Nghiên cứu giá trị của thang điểm T-score trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM T-SCORE

TRONG TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

Phạm Văn Thành¹, Đào Đức Tiến², Dương Quang Huy¹

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định giá trị của thang điểm T-score trong tiên lượng nhu cầu can thiệp y khoa

và tái chảy máu ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-tá tràng (DD-TT).

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 245 BN XHTH do loét

DD-TT tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện TWQĐ 108. Tính điểm T-

score và đối chiếu với tỷ lệ can thiệp cầm máu qua nội soi, truyền máu và tái chảy máu trong 30

ngày theo dõi. Kết quả: Thang điểm T-score có giá trị tiên lượng mức tốt với truyền máu

(AUROC 0,86, 95%CI: 0,82 - 0,91), tại điểm cắt 9 có độ nhạy 75,3%, độ đặc hiệu 80,4%, giá trị

dự báo dương 71,6%, giá trị dự báo âm 83,2% và tái chảy máu (AUROC 0,84, 95%CI: 0,76 -

0,92), tại điểm cắt 9 có độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,7%, giá trị dự báo âm 99,3% trong khi

chỉ tiên lượng mức khá với can thiệp cầm máu AUROC 0,73. Kết luận: T-score là thang điểm

có giá trị tốt trong tiên lượng XHTH do loét DD-TT.

* Từ khóa: Thang điểm T-score; Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng.

The Value of T-score for Prognosis of Upper Gastrointestinal

Bleeding Due to Peptic Ulcer

Summary

Objectives: To assess the value of T-score in need for medical intervention and re-bleeding

in patients with upper gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer. Subjects and methods: A

prospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 245 patients at Digestive

Department of Military Hospital 103 and 108 Military Central Hospital, to compare T-score with

the rate of endoscopic hemostasis, blood transfusion and 30-day re-bleeding. Results: T-score

had a good prognostic value in blood transfusion (AUROC 0.86, 95%CI: 0.82 - 0.91), at the cut-

off value of 9, T-score had 75.3% Se, 80.4% Sp, 71.6% PPV, 83.2% NPV and re-bleeding

(AUROC 0.84, 95%CI: 0.76 - 0.92), at the cut-off value of 9, T-score had 93.3% Se, 61.7% Sp

and 99.3% NPV, whereas only predicting modest endoscopic hemostatic therapy with AUROC

of 0.73. Conclusion: T-score is a valuable parameter in the prognosis of upper gastrointestinal

bleeding due to peptic ulcer.

* Keywords: T-score; Upper gastrointestinal bleeding; Peptic ulcer.

¹Học viện Quân y

²Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi: Dương Quang Huy ([email protected])

Ngày nhận bài: 30/3/2021

Ngày bài báo được đăng: 31/5/2021

109

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

ĐẶT VẤN ĐỀ

là thang điểm có giá trị trong tiên lượng

nguy cơ tái chảy máu và t ử vong [6].

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều

nghiên cứu đánh giá giá trị c ủa thang

điểm này, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: Đánh giá giá trị c ủa

thang điểm T-score trong tiên lượng

XHTH do loét DD-TT.

Xuất huyết tiêu hóa là một trong các

cấp cứu y khoa thường gặp nhất trên thế

giới với tỷ lệ mắc ước tính hàng năm 40 -

150 trường hợp/100.000 dân, trong đó

hay gặp nhất là loét DD-TT với tỷ l ệ

khoảng 28 - 59% [3, 4]. M ặc dù đã có

nhiều tiến bộ trong điều trị như sử dụng

thuốc ức chế tiết acide dịch vị liều cao,

cầm máu qua nội soi nhưng tỷ lệ tử vong

do XHTH cao vẫn chưa giảm trong nhiều

thập kỷ qua, dao động ở m ức 1,7 -

10,8%, trung bình 8,8% [4, 5].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

245 BN XHTH do loét DD-TT được

điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện

Tiên lượng XHTH do loét DD-TT có

thể thay đổi từ mức độ nhẹ đến đe dọa Quân y 103 và Bệnh viện TWQĐ 108 từ

tính mạng. BN ch ảy máu nhẹ có th ể hồi

phục hoàn toàn mà không cần điều trị lâm

sàng cụ thể, trong khi BN chảy máu nhiều

có thể gặp biến chứng nặng và thậm chí

tử vong nếu không được điều trị tích cực

cho tình trạng này. Do đó, tất cả các

hướng dẫn hiện nay (hướng dẫn của Hội

Tiêu hóa Mỹ, đồng thuận Châu Á - Thái

Bình Dương…) đều khuyến cáo phân

tầng nguy cơ s ớm trong quản lý BN

XHTH cao, giúp tiên lượng nhu cầu can

thiệp nội soi, nguy cơ tái chảy máu và t ử

vong, từ đó có thể sắp xếp BN vào các

mức độ theo dõi, điều trị thích hợp nhằm

sử dụng tối ưu nguồn lực hiện có, giảm

thiểu nguy cơ tử vong cho BN [3].

