Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật glôcôm ác tính
vietnam medical journal n01 - MAY - 2021
chúng tối đạt 80%, trong đó tái thông tốt đạt trị dưới 6 giờ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh
60%(TICI 2b 17.14%, TICI 3 42.86%). Tỷ lệ tái Hóa cho thấy thành công về mặt kỹ thuật. Tỷ lệ
thông tốt của chúng tôi thấp hơn so với các thử có tái thông cao (94.29%), trong đó tái thông
nghiệm ngẫu nhiên: MR CLEAN (75.4%)[1], hoàn toàn đạt 42.86%. Tỷ lệ xuất huyết não có
ESCAPE (72.4%) [2], EXTENDED IA (86%)[3], triệu chứng chiếm 8.57%. Mức độ hồi phục chức
SWIFT – PRIME (88%) [4] và Vũ Đăng Lưu năng thần kinh tốt (mRS 0 – 2) tại thời điểm 3
71.9% [6]. Theo chúng tôi, lí do chính dẫn tới sự tháng đạt 34.29%. Tử vong sau 3 tháng chiếm
khác biệt này, đó là kinh nghiệm can thiệp của 14.29%. Cần tiếp tục nghiên cứu để có số liệu
chúng tôi còn chưa nhiều bằng các trung tâm đầy đủ hơn trong những năm tiếp theo.
lớn khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Về biến chứng sau can thiệp, chúng tôi có 3
1. Olvert
A.
Berkhemer, Puck
S.S.
trường hợp xuất huyết não có triệu chứng,
chiếm tỷ lệ khá cao (8.57%). Trong khi đó, xuất
huyết não có triệu chứng ở nghiên cứu MR
CLEAN là 7.7% [1], ESCAPE là 3.6% [2], và
EXTENDED IA là 6% [3]. Nguyên nhân có thể là
do yếu tố chủng tộc, bệnh mạn tính kèm theo.
Mặt khác, yếu tố kinh nghiệm can thiệp cũng cần
phải tính đến.
Về mức độ phục hồi chức năng thần kinh
theo thang điểm Rankin sửa đổi, tỷ lệ phục hồi
tốt tại thời điểm 3 tháng chiếm 34.29%. Kết quả
này tương tự nghiên cứu MR CLEAN (33%),
nhưng thấp hơn các nghiên cứu REVASCAT
(43,7%), EXTENDED IA (72%), SWIFT - PRIME
(60%) và Vũ Đăng Lưu (58,2%). Sự khác biệt
này có thể phần lớn là do tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân ở mỗi nghiên cứu khác nhau. Trong
nghiên cứu này, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
của chúng tôi tương tự thử nghiệm MR CLEAN.
Fransen, Debbie Beumer, et al., for the MR CLEAN
Investigators (2015):
A Randomized Trial of
Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke.
N Engl J Med 2015; 372:11-20.
2. Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K.
Menon, et al., for the ESCAPE Trial Investigators
(2015): Randomized Assessment of Rapid
Endovascular Treatment of Ischemic Stroke N Engl
J Med 2015; 372:1019-1030
3. Bruce C.V. Campbell, Peter J. Mitchell,
Timothy J. Kleinig, et al.,for the EXTEND-IA
Investigators Endovascular (2015): Therapy for
Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection
N Engl J Med 2015; 372:1009-1018
4. Jeffrey
L.
Saver, Mayank
Goyal, Alain
Bonafe, et al.,
for
the
SWIFT
PRIME
Investigators
(2015):
Stent-Retriever
Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA
Alone in Stroke N Engl J Med 2015; 372:2285-2295
5. Tudor
G.
Jovin, Angel
Chamorro, Erik
Cobo, et al., for the REVASCAT Trial Investigators
(2015): Thrombectomy within
Symptom Onset in Ischemic N Engl J Med 2015;
372:2296-2306
8 Hours after
V. KẾT LUẬN
6. Vũ Đăng Lưu, Nguyễn Quang Anh (2016): Kết
quả của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học Stent Solitaire trong điều trị nhồi máu não
tối cấp. Tạp chí nghiên cứu Y học. 94(2), 35 – 39.
Can thiệp lấy huyết khối đường động mạch
bằng dụng cụ cơ học Solitaire cho loạt 35 bệnh
nhân đột quỵ nhồi máu não tối cấp cửa sổ điều
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT GLÔCÔM ÁC TÍNH
Đỗ Tấn1, Phạm Thị Thu Hà1
2012 đến tháng 10 năm 2017 trên 53 mắt với thời
gian theo dõi tối thiểu 6 tháng. Kết quả: 39 mắt
(73,6%) được phẫu thuật lấy TTT/IOL kết hợp cắt DK
cắt màng hyaloid- dây chằng Zinn - mống mắt chu
biên (HZV), 14 mắt có IOL được phẫu thuật CDK +
HZV. Thị lực cải thiện rõ rệt sau mổ, tại thời điểm 6
tháng sau phẫu thuật 51/53 mắt chiếm 96,4% thị lực
tăng, chỉ có 2 mắt thị lực không tăng so với trước
phẫu thuật (3,8%). Nhãn áp sau phẫu thuật giảm rõ
rệt. 36 mắt thành công hoàn toàn (67,9%), 16 mắt
thành công 1 phần, chiếm 30,3% (chủ yếu do những
mắt này phải dùng thuốc hạ nhãn áp bổ sung), 1 mắt
thất bại (1,8%) và đã được phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc. Thị lực trước điều trị liên quan có ý nghĩa
TÓM TẮT27
Mục tiêu: Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh
đến điều trị phẫu thuật Glôcôm ác tính. Bệnh nhân
và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp
theo dõi dọc theo thời gian được tiến hành tại khoa
Glôcôm bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm
*Bệnh Viện Mắt Trung Ương.
