood clot function testing
and the degree of toxicity have
a statistically
II. ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cꢀu
Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhi < 16
tuổi được chẩn đoán rắn chàm quạp cắn nhập
khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ ngày
01/01/2011 đến ngày 31/12/2020.
significant correlation, p < 0.001. Conclusions: In
children with wound swelling spreading through 2
joints, the incidence of severe intoxication is 2.8 times
higher (KTC 95%: 1.5 – 5.1), statistically significant
difference, p < 0.001
Keywords: snake bite, Malayan pit viper, anti-
snake venom.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Người nhà đập chết
rắn, mang rắn đến bệnh viện và được bác sĩ tại
khoa Cấp cứu xác định là rắn chàm quạp, hoặc
bệnh nhi hoặc người nhà nhìn thấy rắn mô tả lại
và xác định được rắn qua hình mẫu tại khoa Cấp
cứu, hoặc dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng và địa điểm xảy ra tai nạn phù hợp
với dịch tễ rắn chàm quạp cắn.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn độc cắn là một tai nạn phổ biến ở Việt
Nam và nhiều quốc gia trên thế giới với số
trường hợp tử vong cao. Theo thống kê của Tổ
chức Y tế Thế giới, hàng năm có hơn 5.000.000
trường hợp rắn cắn xảy ra trên thế giới, 50% là
rắn độc cắn và có 81.000 đến 138.000 trường
hợp tử vong và hơn 100.000 người để lại di
chứng nặng nề. Đây là vấn đề cần được quan
tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, điều trị và
phòng ngừa nên Tổ chức Y tế Thế giới đã bổ
sung trở lại bệnh lý rắn độc cắn vào danh mục
các bệnh nhiệt đới bị lãng quên(5).
Tiêu chuẩn loại trừ: Không có đầy đủ dữ
kiện theo bệnh án mẫu.
Phương pháp nghiên cꢀu
Thiết kế nghiên cꢀu: Mô tả loạt ca
Cỡ mẫu:Lấy toàn bộ
Thu thập số liệu: Các thông tin được ghi
vào phiếu điều tra; sử dụng bảng câu hỏi và hồ
sơ bệnh án.
Tuy chưa có số liệu công bố chính thức
nhưng số bệnh nhân bị rắn cắn ở nước ta lên tới
30.000 người mỗi năm(1). Rắn chàm quạp hay
còn gọi là rắn lục Mã Lai là loài rắn độc rất nguy
hiểm thuộc họ rắn lục thường gây tai nạn ở các
nước vùng nhiệt đới ở Đông Nam Á. Sự nguy
hiểm chính là sau khi bệnh nhân bị rắn chàm
quạp cắn sẽ nhanh chóng bị rối loạn đông máu,
chảy máu không cầm, xuất huyết da, phủ tạng
toàn thân đe dọa tử vong(1). Đây là mối lo ngại
cho học sinh, công dân, nông dân đồn điền cao
su, cà phê miền Đông Nam Bộ vì vậy việc nắm
vững các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng là
hết sức cần thiết nhằm giúp bác sĩ lâm sàng xác
Các bước tiến hành. Chọn danh sách tất cả
các bệnh nhi bị rắn cắn nhập nhập khoa Cấp cứu
Bệnh viện Nhi đồng 1 từ ngày 01/01/2011 đến
ngày 31/12/2020. Mượn hồ sơ bệnh án tại phòng
lưu trữ hồ sơ, trên cơ sở tất cả bệnh nhi bị rắn
cắn chỉ chọn ra hồ sơ bệnh nhi bị rắn chàm quạp
cắn theo đúng tiêu chí lựa chọn rồi thu thập số
liệu: ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
tại các thời điểm: lúc nhập viện, trước và sau 6
giờ truyền huyết thanh kháng nọc rắn.
Bảng 1. Phân độ nhiễm độc rắn chàm quạp cắn theo Bộ Y tế (1)
Dấu hiệu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Có dấu răng, đau nhẹ,
sưng không quá 01 khớp,
vòng chi nơi lớn nhất
không quá 2cm và không
hoại tử.
Có dấu răng, đau, sưng tới
khớp thứ 2, vòng chi nơi
lớn nhất 2 – 4cm và hoại tử
nhỏ.
Dấu hiệu
tại chỗ
Có dấu răng, đau, sưng rộng.
