Carcinôm tuyến giáp dạng nhú thể ẩn với hạch cổ di căn: Báo cáo ca lâm sàng

Download

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1

CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ THỂ ẨN VỚI HẠCH CỔ DICĂN:

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

HÀ HIẾU TRUNG , TRẦN MINH TUẤN

TÓM TẮT

Chúng tôi báo cáo một trường hợp carcinôm tuyến giáp thể ẩn với biểu hiện của khối vùng cổ bên,

không được phát hiện được bướu nguyên phát trên siêu âm trước phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau phẫu

thuật. Kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch sau khi sinh thiết trọn khối cổ bên là carcinôm tuyến

giáp dạng nhú di căn hạch. Bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo hạch cổ bên bên phải.

Đây là trường hợp nguy cơ cao và tiên lượng xấu nên được tiếp tục điều trị với I131.

GIỚI THIỆU

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC) là loại

Ung thư tuyến giáp thể ẩn được chia làm 5

nhóm. Nhóm 1 được phát hiện qua tử thiết hoặc sau

phẫu thuật một tổn thương lành tính, đôi khi được

gọi là ung thư tiềm ẩn. Nhóm 2 là carcinôm tuyến

giáp dạng nhú kích thước nhỏ (PTMC) được phát

hiện tình cờ, chủ yếu qua siêu âm. Nhóm 3 được

chẩn đoán đầu tiên bằng các di căn rõ ràng về mặt

lâm sàng, tuy nhiên bướu nguyên phát chỉ được

phát hiện thông qua giải phẫu bệnh sau mổ. Nhóm 4

đặc trưng bởi sự xuất hiện của ung thư tuyến giáp

trên nền mô tuyến giáp lạc chỗ. Nhóm 5 chỉ hiện

diện sang thương di căn mà không xác định được

được vị trí bướu nguyên phát, còn được gọi là ung

giải phẫu bệnh thường gặp nhất trong ung thư

tuyến giáp, thường có xu hướng di căn hạch cổ.

Tuy nhiên, một số trường hợp phát hiện di căn hạch

cổ ngay cả khi không có bướu nguyên phát tại tuyến

giáp. Đây chính là ung thư tuyến giáp thể ẩn (Occult

thyroid cancer - OTC). Theo McGraw-Hill Concise

Dictionary of Modern Medicine, OTC là tình huống

sang thương di căn xuất hiện đầu tiên mà không tìm

thấy được tổn thương nguyên phát^[1]. Mặc dù

tần suất OTC giảm dần do hiệu quả chẩn đoán của

siêu âm và các xét nghiệm mô học được cải thiện,

nhưng các trường hợp tương tự thỉnh thoảng vẫn

được báo cáo^[2].

thư không rõ nguyên phát^[1][7]

Bảng 1. Phân nhóm ung thư tuyến giáp thể ẩn

Chẩn đoán xác định với bướu

nguyên phát ở tuyến giáp

Nhóm

Phân nhóm

Phát hiện ban đầu hoặc chẩn đoán

Type 1

Type 2

Sau cắt tuyến giáp toàn phần ở 1 tổn thương tuyến giáp lành tính

Có - Bằng giải phẫu bệnh

Có - Bằng FNA

Nhóm 1

Tử thiết

Nhóm 2

Nhóm 3

Chẩn đoán hình ảnh

Một tổn thương di căn rõ ràng

Có - Bằng FNA hoặc giải phẫu bệnh

Mô tuyến giáp lạc chỗ với triệu chứng lâm sàng hoặc tổn thương

di căn

Nhóm 4

Nhóm 5

Có - Bằng FNA hoặc giải phẫu bệnh

Type 1

Type 2

Một tổn thương lành tính hoặc hạch di căn

Di căn xa

Không phát hiện

Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một tình huống lâm sàng ung thư tuyến giáp thể ẩn thuộc nhóm 5.