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Thu Hà
Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 5.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 23.4.2021
Ngày duyệt bài: 5.5.2021
108
TẠP CHÍ Y h c vi t nam tẬP 502 - th ng 5 - s 1 - 2021
đến kết quả thị lực sau phẫu thuật. Hình thái sẹo
thường, có thể dẫn đến mù lòa nhanh chóng nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
bọng trước phẫu thuật ảnh hưởng đến nhãn áp sau
phẫu thuật. Độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật có
ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như
viêm màng bồ đào, phù giác mạc. Kết luận: Điều trị
phẫu thuật cắt dịch kính tái tạo tiền phòng là phương
pháp điều trị an toàn, hiệu quả. Thị lực, hình thái sẹo
bọng, độ sâu tiền phòng trước mổ là các yếu tố tiên
lượng có ý nghĩa đến kết quả phẫu thuật.
Các phương pháp điều trị glôcôm ác tính đã
trải qua nhiều thay đổi có tính chất cách mạng
dựa trên những hiểu biết ngày càng toàn diện và
sâu sắc về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Điều trị
glôcôm ác tính bao gồm điều trị nội khoa với
mục đích hạ nhãn áp, đưa các cấu trúc giải phẫu
về vị trí sinh lý bình thường. Nhưng theo các
nghiên cứu, điều trị nội khoa chỉ có tác dụng cải
thiện bệnh cảnh của glôcôm ác tính trong thời
gian đầu, tỷ lệ thất bại và tái phát của điểu trị
bảo tồn rất cao (80-100%) [1]. Điều trị laser
được áp dụng trên những mắt điều trị nội khoa
thất bại và có đủ điền kiện có thể thực hiện
được thủ thuật. Tuy vậy, điều trị laser có tỷ lệ tái
phát rất cao theo thời gian (90-100%) [2], điều
này cho thấy phương pháp này tuy có thể điều
trị bệnh trên một số trường hợp chọn lọc nhưng
kết quả không ổn định và bền vững. Điều trị
ngoại khoa là lựa chọn cuối cùng trên những
mắt không đáp ứng với điều trị nội khoa và
laser. Ngày nay, dựa trên những kiến thức mới
về cơ chế bệnh, nhiều tác giả áp dụng phương
pháp lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính – tạo đường
thông nối giữa buồng dịch kính và tiền phòng -
tái tạo tiền phòng đã cho kết quả rất khả quan,
tỷ lệ thành công cao (80-100%), hồi phục chức
năng thị giác cho bệnh nhân, cải thiện đáng kể
tiên lượng bệnh. Năm 2014, Trần.T.Nguyệt
Thanh, Đỗ Tấn, Đào Thị Lâm Hường và cộng sự
báo cáo kết quả điều trị glôcôm ác tính bằng
phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính
trước/màng hyaloids trước – cắt dây chằng Zinn
- cắt mống mắt chu biên qua đường pars plana
có sử dụng camera nội nhãn trên 24 mắt.
Nghiên cứu có tỷ lệ thành công về giải phẫu
100% với thời gian theo dõi 6 tháng, không có
trường hợp nào có biến chứng nghiêm trọng
trong và sau phẫu thuật [3]. Tiếp nối thành công
của nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này để khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến
tiên lượng điều trị của phương pháp điều trị này.
Từ khóa: Glôcôm ác tính, cắt dịch kính, lấy thể
thủy tinh
SUMMARY
AFFECTING FACTORS FOR SURGICAL
TREATMENT OF MALIGNANT GLAUCOMA
Objectives: To evaluate the outcome and
affecting factors of surgical treatment for malignant
Glaucoma. Patients and Methods: Interventional,
prospective study on 53 malignant Glaucoma eyes at
Glaucoma department, VNEH from 10/2012 to
10/2017 with minimum follow-up of 6 months. 39
(73.6%) eyes were operated with lens removal/ IOL
and vitrectomy + hyalo-zonulo-iridectomy (HZV), the
remaining 14 pseudophakic eyes were treated with
vitrectomy + HZV only. VA was significantly improved
postoperatively, at 6 months, 51/53 eyes (96.4%) got
some VA increase, while VA remained unchanged in
only 2 eyes (3.8%). IOP was remarkably reduced after
the surgery. The complete success rate was 67.9%,
partial success rate was 30.3% and only 1 failure that
needed trabeculectomy to control IOP. Preoperative
VA proportionately affected visual outcome. The
preoperative filtration bleb status significantly
influenced the IOP results. AC depth before treatment
was related with the rate of postoperative
complications. Conclusion: surgical treatment
including vitrectomy + HVZ (+/- lens removal) was
safe and effective for malignant Glaucoma.