Dấu hiệu quá 2 khớp hoặc sưng
Có (lừ đừ, dấu hiệu nhiễm nề lan đến thân mình, vòng chi
Dấu hiệu
Không
Không
độc)
nơi lớn nhất > 4cm và hoại tử
lan nguy hiểm cấp cứu (sốc, suy
hô hấp, rối loạn tri giác…)
Rối loạn đông máu nặng
toàn thân
Không nguy hiểm
Rối loạn
Rối loạn đông máu nhẹ
73
vietnam medical journal n01 - june - 2021
đông máu
Không dấu hiệu xuất huyết Xuất huyết toàn thân (ói máu,
toàn thân
tiểu máu, xuất huyết não)
Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): tính theo thang điểm của ISTH (International Society on
Thrombosis and Haemostasis) dựa vào số lượng tiểu cầu, D – Dimer, thời gian prothrombin,
fibrinogen. Tổng điểm ≥ 5đ: chuẩn đoán DIC.
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ISTH (7)
Qua nghiên cứu 54 bệnh nhi bị rắn chàm
Chỉ số
Điểm
quạp cắn nhập khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi
đồng từ ngày 01/01/2011 đến ngày
> 100 103/mm3
0
1
2
0
2
1
Số lượng
tiểu cầu
50 – 100 103/mm3
< 50 103/mm3
< 0,5 µg/ml
31/12/2020 ghi nhận mức độ nhiễm độc nhẹ,
trung bình và nặng lần lượt là 50% và 50% tại
thời điểm trước truyền huyết thanh kháng nọc
rắn. Đa số bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn từ 6
tuổi trở lên chiếm 68,5%, tỉ lệ nam/nữ là 1,8/1.
Tai nạn xảy ra quanh năm nhất là vào những
tháng mùa mưa 66,8% từ tháng 5 đến tháng 11.
77,8% bị cắn trong khoảng thời gian từ 12 giờ
đến 24 giờ. Bình Phước là địa phương có bệnh
nhi bị rắn chàm quạp cắn nhập viện nhiều nhất
(29,6%). 53,7% trẻ bị cắn ở xung quanh nhà và
trong nhà, đa số do vô tình cắn 96,3%. Hơn
70% vết cắn nằm ở chân, nhất là bàn chân
61,1%. 57,4% trường hợp đem theo rắn sau khi
bị rắn cắn, 72,2% trường hợp sơ cứu không
đúng (thường gặp là garrot, rạch da, hút nặn
nọc độc, đắp thuốc…). 77,7% trường hợp nhập
viện trong 24 giờ sau khi bị rắn cắn.
D-Dimer so với
giới hạn cao bình
thường (dấu ấn
tăng tiêu fibrin)
0,5 – 5 µg/ml
> 5 µg/ml
3
Kéo dài ≤ 3 giây
Kéo dài >3 và ≤6 giây
Kéo dài > 6giây
> 1 g/l
0
1
2
0
1
Thời gian
prothrombin
Fibrinogen
≤ 1 g/l
Xử trí số liệu. Các số liệu sẽ được mã hóa,
nhập liệu và phân tích theo phương pháp thống
kê y học, lập bảng vẽ biểu đồ, sử dụng các phần
mềm EpiData Manager; Stata 16; Microsoft office
365. Sử dụng thống kê mô tả và thống kê phân tích.
Y đꢀc. Nghiên cứu đã được hội đồng Y đức
Bệnh viện Nhi Đồng 1 thông qua, số 534/GCN-
BVNĐ1.
