Can thiệp dinh dưỡng thành công ca bệnh đái tháo đường týp I có biến chứng nặng tại Việt Nam
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
CAN THIỆP DINH DƯỠNG THÀNH CÔNG CA BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP I CÓ BIẾN CHỨNG NẶNG TẠI VIỆT NAM
Phạm Đức Minh1, Nguyễn Thị Bốn1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá và phân tích kết quả can thiệp dinh dưỡng ca bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ) týp 1 có biến chứng nặng được điều trị thành công tại Việt Nam để tiếp tục bổ sung,
hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng trị liệu với bệnh nhân (BN) nặng. Đối tượng và
phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh - BN Lê Th ị Thu H.; nữ 29 tuổi. Chẩn
đoán: ĐTĐ týp I biến chứng hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu (TALTT), nhiễm toan chuyển hoá
- tăng lipid máu hỗn hợp điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: BN được can thiệp dinh
dưỡng kịp thời bằng nuôi dưỡng tiêu hóa sớm kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch, bổ sung vitamin
và điện giải, do đó đã có những kết quả rất tích cực. Sau quá trình can thiệp dinh dưỡng 6
ngày, diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng tốt. BN ra viện sau 14 ngày điều trị tại Bệnh viện. Kết
luận: Phối hợp cùng với các chuyên khoa trong điều trị đa mô thức, dinh dưỡng đã can thiệp
thành công ca bệnh ĐTĐ týp 1 có biến chứng nặng. Cần tiếp tục nghiên cứu, bổ sung, hoàn
thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng cho BN nặng ở Việt Nam.
* Từ khóa: Đái tháo đường týp 1; Dinh dưỡng tiêu hóa sớm; Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
Successful Nutritional Intervention of A Type 1 Diabetes Case
with Severe Complication in Vietnam
Summary
Objectives: To assess and analyse the results of successful nutritional intervention in type 1
diabetes with severe complications in Vietnam to continue to supplement and complete
therapeutic nutritional intervention regimen for critically ill patients. Subjects and methods: A
descriptive case study: Patient Le Thi Thu H, 29 years old, was diagnosed with type I diabetes
with coma complications due to hyperosmolar hyperglycaemic state, mixed hyperlipidaemia.
Results: The patient received timely nutritional intervention with early enteral nutrition
combined with parenteral nutrition, so the nutritional intervention therapy after 6 days had
brought very positive results: the patient had good clinical and subclinical progress. The patient
was discharged after 14 days of treatment at the hospital. Conclusion: Coordinating with
specialists in the multidiscipline team, nutritional treatment has successfully intervened in case
of type 1 diabetes with severe complications. It is necessary to continue to study, replenish and
complete the nutritional intervention regimen for critically ill patients in Vietnam.
* Keywords: Type 1 diabetes disease; Early enteral nutrition; Nutrition for hyperosmolar
hyperglycaemic state.
1Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
Ngày nhận bài: 12/5/2021
Ngày bài báo được đăng: 26/5/2021
70
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
ĐẶT VẤN ĐỀ
định và tư vấn sau khi ra viện. Quy trình
dinh dưỡng điều trị bao gồm: Đánh giá
tình trạng dinh dưỡng, chẩn đoán dinh
dưỡng, lập kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng,
đảm bảo lượng dinh dưỡng cần thiết;
theo dõi và đánh giá dinh dưỡng liên tục,
điều chỉnh thích hợp để phục hồi và duy
trì sức khỏe người bệnh [3].
Đái tháo đường là m ột trong những
bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp ở Việt
Nam cũng như trên toàn thế giới. Bệnh
gây ra biến chứng cấp tính nguy hiểm
đến tính mạng của người bệnh hoặc để
lại di chứng nặng nề nếu không được cứu
chữa kịp thời [1]. Tình trạng TALTT do
tăng đường huyết là một biến chứng
chuyển hóa của ĐTĐ, đặc trưng bởi tình
trạng tăng glucose nặng, mất nước
nghiêm trọng, TALTT máu, dẫn đến rối
loạn ý thức. TALTT do t ăng đường huyết
Khi chế độ dinh dưỡng của người
bệnh không đạt nhu cầu năng lượng,
chuyên gia dinh dưỡng sẽ phối hợp với
chuyên gia hồi sức cấp cứu (ICU) để
cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ cho người
được chẩn đoán khi tăng glucose máu rất bệnh. Chuyên gia dinh dưỡng cũng cần
cao kết hợp tình trạng TALTT huyết thanh biết các loại thuốc và tr ị liệu trên người
và không có sự có mặt của ceton hoặc có
nhưng rất nhẹ. Bệnh có rối loạn ý thức từ
nhẹ (lơ mơ) đến nặng (hôn mê) [2].