Preoperative VA, filtration bleb and AC depth were
significant prognostic factors for surgical outcome.
Key words: Malignant Glaucoma, vitrectomy, lens
removal
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glôcôm ác tính hay còn gọi là hội chứng
thủy dịch lạc đường được được mô tả lần đầu
bởi Graefe (1869). Đây là bệnh lý gây ra bởi sự
lưu thông lạc đường của thủy dịch ra bán phần
sau gây ra bệnh cảnh lâm sàng điển hình: tiền
phòng nông cả ở trung tâm và ngoại vi do màn
mống mắt – thể thủy tinh bị đẩy ra trước,
thường kèm theo tình trạng nhãn áp tăng cao.
Bệnh hay xuất hiện thứ phát sau một can thiệp
nội nhãn nhưng cũng có thể xuất hiện nguyên
phát. Glôcôm ác tính tuy là bệnh lý hiếm gặp với
tỷ lệ 2-4% sau các phẫu thuật nội nhãn nói
chung nhưng được coi là bệnh lý nguy hiểm với
bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, diễn biến cấp tính,
rầm rộ. Bệnh có tiên lượng rất nặng, không đáp
ứng với các phương pháp điều trị glôcôm thông
II. ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Địa điểm và đꢀi tưꢁng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Glôcôm
bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm
2012 đến tháng 10 năm 2017. Đối tượng nghiên
cứu là những bệnh nhân có mắt được chẩn đoán
xác định glôcôm ác tính.
Tiêu chuꢂn lꢃa chꢄn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định glôcôm
ác tính với các tiêu chuẩn sau:
109
vietnam medical journal n01 - MAY - 2021
+ Tiền phòng xẹp hoặc nông cả ở trung tâm (và/hoặc laser) thất bại đã được phẫu thuật tái
và ngoại vi, tiền phòng nông từ độ 1 trở lên tạo tiền phòng với thời gian theo dõi tối thiểu 6
(theo phân độ tiền phòng nông của Spaeth) [4]
+ Nhãn áp cao (> 21mmHg trước điều trị).
tháng. Có 73,6% số mắt (39/53 mắt) còn thể
thủy tinh được phẫu thuật cắt dịch kính phối hợp
+ Khởi phát sau các phẫu thuật nội nhãn hoặc phaco/IOL và cắt màng hyaloid trước + cắt dây
thủ thuật trước đó, loại trừ các nguyên nhân khác chằng Zinn + cắt mống mắt chu biên. 26,4% số
gây tiền phòng nông sau phẫu thuật: bong hắc mắt (14/53 mắt) đã đặt thể thủy tinh nhân tạo
mạc, tăng thoát thủy dịch, xuất huyết thượng hắc rồi được phẫu thuật cắt dịch kính trước và cắt
mạc chủ yếu dựa trên kết quả siêu âm B.
màng hyaloid trước + cắt dây chằng Zinn + cắt
+ Kết quả siêu âm bán phần trước (UBM): mống mắt chu biên.
tiền phòng nông ở cả trung tâm và ngoại vi, thể
mi dẹt, quay trước…
Bảng 1: Loꢅi phẫu thuật đưꢁc thꢃc hiện
điều trị glôcôm ác tính
Loꢅi phẫu thuật
Cắt dịch
kính+phaco/IOL + HCI
Cắt dịch kính + HCI
Tổng
+ Điều trị nội khoa và/ hoặc laser thất bại.
Tiêu chuꢂn loꢅi trừ
- Mắt mất chức năng
Sꢀ mắt
Tỷ lệ %
39
73,6
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu và
bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để theo
dõi điều trị và khám lại theo quy trình.
Phương pháp phẫu thuật:
- Trên mắt còn thể thủy tinh: thực hiện phẫu
thuật 3 bước
• Cắt dịch kính trung tâm
• Tán nhuyễn thể thủy tinh đặt thể thủy tinh
nhân tạo (Phaco/IOL)
• Cắt dịch kính trước - cắt màng hyaloid trước
– cắt dây chằng Zinn – cắt mống mắt chu biên
(HZV)
- Trên mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo:
thực hiện một bước
• Cắt dịch kính trước - cắt màng hyaloid trước
– cắt dây chằng Zinn – cắt mống mắt chu biên
có sử dụng camera nội nhãn
Đánh giá kết quả thành công chung của
phẫu thuật:
- Thành công hoàn toàn: Tiền phòng tái tạo
tốt, nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc
hạ nhãn áp, thị lực bằng hoặc tăng sau điều trị
- Thành công một phần: tiền phòng tái tạo
tốt, nhãn áp điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp,
thị lực bằng hoặc tăng sau điều trị.
