Tài liệu Acog Guideline: Hội chứng buồng trứng đa nang
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là
một rối loạn đặc trưng bởi tình trạng cường
androgen rối loạn rụng trứng và buồng trứng
có nhiều nang. Nguyên nhân PCOS vẫn chưa
rõ và điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng
theo kinh nghiệm. PCOS có thể gây ra các rối
loạn chuyển hoá như đái tháo đường, bệnh
tim mạch và các bệnh lý khác, do đó cần chú ý
đến các bệnh lý này khi quyết định điều trị
PCOS lâu dài. Bài viết này nhằm kiểm tra các
bằng chứng tốt nhất cho việc chẩn đoán và
điều trị PCOS.
ACOG Guideline
HỘI CHỨNG BUỒNG
TRỨNG ĐA NANG
TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO
VÀ KẾT LUẬN
Những khuyến cáo và kết luận sau dựa
trên bằng chứng khoa học thống nhất
và đáng tin cậy (Mức độ A):
Tăng cường tập thể dục kết hợp với thay
đổi chế độ ăn cho thấy giảm nguy cơ đái tháo
đường tương đương hoặc tốt hơn so với
dùng thuốc.
Tác dụng tăng nhạy cảm insulin sẽ làm
giảm nồng độ androgen tuần hoàn, tăng tỷ lệ
phóng noãn và tăng dung nạp glucose.
Biên dịch:
[1]
Bsnt. Lê Hữu Thắng ,
[1]
Sv.Nguyễn Thị Mỹ Thơm .
[1]
Sv. Tôn Thị Thanh Tâm ,
Lựa chọn điều trị đầu tay kích thích phóng
noãn được khuyến cáo là kháng estrogen
clomiphene citrate.
[1]
Sv. Phan Kiều Linh ,
[1]
Sv. Võ Thị Lệ
Hiệu Đính:
Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long[2]
Kết hợp eflornithine với liệu pháp laser
hiệu quả hơn so với liệu pháp laser đơn
thuần trong điều trị chứng rậm lông.
Những khuyến cáo và kết luận dưới
đây dựa trên bằng chứng khoa học hạn
chế và chưa thống nhất (Mức độ B):
[1] Câu lạc bộ Sản Phụ khoa – Đại học Y Dược Huế.
[2] Bộ môn Phụ Sản – Đại Học Y Dược Huế
TỔNG QUAN
Những phụ nữ được chẩn đoán PCOS nên
được sàng lọc đái tháo đường type 2, giảm
dung nạp glucose lúc đói bằng glucose sau 2
giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose.
Phụ nữ PCOS nên được sàng lọc nguy cơ
tim mạch bằng cách xác định BMI, nồng độ
lipid và lipoprotein lúc đói, và các yếu tố
nguy cơ hội chứng chuyển hóa.
Tỷ lệ mới mắc, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn
đoán
Chưa có định nghĩa PCOS nào được chấp nhận
rộng rãi và trong những năm gần đây tiêu
chuẩn chẩn đoán ngày càng nhiều (bảng 1).
Tiêu chuẩn Rotterdam đã thay thế cho tiêu
chuẩn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(NIH) (1), đưa siêu âm buồng trứng vào phác
đồ chẩn đoán (2). Các tiêu chuẩn siêu âm
trong chẩn đoán buồng trứng đa nang được
quyết định bởi hội đồng thuận các chuyên gia
(hộp 1) (3). Các tiêu chuẩn này bị chỉ trích do
đưa vào các dấu hiệu nhẹ làm tăng tỷ lệ hiện
mắc PCOS và có thể làm việc điều trị trở nên
phức tạp hơn. Theo tiêu chuẩn của AES, cường
adrogen là yếu tố cần thiết để chẩn đoán kết
hợp với các triệu chứng khác.
Giảm cân làm tăng tỉ lệ mang thai,
giảm tình trạng rậm lông, cũng như tăng
dung nạp glucose và cải thiện nồng độ lipid.
Dùng clomiphene với metformin có thể
tăng tỉ lệ mang thai, đặc biệt ở những phụ
nữ béo phì PCOS.
Nếu dùng clomiphene citrate thất bại kết
quả thai kì, khuyến cáo điều trị lựa chọn thứ
2 là gonadotropins ngoại sinh hoặc phẫu
thuật buồng trứng nội soi.
Những khuyến cáo và kết luận dưới đây
dựa trên đồng thuận và ý kiến của chuyên
gia (Mức độ C):
Chẩn đoán cường androgen dựa vào lâm sàng
(ví dụ: rậm lông, mụn trứng cá) hoặc đo nồng
độ hormone huyết thanh. Khi tiếp cận chẩn
đoán PCOS, khuyến cáo nên loại trừ các
nguyên nhân thứ phát gây cường androgen
(như tăng sản thượng thận bẩm sinh khởi
phát ở người trưởng thành, tăng prolactin
máu và u chế tiết androgen). Các phác đồ chẩn
đoán đều cần nhiều hơn một dấu hiệu hoặc
triệu chứng (bảng 1, hộp 3). Ví dụ buồng
trứng có nhiều nang đơn thuần là dấu hiệu
không đặc hiệu và thường gặp ở phụ nữ
không có rối loạn về chuyển hóa và nội tiết.
Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp liều
thấp được sử dụng nhiều nhất để điều trị lâu
dài được khuyến cáo như là phương pháp
chính điều trị các rối loạn kinh nguyệt.
Phụ nữ nhóm nguy cơ cao tăng sản tuyến
thượng thận bẩm sinh không cổ điển và nghi
ngờ chẩn đoán PCOS nên được sàng lọc
đánh giá giá trị 17 - hydroxyprogesterone.
Gonadotropins được khuyến cáo dùng
liều thấp ở phụ nữ PCOS.
Không có điều trị chính nào rõ ràng cho
chứng rậm lông trong PCOS.
Bảng 1: Các khuyến cáo chẩn đoán PCOS.
Tiêu chuẩn Viện sức
Tiêu chuẩn của hội
đồng thuận
Rotterdam 2003 (2
trong 3 dấu hiệu)
Tiêu chuẩn của Androgen Excess
Society 2006 (cường androgen + 1
trong 2 dấu hiệu còn lại)
khỏe quốc gia Hoa Kỳ
1990(cả 3 dấu hiệu)
Dấu hiệu và triệu chứng
- Cường androgen
R
R
NR
NR
R
- Kinh thưa hoặc vô kinh
NR
- Siêu âm: buồng trứng có
nhiều nang
NR
NR
R: dấu hiệu hoặc triệu chứng bắt buộc.
NR: có thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng để chẩn đoán
nhưng không bắt buộc
được cho là gây PCOS. Tình trạng kháng
insulin có thể là nguyên nhân chính gây
PCOS(5). Béo phì phối hợp có thể làm nặng
thêm PCOS, tuy nhiên béo phì không phải là
một tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS và có khoảng
20% phụ nữ PCOS không béo phì. Béo phì
phổ biến ở Mỹ hơn các nước khác, do đó biểu
hiện PCOS có thể khác.
