Sàng lọc trước sinh bệnh thiếu máu tan máu Thalassemia tại cộng đồng
SÀNG LỌC TRƯỚC SINH BỆNH THIẾU MÁU TAN MÁU
THALASSEMIA TẠI CỘNG ĐỒNG
1. Đặt vấn đề
Thalassemia là nhóm bệnh thiếu máu tan máu di truyền phổ biến nhất tại Việt Nam
và trên thế giới, tạo gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
xác định thalassemia là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và khuyến cáo các nước Đông
Nam Á nên chọn thalassemia là một trong những ưu tiên hàng đầu về di truyền người [9].
Chương trình kiểm soát thalassemia thường thực hiện ở mức độ phòng ngừa cấp hai
với ưu tiên là tầm soát và chẩn đoán trước sinh để phòng ngừa các trước hợp bệnh mới và
giảm tần suất hiện mắc của bệnh. Các quốc gia như Síp, Ý, Hy Lạp, Thái Lan, Hồng
Kông nơi bệnh thalassemia lưu hành cao đã có các chương trình phòng chống rất thành
công với nhiều công trình nghiên cứu về tầm soát và chẩn đoán trước sinh.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về huyết học, điều trị và đặc điểm phân tử của
bệnh thalassemia. Bệnh viện Từ Dũ là nơi đầu tiên thực hiện phòng ngừa chủ động bằng
các biện pháp tầm soát và chẩn đoán trước sinh bằng các biện pháp huyêt học và di
truyền phân tử. Tuy nhiên việc xây dựng, mở rộng chương trình tầm soát và chẩn đoán
trước sinh cho cả nước là hết sức cần thiết nhằm để phòng ngừa đạt hiệu quả cao.
2. Phân loại bệnh thalassemia
Thalassemia có đặc điểm di truyền theo quy luật Mendel do đột biến gen globin
làm giảm hoặc không sản xuất globin để tạo thành hemoglobin (Hb). Bệnh có 2 nhóm lớn
là α- và β-thalassemia, tùy theo đột biến ở gen globin hay . Người bình thường có 4
gen globin (ký hiệu /) và 2 gen globin (ký hiệu /).
Trong nhóm α-thalassemia, bệnh Hb Bart’s là thể nặng nhất: phù thai, phù nhau và
chết trong tử cung vì đột biến 4 gen -globin. Thể bệnh HbH do đột biến 3 gen globin
gây thiếu máu từ nhẹ đến nặng. Thể -thalassemia 1 và -thalassemia 2 xảy ra ở người
có 2 hoặc 1 gen globin đột biến với thiếu máu nhược sắc nhẹ nhưng thường không có
biểu hiện lâm sàng [4].
Đối với nhóm -thalassemia, thể dị hợp tử mang 1 gen globin bị đột biến -
thalassemia có kiểu hình thiếu máu nhược sắc nhẹ. Người bệnh β-thalassemia thiếu máu
nặng cần được truyền máu thường xuyên có 2 alen đột biến -thalassemia, khởi bệnh
sớm trong những năm đầu đời. Đột biến tại codon 26 GAG>AAG gen -globin là thể đặc
biệt vừa gây ra vị trí ghép nối giả khi hình thành ARN thông tin tạo kiểu hình -
thalassemia, vừa sản xuất ra loại globin E variant (HbE) có axít amin tại vị trí 26
glutamin bị thay bằng lysin. Người dị hợp tử HbE hoặc đồng hợp tử HbE có kiểu hình
thiếu máu nhược sắc nhẹ. Tuy nhiên nếu 1 đột biến HbE kết hợp với 1 đột biến -
thalassemia khác sẽ gây bệnh -thalassemia nặng [3].
3. Đặc điểm dịch tễ học
Bệnh thalassemia có xuất độ cao ở các khu vực sốt rét lưu hành, trải dài từ Địa
Trung Hải qua Trung Đông, bán đảo Ấn Độ đến Đông Nam Á và các quần đảo ở Thái
1
Bình Dương, tạo thành vành đai thalassemia. Tuy nhiên do hiện tượng di dân, ngày nay
thalassemia phổ biến trên toàn thế giới với khoảng 269 triệu người mang gen bệnh và
mỗi năm có 160 nghìn trẻ em bệnh thalassemia được sinh ra. Hầu hết số trẻ em bệnh mới
sinh này sống ở vùng Đông Nam Á.