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng và mꢀc độ nhiễm độc (N=54)
Độ nhiễm độc
PR
Đặc điểm lâm sàng
N (%)
p
Nhẹ, trung
Nặng
N (%)
(KTC 95%)
bình (%)
Đau tại chỗ
Sưng nề
Dấu móc độc
Bầm máu
Bóng nước
Hoại tử
Nhiễm trùng
53 (98,2)
51 (94,4)
39 (72,2)
30 (55,6)
24 (44,4)
21 (38,9)
20 (37,0)
1,0 (0,9 – 1,1)
1,1 (0,9 – 1,3)
0,9 (0,6 – 1,2)
2,3 (1,3 – 4,1)
5 (2,0 – 12,7)
4,3 (1,6 – 11,0) < 0,001
5,7 (1,9 – 17,1) < 0,001
0,31
0,07
0,36
0,001
< 0,001
Triệu chꢀng xuất huyết
Chảy máu vết cắn
Xuất huyết da
Chảy máu nướu răng
Tiểu máu vi thể
Xuất huyết kết mạc
Xuất huyết tiêu hóa
25 (46,3)
5 (20,0)
3 12,0)
20 (80,0)
4,0 (1,8 – 9,1)
7,3 (2,5 – 21,6) < 0,001
< 0,001
25 (46,3)
8 (14,8)
3 (5,8)
22 (88,0)
8 (100,0)
3 (100,0)
1 (100,0)
1 (100,0)
0
0
0
0
1 (1,9)
1 (1,9)
≤ 2 khớp
> 2 khớp
1
< 0,001
α
2,8 (1,5 – 5,1)
Nhận xét: Các triệu chứng tại chỗ thường gặp: đau tại chỗ 98,2%, sưng nề 94,4%, dấu móc độc
72,2%, bầm máu 55,6%. Bóng nước, hoại tử tại chỗ chiếm tỉ lệ lần lượt là 44,4% và 38,9%, tỉ lệ
nhiễm trùng tại chỗ chiếm 37,0%. 46,3% các trường hợp có chảy máu vết cắn và xuất huyết dưới
74
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁ NG 6 - SỐ 1 - 2021
da, chảy máu nướu răng 14,8%, xuất huyết kết mạc 1,9%, xuất huyết tiêu hóa 1,9%. Tại thời điểm
nhập viện, 88,9% vết thương sưng nề vượt qua trên 1 khớp, 44,4% vết thương sưng về vượt qua
trên 2 khớp. Các triệu chứng bầm máu, bóng nước, hoại tử, nhiễm trùng, chảy máu vết cắn, xuất
huyết da, độ sưng nề > 2 khớp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 4. Số lượng tiểu cầu TB và mꢀc độ nhiễm độc (N=54)
Độ nhiễm độc
Chung
Nhẹ, trung bình
TB ± ĐLC
Nặng
TB ± ĐLC
pγ
Số lượng tiểu cầu
(×103/mm3)
TB ± ĐLC
200,4 ± 150, 8
307,2 ± 97,4
93,6 ± 114,7
< 0,001
γ Mann-Whitney test
Nhận xét: Số lượng tiểu cầu trung bình là 200,4 ± 150, 8 (×103/mm3), thấp nhất là 2
(×103/mm3), nhiều nhất là 537 (×103/mm3). Số lượng tiểu cầu trung bình ở 2 nhóm bệnh nhi nhiễm
độc nhẹ, trung bình và nhiễm độc nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.
Bảng 5. Thay đổi xét nghiệm chꢀc năng đông máu và mꢀc độ độc (N=54)
Độ nhiễm độc
Nhẹ, trung bình (%)
Các xét
N (%)
pβ
nghiệm
Nặng (%)
25 (86,2)
17 (89,5)
25 (78,1)
22 (88,0)
20 (90,9)
PT kéo dài (> 3s so với chꢀng)
29 (53,7)
aPPT kéo dài (> 10s so với chꢀng)
19 (35,2)
Giảm Fibrinogen (≤ 1 g/L)
32 (59,3)
INR kéo dài > 1,5
25 (46,3)
4 (13,8)
2 (10,5)
7 (21,9)
3 (12,0)
2 (9,1)
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Số lượng tiểu cầu giảm < 150 (×103/mm3)
22 (40,7)
β Fisher's exact test
Nhận xét: Sự thay đổi xét nghiệm chức năng đông máu ở 2 nhóm bệnh nhi nhiễm độc nhẹ,
trung bình và nhiễm độc nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.
Bảng 6. Điểm trung bình DIC và mꢀc độ nhiễm độc (N=54)
Độ nhiễm độc
Chung
Nhẹ, trung bình
TB ± ĐLC
Nặng
TB ± ĐLC
6,7 ± 1,8
p γ
Điểm DIC
TB ± ĐLC
5,0 ± 2,5
3,2 ± 1,6
< 0,001
γ Mann-Whitney test
Nhận xét: Điểm DIC trung bình là 5,0 ± 2,5 điểm, điểm DIC trung bình ở 2 nhóm bệnh nhi
nhiễm độc nhẹ, trung bình và nhiễm độc nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.
Chức năng đông máu bất thường (1 – 8 điểm) chiếm 94,6% trường hợp, trong đó đông máu nội
mạch lan tỏa (5 – 8 điểm) chiếm 57,5% các trường hợp tại thời điểm trước truyền huyết thanh
kháng nọc rắn.