Tình trạng kháng Insulin được ghi nhận ở
nhiều phụ nữ PCOS, đặc biệt khi có cường
androgen, nhưng không được đưa vào trong
tiêu chuẩn chẩn đoán (5).
Tỷ lệ mắc mới PCOS thay đổi tuỳ theo tiêu
chuẩn chẩn đoán. Khoảng 7% phụ nữ ở độ
tuổi sinh đẻ có tình trạng không phóng
noãn mạn tính do cường androgen (tiêu
chuẩn NIH), tỉ lệ hiện mắc chứng rậm lông
hoặc tăng androgen máu không có khác biệt
đáng kể giữa phụ nữ da trắng và da đen (6).
Tiêu chuẩn Rotterdam mở rộng đã làm tăng
tỷ lệ hiện mắc PCOS ở phụ nữ không rụng
trứng có gonadotropin bình thường đến
91% trong khi tiêu chuẩn NIH chỉ 55%, còn
tiêu chuẩn AES nằm giữa 2 giá trị này (4).
Tăng insulin bù có thể làm giảm nồng độ
SHBG (sex hormone binding globulin), do đó
làm tăng sinh khả sụng của androgen máu và
đóng vai trò là yếu tố kích thích sản sản xuất
androgen ở tuyến thượng thận, buồng trứng.
Insulin cũng có thể tác động trực tiếp lên
vùng dưới đồi gây kích thích sự thèm ăn bất
thường và tiết gonadotropin. Mặc dù cường
androgen là triệu chứng chính của hội chứng,
nhưng PCOS có thể do nhiều nguyên nhân
khác mà không liên quan đến sự đề kháng
insulin.
Nguyên nhân
Yếu tố di truyền góp phần gây ra PCOS vẫn
chưa rõ và hiện nay không khuyến cáo sàng
lọc di truyền. Chưa có tác nhân đặc hiệu nào
Biểu hiện lâm sàng
Phụ nữ PCOS thường có biểu hiện rối loạn
Hộp 1: Đánh giá được đề nghị cho bệnh nhân PCOS.
kinh nguyệt (từ vô kinh đến rong kinh) và vô
sinh. Cần chú ý đến nguy cơ của điều trị gây
rụng trứng ở phụ nữ PCOS do tăng nguy cơ
quá kích buồng trứng và đa thai. Ngoài ra, ở
phụ nữ PCOS nguy cơ xảy ra các biến chứng
như đái tháo đường và rối loạn tăng huyết áp
trong thai kì cũng tăng lên (8), đặc biệt là
trong trường hợp đa thai do điều trị vô sinh.
Thực thể:
• Huyết áp
• BMI(kg/m2) 25-30 = thừa cân, >30 = béo phì
• Chu vi vòng bụng để xác định độ phân bố mỡ trên cơthể
- Giá trị > 35inch (89cm): bất thường
• Các dấu hiệu cường androgen và kháng insulin
- Nổi mụn, rậm lông, rụng tóc androgen di truyền, dấu hiệu gai
đen
Xét nghiệm:
• Xét nghiệm tăng androgen.
- Nồng độ testosterone toàn phần và SHBG hoặc nồng độ
testosteron sinh khả dụng và testosterone tự do
• Loại trừ các nguyên nhân gây cường androgen khác
- Nồng độ TSH (rối loạn chức năng tuyến giáp)
Các bất thường biểu hiện ở da do tình trạng dư
thừa androgen ở ngoại vi như là rậm lông,
mụn trứng cá và chứng rụng tóc androgen di
truyền liên quan với mức androgen tăng ít
hơn, phổ biến ở phụ nữ PCOS (9). Phụ nữ
PCOS có nguy cơ cao đề kháng insulin và mắc
các bệnh lý liên quan với tình trạng đó, như
hội chứng chuyển hóa (xem hộp 2) (10), bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu (11) và các
chứng rối loạn liên quan đến béo phì như
ngưng thở khi ngủ (12). Những bệnh lý này là
yếu tố nguy cơ dẫn đến các rối loạn chuyển
hóa như đái tháo đường type 2 và bệnh tim
mạch. Phụ nữ PCOS cũng có nhiều yếu tố nguy
cơ gây ung thư nội mạc tử cung, bao gồm tình
trạng không phóng noãn mạn tính, béo phì
trung tâm và đái tháo đường tuy nhiên mức độ
liên quan của các yếu tố này đến PCOS chưa
được rõ (13). Trong những năm gần đây, đã
ghi nhận có sự gia tăng các rối loạn cảm xúc và
trầm cảm ở phụ nữ PCOS (14).
- Prolactin (tăng prolactin máu)
- 17-hydroxyprogesterone (tăng sản tuyến thượng thận bẩm
sinh không điển hình do thiếu men 21 hydroxylase) Nồng độ bất
kỳ <4ng/ml hoặc nồng độ buổi sáng <2ng/ml là bình thường.
- Cân nhắc sàng lọc hội chứng Cushing và các rối loạn hiếm gặp
khác như bệnh to đầu chi.
• Đánh giá các bất thường chuyển hóa
- Thử nghiệm dung nạp glucose uống trong 2h : đo đường máu
lúc đói (glucose đói dưới 110 mg/dL = bình thường, 110–125
mg/dL = kém dung nạp, lớn hơn 126 mg/dL = đái tháo đường
type 2), sau đó cho uống 75g glucose và đo lại đường máu sau
2h (dưới 140 mg/dL = dung nạp glucose bình thường, 140–199
mg/dL = kém dung nạp glucose, lớn hơn 200 mg/dL = đái tháo
đường type 2).
Nồng độ lipid và lipoprotein tự do (tổng cholesterol,
lipoproteins trọng lượng phân tử cao dưới 50 mg/dL = bất
thường, triglyceride lớn hơn 150 mg/dL = bất thường,
lipoproteins trọng lượng phân tử thấp thường
được tính bằng phương trình Friedewald]).
Kiểm tra siêu âm
• Xác định buồng trứng đa nang: ở một hoặc cả hai buồng trứng,
nếu có >= 12 nang có đường kính 2–9 mm, hoặc tăng thể tích
buồng trứng (lớn hơn 10 cm3). Nếu có một nang có đường kính
lớn hơn 10 mm, nên thực hiện lại siêu âm khi buồng trứng ở
nửa sau chu kì để tính thể tích và diện tích. Sự hiện diện của một
buồng trứng có nhiều nang là đủ để chẩn đoán.
• Xác định bất thường về nội mạc tử cung
Các xét nghiệm không bắt buộc được cân nhắc
• Định lượng Gonadotropin để xác định nguyên nhân của chứng
vô kinh
• Nồng độ insulin máu đói ở phụ nữ trẻ có biểu hiện đề kháng
insulin nặng và cường androgen hoặc đã được điều trị gây rụng
trứng.
42
• Test bài tiết cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc test
ức chế
bằng dexamethasone liều thấp ở những phụ nữ PCOS có triệu
chứng khởi phát muộn hay có các biểu hiện của hội chứng
Cushing.
Chẩn đoán phân biệt
PCOS được chẩn đoán phân biệt với các
nguyên nhân gây tăng androgen khác (xem
hộp 3). Thăm khám thực thể và hỏi bệnh sử
là yếu tố cần thiết để chẩn đoán nguyên
nhân, được mô tả trong Hộp 1. Khi hỏi bệnh
sử cần tập trung vào thời điểm khởi phát và
diễn tiến các triệu chứng tăng androgen, tiền
sử kinh nguyệt, tiền sử dùng thuốc bao gồm
cả các thuốc androgen ngoại sinh. Tiền sử gia
đình mắc đái tháo đường và bệnh lý tim
mạch cũng quan trọng (đặc biệt họ hàng đời
thứ nhất mắc bệnh lý tim mạch khởi phát
sớm [nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi).
Hình 1. Chứng rậm lông và mụn trứng cá ở phụ nữ mắc
hội chứng buồng trứng đa nang
Khám thực thể cần đánh giá hói đầu, mụn
trứng cá, âm vật phì đại, phân bố lông trên cơ
thể, thăm khám vùng chậu phát hiện sự tăng
kích thước buồng trứng. Cần lưu ý sự hiện
diện, mức độ trầm trọng của mụn trứng
cá,các dấu hiệu kháng insulin như cao huyết
áp, béo phì, phân bố mỡ trung tâm và dấu gai
đen. Dấu gai đen là tình trạng da dày, mượt
như nhung, có mụn hạt cơm, tăng sắc tố da
và thường thấy ở phía sau của cổ, hố nách,
bên dưới vú, thậm chí ở cả âm hộ. Dấu gai
đen thường là biểu hiện của đề kháng insulin
hoặc phản ứng thuốc hơn là một bệnh lý
riêng biệt. Các nguyên nhân bệnh lý hiếm gặp
liên quan tới dấu gai đen nên được xem xét,
như u tiết insulin và bệnh ác tính, đặc biệt
ung thư biểu mô tuyến ở dạ dày. Phì đại âm
vật ít khi liên quan với PCOS do đó nên tìm
các nguyên nhân khác khi có triệu chứng này.
Hộp 2: Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóa
Ở phụ nữ, hội chứng chuyển hóa thường được chẩn
đoán dựa trên tiêu chuẩn Adult Treatment Panel III đã
cập nhật, bao gồm:
• Huyết áp ≥ 130/85 mmHg,
• Chu vi vòng bụng ≥ 89 cm,
• Mức glucose máu đói ≥100mg/dl,
• Nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ≤ 50mg/dl
• Nồng độ glycerid ≥150md/dl.
Hộp 3: Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt
Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt
• Khối u tiết Androgen.
• Androgen ngoại sinh
• Hội chứng Cushing
• Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình
• Bệnh to đầu chi
• Khiếm khuyết di truyền về hoạt động insulin.
• Vô kinh nguyên phát nguyên nhân do vùng dưới đồi
• Suy buồng trứng nguyên phát
• Bệnh tuyến giáp
• Các bệnh lí liên quan với Prolactin
41
thấp (16).
Trong các trường hợp thừa androgen không
giải thích được, thì vẫn chưa có một phương
pháp định lượng nồng độ androgen trong
máu nào là chắc chắn để xác định.
Các khuyến cáo hiện tại của AES là đo nồng
độ testosterone tự do trực tiếp bằng phương
pháp thẩm tách trạng thái cân bằng, hoặc
tính toán dựa trên giá trị testosterone toàn
phần được đo chính xác (bằng phản ứng
miễn dịch phóng xạ sử dụng sắc kí cột, hoặc
bằng phương pháp khối phổ) và giá trị SHBG
(VD, đánh giá bằng phương pháp gắn cạnh
tranh hoặc một xét nghiệm miễn dịch có chất
lượng cao).
Hình 2. Dấu gai đen
Hội chứng Cushing rất hiếm gặp
(1/1,000,000) và không có test sàng lọc nào
có độ nhạy hoặc đặc hiệu đạt 100% (15) nên
không chỉ định sàng lọc thường quy hội
chứng Cushing ở những phụ nữ không rụng
trứng mạn tính do cường androgen. Sàng lọc
hội chứng Cushing ở những người có các dấu
hiệu bao gồm khuôn mặt như mặt trăng, gù
trâu, rạn da bụng, phân bố mỡ trung tâm,
hoặc tăng huyết áp (xem Hộp 1). Bệnh cơ gốc
chi và dấu dễ bầm tím tuy không phải là dấu
hiệu điển hình ở phụ nữ PCOS nhưng cũng có
thể giúp xác nhận bệnh nhân có Hội chứng
Cushing.
Ở phụ nữ, cả tuyến thượng thận và buồng
trứng đều sản xuất androgen. Tuyến thượng
thận chủ yếu tiết ra các androgen hoạt tính
yếu như dehyroepiandrosterone (DHEA)
hoặc DHEAS (gần 90% có nguồn gốc thượng
thận). Trong những hormone này,
androstenedione có thể đóng vai trò như tiền
hormone của các androgen hoạt tính cao
khác chẳng hạn như testosterone hoặc
dihydrotestosterone. Buồng trứng là nguồn
sản xuất testosteron chính, ước tính khoảng
75% testosterone trong máu có nguồn gốc từ
buồng trứng (chủ yếu thông qua sự chuyển
hóa các tiền hormone ở ngoại vi bởi gan, mỡ,
da, ngoài ra còn qua sự bài tiết trực tiếp).
Androstenedione có nguồn gốc phần lớn từ
buồng trứng, là androgen duy nhất có nồng
Các khối u tiết androgen của buồng trứng
hoặc tuyến thượng thận làm tăng mức
androgen trong máu. Tuy nhiên, không có
một nồng độ chính xác nào đặc trưng cho
khối u, cũng như không có một nồng độ
androgen thấp nhất nào có thể loại trừ.
Trước đây, khi nồng độ testosterone trên 2
ng/mL và nồng độ dehydroepiandro-
sterone sulfate (DHEAS) lớn hơn 700 micro-
grams/dL thì có thể nghi ngờ có khối u
buồng trứng và thượng thận, tuy nhiên độ
nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này
chẩn đoán nghi ngờ PCOS nên được sàng lọc
bằng xét nghiệm định lượng 17-
hydroxyprogesterone.
độ ở phụ nữ mãn kinh cao hơn nam giới,
nhưng hoạt tính chỉ bằng 10% testosterone.
Dihydrotestosteron là androgen mạnh nhất,
chủ yếu sản xuất nội bào từ testosterone qua
enzym 5α-reductase, lưu thông trong tuần
hoàn với lượng không đáng kể.
Để sàng lọc tăng sản thượng thận bẩm sinh
không điển hình do đột biến CYP21, mẫu xét
nghiệm nồng độ 17 -hydroxyprogesterone nên
được lấy vào buổi sáng. Giá trị <2 ng/mL là
bình thường. Nếu lấy mẫu vào buổi sáng và
trong pha nang noãn, một số nhà nghiên cứu
đề nghị lấy giá trị chẩn đoán từ 4 ng/mL (20).
Nếu lấy mẫu ở pha hoàng thể, độ đặc hiệu
giảm xuống. Giá trị 17-hydroxy-progesterone
cao gợi ý nên làm test kích thích ACTH.
Phụ nữ PCOS thường có tăng nhẹ prolactin
(18). Nồng độ prolactin có thể giúp xác định
u prolactin – u tiết lượng lớn prolactin gây
kích thích sự sản xuất androgen của buồng
trứng, nhưng đây là nguyên nhân rất hiếm
gặp của cường androgen không phóng noãn
mãn tính. Đánh giá nồng độ hormone TSH
giúp ích ở các trường hợp PCOS có lâm sàng
thay đổi và phát hiện tần số mắc bệnh lý
tuyến giáp ở phụ nữ rối loạn kinh nguyệt.
Ở những phụ nữ béo phì PCOS, việc giảm
cân có cải thiện chức năng buồng trứng
hay không?
KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG
Béo phì góp phần đáng kể vào các bất thường
về sinh sản và chuyển hoá ở phụ nữ PCOS.
Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm cân có thể cải
thiện một phần hội chứng nội tiết của PCOS
bằng cách giảm mức androgen trong máu và
làm hành kinh trở lại và làm cải thiện tỷ lệ
mang thai, giảm rậm lông và cải thiện nồng độ
glucose và lipid (21-24).
Cần sàng lọc bệnh lý tăng sản thượng thận
bẩm sinh cho ai và sàng lọc như thế nào?
Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển
hình được xem là tăng sản thượng thận bẩm
sinh khởi phát muộn ở phụ nữ trưởng thành
có thể biểu hiện không rụng trứng và rậm
lông và gần như hoàn toàn do đột biến gen
tổng hợp enzym 21hydroxylase (CYP21). Ở
Châu Âu và Hoa Kì, tỷ lệ tăng sản thượng
thận bẩm sinh cao nhất ở Ashkenazi Jews,
sau đó tới Hispanics, Yugoslavs, Native
American Inuits ở Alaska và Italia(19).
Những phụ nữ có nguy cơ cao bị tăng sản
thượng thận bẩm sinh không điển hình và có
Các nghiên cứu sử dụng thuốc giảm cân như
thuốc Orlistatt (ức chế hấp thu lipid ở đường
tiêu hóa) và Sibutramine (thuốc gây chán ăn)
đã cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng
buồng trứng tương tự nhau (25, 26). Những
phụ nữ PCOS béo phì mức độ nặng được phẫu
thuật nối tắt dạ dày thì các rối loạn sinh sản và
chuyển hóa của họ trở về gần như bình
thường (27). Hiệu quả được ghi nhận khi cân
nặng giảm 5% so với ban đầu (28). Sau giảm
cân, mức testosterone tự do giảm phần lớn
gián tiếp thông qua tăng SHBG (28). Ảnh
hưởng của việc giảm cân ở phụ nữ PCOS cân
nặng bình thường vẫn chưa rõ.
cơ thể
(BMI), tỷ lệ vòng eo/hông cao, tiền sử gia đình
đái tháo đường.
Xét nghiệm sàng lọc tình trạng đề kháng
insulin không được khuyến cáo. Thay vào đó
cần chú ý phát hiện hội chứng chuyển hóa -
một biểu hiện lâm sàng đề kháng insulin -
làm tăng nguy cơ đái tháo đường và bệnh lí
tim mạch (Hộp 2). Hội chứng chuyển hóa
phổ biến ở những phụ nữ PCOS, 33% phụ nữ
tham gia vào các thử nghiệm đa trung tâm
lớn có hội chứng này (10).
PCOS có làm tăng nguy cơ tiến triển thành
đái tháo đường type 2 hay không, những
ai nên được sàng lọc?
Những phụ nữ được chẩn đoán PCOS nên
được sàng lọc đái tháo đường type 2 và rối
loạn dung nạp glucose bằng xét nghiệm đo
glucose máu đói và glucose sau 2 giờ làm
nghiệm pháp dung nạp 75g glucose (29).
Theo các nghiên cứu hồi cứu ở những phụ
nữ PCOS, nguy cơ đái tháo đường tăng gấp 2
- 5 lần so với nhóm chứng (30, 31). Một
nghiên cứu đoàn hệ tương lai,11.9% phụ nữ
PCOS lớn hơn 30 tuổi được chẩn đoán đái
tháo đường type 2 so với nhóm chứng là
1.4% (32). Các nghiên cứu đoàn hệ khác cho
thấy khoảng 40% phụ nữ PCOS ở Hoa Kì
không dung nạp glucose khi áp dụng các tiêu
chuẩn ít chặt chẽ hơn của Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (mức glucose sau 2 giờ ≥140 mg/dL)
(33, 34), mặc dù quần thể nhỏ hơn ở Châu
Âu thì tỷ lệ này thấp hơn (35). Trong những
nghiên cứu đoàn hệ về PCOS này có khoảng
từ 3-10% trường hợp không được chẩn đoán
đái tháo đường. Ở những phụ nữ PCOS, các
yếu tố nguy cơ không dung nạp glucose
giống nhau ở các quần thể là tuổi, chỉ số khối
Mức glucose đói dự báo kém khả năng không
dung nạp glucose ở những phụ nữ PCOS do
đó một số tổ chức đề nghị bổ sung test dung
nạp glucose bằng đường uống để sàng lọc hội
chứng chuyển hóa. Phát hiện này có ý nghĩa
quan trọng, Theo Chương Trình dự phòng
Đái tháo đường và các thử nghiệm ngăn
ngừa đái tháo đường khác, sử dụng test dung
nạp glucose bằng đường uống cùng với thay
đổi lối sống và sử dụng thuốc điều trị đái
tháo đường như metformin đã giúp giảm
đáng kể khả năng tiến triển thành đái tháo
đường ở những phụ nữ có giảm dung nạp
Glucose (36).
Xét nghiệm thường quy nồng độ insulin ở
những phụ nữ PCOS ít có giá trị. Đánh giá
nồng độ insulin không giúp xác định phụ nữ
nào sẽ đáp ứng với điều trị.
Liệu PCOS có ảnh hưởng lâu dài lên phát
triển của bệnh lí tim mạch và những ai cần
được theo dõi?
khác khi kinh thưa
(40) hoặc có nhiều triệu chứng của PCOS ở
nhóm phụ nữ mãn kinh (41, 42). Nhiều
nghiên cứu ở nhóm phụ nữ PCOS tiền mãn
kinh phát hiện tỷ lệ xơ vữa động mạch dưới
lâm sàng tăng so với nhóm chứng (ít hơn 10%
tăng chiều dày nội mạc động mạch cảnh và
lên tới 40% có vôi hóa động mạch vành ở phụ
nữ PCOS)(43-45).
Những phụ nữ PCOS nên được sàng lọc nguy
cơ tim mạch bằng cách xác định BMI, mức
lipid tự do và lipoprotein, các yếu tố nguy cơ
của hội chứng chuyển hóa (xem bảng 2 và
bảng 3). Những phụ nữ PCOS nên được sàng
lọc định kì các yếu tố nguy cơ bệnh lí tim
mạch bởi vì sự chuyển đổi thành giảm dung
nạp glucose xấp xỉ 20% mỗi năm (37)mặc dù
mức lipoprotein trọng lượng phân tử thấp
(LDL) có xu hướng duy trì và ít thay đổi(38).
Tập luyện thường xuyên và kiểm soát cân
nặng được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh tim mạch và tử vong. Những phương
pháp này nên được xem xét trước khi sử
dụng thuốc. Rối loạn lipid máu là bất thường
về chuyển hóa phổ biến ở những phụ nữ
PCOS (39). Theo hướng dẫn của Chương
trình giáo dục cholesterol quốc gia, khoảng
70% phụ nữ PCOS có mức lipid cao hoặc
quanh ngưỡng. Mức lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp tăng lên không tương xứng ở
những phụ nữ PCOS (38, 39). Nghi ngờ cao
có sự gia tăng nguy cơ và khởi phát sớm
bệnh lý tim mạch ở các phụ nữ PCOS tuy
nhiên điều này chưa được y văn ghi nhận rõ.
Không có nghiên cứu theo thời gian nào đề
cập tới sự gia tăng các biến cố tim mạch ở
phụ nữ PCOS. Tuy nhiên một số nghiên cứu
đoàn hệ bao gồm Nghiên cứu sức khỏe điều
dưỡng (Nurse’s Health Study) đề cập tới tăng
nguy cơ bệnh lí tim mạch hoặc các nguy cơ
Ở phụ nữ PCOS không có nhu cầu mang
thai, liệu pháp điều trị duy trì nào là tốt
nhất để điều trị các rối loạn kinh nguyệt?
Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp
Có một vài ý kiến trong điều trị rối loạn kinh
nguyệt liên quan PCOS, thuốc tránh thai nội
tiết kết hợp liều thấp được sử dụng thường
xuyên nhất để điều trị lâu dài và được khuyến
cáo là phương pháp điều trị chủ yếu các rối
loạn kinh nguyệt. Mặc dù có nhiều thử
nghiệm thiết kế tốt ở những phụ nữ PCOS,
nhưng hiệu quả của các thuốc tránh thai dạng
kết hợp thông qua nhiều cơ chế bao gồm giảm
bài tiết hormone LH của tuyến yên, giảm bài
tiết androgen của buồng trứng và tăng SHBG
trong máu (46). Dạng đơn thuần có nhiều liều
lượng khác nhau và có sự kết hợp thuốc do đó
tỷ lệ nguy cơ– lợi ích thay đổi. Các loại
progestin khác nhau ảnh hưởng khác nhau
lên mức SHBG trong máu, hiệu quả lâm sàng
thì không chắc chắn. Không có bằng chứng tin
cậy xác định thuốc tránh thai nội tiết dạng kết
hợp nào có hiệu quả nhất để điều trị các rối
loạn kinh nguyệt ở những phụ nữ PCOS.
Trong mỗi nhóm thuốc tỷ lệ giữa nguy cơ và
hiệu quả có sự khác biệt đáng kể. Những ảnh
hưởng này làm việc sử dụng các thuốc
thiazolidinedione để điều trị PCOS ít được ưa
chuộng. Các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin
cũng làm giảm mức androgen trong máu, cải
thiện tỷ lệ rụng trứng và sự dung nạp glucose
(51, 52).
Progestin
Không có nghiên cứu đề cập tới sử dụng dài
hạn medroxyprogesterone acetate và
edroxyprogesterone acetate uống ngắt quãng
để điều trị chứng rậm lông. Hiệu quả dự
phòng ung thư nội mạc tử cung của liệu pháp
progestin đường uống hoặc dụng cụ tử cung
có chứa progestin ở những phụ nữ bị PCOS
chưa được biết. Thuốc tránh thai đơn thuần
progestin hoặc dụng cụ tử cung có chứa
progestin là biện pháp thay thế bảo vệ niêm
mạc tử cung nhưng khoảng 50-89% người sử
dụng có ra máu bất thường (47).
Vì tỷ lệ rụng trứng có thể cải thiện với điều
trị nên các biện pháp tránh thai là quan
trọng. Rất khó để tách biệt tác dụng cải
thiện nhạy cảm với insulin với tác dụng làm
giảm androgen huyết thanh bởi vì khi sự
nhạy cảm với insulin được cải thiện có thể
làm tăng SHBG từ đó làm giảm androgen
sinh học.
Thuốc tăng nhạy cảm với Insulin
Hiện tại, không có thuốc điều trị đái tháo
đường nào được Cơ quan Quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp
nhận để điều trị rối loạn kinh nguyệt do
PCOS, mặc dù metformin dường như có tỷ
lệ giữa nguy cơ và hiệu quả an toàn nhất.
Không có các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng về điều trị các thuốc này từ 1 năm
trở lên ở phụ nữ, trẻ em hoặc thanh thiếu
niên PCOS. Ảnh hưởng của các thuốc này
đối với việc ngăn ngừa tăng sinh hoặc tân
sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ PCOS phần
lớn không rõ.
Các thuốc để điều trị đái tháo đường type 2
cũng được sử dụng để điều trị PCOS. Hầu hết
các nghiên cứu ban đầu tập trung vào các
thuốc cải thiện nhạy cảm insulin ở ngoại vi
bằng cách giảm mức insulin trong máu. Các
thuốc này bao gồm nhóm biguanides
(metformin) và nhóm thiazolidine- diones
(pioglitazone và rosiglitazone) (48, 49). Các
thuốc này rất ít gây ra hạ đường máu và
được xem là các thuốc làm tăng nhạy cảm
insulin nhưng tỷ lệ nguy cơ và hiệu quả khác
nhau ở mỗi cá nhân (50).Có sự khác nhau
giữa các nhóm, biguanide có xu hướng giảm
Ở phụ nữ PCOS không có nhu cầu mang
thai thì phương pháp nào là tốt nhất để
giảm nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo
cân
trong
khi
các
thuốc
nhóm
thiazolidinedione có xu hướng gây tăng cân.
đường?
gần đây cho thấy việc phối hợp metformin
mang lại hiệu quả hơn so với việc chỉ thay
đổi lối sống (56, 57). Metformin có thể gây
toan acid lactic nhưng nguy cơ khá thấp, chủ
yếu xảy ra ở những phụ nữ mắc ĐTĐ không
kiểm soát tốt và có suy chức năng thận. Các
triệu chứng tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn,
nôn, chướng bụng, đầy hơi, chán ăn) là các
tác dụng phụ phổ biến nhất và có thể cải
thiện bằng cách khởi đầu với liều nhỏ rồi
tăng liều dần hoặc dùng các thế hệ thuốc
giải phóng kéo dài hiện sẵn có ở Hoa Kỳ.
Thay đổi lối sống là cách tiếp cận tốt nhất để
giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch và
đái tháo đường (ĐTĐ). Có thể cân nhắc sử
dụng thêm các thuốc làm tăng nhạy cảm với
insulin và statins.