BSCKI. Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM

²ThS.BSCKII. Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM

149

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, ở Kiên Giang, không

tiền căn bệnh lý đặc biệt, đến khám tại bệnh viện

Ung Bướu TP. HCM vào tháng 7/2020 vì xuất hiện

khối vùng cổ bên bên phải. Bệnh nhân đã phát hiện

khối này cách đây 10 năm nhưng không đau. Vì khối

này ngày càng lớn dần nên bệnh nhân đã đi khám

tại phòng khám. Tại đây, siêu âm cổ phát hiện trong

mô dưới da vùng cổ bên bên phải hiện diện cấu trúc

dạng nang, giới hạn rõ, không thấy tín hiệu doppler,

kích thước 20 x10mm. Tuyến giáp trong giới hạn

bình thường. CT scan đầu cổ cho thấy tuyến giáp

giảm đậm độ rải rác 2 thùy. Hình ảnh thâm nhiễm

mô mềm vùng cổ phải dưới da cạnh cơ ức đòn

chũm xâm lấn ra da tương ứng hạch nhóm II. Hạch

cổ nhóm II và hạch góc hàm trái kích thước < 8mm

dạng viêm.

Hình 3. Hình ảnh CT – scan trước phẫu thuật

Bệnh nhân đươc chẩn đoán ung thư tuyến giáp

di căn hạch cổ (P) T0N1M0, siêu âm vùng cổ lần

nữa không phát hiện tổn thương nghi ngờ trong

tuyến giáp. Bệnh nhân được tiến hành cắt toàn bộ

tuyến giáp và nạo hạch cổ bên bên phải. Toàn bộ

mô tuyến giáp được thử giải phẫu bệnh vẫn không

phát hiện mô giáp bất thường. Hạch cổ nhóm II, III,

IV dạng viêm.

BÀN LUẬN

Trong 20 năm qua, tầm soát bằng siêu âm

tuyến giáp đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị ung

thư tuyến giáp giai đoạn sớm ngày càng tăng^[6].

Trước đây, những trường hợp ung thư tuyến giáp

thể ẩn (OTC) - chỉ phát hiện di căn hạch cổ, phổi và

xương mà không tìm thấy bướu nguyên phát - chiếm

khoảng 2,2%^[11]. Những cải tiến trong kỹ thuật siêu

âm cổ và phương pháp sinh thiết giúp chẩn đoán

chính xác các các nhân giáp có kích thước chỉ

2mm^[6], kéo theo sự giảm dần tỷ lệ OTC dưới

0,2%^[9].

Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết trọn khối

vùng cổ bên bên phải. Chẩn đoán giải phẫu bệnh là

carcinôm tuyến giáp dạng nhú di căn hạch hóa bọc.

Hình ảnh vi thể với bướu cấu tạo bởi các tế bào có

hình lập phương, tế bào chất đồng nhất, nhân bầu

dục, phân bào rất hiếm, xếp thành 1 lớp trên những

nhú có trục liên kết, nhiều vùng nhân tế bào có rãnh

khía hoặc có thể vùi giả trong bào tương. Nhuộm

hóa mô miễn dịch với TTF1 (+) và Thyro (+) khẳng

định chẩn đoán giải phẫu bệnh phù hợp.

Nếu nghi ngờ OTC ở những trường hợp khối

vùng cổ được phát hiện ngẫu nhiên mà không phát

hiện sang thương tuyến giáp, chọc hút bằng kim nhỏ

(FNA) dưới hướng dẫn siêu âm cho thấy có độ

chính xác cao^[10]. Khi kết quả tế bào học dương tính,

chụp CT scan vùng đầu cổ để đánh giá chi tiết hơn

về các tuyến giáp và khả năng di căn đến các cơ

quan khác. PET có thể được chỉ định trong một số

tình huống.

Nếu kết quả mô học khẳng định chẩn đoán

OTC, phẫu thuật là điều trị đầu tay. Tuy nhiên, một

số trường hợp được báo cáo chỉ thực hiện cắt thùy

hoặc cắt tuyến giáp gần trọn. Điều này có thể bỏ sót

các nhân giáp nhỏ hơn 2mm, vốn khó xác định bằng

siêu âm, dẫn đến nguy cơ tái phát cao. Do đó, phẫu

thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ bên

được khuyến nghị^[5].