- Thất bại: gồm ít nhất một trong hai tiêu
chuẩn sau: Tiền phòng không tái tạo và/hoặc
14
53
26,4
100
IOL: thể thủy tinh nhân tạo; HZV: cắt màng
Hyaloid-dây zinn-mông mắt chu biên
Thị lực tăng rõ rệt sau điều trị phẫu thuật.
Trước phẫu thuật có 47,2% số mắt có thị lực
dưới ĐNT 1m; 64,2% số mắt có thị lực dưới
20/400. Mắt có thị lực từ 20/60 trở lên chỉ có 2
mắt, chiếm 3,8%. Ngay sau phẫu thuật 1 tuần,
số mắt có thị lực dưới 20/400 giảm xuống còn
22,6%; 10/53 mắt (18,9%) có thị lực tốt hơn
20/70. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, số
mắt có thị lực dưới ĐNT 3m chỉ còn 5 mắt,
chiếm 9,5%. 25/53 mắt (47,2%) có thị lực từ
20/60 trở lên, trong đó 7 mắt có thị lực ≥ 20/25
(chiếm 13,2%). Sự khác biệt giữa các thời điểm
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau phẫu
thuật 1 tuần 42 mắt thị lực tăng chiếm 81,2%. 9
mắt (17%) thị lực không cải thiện so với thị lực
trước phẫu thuật, 1 mắt có thị lực giảm. Tuy
nhiên sau phẫu thuật 1 tháng 52/53 mắt thị lực
tăng so với trước mổ chiếm 98,2%, chỉ còn 1
mắt thị lực không thay đổi. Ở thời điểm 6 tháng
sau phẫu thuật 51/53 mắt chiếm 96,4% thị lực
tăng, 2 mắt thị lực không tăng so với trước phẫu
thuật (3,8%).
Nhãn áp sau phẫu thuật giảm rõ rệt. Ngay
nhãn áp không điều chỉnh với chế độ thuốc hạ sau phẫu thuật 1 tuần, 39 mắt (73,6%) có nhãn
nhãn áp tối đa.
áp điều chỉnh < 21mmHg. Sau 1 tháng, số mắt
Các yếu tꢀ liên quan đến kết quả điều trị có nhãn áp điều chỉnh tăng lên 46 mắt. Ở thời
điểm 6 tháng sau phẫu thuật có 47 mắt (88,7%)
số mắt có nhãn áp dưới 21mmHg, 4 mắt nhãn
áp cao trên 25 mmHg (7,5%), không có mắt nào
có mức nhãn áp cao trên 35 mmHg sau phẫu
thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,001. Nhãn áp trung bình trước điều trị phẫu
thuật là 34,52 mmHg, ngay sau phẫu thuật 1
tuần, nhãn áp trung bình giảm xuống
18,8mmHg, sau 6 tháng theo dõi, nhãn áp trung
sau phẫu thuật
- Các yếu tố liên quan đến kết quả thị lực
- Các yếu tố liên quan đến kết quả nhãn áp
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng trong
và sau phẫu thuật
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, 53 mắt được
chẩn đoán Glôcôm ác tính, điều trị nội khoa
110
TẠP CHÍ Y h c vi t nam tẬP 502 - th ng 5 - s 1 - 2021
bình của nhóm điều trị phẫu thuật duy trì ổn trung bình trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa
định là 17,17mmHg. Sự khác biệt mức nhãn áp thống kê với p < 0,001.
Biểu đồ 1. Kết quả thị lꢃc sau phẫu thuật
Bảng 2: Nhãn áp ở các thời điểm theo dõi
Thời
Trước PT
1 tuần
1 tháng
3 tháng
6 tháng
điểm
Sꢀ
Tỷ lệ
Sꢀ
Tỷ lệ
Sꢀ
Tỷ lệ
Sꢀ
Tỷ lệ
Sꢀ
Tỷ lệ
Mức NA
(mmHg)
≤ 21
mắt
%
mắt
%
mắt
%
mắt
%
mắt
%
7
2
11,3
3,2
39
5
73,6
9,4
46
5
86,8
9,4
50
1
94,3
1,9
47
2
88,7
3,8
22-25
>25-35
> 35
Tổng
33
20
62
53,2
32,3
100.0
9
0
53
17,0
0
100.0
2
0
53
3,8
0
100.0
2
0
53
3,8
0
100.0
4
0
53
7,5
0
100.0
Ngay sau phẫu thuật 1 tuần, có 9 mắt tăng gian (p < 0,05).