6/2020 - 4/2021.

* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có tri ệu

chứng nôn ra máu và/hoặc đại tiện phân

đen kết hợp với hình ảnh nội soi xác định

chảy máu từ ổ loét DD-TT.

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN đang

chảy máu tiêu hóa do căn nguyên khác,

có chống chỉ định nội soi hoặc không

đồng ý tham gia nghiên cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả

cắt ngang.

- Tất cả BN chọn vào nghiên cứu được

khai thác tiền sử (tiền sử XHTH, bệnh lý

DD-TT, bệnh đồng mắc, thuốc sử dụng),

khám lâm sàng đánh giá huyết động

(mạch, huyết áp), triệu chứng nôn ra

máu, đại tiện phân đen, dấu hiệu mất

máu và chỉ định xét nghiệm cần thiết để

chẩn đoán và điều trị.

Cho đến nay đã có nhiều thang điểm

ứng dụng trong thực hành lâm sàng phân

tầng nguy cơ XHTH cao do loét DD-TT

như thang điểm Rockall, Glasgow

Blatchford (GBS), AIMS65 [5]. Năm 2014,

Tammaro L và CS đ ã nghiên cứu ứng

dụng thang điểm mới là T-score để tiên

lượng XHTH cao cấp tính và cho thấy đây

- Tính điểm T-score và chia 3 mức độ

nguy cơ [6]:

110

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

Bảng 1: Cách tính T-score.

Điểm

1

2

3

Tình trạng toàn thân

Mạch (lần/phút)

Xấu

> 110

< 90

≤ 8

Trung bình

90 - 110

9 - 10

Tốt

< 90

> 110

> 10

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Hemoglobin (g/dL)

≤ 6

7 - 9

≥ 10

Tổng điểm (4 - 12 điểm)

Nguy cơ cao

(T1)

Nguy cơ trung bình (T2)

Nguy cơ thấp (T3)

Chú thích: Tình trạng toàn thân: Xấu: BN có sốc hoặc ≥ 3 bệnh đồng mắc.

Tốt: không có hạ huyết áp và ≤1 bệnh đồng mắc.

Trung bình: ở giữa 2 tình trạng trên.

- Tiến hành nội soi dạ dày ngay khi ổn Ghi nhận tình trạng tái chảy máu trong

định huyết động. Đánh giá ổ loét chảy vòng 1 tháng.

máu theo phân loại Forrest (1974) gồm

FIA, FIB, FIIA, FIIB, FIIC, FIII [7]. Tiến

hành can thiệp cầm máu cho các trường

hợp ổ loét nguy cơ cao (FIA, FIB, FIIA) và

một số trường hợp FIIB theo tiên lượng

nguy cơ tái ch ảy máu của bác sĩ nội soi

[5, 1].

* Xử lý và phân tích số liệu: Bằng phần

mềm thống kê y học SPSS 20.0, vẽ biểu

đồ trên Excel 2010. Xây dựng đường cong

ROC (Receiver Operating Characteristic)

và xác định diện tích dưới đường cong

(AUC - Area under the curve) để tìm ra

điểm cắt hợp lý với độ đặc hiệu và độ

nhạy tương ứng (điểm cắt là điểm mà tại

đó giá trị J lớn nhất với J = độ nhạy + độ

đặc hiệu - 1). V ới điểm cắt tìm được, sử

dụng bảng 2 x 2 để xác định lại độ nhạy

(Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán

dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm

(NPV).

- Tất cả BN được điều trị theo phác đồ

thống nhất (bất động, bồi phụ khối lượng

tuần hoàn, PPI tĩnh mạch liều cao trong

72 giờ, sau đó duy trì uống trong 27 ngày

tiếp theo). Truyền máu đến khi đạt mục

tiêu hemoglobin > 70 g/l với BN không có

bệnh lý tim mạch hoặc > 100 g/l với BN >

60 tuổi hoặc có bệnh tim mạch đi kèm [1].

111

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu.