Hình 1. Hình ảnh giải phẫu bệnh sinh thiết

khối vùng cổ bên bên (P)

Ở ca lâm sàng này, bằng chứng giải phẫu bệnh

của sinh thiết khối cổ bên đã khẳng định đây là

carcinôm tuyến giáp dạng nhú di căn hạch. Đánh giá

không di căn cơ quan nào khác, bệnh nhân được

tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo

hạch cổ bên bên phải. Kết quả mô học cuối cùng xác

nhận không có PTC trong tuyến giáp. Vẫn còn khó

khăn để chẩn đoán bướu giáp có kích thước < 2mm

Hình 2. Hình ảnh Siêu âm trước phẫu thuật

150

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1

bằng siêu âm. Khối bướu quá nhỏ dẫn đến việc có

thể bỏ sót tổng thương trong quá trình cắt bệnh

phẩm để làm giải phẫu bệnh lý.

KẾT LUẬN

Tỉ lệ carcinôm tuyến giáp dạng nhú thể ẩn ngày

càng giảm dần do những tiến bộ trong siêu âm và

xét nghiệm mô học. Biểu hiện thường gặp là một

khối ở vùng cổ bên, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là

phương tiện chẩn đoán tốt nhất. Nếu kết quả giải

phẫu bệnh xác định carcinôm tuyến giáp di căn thì

nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch

cổ. Tái phát thường ở hạch cổ nên cần phải theo dõi

lâu dài. Điều trị iod phóng xạ bổ túc đã được chứng

minh làm giảm tái phát.

Theo một khảo sát với 5.400 bệnh nhân

carcinôm tuyến giáp dạng nhú được phẫu thuật

trong khoảng năm 1990 - 2004, chỉ có 17 bệnh nhân

(0,3%) mắc ung thư tuyến giáp thể ẩn^[5]. Trong số

này, 16 bệnh nhân có di căn hạch cổ bên, chủ yếu di

căn 1 hạch (71%) và 1 bệnh nhân di căn hạch trung

thất. Hầu hết các trường hợp (71%) phát hiện bệnh

trong tình huống di căn hạch cổ đơn độc >3cm^[5].

Có 14 bệnh nhân được cắt tuyến giáp toàn phần,

trong đó 5 bệnh nhân không phát hiện ra bất kỳ tổn

thương ung thư nào ở tuyến giáp trên giải phẫu

bệnh sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boucek J, Kastner J, Skrivan J, et al. Occult

thyroid carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital.

2009;29(6): 296 - 304.

Theo Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) năm 1989, carcinôm tuyến giáp dạng nhú

kích thước nhỏ (PTMC) khi kích thước ≤ 1cm^[3].

Cụ thể hơn, Sugitani và Fujimoto phân loại thành

PTMC không triệu chứng và PTMC có triệu chứng,

tùy thuộc vào việc có hay không triệu chứng lâm

sàng, hình ảnh học và tổn thương di căn^[12]. Giả sử

sang thương PTC nguyên phát quá nhỏ, bị bỏ lỡ,

trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán là PTMC

có triệu chứng di căn hạch cổ bên. Hiện nay, việc

theo dõi tích cực (không cần phẫu thuật) được

khuyến cáo đối với PTMC không triệu chứng do tiên

lượng rất khả quan^[8]. Ngược lại, tiên lượng của

PTMC có triệu chứng di căn hoặc xâm lấn được

2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015

American Thyroid Association Management

Guidelines for Adult Patients with Thyroid

Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The

American Thyroid Association Guidelines Task

Force on Thyroid Nodules and Differentiated

Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1 - 133.

3. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO

histological classification of thyroid tumors: a

commentary on the second edition. Cancer.