Việt Nam nằm trong khu vực Đông Nam Á có tần suất bệnh thalassemia cao. Tần
suất bệnh trong các nhóm dân tộc của Việt Nam tương đương với một số quốc gia trong
khu vực (bảng 1 và 2).
Bảng 1. Tỉ lệ mang gen -thalassemia của người Việt Nam trong một số nghiên cứu
[1],[7].
Quần thể
Người Việt ở Việt Nam
Người Việt ở Mỹ
Người Việt ở Pháp
Cỡ mẫu
201
Tỉ lệ %
2,5 – 6,0
1,7 – 8,0
9,0
182
42
Bảng 2. Tỉ lệ mang gen -thalassemia và HbE của người Việt Nam trong một số nghiên
cứu [1],[7].
Quần thể
HbE
-thalassemia
Cỡ
mẫu
Tỉ lệ % Cỡ mẫu Tỉ lệ %
Miền Bắc
Kinh (Hà Nội)
Kinh (Đồng Bằng Sông Hồng)
Tày
Mường
401
512
199
40
18
364
1,24
0,98
1,0
7,15
16,6
2,3
401
512
199
40
18
346
1,49
1,17
11,0
25,0
16,6
12,4
Thái
Các dân tộc thiểu số khác
Miền Trung
Kinh
Ê-đê
Vân-kiều
Các dân tộc Rha-đê, Sê-đăng,
Khơme, Pakô
Miền Nam
259
371
78
4,6
41,0
23,08
5,8 –
38,6
35
371
78
2,55
1,0
2,56
598
228
8,33
Kinh
1682
290
3,1 – 8,9
29,1 – 34
446
124
0,45–1,7
5,0
Các dân tộc Chăm, Stiêng, Gia Jai
Hải ngoại
Người Việt ở Mỹ
Người Việt ở Pháp
182
42
1,0 – 2,0
9,0
182
1,7 – 8,0
Việt Nam có 56 nhóm dân tộc trong đó dân tộc Kinh chiếm hơn 90% dân số của
cả nước. Vì thế, gánh nặng do thalassemia gây ra được tạm tính dựa trên nhóm dân tộc
Kinh ở mức độ nào đó có thể đại diện cho toàn cảnh của cả nước.
2
Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh năm 1974, có khoảng 1,17 – 1,56 triệu
người mang gien bệnh và 49% các trường hợp thiếu máu tan máu ở trẻ em Việt Nam là
do -thalassemia gây ra.
Tuy nhiên, vào năm 2009 dân số Việt Nam là 86 triệu người. Từ bảng 1 và 2 cho
thấy tỉ lệ mang gen trung bình của dân tộc Kinh của bệnh -thalassemia là 4,25%, của -
thalassemia, HbE lần lượt là 1,27%, 1,76%. Như vậy, ước tính hiện nay có khoảng 3,65
triệu người mang gen bệnh -thalassemia, 1,09 triệu người mang gen -thalassemia và
1,51 triệu người mang gen HbE.
Với tỉ suất sinh 17,6/1000 (năm 2009), thì mỗi năm có khoảng 1,51 triệu trẻ được
sinh ra. Trong số đó có gần 110 nghìn trẻ mang gen bệnh và 2.166 trẻ bị bệnh
thalassemia nặng. Mỗi năm số lượng bệnh nhân sẽ tăng chồng chất lên. Số trẻ bị bệnh
nặng được tính bằng phương trình Bayesian như sau:
1 1 22pq
q
2
Với 2pq bằng 7,28%là tổng tỉ lệ mang gen đột biến bệnh -thalassemia, -
thalassemia và HbE của dân tộc Kinh. Từ đây tính được tỉ suất bệnh nặng (q2) trong quần
thể là 0,0014. Như vậy số lượng trẻ sinh ra mỗi năm bị bệnh nặng là: 86 triệu (dân số) x
0,0176 (tỉ suất sinh) x 0,0014 (tỉ suất bệnh nặng) = 2.166 trẻ bệnh thalassemia nặng.