Chỉ tiêu

SD hoặc n (%)

Tuổi trung bình

56,9 17,5

190 (77,6)

55 (22,4)

75 (30,6)

222 (90,6)

91 (37,1)

154 (62,9)

3 (1,2)

Nam

Giới

Nữ

Nôn ra máu

Triệu chứng lâm sàng

Nguyên nhân XHTH

Đại tiện phân đen

Loét dạ dày

Loét tá tràng

FIA (máu phun thành tia)

FIB (máu đùn, rỉ ra từ ổ loét)

FIIA (mạch máu lộ-gai máu)

FIIB (cục máu đông)

FIIC (cặn máu đen)

FIII (ổ loét đáy sạch)

23 (9,4)

33 (13,5)

70 (28,6)

50 (20,4)

66 (26,9)

Phân loại Forrest

245 BN nghiên cứu có tuổi trung bình 56,9 17,5, nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ

là 3,5/1), nguyên nhân XHTH chủ yếu là loét tá tràng (62,9%) với triệu chứng hay gặp

là đại tiện phân đen (90,6%). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với hầu hết các nghiên

cứu trong và ngoài nước về XHTH do loét DD-TT hay gặp ở lứa tuổi trung niên, nam

chiếm ưu thế, đa số nhập viện vì đại tiện phân đen [6, 2, 8].

Hình ảnh nội soi theo phân loại Forrest cho thấy chiếm tỷ l ệ cao nhất là FIIB

(28,6%), thấp nhất là FIA (1,2%), tỷ lệ gặp ổ loét đã ngưng chảy máu hoàn toàn FIII là

26,9%. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tường Vi (2020) cũng ghi nhận chỉ 2,75% BN

có hình ảnh nội soi FIA và có đến 42,31% là FIII [7], phù hợp với y văn đa số loét DD-

TT có thể tự cầm máu [4, 5].

Bảng 3: Thang điểm T-score của đối tượng nghiên cứu.

T-score trung bình

9,7 1,5

Nguy cơ cao (T1) n (%)

9 (3,7)

93 (38,0)

143 (58,3)

Phân mức nguy cơ theo T-score

Nguy cơ trung bình (T2) n (%)

Nguy cơ thấp (T3) n (%)

Điểm T-score trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,7 1,5 (cao nhất 12,

thấp nhất 5), trong đó chỉ 3,7% BN thuộc nhóm nguy cơ cao. Nghiên cứu Tammaro L

112

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

và CS (2014) trên 472 BN XHTH cao không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cũng ghi

nhận tỷ lệ thấp (11,4%) BN có nguy cơ cao cần can thiệp và tử vong, nhóm nguy cơ

thấp chiếm chủ yếu là 40,9% [6].

Bảng 4: Đặc điểm can thiệp qua nội soi, truyền máu, tái chảy máu và tử vong.

Chỉ tiêu

Can thiệp cầm máu qua nội soi

Truyền máu

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

34,3

84

97

15

0

39,6

Tái chảy máu

6,1

Tử vong

0,0

84 BN (34,3%) trong nghiên cứu được can thiệp cầm máu qua nội soi (kẹp clip, tiêm

adrenalin), tỷ lệ truyền máu là 39,6%. Có 15 BN (6,1%) tái chảy máu và không có BN

tử vong trong thời gian theo dõi 1 tháng. Kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu của

Tammaro L và CS (2014) với tỷ lệ tái chảy máu là 8,8%, tuy nhiên có tới 7,4% BN t ử

vong trong 30 ngày [6].

Bảng 5: Mối liên quan giữa thang điểm T-score với can thiệp và điều trị.

T1

T2

T3

(n = 9)

n (%)

(n = 93)

n (%)

(n = 143)

n (%)

p

Can thiệp cầm máu

Truyền máu

7 (77,8)

8 (88,9)

3 (33,3)

49 (52,7)

65 (66,7)

11 (11,8)

24 (16,8)

1 (0,7)

< 0,05

Tái chảy máu

Có mối liên quan ý nghĩa giữa thang điểm T-score với kết cục lâm sàng ở BN XHTH

do loét DD-TT, cụ thể nhóm BN nguy c ơ cao (T1) có tỷ lệ can thiệp cầm máu 77,8%,

truyền máu 88,9% và tái chảy máu 33,3%, cao hơn có ý nghĩa so với các thông số

tương ứng ở nhóm nguy cơ trung bình (T2) và nguy cơ thấp (T3), p < 0,05.

Bảng 5: Giá trị tiên lượng của thang điểm T-score.