nhãn áp, được dùng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ. Trên 53 mắt được phẫu thuật can thiệp dịch
Sau phẫu thuật 1 tháng, số mắt dùng thuốc hạ kính, 36 mắt thành công hoàn toàn (67,9%), 16
nhãn áp bổ sung là 10 mắt (18,9%). Ở thời điểm mắt thành công 1 phần, chiếm 30,3% (chủ yếu
theo dõi 6 tháng, 17 mắt dùng thuốc tra hạ nhãn do những mắt này phải dùng thuốc hạ nhãn áp
áp (7 mắt dùng 1 thuốc, 9 mắt dùng 2 thuốc, 1 bổ sung), 1 mắt thất bại (1,8%) do nhãn áp
mắt dùng 3 thuốc), chiếm 32,1%. Số mắt dùng không điều chỉnh với chế độ thuốc tra hạ nhãn
thuốc tra hạ nhãn áp bổ sung tăng dần theo thời áp tối đa và cần phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
Bảng 3: Liên quan giữa thị lꢃc trước điều trị và sau phẫu thuật
TL sau phẫu thuật TL logMAR sau TLlogMAR sau PT TL logMAR sau 6
TL trước điều trị
PT 1 tháng
0,99 ± 0,41
0,85 ± 0,43
0,73 ± 0,38
0,42 ± 0,27
0,22 ± 0
3 tháng
0,88 ± 0,40
0,79 ± 0,47
0,61 ± 0,38
0,37 ± 0,38
0,00 ± 0
tháng
0,82 ± 0,45
0,75 ± 0,45
0,58 ± 0,44
0,37 ± 0,37
0,00 ± 0
< DNT 1m
DNT 1m - <20/400
20/400 - 20/200
>20/200 - 20/70
20/60 - 20/30
P*
0,005
0,011
0,048
*Kiểm định ANOVA
Nhóm có thị lực khi trước điều trị thấp (< ĐNT 1m, ĐNT 1m – < 20/400) thì có kết quả thị lực sau
phẫu thuật tương ứng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật là 0,82; 0,75, thấp hơn rõ rệt thị lực sau
phẫu thuật của nhóm có thị lực vào viện cao hơn (> 20/200 - 20/70; 20/60 - 20/30) là 0,37 và 0,00.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy thị lực khi vào viện có liên quan rõ rệt đến
kết quả thị lực sau phẫu thuật ở tất cả các thời điểm theo dõi.
111
vietnam medical journal n01 - MAY - 2021
Bảng 4: Liên quan giữa hình thái sẹo bꢄng và nhãn áp sau phẫu thuật
≤ 21
Sꢀ mắt
22 – 25
> 25 – 35
Sꢀ mắt
P **
Mức nhãn áp (mmHg)
Tình trꢅng sẹo bꢄng
%
Sꢀ mắt
%
%
Tốt
Xơ dẹt
Khu trú + quá phát
Tốt
Xơ dẹt
Khu trú + quá phát
Tốt
37
8
94,7%
80%
100%
100%
90,9%
1
1
2,6%
10%
Sẹo bọng
sau PT 1
tháng
Sẹo bọng
sau PT 3
tháng
Sẹo bọng
sau PT 6
tháng
0,000
1
1
2
10%
2
37
10
0
32
12
9,1%
0,039
2
1
3
100%
3%
17,6% 0,021
97%
70,6%
Xơ dẹt
Khu trú + quá phát
11,8%
** Kiểm định χ2
Nhóm có sẹo bọng xấu (xơ dẹt và khu trú) có mức nhãn áp sau phẫu thuật cao hơn nhóm có sẹo
bọng tốt ở cả 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05. Như vậy, tình trạng sẹo bọng có ảnh hưởng rõ rệt đến chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật. Tương
tự, nhóm có sẹo bọng xơ dẹt và sẹo bọng khu trú có nhãn áp trung bình cao hơn nhóm có sẹo bọng
tốt với p < 0,05. Như vậy hình thái sẹo bọng ảnh hưởng đến giá trị nhãn áp sau phẫu thuật.
Bảng 5: Liên quan giữa độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật và biến chứng sớm sau
phẫu thuật
Độ sâu TP (mm)
Biến chứng
Không BC
< 0,5 mm
0,5-1 mm
> 1mm
Tổng
3 (23,1%)
9 (69,2%)
0 (0%)
1 (7,7%)
13 (100%)
15 (50%)
13 (43,3%)
2 (6,7%)
0 (0%)
30 (100%)
9 (90%)
1 (10%)
0 (0%)
0 (0%)
27 (50,9%)
23 (43,3%)
2 (3,8%)
Viêm MBD trước
Bong HM
Bong Descemet
Tổng
1 (1,9%)
10 (100%) 53 (100%)
Khi phân tích mối liên quan giữa độ sâu tiền thủy tinh nhân tạo, thao tác này là nguyên nhân
phòng trung tâm trước phẫu thuật với các biến làm khởi phát phản ứng viêm bán phần trước.