Thay đổi lối sống
Tăng cường luyện tập thể dục và thay đổi
chế độ ăn cho thấy hiệu quả giảm nguy cơ
ĐTĐ tương đương hoặc tốt hơn so với dùng
thuốc (36). Giảm cân có thể giúp cải thiện
các bất thường chuyển hóa do PCOS. Để
giảm cân, yếu tố quan trọng là cần giảm calo
hơn là việc thay đổi thành phần trong chế độ
ăn (53), và các thử nghiệm nhỏ ở phụ nữ
PCOS cũng cho thấy điều này (54). Vì vậy,
chế độ ăn uống lí tưởng nhất cho phụ nữ
mắc PCOS là hạn chế calo.
Thường dùng liều 1,500–2,000 mg mỗi ngày
để điều trị cho phụ nữ PCOS, chia nhiều lần
trong ngày. Hiện tại chưa đủ dữ liệu để đưa
ra khuyến cáo sử dụng các thuốc làm tăng
nhạy cảm insulin có thể giúp dự phòng ĐTĐ
ở phụ nữ PCOS. Tuy nhiên, kết quả của các
thử nghiệm cho thấy để ngăn ngừa ĐTĐ cần
điều trị tích cực hơn khi có biểu hiện rối
loạn dung nạp glucose hoặc hội chứng
chuyển hóa.
Các thuốc làm tăng nhạy cảm với Insulin
Chương trình dự phòng ĐTĐ đã chứng minh
việc sử dụng metformin có thể làm chậm
tiến triển tới ĐTĐ ở nhóm dân số có nguy cơ
cao (chẳng hạn người có rối loạn dung nạp
Glucose) (36), và một số thuốc điều trị ĐTĐ
cũng cho kết quả tương tự. Những phụ nữ
PCOS có sử dụng metformin cho thấy sự
dung nạp glucose ổn định hoặc có cải thiện
trong một thời gian dài (55). Metformin có
thể giúp giảm cân tuy nhiên kết quả không
ổn định (52, và thường kết hợp với thay đổi
lối sống để điều trị PCOS. Các nghiên cứu
Statins
Y văn ở nhiều nơi ngày càng cho thấy việc sử
dụng statin ở phụ nữ PCOS đem lại hiệu quả
về tim mạch và nội tiết (58). Tuy nhiên, hiệu
quả lâu dài của thuốc trong việc dự phòng
bệnh lý tim mạch ở phụ nữ trẻ PCOS, đặc biệt
là ở tuổi dậy thì, chưa rõ ràng.
Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp và
Progestins
Không có đủ bằng chứng để giải thích việc sử
dụng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp và
Progestin làm tăng nguy cơ ĐTĐ và bệnh lý
tim mạch ở phụ nữ PCOS, vì vậy có thể cân
nhắc sử dụng các thuốc này. Trong dân số
chung,sử dụng thuốc tránh thai không làm
tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 (59). Sử dụng
thuốc tránh thai nội tiết kết hợp dường như
không làm tăng nguy cơ ĐTĐ ở phụ nữ PCOS,
mặc dù việc sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng
đến độ nhạy của mô với insulin – tác dụng
phụ thuộc liều (60, 61). Vì vậy, khuyến cáo
nên sử dụng viên thuốc tránh thai liều thấp.
Sử dụng thuốc tránh thai đường uống có thể
làm tăng đáng kể nồng độ triglycerides và
HDL- cholesterol, mặc dù các tác dụng phụ
này không tăng lên theo thời gian (62). Tuy
đã cân nhắc các yếu tố nguy cơ biến cố tim
mạch (tăng huyết áp, béo phì, tiền sử bệnh lý
đông máu, hút thuốc lá) nhưng không có
bằng chứng nào cho thấy rằng phụ nữ PCOS
sử dụng thuốc tránh thai đường uống mắc
nhiều biến cố tim mạch hơn so với nhóm dân
số chung. Tác động progestins đơn độc lên
chuyển hóa còn thay đổi và chưa được hiểu
rõ.
nghị được tài trợ bởi Hiệp hội y học sinh
sản Hoa Kỳ (ASRM) và Hiệp hội Châu Âu về
sinh sản và phôi học con người (ESHRE) đã
đưa ra khuyến cáo trước khi tiến hành can
thiệp điều trị, cần tư vấn cho bệnh nhân về
tầm quan trọng của thay đổi lối sống, đặc
biệt là giảm cân và tập thể dục đối với bệnh
nhân béo phì, ngừng hút thuốc lá, giảm
uống rượu trước khi mang thai. Phương
pháp gây rụng trứng đầu tay được khuyến
cáo là dùng thuốc kháng estrogen,
clomiphene citrate. Nếu thất bại (không
mang thai) thì chuyển sang sử dụng
gonadotropins ngoại sinh hoặc phẫu thuật
buồng trứng nội soi (63).
Tất cả các thuốc gây rụng trứng đều làm
tăng khả năng đa thai, các nguy cơ về sản
khoa và sơ sinh kèm theo như sinh non và
các rối loạn tăng huyết áp. Sử dụng
clomiphene citrate làm tăng nguy cơ song
thai lên 10% và nguy cơ lớn hơn nhiều khi
sử dụng gonadotropins ngoại sinh (63). Tỉ
lệ này thậm chí còn cao hơn nhiều ở phụ nữ
PCOS (63)
Clomiphene Citrate
Ở phụ nữ PCOS có nhu cầu mang thai,
phương pháp gây rụng trứng nào là hiệu
quả?
Thông thường clomiphene citrate luôn là
thuốc đầu tay để kích thích phóng noãn ở
phụ nữ không rụng trứng, trong đó có phụ
nữ PCOS, vài thử nghiệm ngẫu nhiên đa
trung tâm đã ủng hộ việc sử dụng
clomiphene là điều trị đầu tay. Tỉ lệ sinh con
sống ≥ 6 tháng thay đổi từ 20 – 40% phụ
Hiện tại chưa có phác đồ dựa trên bằng
chứng nào hướng dẫn lựa chọn phương
pháp gây rụng trứng ban đầu và những lần
sau đó ở phụ nữ PCOS. Gần đây, một hội
thuộc vào nhóm dân số (64–66). Một nửa số
phụ nữ sẽ mang thai khi sử dụng clomiphene
với liều khởi đầu là 50- mg/ngày, và 20% sẽ
mang thai khi khởi đầu với liều 100-
mg/ngày (67). Hầu hết sẽ mang thai trong
vòng 6 chu kỳ đầu tiên, tuy nhiên người ta
nhận thấy tỉ lệ mang thai hằng tháng là hằng
định, điều này gợi ý rằng việc dùng thuốc lâu
dài sẽ mang lại hiệu quả liên tục (65).
phụ nữ hiếm muộn do không rụng trứng và
PCOS chưa được xác định (72), và được
khuyến cáo là phương pháp điềutrị hàng hai.
