U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung có dùng máy nghiền bệnh phẩm
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
U XƠ TỬ CUNG KÝ SINH VÀO PHÚC MẠC THÀNH BỤNG SAU
PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U XƠ TỬ CUNG CÓ DÙNG
MÁY NGHIỀN BỆNH PHẨM
Đặng Thị Hồng Thiện, Ngô Toàn Anh, Nguyễn Bảo Giang
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng là bệnh lý hiếm gặp khi phát hiện nhiều khối u tế bào
cơ trơn nằm rải rác trong khoang bụng. Đây là bệnh lý ít gặp. Chúng tôi xin báo cáo một ca bệnh U xơ tử
cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng xảy ra sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung. Bệnh nhân 42 tuổi,
có 2 con. Năm 2015 được mổ nội soi bóc u xơ tử cung. Năm 2020 đi khám bệnh vì đau bụng hạ vị. Siêu
âm và chụp cộng hưởng từ tiểu khung nghĩ tới u xơ tử cung tái phát. Bệnh nhân được chỉ định mổ cắt tử
cung. Mở bụng thấy tử cung bình thường, sát sừng trái tử cung dính vào thành bụng ở vị trí chọc trocart cũ
có vài nhân xơ nhỏ 1-2cm. Trong bụng có nhiều khối u không liên tục với tử cung ở các vị trí sau phúc mạc
thành bụng sát trực tràng và trước bàng quang. Kết quả giải phẫu bệnh là các khối u cơ nhẵn lành tính. Đây
là một trường hợp được nhận định là u xơ ký sinh ở phúc mạc thành bụng sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ
tử cung có lấy bệnh phẩm bằng máy nghiền. Trường hợp này hiếm gặp. Khi lấy u xơ khỏi bụng bằng máy
nghiền, những mảnh nhỏ của khối u đã phát tán ra ổ phúc mạc, ký sinh dưới phúc mạc thành bụng và phát
triển thành những khối u to, được phát hiện sau 65 tháng. Khối u xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành
bụng thường phát triển không có triệu chứng. Sau phẫu thuật nội soi bóc u có sử dụng máy nghiền bệnh
phẩm, khuyến cáo bệnh nhân phải khám phụ khoa định kỳ trong thời gian dài để phát hiện sớm bệnh lý này.
Từ khóa: U xơ tử cung, u xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng, phẫu thuật nội soi bóc u xơ
tử cung, máy nghiền bệnh phẩm.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành
bụng là một bệnh lý hiếm gặp và được mô tả lần
đầu tiên bởi Willson and Peale vào năm 1952.1
Cho đến hiện tại, trong y văn chỉ mô tả được
khoảng hơn 200 ca bệnh và ở dưới dạng báo
cáo các ca bệnh riêng biệt do tỷ lệ hiện mắc và
tỷ lệ mới mắc rất thấp. Nghiên cứu tổng hợp lớn
nhất là của tác giả Lete và cộng sự được thực
hiện tại Tây Ban Nha tổng kết điều trị 274 bệnh
nhân trong 103 nghiên cứu.2 Tuy nhiên, chưa
có kết luận chính xác về cơ chế bệnh sinh của
u xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc cũng như
cách thức điều trị có hiệu quả với bệnh lý này.
U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng
thường không có triệu chứng lâm sàng. Triệu
chứng thực thể thường không rõ ràng vì khối u
có thể phát triển ở những vị trí khó có thể thăm
khám tới mà chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm
hoặc chụp cộng hưởng từ.2 Các thức điều trị
thường là phẫu thuật bóc u và gửi kết quả giải
phẫu bệnh là khối u cơ trơn giống với u xơ tử
cung thì chẩn đoán là u xơ tử cung ký sinh.
Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung sử dụng
máy nghiền khối u (Morcellator) để cắt nhỏ
bệnh phẩm và lấy khối u ra khỏi bụng là một
giải pháp tiên tiến giúp phẫu thuật nội soi bóc
u xơ thành công với can thiệp tối thiểu vào ổ
Tác giả liên hệ: Ngô Toàn Anh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Email: [email protected]
Ngày nhận: 25/03/2021
Ngày được chấp nhận: 12/04/2021
188
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
bụng.3 Gần đây, nhiều trường hợp báo cáo ca
bệnh đều sử dụng biện pháp này để lấy khối u
ra khỏi cơ thể người bệnh và ca bệnh có khối u
kích thước lớn nhất 34 cm được phẫu thuật nội
soi do tác giả Yoshino và cộng sự báo cáo năm
2020.4 Tuy nhiên, việc sử dụng máy nghiền khối
u này có nguy cơ làm phát tán những mảnh
mô của khối u vào ổ bụng, những mảnh mô
này có thể ký sinh vào phúc mạc thành bụng
và phát triển thành các khối u xơ trong ổ bụng.
Dưới đây chúng tôi xin được trình bày ca u xơ
tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng được
mổ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi có sử
dụng máy nghiền bệnh phẩm.
II. GIỚI THIỆU CA BỆNH
Bệnh nhân V.T.T.H sinh năm 1978 có tiền sử 2 lần sinh thường, con khỏe mạnh. Tiền sử bản
thân khỏe mạnh. Tháng 3 năm 2015 bệnh nhân đi khám phụ khoa vì rối loạn kinh nguyệt và được
chẩn đoán.U xơ cơ tử cung kích thước 8cm ở vùng đáy tử cung. Chị H được phẫu thuật bóc u xơ tử
cung bằng phẫu thuật nội soi, có dùng morcellator để lấy bệnh phẩm tại khoa Phụ ngoại, bệnh viện
Phụ sản Trung ương. Kết quả giải phẫu bệnh lý là u cơ nhẵn typ gian tế bào (cellular leiomyoma).
Tháng 8 năm 2020 chị H có đi khám phụ khoa vì đau bụng hạ vị, kinh nguyệt vẫn bình thường.
Khám thấy ở hạ vị là khối u to nhiều thùy. Siêu âm thấy tử cung to, thành sau tử cung gần cùng đồ
có khối u đặc kích thước 11x9,5cm. Trên phim cộng hưởng từ tiểu khung cho thấy nhiều khối u xơ
dưới thanh mạc gây biến dạng hình thái tử cung.
Hình 1. Kết quả phim chụp MRI tiểu khung của bệnh nhân H.
TCNCYH 140 (4) - 2021
189
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng cắt tử cung tại khoa Phẫu thuật và Gây mê hồi sức, Bệnh
viện Phụ sản Trung ương. Khi phẫu thuật thấy: tử cung kích thước bình thường, dính vào thành
bụng trái chỗ chọc trocart cũ, có vài nhân xơ nhỏ 1-2cm ở vị trí này.
(1); Bên trái tử cung có nhân xơ dưới thanh mạc kích thước 8x6cm.
(2); phía sau tử cung không liên tục với tử cung, sát trực tràng có khối u nhiều thùy kích thước
12x15cm.
(3); thành bụng trước phía trên bàng quang có một khối u kích thước 6x5cm cách xa tử cung.
(4); Bệnh nhân được cắt tử cung hoàn toàn kèm các nhân xơ tử cung bên trái. Sau khi cắt tử
cung, kiểm tra khối u ở sát trực tràng và trên bàng quang không có liên quan về giải phẫu với tử
cung. Mở phúc mạc thành bụng bóc các khối u. Kết quả giải phẫu bệnh của các khối u là u cơ
nhẵn lành tính.
3
2
1
4
Hình 2. Hình ảnh khối u sau phẫu thuật.
III. BÀN LUẬN
gốc từ u xơ tử cung phát tán trong ổ bụng và
cấy vào phúc mạc thành bụng, buồng trứng và
mặt trước đại trực tràng.1
Đây là một trường hợp được nhận định là
u xơ ký sinh ở phúc mạc thành bụng sau phẫu
thuật nội soi bóc u xơ tử cung có lấy bệnh
phẩm bằng máy nghiền. Trường hợp này hiếm
gặp. Khi lấy u xơ khỏi bụng bằng máy nghiền,
những mảnh nhỏ của khối u đã phát tán ra ổ
phúc mạc, ký sinh dưới phúc mạc thành bụng
và phát triển thành những khối u to, được phát
hiện sau 65 tháng. Có hai vị trí u xơ đã làm tổ
và phát triển dưới phúc mạc cách xa tử cung là
vị trí trước trực tràng và trên bàng quang. Kết
quả xét nghiệm giải phẫu bệnh lý của các khối
u này là u cơ nhẵn lành tính.
Theo phân tích tổng hợp của Darii và cộng
sự, kích thước của các khối u xơ tử cung mắc
phải do bệnh nhân có tiền sử mổ nội soi cắt u
xơ tử cung thường nhỏ hơn 10 cm.5 Ca bệnh
của chúng tôi có kích thước khối u lớn nhất là
15cm. Y văn còn ghi nhận những ca bệnh có
kích thước u xơ lên đến trên 30 cm.4,6 Những
ca bệnh trên có kích thước u xơ tử cung rất
lớn có thể do những nguyên nhân sau:
(1) bệnh nhân không cảm nhận được bất
thường trong thời gian dài (112 tháng),
U xơ ký sinh ở phúc mạc thành bụng là
bệnh cảnh được báo cáo lần đầu tiên từ năm
1952 với phát hiện tổn thương lành tính nguồn
(2) khối u nằm gần những mạch máu lớn.
Dễ dàng nhận thấy rằng trong báo cáo này, khối
190
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
u lớn nhất có nhiều thuỳ kích thước 12x15cm
nằm ở vị trí sát trực tràng có nhiều mạch máu
nuôi dưỡng nên kích thước lớn hơn các khối
u khác nằm ở dưới thanh mạc và thành bụng
trước. Nghiên cứu của Dashraath ghi nhận khối
u lớn có kích thước 30x30x25cm được các
mạch máu của mạc nối lớn nuôi dưỡng dẫn
đến việc gia tăng kích thước khối u rất nhanh.7
ổ bụng như ở mặt trước trực tràng, phía trên
bàng quang, và các khối u này cách xa vị trí tử
cung; kết quả giải phẫu bệnh của các khối u là
u cơ nhẵn lành tính. Những khối u như thế này
thường âm thầm phát triển thậm chí là không
có triệu chứng rõ ràng kể cả khi khối u đã có
kích thước đáng kể. Do đó, chúng tôi khuyến
cáo các phẫu thuật viên sau khi thực hiện phẫu
thuật cho bệnh nhân thì nên hẹn bệnh nhân
khám lại định kỳ trong thời gian dài ít nhất là 5
năm sau. Việc chỉ định cho bệnh nhân làm các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng tiểu
khung và ổ bụng như siêu âm, CT hoặc MRI là
bắt buộc vào mỗi lần thăm khám vì khối u xơ to
thường phát triển ở nền dây chằng rộng.6
Một nghiên cứu ở bệnh viện đại học Trịnh
Châu Trung Quốc từ năm 2012 đến năm 2016
có 10 bệnh nhân được chẩn đoán U xơ tử cung
ký sinh vào phúc mạc thành bụng sau phẫu
thuật nội soi bóc u xơ tử cung có dùng máy
nghiền bệnh phẩm.8 Trong đó có 2 trường hợp
đi khám vì đau bụng hạ vị, 8 trường hợp được
chẩn đoán khi đi khám phụ khoa. Thời gian từ
lần mổ trước đến lần phát hiện u là 1,3 đến
8,1 năm. Các khối u ký sinh ở nhiều vị trí khác
nhau trong ổ bụng, trong đó cả 10 ca đều có
khối u ở vùng túi cùng Douglas. Giải pháp điều
trị là phẫu thuật lấy u và các ca đều có tiên
lượng tốt. Trường hợp ca bệnh của chúng tôi
cũng trong bệnh cảnh tương tự: có tiền sử mổ
nội soi bóc u xơ tử cung trước đó 65 tháng;
trong phẫu thuật có dùng máy nghiền bệnh
phẩm để làm nhỏ bệnh phẩm và lấy ra khỏi
ổ bụng; người bệnh được phát hiện ra khối u
ký sinh phúc mạc thành bụng vì triệu chứng
đau bụng hạ vị.Năm 2016, Lu B và cộng sự ở
Australia báo cáo một nghiên cứu trên 6 bệnh
nhân bị u xơ ký sinh ở phúc mạc thành bụng
sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung có
lấy bệnh phẩm bằng máy nghiền 39 đến 132
tháng trước đó3. Các khối u ký sinh ở nhiều
vị trí trong ổ bụng, kích thước từ 1 đến 6cm.
Các bệnh nhân được phẫu thuật lấy bỏ các
khối u và kết quả giải phẫu bệnh lý của các u
ký sinh này là lành tính. Ca bệnh trong nghiên
cứu phát hiện ra khối u trong 65 tháng và trong
suốt thời gian đó bệnh nhân không phát hiện
bất cứ dấu hiệu nào của khối u. Ca bệnh của
chúng tôi cũng thấy u cấy ở nhiều vị trí trong
Tác giả Lete I và cộng sự đã truy xuất tóm
tắt của 756 bài báo từ PubMed, Embase và
Google Scholar với các từ khóa là u xơ tử
cung, bóc u xơ tử cung qua phẫu thuật nội soi
hoặc mở bụng, cắt tử cung, khối u ký sinh trong
ổ phúc mạc. Trong số đó có các bài báo về u
xơ tử cung ký sinh. Họ đã chỉ ra bệnh u xơ tử
cung ký sinh ổ bụng đã được mô tả sớm từ
năm 1909. Những năm gần đây, do chỉ định
phẫu thuật nội soi và lấy bệnh phẩm bằng máy
nghiền nên bệnh lý này được báo cáo nhiều
hơn. Tổng số có 274 bệnh nhân được chẩn
đoán u xơ tử cung ký sinh, trong đó có 106
người (39%) có tiền sử được phẫu thuật dùng
máy nghiền để lấy bệnh phẩm.2
Chẩn đoán bệnh u xơ ký sinh ở phúc mạc
thành bụng sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ
tử cung vẫn là một thách thức với y học ngày
nay vì người bệnh không có triệu chứng hoặc
có các triệu chứng mơ hồ như đau bụng, ra
máu âm đạo bất thường. Trường hợp này còn
tử cung thì trước phẫu thuật không có căn cứ
nào gợi ý cho bác sĩ nghĩ đến tình huống u xơ
ký sinh vào phúc mạc, mà với kết quả siêu âm
và chụp cộng hưởng từ chỉ giúp cho các bác sĩ
đặt ra chẩn đoán u xơ tử cung tái phát. Tác giả
Yang Lei MD và cộng sự đã báo cáo ba trường
TCNCYH 140 (4) - 2021
191
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
hợp được chẩn đoán u xơ tử cung ký sinh vào
phúc mạc thành bụng (năm 2020) trong đó cả
ba ca có tiền sử phẫu thuật nội soi bóc u xơ
tử cung có dùng máy nghiền bệnh phẩm, sau
đó đi khám định kỳ phát hiện khối u, các triệu
chứng lâm sàng mơ hồ như đau bụng, tương
tự ca bệnh của chúng tôi báo cáo ở đây.9 Với
những bệnh nhân khám thấy có khối u ở tiểu
khung và có tiền sử phẫu thuật bóc u xơ nội
soi thì u xơ ký sinh vào phúc mạc thành bụng
có thể được coi là một chẩn đoán phân biệt
và nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u dù
có nghi ngờ ác tính hay không. Thậm chí với
những khối u có kích thước rất lớn, phẫu thuật
cắt bỏ u thường không làm tổn thương đến
các cơ quan khác.4,6 Tuy nhiên, phẫu thuật
viên vẫn cần tư vấn kỹ về khả năng phải cắt
bỏ nếu nghi ngờ có di căn sang các bộ phận
quanh vùng tiểu khung.
phẩm đặt trong một túi nhựa cho 4 bệnh nhân
được chẩn đoán sarcoma tử cung và thời gian
trung bình để nghiền bệnh phẩm là 48 phút,
không có biến chứng của phẫu thuật.11
Khuyến cáo các phẫu thuật viên đối với mổ
nội soi bóc u xơ tử cung và lấy bệnh phẩm
bằng Morcellator thì ngay khi lấy khối u ra khỏi
ổ bụng cần soi lại để quan sát toàn bộ ổ bụng
để tránh bỏ sót bệnh phẩm, đổi vị trí camera
để quan sát chân lỗ trocart trước khi rút vừa
kiểm tra chảy máu vừa tránh sót mảnh khối u
ở chân trocart để tránh biến chứng hiếm gặp
này cho bệnh nhân.
IV. KẾT LUẬN
U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành
bụng là một bệnh lý lành tính nhưng hiếm gặp.
Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung với lấy
bệnh phẩm bằng máy nghiền có nguy cơ làm u
phát tán và ký sinh vào phúc mạc thành bụng.
Kỹ thuật nội soi bóc u xơ tử cung và lấy
bệnh phẩm bằng máy nghiền đem lại nhiều lợi
ích cho người bệnh như xâm lấn tối thiểu, thời
gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh
hơn. Nhược điểm của phẫu thuật này là thời
gian phẫu thuật dài hơn, lượng máu mất nhiều
hơn, tăng nguy cơ tái phát, tăng nguy cơ vỡ tử
cung khi có thai. Một nguy cơ nữa mà ngày nay
rải rác có những báo cáo ca bệnh là khả năng
lan tràn tế bào u trong ổ bụng khi dùng máy
nghiền bệnh phẩm, sau đó những tế bào này
ký sinh ở phúc mạc và phát triển thành khối u.
Để giảm thiểu tai biến u xơ tái phát do những
mảnh u nhỏ phát tán trong quá trình nghiền u
và lấy bệnh phẩm người ta đã đưa ra giải pháp
là nghiền u trong một cái túi chuyên dụng (In-
bag morcellation).10 Năm 2014, US Food and
Drug Administration đã đưa ra khuyến cáo các
nhà khoa học về nguy cơ phát tán u sarcoma
tử cung do phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung
và lấy bệnh phẩm bằng máy nghiền. Họ đã ứng
dụng một kỹ thuật mới dùng máy nghiền bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Willson JR, Peale AR. Multiple Peritoneal
Leiomyomas Associated with a Granulosa-Cell
Tumor of the Ovary**Presented at a meeting of the
Philadelphia Obstetrical Society, Jan. 3, 1952. Am
J Obstet Gynecol. 1952;64(1):204-208. doi:https://
doi.org/10.1016/S0002-9378(16)38757-9.
2. Lete I, González J, Ugarte L, Barbadillo N,
LapuenteO, Álvarez-SalaJ. Parasiticleiomyomas:
a systematic review. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2016;203:250-259. doi:https://doi.
org/10.1016/j.ejogrb.2016.05.025.
3. Lu B, Xu J, Pan Z. Iatrogenic parasitic
leiomyoma and leiomyomatosis peritonealis
disseminata following uterine morcellation. J
Obstet Gynaecol Res. 2016;42(8):990-999.
4.Yoshino Y, Yoshiki N, Nakamura R, Iwahara
Y, Ishikawa T, Miyasaka N. Large leiomyomatosis
peritonealis disseminata after laparoscopic
192
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
after laparoscopic uterine
myomectomy: A case report with literature review.
Int J Surg Case Rep. 2020;77:866-869. doi:https://
doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.12.005.
disseminate
myomectomy in ten cases]. Zhonghua Fu Chan
Ke Za Zhi. 2017;52(8):533—538. doi:10.3760/
cma.j.issn.0529-567x.2017.08.006.
5. Darii N, Anton E, Doroftei B, et al. Iatrogenic
parasiticmyomaandiatrogenicadenomyomaafter
laparoscopic morcellation: A mini-review. J Adv
jare.2019.04.004.
9. Yang L, Liu N, Liu Y. Leiomyomatosis
peritonealis disseminata: Three case reports.
Medicine (Baltimore). 2020;99(41). https://
journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/10090/
Leiomyomatosis_peritonealis_disseminata__
Three.70.aspx.
6. Kumar S, Sharma JB, Verma D, Gupta P,
Roy KK, Malhotra N. Disseminated peritoneal
leiomyomatosis: an unusual complication of
laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol
10. Zapardiel I, Boria F, Halaska MJ, Santiago
JD. Laparoscopic Power Morcellation: Techniques
to Avoid Tumoral Spread. J Minim Invasive
org/10.1016/j.jmig.2020.09.012.
Obstet.
2008;278(1):93-95.
doi:10.1007/
s00404-007-0536-9.
7. Dashraath P, Lim LM, Huang Z, Ilancheran
A. Parasitic leiomyoma. Am J Obstet Gynecol.
11. Leal MA, Piñera A, Santiago J de,
Zapardiel I. Novel Technique for Contained Power
Morcellation through Umbilicus with Insufflated
Bag. Gynecol Obstet Invest. 2016;82:205-207.
2016;215(5):665.e1-665.e2.
org/10.1016/j.ajog.2016.07.017
8. Wang K, Guo R, Yuan Z, et al. [Clinical
analysis of leiomyomatosis peritonealis
Summary
LEIOMYOMATOSIS PERITONEALIS DISSEMINATA (LPD) AFTER
LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY USING MORCELATOR
Leiomyomatosis peritonealis disseminata (LPD) is an uncommon disease featured by the
presence of multiple nodules of smooth muscle cells scattered in the abdominal cavity. We report
a case of recurrent LPD after laparoscopic myomectomy. 42-year-old woman who had 2 children,
were indicated for laparoscopic myomectomy surgery in 2015. In 2020, she went to her gynecologist
complaining of abdominal pain. A MRI and ultrasound were performed and reported multiple pelvic
masses, subsequently excised during laparotomy. The histological exam confirms LPD diagnosis.
An exploratory laparotomy revealed nodules on the peritoneum, greater omentum and terminal
ileum. We surgically removed all visible nodules. This is a rare condition which is uncommon in our
routine practice. The reason is small pieces of nodules were scattered to the peritoneum during
morcellation, then developed silently in size and diagnosed after 65 months. A large LPD is not
always symptomatic. After a laparoscopic myomectomy, especially with power morcellation, long-
term follow-up is necessary to detect LPD.
Keywords: Leiomyoma, Leiomyomatosis peritonealis disseminata (LPD), Laparoscopic
myomectomy, morcellator.
TCNCYH 140 (4) - 2021
193
6 trang
9480
Free
Bạn đang xem tài liệu "U xơ tử cung ký sinh vào phúc mạc thành bụng sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung có dùng máy nghiền bệnh phẩm", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- u_xo_tu_cung_ky_sinh_vao_phuc_mac_thanh_bung_sau_phau_thuat.pdf