chứng sớm sau phẫu thuật nhận thấy nhóm có
độ sâu tiền phòng 0,5 - 1mm gặp biến chứng
sớm sau phẫu thuật nhiều hơn hai nhóm còn lại
với p = 0,028 (kiểm định χ2). Như vậy độ sâu
tiền phòng trung tâm trước phẫu thuật liên quan
đến biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Ngoài ra bước cắt mống mắt chu biên ở cuối thì
phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ gây phản ứng
viêm màng bồ đào trước ở giai đoạn hậu phẫu
sớm. Trong số những mắt thị lực không tăng có
5 mắt có màng xuất tiết trong tiền phòng, diện
đồng tử gây hạn chế thị lực, một mắt bong
màng descemet, cần được bơm hơi tiền phòng
để điều trị. Đây cũng là những nguyên nhân gây
hạn chế thị lực trong những ngày đầu sau phẫu
thuật. Hơn nữa, trên những mắt phẫu thuật cắt
dịch kính tái tạo tiền phòng kết hợp với phẫu
thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đặt thể thủy tinh
nhân tạo thì giác mạc ở những ngày đầu sau
phẫu thuật bị phù ở nhiều mức độ khác nhau
(chiếm 84,9%), cũng làm hạn chế sự phục hồi thị
lực. Sau khi điều trị chống viêm, giảm phù tích
cực, phản ứng viêm màng bồ đào giảm, xuất tiết
tiêu dần, giác mạc giảm phù, trong hơn thì thị lực
cải thiện rõ ràng. Sau phẫu thuật 1 tháng, chỉ còn
1 mắt có thị lực không tăng so với trước phẫu
thuật do mắt này có tổn hại gai thị nặng do
glôcôm (lõm/đĩa = 0,9), kết hợp với tổn thương
võng mạc cũ do tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc từ trước, 52/53 mắt (98,2%) thị lực tăng so
Ngược lại, tỷ lệ gặp biến chứng sớm sau phẫu
thuật
ở
3
nhóm nhãn áp vào viện
(≤ 21mmHg, 22-25 mmHg, > 25 mmHg) không
có sự khác biệt với p > 0,05 (kiểm định χ2). Như
vậy, mức nhãn áp trước phẫu thuật không liên
quan đến biến chứng sớm sau phẫu thuật.
IV. BÀN LUẬN
Phân tích sự thay đổi thị lực ở các thời điểm
sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật nhận
thấy thị lực sau can thiệp phẫu thuật được cải
thiện rõ rệt. Sau phẫu thuật 1 tuần có 42 mắt,
chiếm 79,2% số mắt thị lực tăng, 9 mắt (17%)
thị lực không cải thiện, 2 mắt có thị lực giảm so
với trước phẫu thuật. Nguyên nhân của giảm thị
lực sớm ở 1 số trường hợp là do quá trình phẫu
thuật đòi hỏi thao tác tách dính mống mắt - giác
mạc khôi phục tiền phòng để thực hiện bước
phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đặt thể
112
TẠP CHÍ Y h c vi t nam tẬP 502 - th ng 5 - s 1 - 2021
với trước mổ. Sau phẫu thuật 6 tháng, 2 mắt thị vậy thì khả năng phục hồi thị lực sau phẫu thuật
lực không cải thiện, một mắt do lõm đĩa hoàn sẽ không hoàn toàn. Ngoài ra trong nhóm mắt
toàn, đĩa thị bạc màu, một mắt tiến triển thành được điều trị phẫu thuật cắt dịch kính, có 5 mắt
glôcôm tân mạch sau tắc tĩnh mạch trung tâm có kèm theo các bệnh khác phối hợp: 2 mắt bị
võng mạc cũ. Trường hợp này sau đó đã được bệnh võng mạc sắc tố, 3 mắt bị tắc tĩnh mạch
laser quang đông võng mạc và làm laser quang trung tâm võng mạc trước đó. Chính vì vậy trên
đông thể mi để điều chỉnh nhãn áp. Ở thời điểm những mắt này thị lực không phục hồi nhiều sau
theo dõi cuối 96,2% số mắt trong nhóm điều trị phẫu thuật dù tiền phòng tái tạo tốt và nhãn áp
phẫu thuật có thị lực cải thiện tốt. Tác dụng của điều chỉnh trong giới hạn bình thường.
phẫu thuật cắt dịch kính tái tạo tiền phòng điều trị
Trên những mắt đã được phẫu thuật cắt bè
glôcôm ác tính lên chức năng thị giác của bệnh củng giác mạc, chúng tôi phân tích chỉ số nhãn
áp sau phẫu thuật và hình thái sẹo bọng ở các
thời điểm hậu phẫu khác nhau. Nhận thấy hình
thái sẹo bọng có ảnh hưởng rõ rệt đến chỉ số
nhãn áp ở các thời điểm với p < 0,005. Sẹo bọng
thể hiện chức năng dẫn lưu thủy dịch qua vị trí
lỗ dò. Những mắt có sẹo bọng tốt có nhãn áp
điều chỉnh tốt. Ngược lại nếu sẹo bọng xấu (dẹt,
khu trú…) thể hiện suy giảm hoặc mất chức
năng dẫn lưu thủy dịch, lúc này nhãn áp sẽ tăng
cao trở lại.
Độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật liên quan
đến biến chứng sau phẫu thuật với p < 0,05.