Khi so sánh giữa các phương pháp điều trị
hàng hai, đốt bằng laser hay bằng điện đều
không cho thấy ưu điểm rõ ràng, không có đủ
bằng chứng để đưa ra sự khác biệt về tỉ lệ
phóng noãn và mang thai khi đốt điểm so với
liệu pháp gonadotropin (72). Tỉ lệ đa thai giảm
ở phụ nữ điều trị bằng phương pháp nội soi
đốt điểm. Ở một số trường hợp, hiệu quả thụ
tinh của phương pháp nội soi đốt điểm chỉ là
tạm thời, do đó có thể cần hỗ trợ thêm bằng
clomiphene hoặc gonadotropins sau đốt (73).
Ảnh hưởng lâu dài của nội soi đốt điểm lên
chức năng của buồng trứng là không rõ ràng.
Phương pháp này dường như không giúp cải
thiện các bất thường chuyển hóa ở phụ nữ
PCOS (74).
Các phác đồ clomiphene khác cũng được
thiết lập, bao gồm kéo dài giai đoạn dùng
thuốc (68), điều trị trước bằng thuốc tránh
thai đường uống (69), và dùng phối hợp
thêm dexamethasone. Dexamethasone kết
hợp với clomiphene citrate cho thấy làm
tăng tỉ lệ rụng trứng và mang thai ở phụ nữ
PCOS kháng với clomiphene (70).
Gonadotropins
Gonadotropins thường được sử dụng để gây
rụng trứng ở phụ nữ PCOS khi điều trị bằng
clomiphene thất bại. Dùng liều thấp
gonadotropins tăng tỉ lệ rụng trứng và phát
triển 1 nang noãn cao hơn, và nguy cơ xảy ra
hội chứng quá kích buồng trứng thấp hơn
nhiều (71). Khuyến cáo sử dụng
gonadotropins liều thấp ở phụ nữ PCOS
(63).
Thuốc ức chế men Aromatase
Các thuốc ức chế men Aromatase như
letrozole và anastrazole được đề xuất là
phương pháp gây rụng trứng nguyên phát và
thứ phát và các thử nghiệm nhỏ cho thấy hiệu
quả tương đương với clomiphene (75). Lợi ích
của việc dùng các thuốc trên bao gồm có thể
sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy
ngắn hơn clomiphene, tỉ lệ làm tổ có thể cao
hơn, và tỉ lệ đa thai thấp hơn do chỉ rụng một
noãn. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để
kiểm chứng lại những khẳng định này, và cần
theo dõi kĩ hơn các ảnh hưởng lên thai nhi. Vì
Nội soi đốt điểm buồng trứng (Ovarian
Drilling)
Giá trị của nội soi đốt điểm buồng trứng bằng
laser hoặc đốt điện trong điều trị ban đầu ở
vậy FDA chưa chấp nhận sử dụng thuốc này
cho liệu pháp gây rụng trứng.
dụng nhiều hơn. Nhìn chung các liệu pháp
kết hợp cho thấy hiệu quả tốt hơn so với
đơn trị liệu. Ngoại trừ kem bôi eflornithine
HCL, các thử nghiệm lâm sàng nhỏ, đơn
trung tâm trong điều trị chứng rậm lông
chưa đươc đánh giá lâm sàng và chưa có
phản hồi của bệnh nhân hoàn chỉnh
Các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin
Metformin
Việc sử dụng metformin đơn độc như là liệu
pháp điều trị vô sinh đầu tay chưa được củng
cố bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên. Hiệu quả
sinh con sống khi sử dụng Clomiphene cao
gấp 3 lần so với metformin. Các phân tích
tổng hợp đã gợi ý rằng có thể có sự tăng tỉ lệ
mang thai bằng cách kết hợp clomiphene với
metformin, đặc biệt ở phụ nữ PCOS bị béo phì
so với sử dụng clomiphene đơn độc (OR,
2.67; 95% CI, 1.45–4.94; NNT, 4.6) (76).
Metformin không có nguy cơ gây quái thai
hay chết phôi ở người và hầu như an toàn khi
mang thai (thuốc an toàn nhóm B khi mang
thai). Không có bằng chứng chắc chắn nào
cho thấy việc sử dụng metformin sớm trong
thai kỳ giúp dự phòng thất bại thai kì, và các
thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc ngừng
dùng thuốc sau khi phát hiện có thai có tỉ lệ
sẩy thai tương đương giữa metformin và
clomiphene.
Ngừa thai nội tiết phối hợp
Trong điều trị chứng rậm lông, hiện nay
chưa có thuốc ngừa thai nội tiết phối hợp
nào được FDA chấp nhân.
Một số nghiên cứu quan sát hoặc nghiên
cứu không ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của
thuốc ngừa thai đường uống trong cải thiện
triệu chứng rậm lông ở phụ nữ PCOS, nhưng
không có nghiên cứu nào đủ mạnh chứng
minh được điều này. Một số nghiên cứu so
sánh hiệu quả những loại ngừa thai nội tiết
phối hợp khác nhau, nhưng không có loại
thuốc nào cho thấy hiệu quả cao trong điều
trị chứng rậm lông ở phụ nữ PCOS. Một số
nghiên cứu cho thấy khi kết hợp thuốc ngừa
thai đường uống với các phương thức điều
trị khác, thường gặp nhất là spironolactone
sẽ tăng hiệu quả điều trị. Nếu thuốc ngừa
thai nội tiết phối hợp được sử dụng có chứa
drospirenone, một progestin có tác dụng
chống giữ muối nước, thì cần giảm liều
spironolactone nếu trong liệu pháp kết hợp,
và phải đánh giá nồng độ Kali trong máu
bệnh nhân.
Các thuốc nội khoa có tác dụng như thế
nào trong điều trị chứng rậm lông?
Mặc dù các phương pháp điều trị giúp cải
thiện chứng rậm lông nhưng không đưa ra
được hiệu quả như mong muốn và việc điều
trị thường giảm nhẹ triệu chứng hơn là bớt
hẳn. Liệu pháp laser ngày càng được sử
Kháng Androgen
tuyến thượng thận, cạnh tranh thụ thể
androgen ở nang lông, và trực tiếp ức chế
hoạt động của enzym 5-α-reductase. Liều
thường dùng là 25-100mg, hai lần một
ngày, và được hiệu chỉnh cho cân bằng giữa
lợi ích và tác dụng phụ, chẳng hạn hạ huyết
áp tư thế. Để có được hiệu quả lâm sàng
toàn diện có thể cần phải sử dụng thuốc 6
tháng hoặc hơn.Khoảng 20% phụ nữ sử
dụng spironolactone sẽ có tăng tần suất
kinh nguyệt. Vì thuốc có thể gây ra và làm
nặng thêm tình trạng tăng Kali máu, do đó
cần thận trọng khi dùng ở phụ nữ bị suy
thận. Trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với thuốc có
thể dẫn đến tình trạng cơ quan sinh dục
ngoài không rõ ràng (hiếm gặp).
Không có tác nhân kháng Androgen nào
được phát triển để điều trị tăng Androgen ở
phụ nữ PCOS hoặc được chấp nhận bởi FDA.
Chúng được dùng theo kinh nghiệm ở phụ
nữ PCOS. Thử nghiệm của các thuốc kháng
androgen điều trị chứng rậm lông có chất
lượng thấp. Một số nghiên cứu phân tích
tổng hợp có thể chỉ bao gồm 12 trong 348
thử nghiệm đủ điều kiện, và cho thấy những
thuốc này có hiệu quả nhẹ. Những chất này
chống lại việc gắn của testosterone và các
androgen khác lên thụ thể của chúng. Sự đối
kháng Androgen có thể dẫn đến thay đổi
những quá trình chuyển hóa khác nhau
trong cơ thể như tăng cường các thành phần
của cơ thể hay nồng độ lipid trong tuần
hoàn. Tất cả dường như đều mang lại lợi ích,
mặc dù sự lựa chọn tốt nhất cho điều trị
chứng rậm lông trong PCOS chưa được biết
rõ. Kháng Adrogen còn có thể gây ra quái
thai hoặc gây nữ hóa bộ phận sinh dục ngoài
của thai nhi nam (không rõ ràng cơ quan
sinh dục ngoài). Vì vậy, chúng thường được
dùng phối hợp với thuốc tránh thai đường
uống.
Flutamide
Flutamide, đồng vận với thụ thể androgen,
là một thuốc kháng androgen không steroid
khác cho thấy hiệu quả trong điều trị chứng
rậm lông ở những nghiên cứu nhỏ. Tác
dụng phụ phổ biến nhất là khô da, ngoài ra
còn có thể gây viêm gan (hiếm gặp). Liều
thường dùng là 125-250mg/ngày. Thuốc có
nguy cơ cao gây quái thai do đó cần sử
dụng các biện pháp tránh thai trong thời
gian dùng thuốc. Flutamide cũng có thể
dùng kết hợp với liệu pháp thay đổi lối sống
và metformin để điều trị PCOS và có thể
mang lại thêm một vài tác dụng (79).
Spironolsctone
Spironolactone, một thuốc lợi tiểu kháng
aldosterone, có khả năng gắn vào thụ thể
androgen như một chất đối vận. Thuốc có
các cơ chế hoạt động khác như: ức chế hoạt
động chế tiết steroid của buồng trứng và
Finasteride
Finasteride ức chế cả 2 type của enzyme 5-
α- reductase (type 1, chủ yếu tìm thấy ở da,
và type 2, chủ yếu tìm thấy ở tuyến tiền liệt
và mô sinh dục). Thuốc có ở dạng viên nén
5mg để điều trị ung thư tuyến tiền liệt và
viên nén 1mg để điều trị rụng tóc ở nam.
Finasteride dung nạp tốt hơn so với các
thuốc kháng androgen khác, khả năng gây
độc cho gan và thận thấp; tuy nhiên, nhiều
tài liệu ghi nhận thuốc có nguy cơ gây quái
thai ở thai nhi nam, do đó cần sử dụng biện
pháp ngừa thai thích hợp trong thời gian
dùng thuốc
được FDA chấp nhận điều trị chứng rậm
lông ở mặt cho phụ nữ. Sau 6 tháng điều trị,
khoảng 60% phụ nữ có cải thiện và 1/3 điều
trị thành công trên lâm sàng. Tỉ lệ điều trị
thành công dường như không bị ảnh hưởng
bởi tuổi hay các phương pháp tẩy lông
trước, tuy nhiên ở người da trắng tỉ lệ điều
trị thành công cao hơn so với các chủng tộc
còn lại (37% so với 22%) và ở người da đen
thì không có hiệu quả. Kem được bôi 2 lần/
ngày tại những vùng bị ảnh hưởng ở mặt.
Tác dụng phụ tại chỗ của thuốc gồm châm
chích , bỏng rát, ban đỏ, phát ban (hiếm gặp)
(82). .
Tác nhân tăng nhạy cảm Insulin
Vai trò của hỗ trợ về thẩm mĩ trong điều
trị chứng rậm lông?
Có ít dữ liệu ủng hộ hiệu quả của metformin
trong điều trị chứng rậm lông. Theo bằng
chứng của một nghiên cứu 44 tuần ở phụ nữ
PCOS dùng thuốc tăng nhạy cảm Insulin, chỉ
có liều cao nhất của troglitazone (một thuốc
trong nhóm thiazolidinedione hiện nay
không còn trên thị trường) là có tác dụng
tuy nhiên hiệu quả không cao. Cần tiến hành
các nghiên cứu chính xác hơn với thời gian
lâu hơn để xác định khác biệt giữa các loại
thuốc tăng nhạy cảm insuin và hiệu quả lâu
dài của chúng. Hiện nay, hiệu quả của việc
sử dụng thuốc tăng nhạy cảm Insulin thấp
hoặc không rõ ràng.
Các phương pháp loại bỏ lông cơ học (cạo,
nhổ, tẩy, kem làm rụng lông, triệt lông bằng
điện phân và laser) thường được các phụ nữ
sử dụng trước tiên. Không có bằng chứng
nào cho thấy cạo lông có thể tăng mật độ
nang lông hoặc kích thước của lông. Nhổ
lông có thể hữu ích nếu chấp nhận đau
nhưng cần tránh viêm nang lông, tăng sắc tố
và sẹo. Liệu pháp laser là phương pháp
chính để loại bỏ lông cơ học và được cho
thấy có hiệu quả với phụ nữ PCOS do đó
được sử dụng trong nghiên cứu chính thức
nhiều hơn so với liệu pháp điện phân.Mục
đích chính điều trị là loại bỏ lông vì chỉ gây
tổn thương chọn lọc bởi nhiệt lên nang lông
chứ không gây tổn thương tới các mô xung
quanh. Chỉ định tốt hơn với những phụ nữ
Eflornithine
Là chất ức chế enzyme ornithine
decarboxylase, eflornithine dùng tại chỗ
có tóc đen và da sáng, hiệu quả nhất trong
giai đoạn lông hoạt động (chu kì phát triển
của lông gồm 3 giai đoạn- trạng thái của
lông. Trạng thái lông hoạt động (anagen) là
giai đoạn lông phát triển, tồn tại trên bề mặt
da; trạng thái lông thoái triển (catagen) là
giai đoạn lông thoái hóa, rụng vĩnh viễn khỏi
vùng da; và cuối cùng là trạng thái lông nghỉ
- chưa phát triển (telogen). Vì độ nghiêng
của nang lông trong từng giai đoạn khác
nhau của chu kì phát triển lông, việc lặp lại
điều trị là cần thiết. Khuyến cáo trong các
tình trạng thừa androgen cần điều trị đồng
thời với các thuốc giảm nồng độ androgen vì
nếu không các sợi lông tơ mới sẽ biệt hóa
thành các sợi lông chính thức và gây ra rậm
lông trở lại . Kết hợp eflornithine với liệu
pháp laser sẽ hiệu quả hơn so với dùng liệu
pháp laser đơn thuần.
TÀI LIỆU GỐC
journals.lww.com/greenjournal/Citation/200
9/10000/ACOG_Practice_Bulletin_No__108__
Polycystic_Ovary.41.aspx
17 trang
18100
Free
Bạn đang xem tài liệu "Tài liệu Acog Guideline: Hội chứng buồng trứng đa nang", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- tai_lieu_acog_guideline_hoi_chung_buong_trung_da_nang.pdf