Chỉ số

Điểm

cắt

AUROC

(95%CI)

Se

Sp (%)

PPV

(%)

NPV

(%)

p

(%)

0,73

Can thiệp cầm máu

Truyền máu

9

70,0

75,3

93,3

72,1

80,4

61,7

54,9

71,6

13,7

83,2

99,3

(0,66 - 0,80)

0,86

< 0,001

(0,82 - 0,91)

0,84

Tái chảy máu

(0,76 - 0,92)

113

Với AUROC đều > 0,6 cho thấy thang điểm T-score có giá trị trong tiên lượng nhu

cầu can thiệp y khoa (truyền máu và can thiệp cầm máu) và kết cục lâm sàng (tái chảy

máu) ở BN XHTH do loét DD-TT, trong đó tiên lượng mức tốt đối với truyền máu

(AUROC 0,86, 95%CI: 0,82 - 0,91), tại điểm cắt 9 có Se 75,3%, Sp 80,4%, PPV

71,6%, NPV 83,2% và tái chảy máu (AUROC 0,84, 95%CI: 0,76 - 0,92), tại điểm cắt 9

có Se 93,3%, Sp 61,7%, NPV lên đến 99,3%. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả

của nghiên cứu gốc (dự báo tỷ lệ tái chảy máu với AUROC 0,64), do nghiên cứu của

chúng tôi chỉ lựa chọn thuần nhất BN XHTH do loét DD-TT. Đặc biệt, nghiên cứu gốc

còn chỉ ra thang điểm T-score có giá trị tiên lượng tử vong với AUROC 0,78, tại điểm

cắt 8 có độ nhạy 71%, độ đặc hiệu 80% [4]. Nghiên cứu của Dakik HK và CS (2017)

trên 393 BN cũng ghi nhận T-score có giá trị dự đoán XHTH ý nghĩa trên lâm sàng với

Se 79,57%, Sp 60,67% và NPV 66,67% [8].

a

b

c

Biểu đồ 1: AUROC của bảng điểm T-SCORE trong dự đoán

can thiệp cầm máu (a); truyền máu (b), tái chảy máu (c).

KẾT LUẬN

giá trị d ự báo dương 71,6%, giá trị d ự

báo âm 83,2% và tái chảy máu (AUROC

0,84, 95%CI: 0,76 - 0,92), tại điểm cắt 9

có độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,7%,

giá trị dự báo âm 99,3% trong khi chỉ tiên

lượng mức khá với can thiệp cầm máu

AUROC 0,73.

Nghiên cứu giá trị c ủa thang điểm T-

score trong tiên lượng nhu cầu can thiệp

y khoa và tái chảy máu ở 245 BN XHTH

do loét DD-TT, chúng tôi nhận thấy:

- Thang điểm T-score trung bình là 9,7

1,5 với 3,7% BN thuộc nhóm nguy cơ

cao (T1).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Thang điểm T-score có giá trị tiên

lượng mức tốt với truyền máu (AUROC

0,86, 95%CI: 0,82 - 0,91), tại điểm cắt 9

1. Hội Tiêu hóa Việt Nam. Khuyến cáo xử

trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do

tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tạp chí Khoa học

có độ nhạy 75,3%, độ đặc hiệu 80,4%, Tiêu hóa Việt Nam 2009; 4(17):1178-1192.

114

2. Nguyễn Ngọc Tường Vi. So sánh giá trị variceal upper gastrointestinal bleeding: An

update. Gut 201; 67(10):1757-1768.

của bảng điểm C-WATCH với thang điểm

AIMS65 và Glasgow-Blatchford trong dự đoán

6. Tammaro L, Buda A, Di Paolo MC, et al.

các biến cố k ết cục của xuất huyết tiêu hóa A simplified clinical risk score predicts the

need for early endoscopy in non-variceal

upper gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis

2014; 46(9):783-787.

trên. Luận văn Bác sỹ Nội trú. Trường Đại học

Y khoa Phạm Ngọc Thạch 2020.

3. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute

upper gastrointestinal bleeding. Best Practice

& Research Clinical Gastroenterology 2008;

22(2):209-224.

7. Forrest AH, Finlayson NDC, and

Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal

bleeding. The Lancet 1974; 304(7877):394-397.

8. Dakik HK, Srygley FD, Chiu S, et al.

Clinical performance of prediction rules and

nasogastric lavage for the evaluation of upper

4. Laine L. Upper gastrointestinal bleeding

due to a peptic ulcer. New England Journal of

Medicine 2016; 374(24):2367-2376.

gastrointestinal bleeding:

A

retrospective

5. Sung JJ, Chiu PW, Chan FKL, et al.

Asia-Pacific working group consensus on non-

observational study. Gastroenterology Research

and Practice. Article ID 3171697. 2017.

115

Nghiên cứu giá trị của thang điểm T-score trong tiên lượng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng