Nhân một trường hợp tác dụng không mong muốn hiếm gặp của thuốc chống lao: Giảm tiểu cầu do Rifampicin

Download

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Nhânmộttrườnghợptácdụngkhông mong muốn

hiếm gặp của thuốc chống lao: giảm tiểu cầu

do Rifampicin

Mai Xuân Khẩn, Nguyễn Thanh Tùng, Hoàng Xuân Cường, Nguyễn Chí Tuấn

Học viện Quân y

TÓM TẮT

kháng thể chống tiểu cầu phụ thuộc thuốc không

Điều trị bệnh lao đã và đang là một thách thức. có sẵn ở hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng

Hầu hết các loại thuốc chống lao đều có tác dụng [2]. eo Blajchman (1970) chẩn đoán giảm tiểu

không mong muốn nhưng phản ứng nghiêm trọng cầu do thuốc có thể chỉ được xác định bằng cách

không phổ biến. Phản ứng có hại do rifampicin giải quyết giảm tiểu cầu sau khi ngừng điều trị với

thường liên quan đến liều hoặc dị ứng. Giảm tiểu thuốc nghi ngờ [1]. Phần lớn các ca giảm tiểu cầu

cầu là một phản ứng hiếm gặp nhưng có thể đe dọa xảy ra khi sử dụng rifampicin liều cao trong phác đồ

tính mạng khi sử dụng rifampicin. Đây là thuốc gây ngắt quãng (1200 mg x 2 lần mỗi tuần). Chỉ một số

giảm tiểu cầu thường gặp nhất trong số các thuốc ít các trường hợp giảm tiểu cầu do rifampicin xảy

chống lao bên cạnh isoniazid, pyrazinamid và ra khi dùng phác đồ hàng ngày hoặc khi dùng lại

ethambutol. Chúng tôi báo cáo một trường hợp rifampicin sau một thời gian ngừng thuốc [5]. Báo

bệnh nhân giảm tiểu cầu do rifampicin đang điều cáo này chúng tôi mô tả một bệnh nhân giảm tiểu

trị bệnh lao phổi.

cầu khi dùng lại rifampicin sau khi ngừng thuốc.

Từ khóa: Rifampicin, giảm tiểu cầu.

THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân Nguyễn Đ. D., nam, 47 tuổi, không

Giảmtiểucầulàmộttácdụngkhôngmongmuốn có tiền sử dị ứng, đã ghép thận trái năm thứ 4, hiện

hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, đang dùng thuốc Neoral (cyclosporin x 150mg/

được đặc trưng bởi sự giảm nhanh chóng số lượng ngày) và Medrol (methyl prednisolon x 4mg/ngày)

tiểu cầu. Ca giảm tiểu cầu liên quan đến rifampicin chuyển tới khoa Lao, Trung tâm Nội hô hấp-Bệnh

đầu tiên được Blajchman báo cáo lần đầu tiên vào viện quân y 103 ngày 19/6/2019, vì ho khan, sốt

năm 1970 [1]. Việc xác định giảm tiểu cầu do một nhẹ 1 tuần, chụp XQ phổi thấy tổn thương nhiều

thuốc đơn độc ở bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc đám và nốt mờ nhạt rải rác 2 phổi, xét nghiệm

là một thách thức lâm sàng, vì các xét nghiệm tìm GeneXpert dịch phế quản (+), bệnh nhân được

Ngày nhận bài: 22/6/2020

Ngày phản biện: 5/8/2020

Ngày chấp nhận đăng: 11/8/2020

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 18/2020

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

dùng thuốc lao (rifampicin 600mg/ngày, isoniazid xuất hiện ngứa toàn thân, xuất huyết dạng mảng

300mg/ngày, pyrazinamid 1500mg/ngày) trong 5 vùng đùi, cẳng chân 2 bên và vùng lưng, xét nghiệm

ngày, không có bất thường, chuyển Bệnh viện trung tiểu cầu: 5 G/l, sau đó chuyển tới Bệnh viện Quân

ương K74 ngày 25/6/2019. Ngày 28/6/2019 tại y 103 ngày 29/6/2019. Các xét nghiệm số lượng

Bệnh viện trung ương K74 bệnh nhân được uống 1 và công thức bạch cầu, hồng cầu, đông máu toàn

viên tuberzid (150mg rifampicin + 75mg isoniazid + bộ, chảy máu đều trong giới hạn bình thường, xét

400mg pyrazinamid) và 1 viên ethambutol 400mg nghiệm Dengue âm tính.

Bệnh nhân được cho ngừng các thuốc lao, truyền 250ml khối tiểu cầu, dùng corticoid 40mg/ngày. Sau 2

ngày bệnh nhân hết ngứa, các mảng xuất huyết giảm nhiều, 4 ngày sau số lượng tiểu cầu trở về bình thường

(162 G/l) và ổn định. Dưới đây là diễn biến xét nghiệm số lượng tiểu cầu của bệnh nhân:

Số lượng tiểu cầu (G/l)

350

300

250

200

150

100

Hình 1. Số lượng tiểu cầu lần 1

Ngày 6/7/2019 bệnh nhân được dùng thử lại 1 viên rifampicin 300mg thì xuất hiện ngứa toàn thân, có

ít xuất huyết mới vùng lưng, xét nghiệm tiểu cầu giảm (9 G/l). Bệnh nhân được truyền 250ml khối tiểu cầu,

dùng corticoid 40mg/ngày. Sau 3 ngày bệnh nhân hết ngứa, các mảng xuất huyết giảm nhiều, sau 7 ngày xét

nghiệm tiểu cầu về bình thường (208 G/l).

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 18/2020

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Số lượng tiểu cầu (G/l)

250

200

150

100

Hình 2. Số lượng tiểu cầu lần 2

BÀN LUẬN

gây ra trong số hơn 8000 bệnh nhân điều trị bệnh

Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu bao gồm lao trong hơn 30 năm [10]. Trong Cơ sở dữ liệu

nhiễm virus, rối loạn miễn dịch, bệnh mạch máu Quốc gia Việt Nam về phản ứng có hại từ năm

collagen, rối loạn tế bào lympho và thuốc [6]. Các 2010 đến năm 2012, có 4 báo cáo về xuất huyết

loại thuốc được biết là gây giảm tiểu cầu là quinine, giảm tiểu cầu trên tổng số 301 báo cáo phản ứng

quinidine, chloroquine, sulfonamides, tolbutamide, có hại liên quan đến rifampicin [3].

chlorothiazide, digoxin, penicillamine, amphotericin

Phản ứng có hại nghiêm trọng do rifampicin, qua

B, thuốc an thần, thuốc chống co giật, methyldopa, trung gian phức hợp miễn dịch, hầu hết gặp trong

aspirin, v.v. Các thuốc gây giảm tiểu cầu dẫn đến ức thời gian điều trị ngắt quãng hoặc khi điều trị lại sau

chế sản xuất tiểu cầu hoặc phá hủy tiểu cầu miễn một thời gian ngừng thuốc [5] và ở bệnh nhân dùng

dịch; hầu hết các thuốc gây ra giảm tiểu cầu theo cơ liều cao hoặc có nguy cơ mắc bệnh (tuổi cao, người

chế tiểu cầu bị tổn thương do kích hoạt hình thành nghiện rượu, quá mẫn do thuốc trước đây, nhiễm

phức hợp kháng nguyên-kháng thể giữa tiểu cầu và HIV) [7]. Giảm tiểu cầu do rifampicin thường liên

thuốc. Bằng chứng xác định nguyên nhân do thuốc quan đến cơ chế miễn dịch. uốc liên kết không

là sự gia tăng nhanh chóng số lượng tiểu cầu khi phải đồng hóa trị (noncovalent) với các glycoprotein

ngừng thuốc nghi ngờ [2].

màng tế bào, tạo ra các epitope (vị trí kháng nguyên

Trong trường hợp isoniazid, nó xảy ra như phản liên kết với kháng thể đặc hiệu tạo nên phức hợp

ứng huyết học [7]. Có báo cáo về ethambutol [8] và kháng nguyên-kháng thể) hoặc gây ra các biến đổi

pyrazinamide [9] giảm tiểu cầu, cũng liên quan đến về mặt cấu trúc của các kháng thể đặc hiệu. êm

cơ chế miễn dịch.

vào đó, các kháng thể phụ thuộc rifampicin gắn với

Trên thế giới giảm tiểu cầu xảy ra với tần suất tiểu cầu và làm tăng phá hủy tiểu cầu [4]. Trong

dao động từ 0,1% đến 3,5% trong số bệnh nhân sử trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân không có tiền

dụng rifampicin [3], [4], [10]. Tại Ấn Độ, trung sử dị ứng trước đây, lần đầu dùng rifampicin đúng

tâm nghiên cứu bệnh lao Chennai, chỉ báo cáo một liều lượng theo cân nặng (600mg/ngày), dùng hàng

trường hợp duy nhất giảm tiểu cầu do rifampicin ngày trong 5 ngày không có biểu hiện bất thường.

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 18/2020

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào ở trên, tuy huyết. Ở lần thứ nhất số lượng tiểu cầu trở về

nhiên bệnh nhân đã ghép thận đang dùng cyclosporin bình thường sau 5 ngày, trong khi ở lần thứ 2 số

hàng ngày, có lẽ cũng là một yếu tố thúc đẩy quá lượng tiểu cầu trở về bình thường sau 7 ngày. Có

mẫn [8].

lẽ đã có sự tích lũy các kháng nguyên-kháng thể

Các dấu hiệu lâm sàng của giảm tiểu cầu xuất ở bệnh nhân.

hiện khi số lượng tiểu cầu giảm xuống một mức

Vì vậy Ramakant (2012) khuyến cáo giảm tiểu

độ nhất định. Khi số lượng tiểu cầu thấp hơn 20 cầu là một chống chỉ định tuyệt đối tiếp tục sử dụng

G/l, có thể xuất hiện chảy máu và các vết bầm tím rifampicin để điều trị. Tuy nhiên, nên cân nhắc tái

tự phát ở chân tay của bệnh nhân. Trong cả 2 lần sử dụng thuốc nghi ngờ trước khi quyết định dừng

bệnh nhân đều xuất hiện ngứa và ban xuất huyết hoàn toàn rifampicin [5].

ngay sau khi dùng thuốc có rifampicin sau lần lượt

3 ngày và 5 ngày dừng thuốc. Dường như có một cơ KẾT LUẬN

chế quá mẫn ngay lập tức đã diễn ra. Mặc dù phần

Giảm tiểu cầu do rifampicin thường hiếm gặp,

lớn các triệu chứng này thuyên giảm và số lượng ít xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc hàng ngày hoặc

tiểu cầu sẽ trở lại bình thường từ sau 36 giờ đến 10 dùng lại thuốc sau thời gian ngừng thuốc, phần lớn

ngày sau khi dừng thuốc mà không cần điều trị [4]. xảy ra khi dùng thuốc liều cao và ngắt quãng. Tuy

Tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l và có nhiên, trường hợp bệnh nhân của chúng tôi giảm

xuất huyết nghiêm trọng thì cần dùng corticosteroid tiểu cầu khi dùng lai rifampicin sau thời gian ngừng

hoặc truyền tiểu cầu. Việc sử dụng lại thuốc cần cân thuốc từ 3 đến 5 ngày. Vì vậy, khi xác định giảm tiểu

nhắc vì chỉ cần một lượng thuốc nhỏ để gây ra các cầu do rifampicin thì tuyệt đối không sử dụng lại;

phản ứng miễn dịch và gây giảm tiểu cầu. Nếu xuất khi chưa xác định được nguyên nhân mà cần dùng

hiện ban xuất huyết, nên ngừng sử dụng rifampicin lại rifampicin thì phải giám sát chặt chẽ bệnh nhân,

ngay lập tức và không nên dùng lại ngay cả khi dùng theo dõi đều đặn số lượng tiểu cầu. Phần lớn các

liều nhỏ [5]. Bệnh nhân của chúng tôi cả 2 lần số triệu chứng sẽ thuyên giảm và số lượng tiểu cầu sẽ

lượng tiểu cầu đều trở lại bình thường sau 5 ngày và trở lại bình thường từ sau 36 giờ đến 10 ngày sau khi

7 ngày kể từ khi ngừng thuốc và được điều trị bằng dừng thuốc nhưng khi có ban xuất huyết và số lượng

glucocorticoid cùng với truyền khối tiểu cầu vì tiểu cầu dưới 20 G/l thì cần điều trị bằng corticoste-

số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l kèm theo ban xuất roid và truyền khối tiểu cầu.

SUMMARY

Treatment for tuberculosis has been a challenge. Most of the anti-tuberculosis drugs have side eﬀects

but serious reactions to anti-tuberculosis drugs are not common. Adverse reactions due to rifampicin are

either dose related or allergic. rombocytopenia is a rare but potentially life-threatening reaction

when using rifampicin. is is the most common thrombocytopenic anti-tuberculosis drugs among the

isoniazid, pyrazinamide and ethambutol. We are reporting a case of rifampicin-induced thrombocytopenia

which was being treated for pulmonary tuberculosis.

Keywords: Rifampicin, thrombocytopenia.

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 18/2020

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blajchman MA., Lowry RC., Petil JE., Stradling P. Rifampicin induced immune thrombocytopenia.

BMJ 1970;3:24-6.

2. Bassi L., Perna G., Silvestri L.G. Antibodies against rifampicin in patients with tuberculosis afer

discontinuation of daily treatment. Am Rev Respir Dis 1976;114:1189-90.

3. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, 2012, tập I, trang 369.

4. Fatih Yakar, Namşan Yildiz, Aysun Yakar, Zeki Kılıçaslan. Isoniazid- and rifampicin-induced

thrombocytopenia, Multidisciplinary Respiratory Medicine,2013, 8 (13).

5. Ramakant Dixit, Jacob George, Arun Kumar Sharma, rombocytopenia due to rifampicin, Lung

India, 2012, 29 (1): 90-92.

6. Robbins S.L., Kumar V., Cotran R.S. Diseases of red cells and bleeding disorders. In: Robbins

pathological basis of diseases. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1989. pp 657-702.

7. Ross J.D., Horne N.W. Drugs used in chemotherapy. In: Horne NW, editor. Modern drug treatment of

tuberculosis. 1st Indian ed. New Delhi: Oxford University Press 1992. pp 1-17.

8. Prasad R., Mukerji P.K. Rifampicin induced thrombocytopenia. Indian J Tuberc 1989;36:44.

9. Jain V.K., Vardhar H., Prakash O.M. Pyrazinamide induced thrombocytopenia. Tubercle 1988;

69:217-8.

10. Banu Rekha V.V., Adhilakshmi A.R., Jawahar M.S. Rifampicin-induced acute thrombocytopenia.

Lung India. 2005;22:122-4.

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 18/2020

5 trang yennguyen 15/04/2022 1520

Download

Bạn đang xem tài liệu "Nhân một trường hợp tác dụng không mong muốn hiếm gặp của thuốc chống lao: Giảm tiểu cầu do Rifampicin", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

File đính kèm:

nhan_mot_truong_hop_tac_dung_khong_mong_muon_hiem_gap_cua_th.pdf