4. Gánh nặng bệnh thalassemia
Gánh nặng của bệnh được quyết định bởi tỉ suất trẻ sinh ra bị bệnh, chi phí và hiệu
quả của điều trị, hỗ trợ xã hội và mức độ các bệnh nhân được chấp nhận và hòa nhập vào
xã hội. Nhu cầu chăm sóc và chi phí ở tại một thời điểm phụ thuộc vào số lượng bệnh
nhân sống trong quần thể. Do chất lượng của hệ thống y tế ngày càng được cải thiện đã
làm số lượng bệnh cần được điều trị và chăm sóc ngày càng tăng lên.
Chi phí dành cho các bệnh nhân thalassemia bao gồm truyền máu, thuốc và các
điều trị cần thiết khác bao gồm thải sắt và phẫu thuật, viện phí. Cho đến nay chưa có một
tính toán nào cụ thể về chi phí cho điều trị bệnh thalassemia ở Việt Nam. Tuy nhiên, chi
phí có thể được ước lượng tùy thuộc vào tình hình kinh tế cụ thể của mỗi quốc gia. Ở
Canada, chi phí khoảng 30.000 đô la / năm, trong suốt 30 – 35 năm, tương đương 1 triệu
đô la / bệnh nhân [6]. Tại Iran, chi phí truyền máu và điều trị thải sắt tốn kém hơn 5.000
đô la Mỹ / năm trong ít nhất 15 năm [5],[8].
Ở các nước có nước có nguồn lực cao, chi phí cho điều trị và chăm sóc y tế hầu
như được ngân sách chính phủ trả. Tuy nhiên, các nước có nguồn lực thấp không thể
kham nổi chi phí này cho tất cả bệnh nhân. Vì thế, bệnh nhân và gia đình phải chi trả cho
các điều trị và các loại thuốc ngoại nhập. Vấn đề này đã tạo gánh nặng lên xã hội và gia
đình của bệnh nhân. Một thực tế là gia đình bệnh nhân thường không đủ khả năng đáp
ứng các chi phí lâu dài này. Nhiều bệnh nhân đã nhận được sự điều trị và chăm sóc rất
hạn chế do không có đủ tiền.
Bên cạnh đó nhu cầu truyền máu trị liệu cũng tạo ra một gánh nặng rất khó giải
quyết. Nếu mỗi bệnh nhân cần được truyền tối thiểu 1 đơn vị máu mỗi 4 tuần thì mỗi
3
năm cần tối thiểu 13 đơn vị máu cho 1 bệnh nhân. Nếu năm 2009 có 2.166 trẻ sinh ra
mắc bệnh được phát hiện và điều trị truyền máu đầy đủ thì số đơn vị máu cần là 28.158
đơn vị / năm. Trong 20 năm số lượng máu sử dụng sẽ là 563.160 đơn vị. Tuy nhiên tình
hình thực tế cho thấy hệ thống y tế của Việt Nam đang thiếu nguồn hiến máu trong khi
nhu cầu cho điều trị lại đang tăng lên. Theo báo cáo của Hội Chữ Thập Đỏ mỗi năm cả
nước chỉ thu đươc 1/5 nhu cầu. Vì vậy gánh nặng do thalassemia gây ra chắc chắn sẽ làm
tình trạng khan hiếm máu trầm trọng hơn.
5. Tầm soát và chẩn đoán trước sinh thalassemia tại Bệnh viện Từ Dũ
Quản lý bệnh thalassemia bao gồm phòng ngừa trường hợp bệnh mới, điều trị và
quản lý lâu dài bệnh nhân đã có. Tuy nhiên cải thiện điều trị và quản lý lâu dài đòi hỏi
rất nhiều nguồn lực. Bên cạnh đó, tầm soát toàn bộ quần thể trong tuổi sinh đẻ là việc
không thể vì phân nửa dân số 86 triệu người Việt Nam dưới 25,5 tuổi. Vì thế chương
trình kiểm soát thalassemia nên được thiết lập ở mức độ phòng ngừa cấp hai, ưu tiên tầm
soát và chẩn đoán trước sinh thalassemia để phòng ngừa bệnh mới và giảm tỉ suất hiện
mắc của bệnh.