bệnh có thể ảnh hưởng đến tình trạng
dinh dưỡng hoặc tương tác thuốc, giúp
ngăn ngừa và điều trị những biến chứng
liên quan, ổn định lượng đường máu,
tránh làm nặng thêm tình trạng rối loạn
chuyển hóa đang diễn ra trầm trọng [4]. Ở
người bệnh ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt
insulin gây tăng phân hủy glycogen tại
gan, tăng tân tạo glucose và giảm sử
dụng glucose của tổ chức, dẫn tới tăng
nồng độ đường huyết. Khi bị tăng đường
huyết, BN sẽ tăng bài niệu do thẩm thấu
và gây hậu quả là m ất nước. Tình trạng
mất nước nhiều hơn so với mất muối sẽ
làm TALTT máu.
Hướng dẫn điều trị TALTT do tăng
đường huyết bao gồm điều chỉnh dịch,
điện giải, bổ sung insulin và truyền
dextrose tĩnh mạch. Tuy nhiên, các
hướng dẫn trước đây tập trung nhiều vào
dinh dưỡng đường tĩnh mạch, chưa
hướng dẫn chi tiết về dinh dưỡng đường
tiêu hoá. Các nghiên cứu công bố cho
thấy, dinh dưỡng có vai trò quan trọng
trong điều trị những ca b ệnh rối loạn
chuyển hóa như ĐTĐ, đặc biệt là dinh
dưỡng đường tiêu hoá. Dinh dưỡng đủ
nhu cầu sẽ ngăn chặn được hiện tượng
đói tế bào và ngăn sản sinh ra thể ceton.
Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá giúp
người bệnh nâng cao miễn dịch, kiểm
soát đường huyết tốt hơn và đạt mục tiêu
năng lượng sớm hơn. Chuyên gia dinh
dưỡng có thể phối hợp điều trị, can thiệp
sớm từ khi BN nhập viện đến khi BN ổn
Can thiệp dinh dưỡng đặc biệt quan
trọng là đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu
năng lượng tổng số cũng như protein và
các chất dinh dưỡng khác để tái lập hoạt
động chức năng cho cơ thể. Mục tiêu của
bài báo này: Đánh giá kết quả can thiệp
dinh dưỡng của ca b ệnh ĐTĐ týp 1 có
biến chứng hôn mê TALTT - rối loạn lipid
71
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
máu hỗn hợp, phân tích quy trình can (physical activity level): Mức độ hoạt động
thiệp dinh dưỡng để từng bước bổ sung, thể l ực (bao gồm cả stress do bệnh
hoàn thiện phác đồ can thiệp dinh dưỡng mạn tính).
BN nặng.
Lượng protein, glucid và lipid: Với
người ĐTĐ có chức năng thận bình
thường, năng lượng do protein cung cấp
nên từ 15 - 20% tổng năng lượng. Cung
cấp đủ lượng protein và tổng lượng calo
giúp cho chuyển hóa của cơ thể, duy trì
miễn dịch và khôi phục khối tế bào hao
hụt do các can thiệp xâm lấn trong quá
trình điều trị b ệnh. Tỷ lệ n ăng lượng do
glucid cung cấp chiếm 50 - 60% tổng
năng lượng, chọn thực phẩm có chỉ s ố
đường huyết thấp (GI < 55). Chế độ ăn
bao gồm glucid từ trái cây, ngũ c ốc
nguyên hạt, rau và củ, các loại đậu hạt,
sữa ít béo được khuyến khích để có dinh
dưỡng tốt. Kiểm soát lượng glucid khẩu
phần ăn bằng cách tính số l ượng bột
đường, chuyển đổi đơn vị, hoặc ước tính
dựa trên kinh nghiệm đóng vai trò quan
trọng trong kiểm soát đường huyết.
Lượng xơ khuyến nghị cho người ĐTĐ ≥
10g/1.000 Kcal năng lượng khẩu phần.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân: Lê Thị Thu H.; Nữ, 29 tuổi.
Chẩn đoán: ĐTĐ týp I có biến chứng hôn
mê do TALTT - tăng lipid máu hỗn hợp.
* Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y,
tháng 12/2020.
2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Mô tả lâm sàng
ca bệnh.
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
của BN:
Lâm sàng: Tình trạng toàn thân: Da,
niêm mạc, cân nặng, tình trạng phù ngoại vi,
teo cơ, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng
chán ăn, buồn nôn, nôn, tình trạng bụng.
Các chỉ số sinh hóa, huyết học: Protein,
albumin, cholesterol, triglycerid, điện giải đồ,
huyết sắc tố, lympho bào, tiểu cầu.
Muối khoáng: Trong quá trình sử dụng
insulin, dựa vào mức kali huyết thanh của
người bệnh để b ổ sung thêm điện giải
nếu cần thiết.