1989 Mar 1;63(5): 908 - 11.

4. Ito Y, Amino N, Yokozawa T, et al.

Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules in

coi là xấu^[13]

900

patients:

comparison

among

Trong nghiên cứu của Sugitani ở 56 bệnh nhân

PTMC không di căn xa được phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp, tất cả đều có hạch di căn ≥1cm. Có 21

(38%) trường hợp tái phát và 8 (14%) trường hợp tử

vong do bệnh nguyên phát. Bướu hoặc hạch xâm

lấn vỏ bao, hạch di căn ≥20mm và các khối u không

biệt hóa là những yếu tố tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử

vong do bệnh trong 10 năm ở những bệnh nhân có

ultrasonographic, cytological, and histological

findings. Thyroid. 2007 Dec;17(12): 1269 - 76.

5. Ito Y, Hirokawa M, Fukushima M, et al. Occult

papillary thyroid carcinoma: diagnostic and

clinical implications in the era of routine

ultrasonography.

Sep;32(9):1955 - 60.

World

Surg.

2008

yếu tố này là 74%^[13]

6. Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, et al.

International patterns and trends in thyroid

cancer incidence, 1973-2002. Cancer Causes

Control. 2009 Jul;20(5): 525-31.

Carcinôm tuyến giáp thể ẩn có di căn hạch cổ

được xếp vào nguy cơ trung bình - cao, do đó nên

xem xét điều trị I131^[5]. Nếu có di căn xa, I131 được

khuyến cáo vì được xem là nguy cơ cao theo ATA^[2].

Ngoài ra, ở nhóm PTMC có triệu chứng, hạch di căn

có kích thước ≥20mm, xâm lấn vỏ bao, được xếp

vào nhóm tiên lượng xấu^[10]. Ở ca lâm sàng, bệnh

nhân được xếp vào vào nhóm PTC nguy cơ cao và

nhóm có tiên lượng xấu của PTMC có triệu chứng

nên được tiếp tục điều trị iodine-131 để ngăn ngừa

tái phát và di căn.

7. Liu H, Lv L, Yang K. Occult thyroid carcinoma: a

rare case report and review of literature. Int J

Clin Exp Pathol. 2014 Jul 15;7(8) : 5210 - 4.

8. Miyauchi A. Clinical Trials of Active Surveillance

of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid.

World J Surg. 2016 Mar;40(3): 516 - 22.

9. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al.

Worldwide increasing incidence of thyroid

cancer: update on epidemiology and risk factors.

J Cancer Epidemiol. 2013;2013: 965212

151

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1

10. Perros P, Boelaert K, Colley S, et al ; British

Thyroid Association. Guidelines for the

management of thyroid cancer. Clin Endocrinol

(Oxf). 2014 Jul;81 Suppl 1:1 - 122.

a retrospective analysis of surgical outcome and

prognostic factors. Endocr J. 1999 Feb;46(1):

209 - 16.

13. Sugitani I, Toda K, Yamada K, et al. Three

distinctly different kinds of papillary thyroid

microcarcinoma should be recognized: our

treatment strategies and outcomes. World J

Surg. 2010 Jun;34(6):1222 - 31.

11. Saijo H, Kitamura Y, Takenaka H, et al. Occult

Thyroid Follicular Carcinoma Diagnosed as

Metastasis to the Chest Wall. Intern Med.

2017;56(15):2033-2037.

12. Sugitani I, Fujimoto Y. Symptomatic versus

asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma:

152

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1

ABSTRACT

Occult papillary thyroid carcinoma presenting as a cervical neck mass: A case report

We report a case of an occult thyroid carcinoma, initially presenting as a right lateral neck mass. Biopsy of

the mass was performed and the pathology revealed lymph-node metastatic papillary thyroid carcinoma.

The primary tumor was not detected on preoperative ultrasonography and postoperative pathological

examination. Total thyroidectomy and right lateral neck dissection were performed. The patient was classified

into the high-risk group of papillary thyroid carcinomas and the poor-prognosis group of symptomatic papillary

thyroid microcarcinomas. Therefore, ablation with iodine-131 was indicated.

153

5 trang yennguyen 15/04/2022 4140

Download

Bạn đang xem tài liệu "Carcinôm tuyến giáp dạng nhú thể ẩn với hạch cổ di căn: Báo cáo ca lâm sàng", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

File đính kèm:

carcinom_tuyen_giap_dang_nhu_the_an_voi_hach_co_di_can_bao_c.pdf