Nhóm mắt có độ sâu tiền phòng dưới 0,5mm có
tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật (chủ yếu
phản ứng viêm màng bồ đào) lên đến 76,9%,
cao hơn rõ rệt tỷ lệ biến chứng của nhóm có độ
sâu tiền phòng 0,5-1mm (50%) và trên 1mm
(10%). Khi tiền phòng rất nông hoặc xẹp hoàn
toàn dẫn đến hiện tượng tiếp xúc giữa mống
mắt – giác mạc hoặc hình thành cầu dính thực
sự. Thao tác tách dính trong phẫu thuật sẽ gây
phân tán sắc tố mống mắt và/hoặc tổn thương
nội mô giác mạc, dẫn đến tỷ lệ phản ứng viêm
màng bồ đào cao trong nhóm này. Ngoài ra
nhóm này có tỷ lệ phù giác mạc ở nhiều mức độ
sau phẫu thuật trên 22,6% số mắt (Bảng 5).
nhân cũng được khẳng định ở nhiều nghiên cứu
của các tác giả khác nhau [5], [6],[7].
Kết quả trong nghiên cứu cho thấy nhãn áp
sau phẫu thuật giảm rõ rệt. Nếu trước khi phẫu
thuật có 88,7% số mắt có nhãn áp cao trên
21mmHg, thì ở thời điểm ngay sau phẫu thuật 1
tuần, số mắt có nhãn áp không điều chỉnh giảm
xuống còn 14 mắt (26,4%), 39 mắt (73,6%) có
nhãn áp điều chỉnh < 21mmHg. Sau 1 tháng, số
mắt có nhãn áp điều chỉnh tăng lên 46 mắt
(86,8%). Sau phẫu thuật 3 tháng, số mắt có
nhãn áp điều chỉnh tăng lên 50 mắt (94,3%).
Tuy vậy, ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, số
mắt có nhãn áp điểu chỉnh giảm nhẹ xuống 47
mắt (88,7%), 4 mắt nhãn áp cao trên 25 mmHg
(7,5%) (bảng 2). Nhãn áp cao là hiện tượng thứ
phát do màn mống mắt – thể thủy tinh bị đẩy ra
phía trước gây che lấp vùng dẫn lưu thủy dịch.
Sau khi tiền phòng được tái tạo sau phẫu thuật
cắt dịch kính có hoặc không thay thể thủy tinh,
màn mống mắt - thể thủy tinh lui ra sau, giải
phóng vùng bè bị che lấp, khôi phục lưu thông
bình thường của thủy dịch, vì vậy nhãn áp trở về
giá trị bình thường. Như vậy có thể thấy phẫu
thuật cắt dịch kính đã tác động đúng cơ chế của
glôcôm ác tính, không chỉ cải thiện thị lực, phục
hồi giải phẫu mà còn hạ nhãn áp hiệu quả, giúp
phục hổi chức năng thị giác cho người bệnh.
Phẫu thuật cắt dịch kính đã được chứng minh
tác dụng hạ nhãn áp rất hiệu quả ở nhiều nghiên
cứu khác nhau [5], [6].
Mức thị lực vào viện có ảnh hưởng rõ rệt lên
kết quả thị lực sau phẫu thuật ở tất cả các thời
điểm sau phẫu thuật (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng)
với p < 0,05 (kiểm định ANOVA). Thị lực vào
viện càng thấp thì mức thị lực đạt được sau
phẫu thuật càng thấp và ngược lại. Thị lực vào
viện phản ánh khá trung thực mức độ nặng của
bệnh nhân khi vào viện. Thị lực vào viện thấp
thể hiện tình trạng xẹp tiền phòng trầm trọng và
kéo dài, nhãn áp tăng cao, có thể kèm theo giác
mạc phù và đục thể thủy tinh ở nhiều mức độ
khác nhau. Với tình trạng vào viện nặng nề như
V. KẾT LUẬN
Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính tái tạo tiền
phòng là phương pháp điều trị an toàn, hiệu
quả. Yếu tố liên quan đến kết quả thị lực sau
phẫu thuật là thị lực trước điều trị. Yếu tố liên
quan đến nhãn áp sau phẫu thuật bao gồm: hình
thái sẹo bọng ở các thời điểm. Độ sâu tiền
phòng trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến tỷ lệ
biến chứng sau phẫu thuật như viêm màng bồ
đào, phù giác mạc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Debrouwere V and S. P, Outcomes of different
management options for malignant glaucoma: A
retrospective study. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol, 2012. 250: p. 131-141.
2. Pasaoglu IB and A. C, Surgical management of
pseudphakic malignant glaucoma via anterior
113
vietnam medical journal n01 - MAY - 2021
iridectomy capsule-
segment-peripheral
vitrectomy in the management of malignant
hyaloidectomy and anterior vitrectomy. Case Rep
Ophthalmol Med, 2012: p. 25-32.
glaucoma in phakic eyes Acta Ophthalmologca,
2013. 91: p. 660-665.
3. Phꢅm Thị Thu Hà and Trần T Nguyệt Thanh,
Kết quả bước đầu điều trị glôcôm ác tính bằng
phẫu thuật cắt dịch kính trước tái tạo tiền phòng.
Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, 2014. 42: p. 3-11.
4. Spaeth GL and A. S, Comparison of the
configuration of the human anterior chamber angle,
as determined by the Spaeth gonioscopic grading
system and ultrasound biomicroscopy. Trans Am
Acad Ophthalmol Soc., 1995. 93: p. 337-347.