* Lập kế hoạch nuôi dưỡng:
Mức năng lượng được tăng cường
theo hướng dẫn điều trị c ủa Hội Dinh
dưỡng Lâm sàng TP. Hồ Chí Minh
(HoSPEN). Công thức tính nhu cầu năng
Nước: Lượng nước vào = Nước
tiểu/24 giờ + (500 - 700)mL.
Đường nuôi dưỡng: Trong giai đoạn
nguy kịch, khi có chống chỉ định dinh
dưỡng tiêu hóa (EN), BN được cung cấp
dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) là chủ y ếu,
sau đó, khi có chỉ định dinh dưỡng EN,
cung cấp dinh dưỡng tiêu hóa sớm (EEN)
lượng:
Trong
TEE = REE x PAL.
đó, TEE (total
energy
expenditure): Tổng năng lượng tiêu hao;
REE (resting energy expenditure): Năng
lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi; PAL
72
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
được khởi động và duy trì liều lượng Sau cùng là cung cấp dinh dưỡng đường
thấp, có thể khởi điểm chỉ 5 - 10 Kcal/kg tiêu hóa hoàn toàn theo chế độ dinh
cân nặng/24 giờ. Khi tình trạng bệnh ổn dưỡng của người bệnh ĐTĐ.
định hơn, tăng dần chế độ dinh dưỡng
Theo dõi: Thường xuyên phối hợp chặt
của BN qua đường tiêu hóa tăng dần, chẽ với các chuyên khoa khác để theo dõi,
đánh giá tình trạng bệnh lý, tình trạng tiêu
hoá và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng
kịp thời.
chuyển từ ăn qua sonde sang ăn qua
đường miệng (Oral feeding), kết hợp với
dinh dưỡng đường tĩnh mạch giảm dần.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng co giật, được chỉ định dùng an thần, đồng tử
hai bên đều 2 mm, phản xạ ánh sáng (+), thở máy qua ống nội khí quản (NKQ).
Biểu đồ 1: Một số chỉ dấu sinh hóa tình trạng dinh dưỡng trong can thiệp dinh dưỡng
của người bệnh.
PEX: Kỹ thuật thay huyết tương (Plasma exchange);
PN (Parenteral nutrition): Dinh dưỡng đường tĩnh mạch;
EN (Enteral nutrition): Dinh dưỡng đường tiêu hóa.
Trước và sau can thiệp dinh dưỡng, các chỉ số protein đều ở ngưỡng thấp, chỉ số
albumin ở ngưỡng bình thường. Trước can thiệp dinh dưỡng, chỉ số lipid máu đều
cao; sau thời điểm can thiệp, chỉ số lipid máu ổn định hơn.
73
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
Biểu đồ 2: Các chỉ số huyết học.
Trước can thiệp, dinh dưỡng tích c ực (D4), chỉ số huyết sắc tố, lympho bào, tiểu
cầu đồng thời giảm dần. Sau can thiệp 3 ngày, các chỉ số huyết học được cải thiện tốt,
huyết sắc tố tăng từ 80 - 105 g/L, tiểu cầu tăng từ 70 - 218 g/L, lympho bào tăng từ
0,9 - 1,5 g/L. Như vậy, khi dinh dưỡng kém, k ết hợp với rối loạn chuyển hóa và can
thiệp trao đổi huyết tương thì các giá trị huyết học cũng giảm theo. Hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng tích cực đã giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng như mức độ nặng
của bệnh được thể hiện rất rõ thông qua các chỉ số này.
Hình 1: Dịch lọc sau trao đổi huyết tương (bên trái) và mẫu huyết tương (bên phải)
Mẫu huyết tương màu trắng đục, biểu hiện lượng lipid rất cao trong mẫu.
74
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
2. Phác đồ can thiệp dinh dưỡng trên bệnh nhân
Biểu đồ 3: Mức năng lượng can thiệp dinh dưỡng của người bệnh.
CTDD: Can thiệp dinh dưỡng; RV (resident volume): Dịch tồn lưu;
Oral feeding: Dinh dưỡng đường miệng;
ONS (Oral nutrition supplement): Bổ sung dinh dưỡng đường miệng;
PN (Parenteral nutrition): Dinh dưỡng đường tĩnh mạch;
EN (Enteral nutrition): Dinh dưỡng đường tiêu hóa;
EN-Peptamen: Dinh dưỡng đường tiêu hóa bằng chế phẩm dinh dưỡng peptamen;
EN-Forticare: Dinh dưỡng đường tiêu hóa bằng chế phẩm dinh dưỡng forticare;
ONS-Glucerna: Bổ sung dinh dưỡng đường miệng bằng chế phẩm dinh dưỡng glucerna.