5.1. Quy trình thực hiện
Sau những bước thử nghiệm từ năm 2006, đến năm 2008 bệnh viện Từ Dũ chương
trình tầm soát và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia đã áp dụng cho các phụ nữ mang
thai đến khám tại bệnh viện như lưu đồ 1.
Lưu đồ 1. Tầm soát và chẩn đoán trước sinh thalassemia tại bệnh viện Từ Dũ.
Tất cả các phụ nữ đang mang thai lần đầu đến khám thai tại buồng khám thai bệnh
viện Từ Dũ được hỏi bệnh sử và chỉ định xét nghiệm huyết đồ để đánh giá sức khỏe thai
phụ. Đây là xét nghiệm khám thai thường quy. Những thai phụ có kết quả huyết đồ bất
4
thường với MCV < 80 fL hoặc MCH < 28 pg được tư vấn và mời chồng đến để hỏi bệnh
sử và xét nghiệm huyết đồ.
Nếu người chồng cũng có kết quả huyết đồ bất thường với MCV < 80 fL hoặc
MCH < 28 pg hoặc cả hai thì cả hai vợ chồng sẽ được bác sĩ tiếp tục tư vấn và chỉ định
làm xét nghiệm ferritin. Nếu kết quả xét nghiệm ferritin của 2 vợ chồng đều nằm trong
ngưỡng bình thường thì nghi ngờ thalassemia và được tư vấn điện di Hb cho vợ chồng và
chẩn đoán tìm đột biến gen cho thai phụ, chồng, thai. Nếu ferritin bất thường thì sẽ
chuyển điều trị thiếu máu thiếu sắt và kiểm tra sau 1 tháng.
Đối với những thai phụ và chồng đã có tiền sử có bệnh thalassemia thì sẽ được tư
vấn ngay lần khám đầu, mời vào nghiên cứu cho chỉ định xét nghiệm tầm soát huyết đồ,
ferritin và điện di Hb cùng 1 lần.
Các trường hợp chẩn đoán thai bình thường hoặc chỉ mang gen bệnh sẽ được tiếp
thục khám thai định kỳ. Các thai có kiểu gen tiên lượng bệnh nặng sau sinh sẽ được
chuyển Hội đồng Tư vấn trước sinh để được tư vấn tiên lượng bệnh, khả năng điều trị sau
sinh. Hầu hết thai phụ và gia đình đề nghị được chấm dứt thai kỳ trong trường hợp này.
6. Kiến nghị
Theo WHO, đối với các nước đông dân số chương trình phòng chống thalassemia
nên được tích hợp vào hệ thống y tế sẵn có như sức khỏe sinh sản, chương trình dân số,
chăm sóc trước sinh... Ở Việt Nam, các chương trình dân số và kế hoạch hóa gia đình,
sức khỏe bà mẹ và trẻ em là những chương trình rất thành công với mạng lưới tổ chức,
giáo dục, truyền thông rộng khắp trên toàn quốc. Vì thế tích hợp chương trình phòng
chống thalassemia vào các chương trình sẵn có sẽ tiết kiệm được rất nhiều nguồn lực về
con người, phương tiện và tiền bạc.
Do tính phổ biến và gánh nặng của thalassemia lên gia đình và xã hội, yêu cầu xây
dựng và thực hiện chương trình phòng chống bệnh thalassemia tại Việt Nam là thiết thực
và cấp bách. Dân số đích của chương trình là tất cả các cặp vợ chồng lần đầu đi khám
thai tại các bệnh viện và các cơ sở y tế địa phương. Những người có tiền sử gia đình liên
quan đến bệnh thalassemia hoặc có tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ cũng
nên được xét nghiệm tầm soát và chẩn đoán trước khi có thai hoặc càng sớm càng tốt nếu
đang mang thai. Quy trình tầm soát thực hiện được đề nghị như lưu đồ 1 nhưng phân cấp
thực hiện như bảng sau.