Bảng 7. Kết quả cận lâm sàng khác
(N=54)
ALT (U/L)
Hồng cầu niệu
Nhận xét: Đa phần bệnh nhi bị rắn chàm
quạp cắn ít bị rối loạn các cơ quan khác, chủ yếu
gặp ở bệnh nhi nhiễm độc mức độ nặng đến trễ
do đi thầy lang đắp thuốc, uống thuốc nam.
≥ 120
(+)
2
3
3,7
5,6
Tỉ lệ bất thường
Cận lâm sàng
WBC (×103/mm3)
Hct (%)
Mꢀc độ
N
22
8
Tỉ lệ
> 15
< 30
> 20
40,7
14,8
9,3
CRP (mg/L)
5
IV. BÀN LUẬN
Na+ (mmol/L)
K+ (mmol/L)
Ca++ (mmol/L)
< 130
< 3,5
< 1
2
7
1
3,7
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh
nhi có đau tại chỗ 98,2%, sưng nề 94,4%, dấu
móc độc 72,2%, bầm máu 55,6%, chảy máu vết
cắn 46,3%. Bóng nước có 44,4% trường hợp,
những trường hợp bóng nước thì 100% có xuất
huyết trong bóng nước. Nhiễm trùng và hoại tử
do rắn chàm quạp cắn chiếm tỉ lệ khá cao 37,0%
13,0
1,9
> 5 lần bình
thường
> 150
≥ 120
CPK (U/L)
3
5,5
Creatinin(µmol/L)
AST (U/L)
1
2
1,9
3,7
75
vietnam medical journal n01 - june - 2021
và 38,9%. Theo bài viết của tác giả Arnuparp – 9,1), p < 0,001. Ở những bệnh nhi có xuất
Lekhakula đăng trên tạp chí Y học Truyền máu huyết da thì có tỉ lệ nhiễm độc mức độ nặng cao
và Huyết học Thái Lan năm 2014, nghiên cứu gấp 7,3 lần (KTC 95%: 2,5 – 21,6), p < 0,001.
411 bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tại Bệnh viện
Tại thời điểm trước khi truyền huyết thanh
Songkhla Nakarinthorn, trong nhóm nhiễm độc kháng nọc rắn 92,6% vết thương sưng nề vượt
nặng ghi nhận sưng nề 100%, bóng nước qua trên 1 khớp, 55,5% vết thương sưng nề
39,0%, xuất huyết dưới da 27,0%, chảy máu vết vượt qua trên 2 khớp. Theo tác giả Mã Tú
cắn 28% và hoại tử 13%(4). So với nghiên cứu Thanh, tại thời điểm nhập viện 96,5% vết
của Mã Tú Thanh trên rắn lục tre, các triệu thương sưng nề vượt qua 1 khớp, tại thời điểm
chứng tại chỗ thường gặp là sưng nề 100%, đau ngay trước truyền huyết thanh kháng nọc rắn
tại chỗ 100%, dấu móc độc 92,6%, bóng nước, 99,3% vết thương sưng nề vượt qua trên 2
hoại tử - nhiễm trùng vết thương, chảy máu vết khớp(3). Có sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn
cắn ít gặp hơn lần lượt là 13,5%, 4,7% và 4,1% khi bị rắn cắn là tỉ lệ lượng nọc độc đưa vào cơ
thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi vì nọc rắn thể so với tích máu của nạn nhân ở trẻ em lớn
chàm quạp có nhiều độc tố (proteolytic enzyme, hơn người lớn do đó độc tính nọc rắn tác động
phospholipase, hyaluronidase, metalloproteinases…) lên trẻ em sẽ tăng cao hơn so với người lớn, vì
gây hủy hoại màng tế bào nội mô, ly giả tế bào, thế mà độ lan rộng tổn thương tại chỗ trong
phá hủy mô, gây hoại tử, xuất huyết trong bóng nghiên cứu chúng tôi khá nặng.
nước, bóng nước vỡ dẫn đến nhiễm trùng thứ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bất
thường chức năng đông máu (1 – 8 điểm) chiếm
phát tại vết cắn(3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 94,6% trường hợp, trong đó DIC (5 – 8 điểm)
chảy máu vết cắn 46,3%, xuất huyết da 46,3%, chiếm 57,5% tại thời điểm trước truyền huyết
chảy máu nướu răng 14,8%, tiểu máu vi thể thanh kháng nọc rắn. Điểm DIC trung bình là 5,0
5,8% và 1 trường hợp có xuất huyết kết mạc và ± 2,5 điểm, điểm DIC ở nhóm nhiễm độc nặng
xuất huyết tiêu hóa (1,9%). Theo Arnuparp là 6,7 ± 1,8 điểm. Có sự khác biệt có ý nghĩa
Lekhakula nghiên cứu trên 411 bệnh nhân bị rắn thống kê điểm DIC ở 2 nhóm nhiễm độc nhẹ,
chàm quạp cắn tại Bệnh viện Songkhla trung bình và nhóm nhiễm độc nặng với p <
Nakarinthorn ghi nhận chảy máu nướu răng 0,001. Nghiên cứu của Mã Tú Thanh trên rắn lục
43,6%, xuất huyết dưới da 33,3%, xuất huyết tre cho thấy 85,1% có bất thường chức năng
trong cơ 36,9%, xuất huyết tiêu hóa 20,5%, đông máu, 29,7% có hội chứng DIC (3), thấp hơn
xuất huyết đường tiết niệu 20,5% và 7,7% có trong nghiên cứu của chúng tôi, do nọc rắn
xuất huyết não(4). So với nghiên cứu của Mã Tú chàm quạp có các enzym có hoạt tính gây rối
Thanh, tỉ lệ xuất huyết do rắn chàm quạp cắn loạn đông máu, độc tố serin gây rối loạn đông
cao hơn nhiều so với rắn lục tre, chảy máu vết máu, snaclec rhodocetin làm tiểu cầu giảm,
cắn 5,4%, xuất huyết da 4,7%, chảy máu nướu rhodostoxin làm trung gian xuất huyết, kistomin
răng 1,4% và tiểu máu vi thể 0,7%(3). Các triệu và snaclec rhodocetin làm tình trạng xuất huyết
chứng tại chỗ như bóng nước, bầm máu, nhiễm nặng hơn.
trùng tại chỗ, hoại tử với mức độ nhiễm độc đều
Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150×103/mm3
có tương quan, có ý nghĩa thống kê. Ở những chiếm 40,8%, trong đó tiểu cầu giảm dưới
bệnh nhi có nổi bóng nước thì có tỉ lệ nhiễm độc 100×103/mm3 chiếm 35,2% các trường hợp bị
mức độ nặng cao gấp 5,0 lần (KTC 95%: 2,0 – rắn chàm quạp cắn tại thời điểm ngay trước
12,7), p < 0,001. Ở những bệnh nhi có bầm máu truyền huyết thanh kháng nọc rắn. Theo Mã Tú
thì có tỉ lệ nhiễm độc mức độ nặng cao gấp 2,3 Thanh có 12,9% trường hợp có số lượng tiểu
lần (KTC 95%: 1,3 – 4,1), p = 0,001. Ở những cầu giảm dưới 150 ×103/mm3, 4,1% có số lượng
bệnh nhi có nhiễm trùng tại chỗ thì có tỉ lệ tiểu cầu giảm dưới 50 ×103/mm3(3). Số lượng
nhiễm độc mức độ nặng cao gấp 5,7 lần (KTC tiểu cầu trung bình là 200,4
± 150, 8
95%: 1,9 – 17,1), p < 0,001. Ở những BN có (×103/mm3), thấp nhất là 2×103/mm3, nhiều
hoại tử thì có tỉ lệ nhiễm độc mức độ nặng cao nhất là 537×103/mm3. Số lượng tiểu cầu trung
gấp 4,3 lần (KTC 95%: 1,6 – 11,0), p < 0,001. bình ở 2 nhóm nhiễm độc nhẹ, trung bình và
Các triệu chứng xuất huyết như chảy máu vết nhiễm độc nặng có sự khác biệt có ý nghĩa
cắn, xuất huyết da với mức độ nhiễm độc cho thống kê, với p < 0,001. Tác giả Arnuparp
thấy tương quan, có ý nghĩa thống kê. Ở những Lekhakula, số lượng tiểu cầu trung bình ở 2
bệnh nhi có chảy máu vết cắn thì có tỉ lệ nhiễm nhóm nhiễm độc trung bình và nhiễm độc nặng
độc mức độ nặng cao gấp 4,0 lần (KTC 95%: 1,8 lần lượt là 173,3 ± 74,2 (×103/mm3) và 45,6 ±
76
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 503 - THÁ NG 6 - SỐ 1 - 2021
78,6 (×103/mm3)(4). Số lượng tiểu cầu càng giảm khi xảy ra trên cơ địa bệnh nhi dễ dẫn đến thiếu
thì mức độ của bệnh càng nặng.