Trước thời điểm can thiệp dinh dưỡng tích cực, từ ngày điều trị đầu cho đến ngày
thứ 3 (D1-3), n ăng lượng cung cấp cho người bệnh chưa đáp ứng đủ nhu cầu năng
lượng (~200 - 1.200 Kcal/24 giờ), cũng như chưa cân đối về tỷ lệ các chất dinh dưỡng
do chủ yếu là glucid.
Tại ngày thứ 4 (D4), BN được rút ống NKQ, mức năng lượng được đưa về khoảng
10 Kcal/kg cân nặng/24 giờ. Khi tình hình hấp thu được cải thiện (giảm dịch tồn dư) tại
ngày D5, BN được bổ sung đạm thuỷ phân, acid béo chuỗi trung bình (MCT). Ngày
D6, khởi động dinh dưỡng đường miệng bằng thức ăn mềm do BN có cảm giác đói và
muốn ăn. Từ ngày D7, cắt hoàn toàn dinh dưỡng tĩnh mạch, năng lượng chính từ
đường miệng và có bổ sung ONS.
75
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
PEX 3, PN
PEX 4, EN + PN
PEX 1-2, PN
Biểu đồ 4: Theo dõi chỉ số đường huyết, điện giải.
Do chỉ số đường huyết không ổn định, khó kiểm soát nên ICU đã phối hợp với Khoa
Nội tiết để điều chỉnh liều insulin thích hợp. Bác sĩ dinh dưỡng đã phối hợp, lựa chọn
chế phẩm nuôi dưỡng cả đường tiêu hóa, tăng dần năng lượng qua đường tiêu hóa
kết hợp giảm dần dinh dưỡng tĩnh mạch, góp phần cải thiện đường huyết cho BN,
đồng thời điện giải được bổ sung tích cực theo xét nghiệm.
Ngày điều trị
Biểu đồ 5: Điểm sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) và các chỉ số dinh dưỡng.
Toàn trạng BN được cải thiện dần, các chỉ dấu đạm máu được cải thiện đồng thời
điểm nguy cơ SDD cũng giảm dần từ nguy cơ cao (5 điểm) đến nguy cơ thấp (3 điểm)
và không có nguy cơ (1 điểm).
76
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
BÀN LUẬN
ý thức, xuất hiện nhiều cơn co giật nên
được điều trị an thần và thở máy.
1. Đặc điểm rối loạn chuyển hoá của
Tuy nhiên, nếu chỉ dùng các thuốc
chống rối loạn chuyển hóa, an thần thì
năng lượng tiếp tục tiêu hao trong khi
không có năng lượng bổ sung từ ngoài
cho cơ thể. Yêu cầu cấp bách phải cung
cấp dinh dưỡng cho người bệnh nên BN
đã được can thiệp dinh dưỡng tích c ực,
bổ sung insulin: 40 - 70 IU/24 giờ, FDP 50
ca bệnh
Bệnh khởi phát đột ngột, khoảng 3 ngày
trước khi vào viện, BN xu ất hiện tiểu
nhiều, khát nhiều. Sáng ngày vào viện,
BN xuất hiện nôn, ý thức lơ m ơ, nhập
Bệnh viện Đa khoa Vân Đình xét nghiệm
máu thấy glucose 79,2 mmol/L;
cholesterol 48,4 mmol/L; triglycerid
166,4 mmol/L (dữ liệu của Bệnh viện mL x 02 lọ/24 giờ, vitamin 3B và bồi phụ
Đa khoa Vân Đình).
đầy đủ điện giải theo điện giải đồ.
Tại tuyến trước, ca b ệnh được chẩn
đoán ban đầu: Hôn mê do TALTT, rối loạn
chuyển hóa tăng triglycerid/ĐTĐ týp 1 xử
trí đặt NKQ, điều chỉnh đường máu không
đỡ, chuyển Bệnh viện Quân y 103 điều trị
hồi sức tích cực theo hướng an thần,
thở máy, lọc thay thế huyết tương.
Tại thời điểm nhập Bệnh viện Quân y 103,
BN vẫn hôn mê, thở máy qua NKQ.
2. Cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng
bằng can thiệp dinh dưỡng tích cực
Can thiệp dinh dưỡng tích cực bao
gồm phát hiện sớm yếu tố nguy c ơ/tình
trạng SDD và can thiệp dinh dưỡng sớm.
* Phát hiện sớm nguy cơ SDD bằng
các thang điểm dinh dưỡng cho người
bệnh:
Hình ảnh mẫu máu xét nghiệm (hình 1,
do Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện
Quân y 103 cung cấp) cho thấy huyết
tương chứa nhiều lipid và sản phẩm của
quá trình trao đổi cũng chứa lượng lipid
rất lớn. Điều này phù hợp với kết quả xét
nghiệm của cả Bệnh viện Quân y 103 và
Bệnh viện Đa khoa Vân Đình, các chỉ số
glucose, lipid cao và một số mẫu không
xét nghiệm được do huyết tương đục.
Tất cả BN n ặng được điều trị trên 48
giờ đều được xem là có nguy c ơ SDD và
cần được điều trị dinh dưỡng. Sàng lọc,
xác định nguy cơ SDD của BN d ựa trên
Thang điểm sàng l ọc nguy cơ SDD
(Nutrition Risk Sreening: NRS hay Modified
Nutrition Risk Score - MNS) là bước cơ
bản đầu tiên cần thực hiện cho tất cả BN
nhập viện, qua đó giúp xác định được đối
tượng cần được can thiệp điều trị dinh
dưỡng sớm và hợp lý, nhằm cải thiện kết
quả điều trị trong mô hình điều trị đa mô
thức [5, 6].
Ca bệnh không điển hình với chẩn
đoán TALTT do thiếu các chỉ số cận lâm
sàng như: Nồng độ điện giải cao, áp l ực
thẩm thấu cao… trong khi giá trị pH máu,
ceton niệu nghiêng về tình trạng nhiễm
toan chuyển hóa. Bệnh khởi phát đột ngột
và diễn biến rất nhanh nên chỉ sau 3
ngày, người bệnh giảm 6 kg và r ơi vào
trạng thái suy mòn, suy kiệt trên nền mất
BN khi được khám dinh dưỡng với thể
trạng SDD nặng. Tính điểm NRS sàng lọc
nguy cơ dinh dưỡng trên ca bệnh này là 5
điểm, ứng với nguy cơ cao, nguyên nhân
có thể do:
77
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
(1) BN ăn kém trước khi nhập viện do với mục đích chính là duy trì cân bằng
những triệu chứng của bệnh gây ảnh kiềm toan và dự phòng hội chứng nuôi ăn
hưởng toàn trạng và giảm cảm giác ngon lại, để bổ sung nhanh và hiệu quả có thể
miệng; (2) Khi nhập viện, tình trạng rối dùng FDP 5g/50 mL, liều 1 - 2 l ọ/24 giờ,
loạn chuyển hoá của ĐTĐ tiếp tục diễn truyền tĩnh mạch chậm. Tuy nhiên, giá
biến nặng dẫn đến mất nhiều năng lượng thành của FDP cao nên có thể thay thế
dự trữ; (3) Kỹ thuật điều trị lọc máu thay bằng Glucolyte-2 dịch truyền tĩnh mạch,
huyết tương (PEX) và thải bỏ chất béo dư là dung dịch duy trì cung cấp năng lượng,
thừa khiến năng lượng dự trữ của cơ thể điện giải (cả nội và ngoại bào) và yếu tố vi
thiếu hụt; (4) Cùng với yếu tố dinh dưỡng lượng được sản xuất bởi công ty Otsuka
kém trong những ngày đầu điều trị, BN Việt Nam. Ưu điểm của Glucolyte-2 là
chỉ được cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch chứa phosphat (10 mM/L), ion nội bào
với lượng tối thiểu nên thiếu hụt nhiều so (K+: 20 mEq/L; Mg2+: 5 mEq/L), Zn2+:
với nhu cầu của cơ thể.
0,08 mEq/L và đệm kiềm (acetat 10 mEq/L),
đồng thời cung cấp năng lượng
(dextrose 7,5%).
Hậu quả: BN giảm 6 kg (15% cân nặng
cơ thể) so v ới lúc khoẻ (42 kg). Tại thời
điểm nhập viện, BN nặng 39 kg, cao 150
cm với chỉ số BMI 16 kg/m2, được phân
loại SDD độ 3. Tại thời điểm bình thường,
có chỉ số BMI là 18,7, hơi thấp nhưng vẫn
nằm trong giới hạn cho phép (18,5 - 25).
Khi sụt 15% thể trọng, BN đã ở trạng thái
chỉ số BMI thấp, gắn liền tăng nguy cơ tử
vong và biến chứng cao. Với các đặc
điểm của ca lâm sàng này, nguy cơ mắc
hội chứng nuôi ăn lại rất cao.
Với mục đích bù điện giải, cung c ấp
năng lượng và d ự phòng hội chứng nuôi
ăn lại trên những BN nặng thì Glycolyte-2
được chỉ định [7].
* Cải thiện hấp thu và đạt đích năng
lượng:
Bệnh nhân được nuôi dưỡng đường
tiêu hóa sớm là lựa chọn đầu tiên khi bắt
đầu can thiệp dinh dưỡng đảm bảo duy trì
chức năng và cấu trúc niêm mạc ruột.
* Bù dịch, điện giải bổ sung nhu cầu cơ
thể người bệnh và dự phòng biến chứng
sớm khi tăng năng lượng:
Trên ca bệnh này, trước thời điểm can
thiệp dinh dưỡng tích cực (D4), năng
lượng cung cấp cho người bệnh chưa
đáp ứng đủ nhu cầu và ch ưa cân đối về
tỷ lệ các chất dinh dưỡng. Nếu nhu cầu
năng lượng được xác định không phù
hợp với năng lượng tiêu hao, sẽ giảm
hiệu quả hoặc thất bại trong điều trị.
Do BN SDD nặng, có nguy cơ cao mắc
hội chứng nuôi ăn lại nên để d ự phòng
biến chứng, trước khi nuôi dưỡng, BN
được bổ sung đầy đủ điện giải, vitamin,
phospho và vi chất dinh dưỡng theo nhu
cầu khuyến nghị: (1) Điện giải: cần cung
cấp đủ các ion nội và ngoại bào, dựa trên
giá trị của xét nghiệm để điều chỉnh; (2)
Vitamin: cần cung cấp đủ các vitamin,
trong đó tập trung vitamin B để dự phòng
hội chứng nuôi ăn lại; (3) Phospho: cần
Tuy nhiên, tại thời điểm D2-3, khi ICU
khởi động dinh dưỡng tiêu hóa (EN) bởi
dịch năng lượng cao (1,63 Kcal/mL) và áp
lực thẩm thấu cao (730 mOsmol/L), tình
trạng tiêu hóa hấp thu không thuận lợi
78
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
dẫn đến dịch tồn dư > 250 mL/4 giờ trong dưỡng, mức năng lượng đã được tăng
ngày. Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng đã quyết dần để đạt đích năng lượng can thiệp.
định áp dụng quy trình dinh dưỡng Trừ tình huống chống chỉ định dinh
tích cực (D4), quay trở lại ngưỡng năng dưỡng tiêu hóa, nguyên tắc phân bố năng
lượng thấp, dịch năng lượng chuẩn lượng là giảm dần dinh dưỡng đường
(1 Kcal/mL), chứa đạm thuỷ phân, acid tĩnh mạch khi có thể, bổ sung s ớm và
béo chuỗi trung bình (MCT) và tích cực tăng dần dinh dưỡng đường tiêu hóa cho
bổ sung vitamin, điện giải.
đến khi đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng,
giữ chế độ dinh dưỡng ổn định khi BN ở
giai đoạn hồi phục.
Quá trình khởi động lại bắt đầu cung
cấp lượng dinh dưỡng ít (10 Kcal/kg cân
nặng/24 giờ), truyền tốc độ chậm trong
Thực tế lâm sàng trên ca bệnh đã cho
những ngày đầu của can thiệp dinh thấy, nuôi dưỡng tiêu hóa sớm kết hợp
dinh dưỡng tĩnh mạch từng phần giúp
giảm nguy c ơ g ặp phải hội chứng nuôi
ăn lại, giảm nhiễm khuẩn đường tiêu hóa,
cải thiện tình trạng SDD do thiếu năng
lượng [9].
dưỡng tích c ực, đặc biệt điều chỉnh cân
bằng dịch và điện giải, bổ sung vitamin
B1 liều cao (300 mg/24 giờ) trước khi
nuôi dưỡng (bổ sung thêm kali, magie và
phospho). Lượng dưỡng chất và t ốc độ
cung cấp tăng dần để đạt nhu cầu dinh
dưỡng trong những ngày sau. Dựa theo
khuyến nghị c ủa Hiệp hội Dinh dưỡng
Hoa Kỳ (ASPEN) về dinh dưỡng cho BN
nặng và dự phòng hội chứng nuôi ăn lại,
kết hợp kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ
dinh dưỡng [5, 8]. Nhờ vậy, BN đã được
nuôi dưỡng sớm và d ự phòng được hội
chứng nuôi ăn lại. Từ đó, đáp ứng nhanh
và đầy đủ nhu cầu năng lượng cho BN.
Sự kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị
và bác sĩ dinh dưỡng đã phục hồi tốt toàn
trạng của người bệnh, thể hiện qua việc
* Cải thiện chỉ số huyết học:
Trước can thiệp dinh dưỡng tích c ực
(D4), chỉ s ố huyết sắc tố, lympho bào,
tiểu cầu đồng thời giảm dần. Sau khi can
thiệp 3 ngày, các chỉ số huyết học được
cải thiện tốt, huyết sắc tố t ăng từ 80 -
105 g/L, tiểu cầu tăng từ 70 - 218 g/L,
lympho bào tăng từ 0,9 - 1,5 g/L. Nh
ư
vậy, khi dinh dưỡng kém kết hợp với rối
loạn chuyển hóa và can thiệp trao đổi
huyết tương thì các giá trị huyết học cũng
giảm theo. Hiệu quả can thiệp dinh
dưỡng tích c ực đã giúp cải thiện tình
cải thiện các chỉ s ố sinh hóa, giữ cân trạng dinh dưỡng cũng như mức độ nặng
của bệnh thể hiện rất rõ thông qua chỉ số
huyết học trên ca bệnh này.
nặng ổn định, không tiếp tục bị s ụt cân
trong quá trình điều trị.