Bảng 4. Phân cấp thực hiện các xét nghiệm tầm soát và chẩn đoán thalassemia.
Loại XN
Cấp thực hiện
Mục đích
Yêu cầu
XN huyết
đồ
Ferritin
Trạm y tế, phòng khám
tư nhân, cơ sở y tế
BV đa khoa huyện, BV
đa khoa tỉnh, BV phụ
sản
Phát hiện thiếu máu
nhược sắc ở vợ và chồng
Loại trừ nguyên nhân
thiếu sắt.
Nếu có thì điều trị bổ
sung sắt kịp thời.
Xác định loại bệnh
thalassemia
Có máy XN huyết đồ tự
động
Có trang bị máy XN sinh
hóa tự động
Điện di Hb
Chọc ối
BV đa khoa tỉnh, BV
viện phụ sản
BV đa khoa tỉnh, BV
Có trang bị máy điện di
Hb mao quản hoặc HPLC.
Lấy mẫu bệnh phẩm gửi Có máy siêu âm trắng đen,
5
phụ sản
đến phòng XN gen để tìm được đào tạo thực hiện thủ
đột biến thuật và tư vấn.
Xét nghiệm BV Từ Dũ, BV có khả Khảo sát tìm đột biến gen Có trang bị phòng XN di
gen
năng XN gen
thalassemia ở thai và cha
mẹ
truyền phân tử
Thực hiện các nghiên cứu về những vấn đề có liên quan đến chương trình tầm soát
và chẩn đoán trước sinh này như: quy định về chẩn đoán gen, quản lý và lưu mẫu DNA,
xây dựng hệ thống kiểm soát và bảo đảm chất lượng cho chương trình; chế độ bảo hiểm y
tế cho các trường hợp tầm soát và chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo:
1 Nguyễn Công Khanh. (1993). Xuất độ rối loạn huyết sắc tố tại Việt Nam. Y học Việt Nam, 8,
11-16.
2 Nguyễn khắc Hân Hoan, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt & Lâm Thị Mỹ. (2011).
Nghiên cứu tầm soát và chẩn đoán trước sinh đột biến gen thalassemia. Tạp chí Nghiên cứu Y
học, 73(2), 1 - 8.
3 Nguyễn Khắc Hân Hoan, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt & Lâm Thị Mỹ. (2011). Chẩn
đoán trước sinh bệnh thalassemia trên 290 trường hợp thai. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3),
1 - 7.
4 Borgna-Pignatti, C., Galanello, R., Greer, J. P., Foerster, J., Lukens, J. N., Rodgers, G. M., et
al. (2004). Thalassemias and related disorders: Quantitative disorders of hemoglobin
synthesis. In J. P. Greer, G. M. Rodgers, J. Foerster, F. Paraskevas, J. N. Lukens & B. Glader
(Eds.), Wintrobe's clinical hematology (Vol. 11, pp. 1319-1365). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
5 Ghotbi, N. & Tsukatani, T. (2002). An economic review of the national screening policy to
prevent thalassemia major in Iran. Discussion Paper No 562. Kyoto Institute of Economic
Research. Kyoto University.
6 Goldbloom, R. B. (2004). Screening for hemoglobinopathies in Canada, from
7 Nguyen Khac Han Hoan. (2005). Thalassaemia and a model of prenvention in Vietnam. The
University of Sydney, Sydney.
8 Samavat, A. & Modell, B. (2004). Iranian national thalassaemia screening programme. BMJ,
329, 1134-1137.
9 WHO Regional Office for Southeast Asia. (2004). Identifying regional priorities in the area
of human genetics in SEAR. Report of an intercountry consultation. Bangkok, Thailand, 23 -
25 Sep 2003: New Delhi.
6
6 trang
18680
Free
Bạn đang xem tài liệu "Sàng lọc trước sinh bệnh thiếu máu tan máu Thalassemia tại cộng đồng", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- sang_loc_truoc_sinh_benh_thieu_mau_tan_mau_thalassemia_tai_c.pdf