máu. CRP tăng > 20mg/dL chiếm 9,3%, natri
Trong nghiên cứu của chúng ghi nhận, bất máu giảm < 130mmol/L, tăng men gan AST,
thường xét nghiệm đông máu toàn bộ tại thời ALT > 120 U/L chiếm 3,7%, kali máu giảm < 3,5
điểm trước truyền huyết thanh kháng nọc rắn mmol/L chiếm 13,0%, hồng cầu niệu (+) chiếm
chiếm tỉ lệ từ cao nhất đến thấp nhất lần lượt là 5,6%, CPK > 5 lần bình thường chiếm 5,5%, 1
Fibrinogen giảm < 1g/L (59,3%), thời gian đông trường hợp suy thận cấp với creatinine >150
máu ngoại sinh (PT) kéo dài (55,8%), INR kéo µmol/L (1,9%) đa phần đều gặp ở bệnh nhi
dài (46,3%), thời gian đông máu nội sinh (aPTT) nhiễm độc mức độ nặng.
kéo dài (35,2%). Theo nghiên cứu của Mã Tú
Thanh và Lê Thị Thùy Linh, tỉ lệ Fibrinogen giảm
< 1g/L, thời gian đông máu ngoại sinh (PT) kéo
dài, thời gian đông máu nội sinh (aPTT) kéo dài
V. KẾT LUẬN
Gần 100% trường hợp sưng nề, đau tại chỗ,
dấu móc độc 72,2%. Tỉ lệ nhiễm trùng và hoại
tử vết thương khá cao (37,0% và 38,9%).
lần lượt là 29,1%, 25,0%, 12,2% và 26,4%,
44,4% xuất hiện bóng nước, và khi có bóng
18,4%, 12,6%(2, 3). Một số tác giả Thái Lan như
nước thì hầu hết có xuất huyết trong bóng nước.
Kanthika Kraisawat, Arnuparp Lekhakula ghi
nhận tình trạng rối loạn đông máu lần lượt là
Bầm máu 55,6%, chảy máu vết cắn 46,3%, xuất
huyết da 46,3%, chảy máu nướu răng 14,8%,
38,6% và 59,26%(4, 6). Trong số bệnh nhi có
xuất huyết tiêu hóa 1,9%, thiểu niệu (1,9%), hạ
fibrinogen giảm < 1/L, ở nhóm nhiễm độc nặng
huyết áp (1,9%) chủ yếu gặp ở bệnh nhi nhiễm
là 25/32 BN (78,1%), nhóm nhiễm độc nhẹ,
độ nặng. Vết thương lan rộng qua 2 khớp
trung bình là 7/32 (21,9%), sự khác biệt có ý
55,5%, có mối tương quan giữa độ lan rộng của
nghĩa thống kê với p < 0,001. Theo Mã Tú
vết thương với mức độ nhiễm độc (p < 0,001).
Thanh, ở nhóm nhiễm độc nặng là 76,1%, nhóm
Rối loạn chức năng đông máu là biểu hiện
nhiễm độc nhẹ, trung bình là 22,2%(3). Có
thường gặp 94,6%, trong đó DIC chiếm 57,5%
55,8% trường hợp có PT kéo dài, kéo dài hơn
với fibrinogen giảm < 1g/L (59,3%), PT kéo dài
chứng từ 6 giây trở lên chiếm 48,2%, PT kéo dài
(53,7%), INR > 1,5 (46,3%), tiểu cầu giảm <
ở nhóm nhiễm độc nặng là 25/29 (86,2%),
150.000/mm3 (40,7%), aPTT kéo dài (35,2%).