* Cải thiện điểm SDD hồi sức:
Bác sĩ dinh dưỡng đã thành công
trong phối hợp với bác sĩ điều trị đưa ra
chế độ dinh dưỡng phù hợp, đáp ứng đủ
nhu cầu năng lượng và các chất dinh
dưỡng mà không làm tăng đường máu,
lipid máu của BN. Khi can thiệp dinh
Nguy cơ SDD c ủa người bệnh lúc
nhập viện được phát hiện thông qua công
cụ sàng lọc dinh dưỡng bằng thang điểm
NRS với điểm số là 5 có nguy cơ SDD cao.
Sau 2 ngày can thiệp dinh dưỡng, BN được
79
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
sàng lọc đánh giá dinh dưỡng lại, điểm NRS (Resting Energy Expenditure: REE) bằng
của BN được cải thiện ở m ức 3 điểm máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp
(có nguy cơ SDD) và 2 ngày tiếp theo cho
đến khi xuất viện BN có điểm NRS 1 điểm
(không có nguy cơ SDD). Như v ậy, chỉ
sau 6 ngày can thiệp dinh dưỡng tích cực,
tình trạng dinh dưỡng đã được cải thiện
rõ rệt thông qua các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng.
(Indirect Caloriemetry: IC). Hiện nay, IC
được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong xác
định REE ở BN nặng. Cho đến nay chưa
đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng bất
kỳ công thức tính toán nào cho REE,
song có thể dùng khí thở ra c ủa BN th ở
máy (VCO2) (REE = VCO2 × 8,19) hoặc
20 - 30 Kcal/kg/24 giờ trong tr ường hợp
không sẵn có thiết bị IC [5].
Xác định tình trạng SDD và li ệu trình
dinh dưỡng can thiệp nâng đỡ thể trạng
BN, đặc biệt sau can thiệp thủ thuật xâm
lấn (PEX trao đổi huyết tương) thì dinh
dưỡng bổ sung rất quan trọng nên nhóm
Sau can thiệp 5 ngày, diễn biến lâm sàng,
cận lâm sàng đã tiến triển tích cực so với
ban đầu trên ca lâm sàng này. BN nhập
nghiên cứu đã tập trung can thiệp tích viện trong tình trạng hôn mê, sau 3 ngày
cực công đoạn này. Dựa trên Hướng dẫn (D1 - 3) điều trị tích cực, sử dụng phương
pháp trao đổi huyết tương, ý thức đã tiến
triển, gọi hỏi có đáp ứng. Đến ngày thứ tư
(D4), BN được rút ống NKQ. Ngày thứ
năm (D5), người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt và
được chuyển Khoa Nội tiết điều trị. BN
được nuôi dưỡng sớm đường tiêu hoá,
kết hợp can thiệp tích cực cả đường tiêu
hóa và tĩnh mạch nên trong suốt quá trình
điều trị BN không bị sụt cân thêm. Duy trì
cân nặng rất quan trọng nhằm tránh tình
trạng mất thêm khối cơ. Trước can thiệp
dinh dưỡng, các chỉ s ố protein đều ở
ngưỡng thấp, chỉ s ố albumin ở ngưỡng
bình thường, chỉ s ố lipid máu cao, sau
can thiệp, các chỉ số ổn định dần.
Dinh dưỡng lâm sàng của HoSPEN và
ESPEN, người bệnh được can thiệp dinh
dưỡng tối ưu và đạt kết quả tốt.
3. Chiến lược nâng cao thể trạng
bệnh nhân trong và sau quá trình điều
trị tại bệnh viện
Để BN v ượt qua tình trạng nặng của
bệnh, bên cạnh việc sử d ụng thuốc và
các thủ thuật can thiệp thì dinh dưỡng
can thiệp đóng một vai trò rất quan trọng.
Kết quả nghiên cứu về dinh dưỡng ICU
nói chung cho thấy, BN c ần được can
thiệp về dinh dưỡng để có tình trạng dinh
dưỡng tối ưu, không bị SDD. Tình trạng
SDD sẽ làm n ặng thêm các biến chứng
của bệnh nền.