6. Karolina Krix-Jachym and M. Rekas,
Evaluation of the
E ffectiveness of Surgical
Treatment of Malignant Glaucoma in Pseudophakic
Eyes through Partial PPV with Establishment of
Communication between the Anterior Chamber
and the Vitreous Cavity. Journal ofOphthalmology,
2015: p. 21-27.
7. Juliane Matlach and J. Slobodda, Pars plana
vitrectomy
for
malignant
glaucoma
in
5. Xing Liu and M. Li, Phacoemulsification
combined with posterior capsulorhexis and anterior
nonglaucomatous and in fitered glaucomatous
eyes. Clinical ophthalmology, 2012. 6: p. 1959-1966.
ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN SẴN SÀNG CHI TRẢ
ĐỐI VỚI XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG SỬ DỤNG
XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN (FOBT) TẠI VIỆT NAM
Nguyễn Quỳnh Anh*, Nguyễn Thu Hà*
Objective: To analyze the driving factors of
TÓM TẮT28
willingness to pay (WTP) for Fecal Occult Blood Test
Mục tiêu: Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sẵn
(FOBT) for colorectal cancer screening in Vietnam.
sàng chi trả (WTP) đối với xét nghiệm tìm máu ẩn
Method: Employing logistic regression to analyze
trong phân (FOBT) để sàng lọc ung thư đại trực tràng
associated factors of WTP. We used the data from a
tại Việt Nam. Phương pháp: Sử dụng mô hình hồi
cross-sectional survey employing contigent valuation
quy đa biến phân tích mối liên quan giữa WTP với các
method with double-bounded question design to
biến số độc lập (nhân khẩu – xã hội học, yếu tố nguy
estimate willingness to pay for FOBT. Survey was
cơ của ung thư đại trực tràng và kiến thức-thái độ về
conducted on 402 patients aged 50-75 years old who
ung thư đại trực tràng) từ bộ số liệu thu thập trên 402
went to the outpatient clinics of Hoan Kiem District
đối tượng 50-75 tuổi đến khám bệnh thông thường tại
Medical Center from January to March 2019. Results
các phòng khám ngoại trú thuộc Trung tâm y tế quận
and conclusion: The choice of WTP was shown to be
Hoàn Kiếm từ tháng 1 đến tháng 3/2019. Kết quả và
significantly related to variables including current
kết luận: Lựa chọn sẵn sàng chi trả đối với FOBT
working status, number of household members, The
được chỉ ra là có liên quan có ý nghĩa thống kê với
concern about himself will get colorectal cancer,
tình trạng làm việc, số thành viên hộ gia đình, lo lắng
assessing himself as having the same or higher risk of
bản thân sẽ mắc ung thư đại trực tràng, đánh giá bản
colorectal cancer than others, his relatives have at
thân có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng bằng
least one risks for developing colorectal cancer, having
hoặc cao hơn người khác, người thân trực hệ có ít
health insurance. When adjusting the value of WTP for
nhất 1 yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng, có bảo
those related factors, the mean and median WTP are
hiểm y tế. Khi hiệu chỉnh WTP theo các yếu tố liên
373,780 VND (95%CI: 326,680; 438,490) and
quan thì trung bình và trung vị WTP ước tính là
309,970 VND (95%CI: 278,710; 349,520).
373.780 đồng (95%KTC: 326.680; 438.490) và
Keywords: Willingness to pay, stated preference,
309.970 đồng (95%KTC: 278.710; 349.520).
contigent valuation, WTP, CV, driving factors, FOBT
Từ khóa: Sẵn sàng chi trả, đo lường sự ưa thích
lý thuyết, phương pháp lượng giá ngẫu nhiên phụ
thuộc, yếu tố liên quan, FOBT
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhằm cung cấp các bằng chứng hữu ích để
xây dựng chương trình sàng lọc ung thư đại trực
tràng (UTĐTT) một cách hiệu quả, y văn trên
thế giới đã khẳng định vai trò của nghiên cứu
ước tính sẵn sàng chi trả (WTP, willingness-to-
pay) trong xác định mức đồng chi trả phù hợp
khi người dân sử dụng dịch vụ để vừa có thể
đảm bảo nguồn tài chính cho các cơ sở cung
ứng dịch vụ nhưng đồng thời cũng đảm bảo ở
mức đồng chi trả như vậy, tỷ lệ tiếp cận và sử
dụng dịch vụ sàng lọc là tối ưu [1]. Bằng chứng
từ một nghiên cứu về WTP chuẩn mực cũng có
SUMMARY
DRIVING FACTORS OF WILLINGNESS TO
PAY FOR COLORECTAL CANCER
SCREENING USING FECAL OCCULT BLOOD
TEST (FOBT) IN VIETNAM
*Trường Đại học Y tế Công Cộng
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quỳnh Anh
Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 8.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 27.4.2021
Ngày duyệt bài: 7.5.2021
114
7 trang
18140
Free
Bạn đang xem tài liệu "Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật glôcôm ác tính", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- cac_yeu_to_lien_quan_den_ket_qua_dieu_tri_phau_thuat_glocom.pdf