nhóm nhiễm độc nhẹ, trung bình là 4/29
Sự thay đổi xét nghiệm chức năng đông máu ở 2
(13,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
nhóm nhiễm độc nhẹ, trung bình và nặng có
< 0,001. Theo Mã Tú Thanh, ở nhóm nhiễm độc
mối tương quan có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
nặng là 69,5%, nhóm nhiễm độc nhẹ, trung bình
Bạch cầu > 15.000/mm3 (40,7%), Hct < 30%
là 30,5%(3). INR kéo dài > 1,5 có 25/54 (46,3%)
(14,8%), CRP tăng > 20mg/dL (9,3%), natri
trường hợp, INR kéo dài ở nhóm nhiễm độc
nặng là 22/25 (88,0%), nhóm nhiễm độc nhẹ,
trung bình là 3/25 (12,0%), sự khác biệt có ý
máu < 130 mmol/L (3,7%), tăng men gan AST,
ALT > 120U/L (3,7%), kali máu < 3,5 mmol/L
(13,0%), hồng cầu niệu (+) (5,6%), CPK > 5 lần
nghĩa thống kê với p < 0,001. Có 35,2% trường
bình thường (5,5%), 1 trường hợp suy thận cấp
hợp có aPTT kéo dài, aPTT kéo dài ở nhóm
với creatinine >150 µmol/L (1,9%) đa phần đều
nhiễm độc nặng là 17/19 (89,5%), nhóm nhiễm
gặp ở bệnh nhi nhiễm độc mức độ nặng. Ngành
độc nhẹ, trung bình là 2/19 (10,5%), sự khác
Y tế nên thường xuyên có những chương trình
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Theo Mã
tập huấn cho cán bộ y tế các tuyến cơ sở về việc
nhận diện các loài rắn độc, đặc điểm tổn thương
Tú Thanh, ở nhóm nhiễm độc nặng là 88,9%,
(3)
nhóm nhiễm độc nhẹ, trung bình là 11,1%
.
do chúng gây ra, các biện pháp điều trị được
khuyến cáo, và đưa vào sử dụng huyết thanh
kháng nọc rắn chàm quạp ở tuyến trước vừa đạt
mục tiêu điều trị sớm cho bệnh nhi vừa tránh
mất thời gian và chi phí cho việc chuyển bệnh
lên tuyến trên.
Qua nghiên cứu 54 bệnh nhi cho thấy: bạch
cầu tăng > 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ 40,7%, trong
đó bạch cầu trong nhóm nhiễm độc nặng là
63,6%, những bệnh nhi này thường nhập viện
trễ, sơ cứu ban đầu không đúng, là yếu tố thuận
lợi gây nhiễm trùng thứ phát về sau. Thiếu máu
trung bình đến nặng (Hct < 30%) chiếm 14,8%,
trong đó ở nhóm nhiễm độc nặng chiếm 87,5%,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,03, bệnh
nhi nhiễm độc càng nặng có nguy cơ thiếu máu
từ trung bình trở lên. Rắn chàm quạp cắn chủ
yếu gây rối loạn đông máu, gây chảy máu nên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2017) Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí
ngộ độc, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.89-124.
2. Lê Thị Thùy Linh (2016) "Tình hình sử dụng
huyết thanh kháng nọc rắn tại Bệnh viện Nhi Đồng
2 từ năm 2010 đến 2014". Tạp chí Y học TP. Hồ
Chí Minh, 20 (4), tr.79-86.
77
vietnam medical journal n01 - june - 2021
3. Mã Tú Thanh, Phạm Văn Quang (2017) "Đặc
6. Kanthika Kraisawat, Nattaya Promwang
(2020) "Duration after Malayan Pit Viper Bite to
Detect Coagulopathy in Songklanagarind Hospital".
Journal of Health Science and Medical Research,
38, 93-101.
7. Cheng H. Toh, Yasir Alhamdi, Simon T.
Abrams (2016) "Current Pathological and
Laboratory Considerations in the Diagnosis of
Disseminated Intravascular Coagulation". Annals of
laboratory medicine, 36 (6), 505-512.
điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi
bị rắn lục tre cắn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 ". Tạp
chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 21 (4), tr.252-259.
4. Arnuparp Lekhakula (2014) "Management of
Malayan Pit Viper Bites". Journal of Hematology
and Transfusion Medicine, 24, 163-73.
5. Soumyadeep Bhaumik, Soushieta Jagadesh,
Zohra Lassi (2018) "Quality of WHO guidelines
on snakebite: the neglect continues". BMJ global
health, 3 (2), e000783-e000783.
ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN SỐNG THÊM UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI
CAO TUỔI SAU PHẪU THUẬT PHỐI HỢP HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ EOX
Lê Thành Trung1, Đoàn Hữu Nghị1
with vertical follow-up, with
a
combination of
TÓM TẮT20
Mục tiêu: Đánh giá thời gian sống thêm của ung
prospective and retrospective study was conducted on
57 elderly patients diagnosed with gastric cancer
staged IIa – IIIc and undergoing surgical treatment at
K Hospital and E hospital from January, 2009 to
December, 2019. Results: Overall survival rate of the
study groups of 3 years was 85.6%, of 4 years was
59.7%, of 5 years was 46.7%. The mean overall
survival time was 49.7 ± 1.8 months. The disease-free
survival rate of 3 years was 63.5%, 4 years was
45.8%, 5 years was 35.6%. The mean disease-free
survival time was 44.4 ± 2.1 months. Patients with
comorbid conditions of cardiovascular disease had a
median survival time of 37.45±3.5 months, which was
lower than the mean survival time of the group
without comorbid conditions of cardiovascular disease
(51.8±1, 51.8±1. 8 months). Conclusions: Adjuvant
chemotherapy EOX regimen improved survival time in
patients with gastric cancer after radical surgeries.
Keywords: gatric cancer, EOX regimen, survival
time, elderly.
thư dạ dày ở người cao tuổi sau phẫu thuật phối hợp
hóa chất phác đồ EOX. Phương pháp nghiên cꢀu:
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng có
theo dõi dọc, kết hợp tiến cứu và hồi cứu. Gồm 57
bệnh nhân là người cao tuổi được chẩn đoán xác định
là ung thư dạ dày giai đoạn IIa-IIIc được điều trị phẫu
thuật tại bệnh viện K và bệnh viện E từ tháng 1/2009
đến tháng 12/2019. Kết quả Thời gian sống thêm
toàn bộ chung của nhóm nghiên cứu 3 năm là 85,6%,
4 năm là 59,7%, 5 năm là 46,7%. Thời gian sống
thêm toàn bộ trung bình là 49,7 ±1,8 tháng. Thời gian
sống thêm không bệnh tích lũy 3 năm là 63,5%, 4
năm là 45,8%, 5 năm là 35,6%. Thời gian sống thêm
không bệnh trung bình là 44,4 ± 2,1 tháng. Bệnh
nhân có bệnh tim mạch kèm theo có thời gian sống
thêm trung bình là 37,45±3,5 tháng thấp hơn so với
thời gian sống thêm trung bình của nhóm không có
bệnh tim mạch kèm theo (51,8±1,8 tháng). Kết luận:
Hóa trị bổ trợ phác đồ EOX đem lại lợi ích sống thêm
trên bệnh nhân cao tuổi ung thư dạ dày đã phẫu
thuật triệt căn có nguy cơ cao.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt nam theo Globocan 2018, UTDD
đứng thứ 3 ở cả hai giới sau ung thư gan và ung
thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
11,38/100.000 dân. Trong đó, loại ung thư biểu
mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%) [1].
Từ khóa: Ung thư dạ dày; phác đồ EOX; thời gian
sống thêm, người cao tuổi.
SUMMARY
EVALUATION ON SURVIVAL TIME AFTER
SURGERY AND EOX REGIMEN
CHEMOTHERAPY TO TREAT GASTRIC
Trong điều trị ung thư dạ dày, phẫu thuật
được xem là phương pháp điều trị chính. Các
nghiên cứu ở nước ta cho thấy đa số bệnh nhân
được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tiến triển,
thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã
được phẫu thuật [2]. Mặc dù kỹ thuật phẫu
thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến bộ, nhưng
kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn tiến triển vẫn thấp, tỷ lệ
sống 5 năm chỉ đạt 25-45% [3], [4]. Chính vì
vậy, để cải thiện tiên lượng của ung thư dạ dày
giai đoạn tiến triển, ngoài hoàn thiện phương
pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, hiện
CANCER IN ELDERLY PATIENTS
Objectives: to evaluate the survival time after
surgery and EOX regimen chemotherapy to treat
gastric cancer in elderly patients. Subjects and
methods: Non-controlled clinical interventional study
1Bệnh viện E
Chịu trách nhiệm chính: Lê Thành Trung
Email: bslethanhtrung@yahoo.com
Ngày nhận bài: 15.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 12.5.2021
Ngày duyệt bài: 19.5.2021
78
7 trang
14/04/2022
1580
Bạn đang xem tài liệu "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tại Bệnh viện Nhi đồng 1", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_o_benh_nhi_bi_ran_cham_quap_c.pdf