Bệnh nhân ra viện và hiện tại khoẻ, lao
động bình thường, đang dùng 60IU
insulin hỗn hợp trong 24 giờ. Trong quá
trình này, BN vẫn được bác sĩ dinh
dưỡng theo dõi sức khỏe nói chung và
bệnh kèm theo, đồng thời cung cấp liệu
pháp dinh dưỡng y h ọc, giáo dục sức
Xác định nhu cầu năng lượng của BN
dựa trên tình trạng bệnh, nhu cầu chuyển
hóa của BN (khoảng 30 - 35 kcal/kg cân
nặng/24 giờ) tương đồng với khuyến nghị
hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị cho
BN nặng. Theo Hướng dẫn Quốc tế xác khỏe lâu dài, bao gồm ngăn ngừa SDD,
tăng lipid máu cũng như kiểm soát lượng
định năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
80
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
đường trong máu. Do BN trẻ tuổi, các
chức năng sinh lý còn hoạt động mạnh
nên việc kiểm soát đường máu chặt chẽ
rất có ý ngh ĩa trong việc phòng tránh các
biến chứng cấp và mạn tính của bệnh
ĐTĐ. Qua đó, BN phục hồi nhanh và sẽ
có chất lượng sống tốt hơn sau này. Bên
cạnh bổ sung insulin ngoại sinh, các
chuyên gia dinh dưỡng sẽ hướng dẫn về
chế độ ăn khi ra viện, chế độ luyện tập,
an toàn vệ sinh thực phẩm cơ b ản như
sử dụng các thực phẩm có GI thấp, ăn đủ
chất xơ, số lượng bữa ăn trong ngày, vận
động đủ...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hamdy O, MY Barakatun-Nisak. Nutrition
in diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am
2016; 45(4):799-817.
2. Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises
in adult patients with diabetes. Diabetes Care
2009; 32(7):1335-1343.
3. De Beaufort C, S Besançon, N Balde.
Management of type 1 diabetes. Med Sante
Trop 2018; 28(4):359-362.
4. Montagut-Martínez P, D Pérez-Cruzado,
JJ García-Arenas. Nutritional status measurement
instruments for diabetes:
A systematic
psychometric review. Int J Environ Res Public
Health 2020; 17(16).
Kế hoạch can thiệp dinh dưỡng chỉ có
thể xây dựng được dựa trên kết quả đánh
giá chính xác nhu cầu dinh dưỡng của
BN. Năng lượng ở người trẻ tuổi cần thiết
cho việc duy trì trao đổi chất của cơ thể
khi tham gia lao động cũng như tái t ạo,
phục hồi tổ chức mô khi b ệnh mạn tính.
Chính vì vậy, trong công thức dự tính
năng lượng cần cung cấp phải tính cả
phần hoạt động thể l ực (PA) và n ăng
lượng tiêu hao (stress) do bệnh ĐTĐ [10].
5. Singer P, et al. ESPEN guideline on
clinical nutrition in the intensive care unit. Clin
Nutr 2019; 38(1):48-79.
6. McClave SA, et al. Guidelines for the
provision and assessment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2016; 40(2):159-211.
7. Chuntrasakul C, P Tantibhedhyangkul, T
Nimmanwudipong. A double-blind comparative
study of glucolyte-2 with conventional infusion
in postoperative surgical and trauma patients.
J Med Assoc Thai 1990; 73(2):68-80.
KẾT LUẬN
Qua quá trình can thiệp dinh dưỡng
trên ca bệnh ĐTĐ týp 1 hiếm gặp tiến
hành tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện
Quân y, chúng tôi rút ra một số kết luận:
8. Da Silva, JSV, et al. ASPEN consensus
recommendations for refeeding syndrome.
Nutr Clin Pract 2020; 35(2):178-195.
Đã phối hợp cùng với các chuyên khoa
khác, góp phần điều trị thành công ca
bệnh hôn mê do TALTT/ĐTĐ týp 1, r ối
loạn lipid máu hỗn hợp. Kết quả của quá
trình can thiệp dinh dưỡng tích cực trong
quy trình điều trị đa mô thức đã giúp ích
cho việc tiếp tục bổ sung, hoàn thiện phác
đồ can thiệp dinh dưỡng cho BN nặng ở
Việt Nam.
9. Tian F, et al. Early enteral nutrition
provided within 24 hours of ICU admission:
A meta-analysis of randomized controlled trials.
Crit Care Med 2018; 46(7):1049-1056.
10. Dyson PA, et al. Diabetes UK
evidence-based nutrition guidelines for the
prevention and management of diabetes.
Diabet Med 2011; 28(11):1282-1288.
81
12 trang
17200
Free
Bạn đang xem tài liệu "Can thiệp dinh dưỡng thành công ca bệnh đái tháo đường týp I có biến chứng nặng tại Việt Nam", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- can_thiep_dinh_duong_thanh_cong_ca_benh_dai_thao_duong_typ_i.pdf
