Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành và mức độ nặng của đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ PHÂN ĐOẠN TIỂU CẦU

CHƯA TRƯỞNG THÀNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐÔNG MÁU

RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Tạ Anh Tuấn¹,Trịnh Thị Dung²

TÓM TẮT

Mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ s ố phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành

(Immature Platelet Fraction - IPF) với mức độ n ặng của đông máu rải rác trong lòng mạch

(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC) ở b ệnh nhân (BN) nhi nhiễm khuẩn huyết

(NKH). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 218 BN được chẩn

đoán NKH có tính điểm DIC từ 3/2019 - 8/2020 tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện

Nhi Trung ương. Kết quả: Chỉ số IPF tăng từ 1,86% ở nhóm có điểm DIC ≤ 2 tới 8,3% ở nhóm

có điểm DIC ≥ 6, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chỉ số IPF không chỉ ra được sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với mức độ nặng D-dimer, APTT, PT và fibrinogen. Kết luận: Chỉ số IPF có mối

liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch. Chỉ số IPF

tăng tương ứng với điểm DIC tăng.

* Từ khóa: Chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành; Nhiễm khuẩn huyết; Đông máu rải

rác trong lòng mạch.

[

Relationship between Immature Platelet Fraction and Severity of

Disseminated Intravascular Coagulation in Pediatric Sepsis

Summary

Objectives: The relationship between immature platelet fraction with the severity of DIC in

children sepsis. Subjects and methods: A descriptive cross-sectional study included 218

children sepsis with the severity of DIC score at PICU of National Children’s Hospital between

March 2019 and August 2020. Result: IPF increased from 1.86% in the group with DIC score ≤ 2

to 8.3% in the group with DIC score ≥ 6, this increase was significant (p < 0.05). IPF did not

show a significant difference with the severity of D-dimer, APTT, PT and fibrinogen.

Conclusion: There was a relationship between immature platelet fraction with the severity of

DIC score and immature platelet fraction levels were significantly increased in the higher DIC

score group.

* Keywords: Sepsis; Immature platelet fraction; Disseminated intravascular coagulation.

¹Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương

²Khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương

Người phản hồi: Tạ Anh Tuấn ([email protected])

Ngày nhận bài: 8/4/2021

Ngày bài báo được đăng: 15/5/2021

125

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trung ương có tính điểm DIC từ 3/2019 -

8/2020.

Đông máu rải rác trong lòng mạch là

biến chứng nặng ở b ệnh nhi NKH, đặc

trưng bởi: Tăng tiêu thụ tiểu cầu và các

yếu tố đông máu thông qua sự hình thành

các fibrin trong lòng mạch lan rộng. Giảm

tiểu cầu ở b ệnh nhi NKH có DIC, ngoài

cơ chế do tiêu thụ tiểu cầu ở ngoại vi, còn

có vai trò ức chế t ủy xương do nhiễm

khuẩn, độc tố và các chất trung gian gây

viêm [1]. Giảm đột ngột số lượng tiểu cầu

trong máu ngoại vi sẽ kích hoạt mẫu tiểu

cầu trong tủy xương tăng sinh tiểu cầu

bù trừ.

* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhi từ

1 tháng - 16 tuổi, được chẩn đoán NKH

theo tiêu chuẩn Hội nghị Quốc tế thống

nhất về nhiễm khuẩn trẻ em n ăm 2005

[7]. Thang điểm DIC được đánh giá dựa

trên Hiệp hội Quốc tế v ề Huyết khối và

Đông máu [8].

* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi NKH có

kèm các bệnh khác hoặc sử d ụng các

thuốc làm giảm số l ượng tiểu cầu hoặc

hoạt tính tạo tiểu cầu.

2. Phương pháp nghiên cứu

Phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành

đại diện cho các tiểu cầu non mới được

giải phóng ra khỏi tủy xương, chỉ số IPF

được tính bằng phân đoạn tiểu cầu chưa

trưởng thành trên tổng số tiểu cầu. Chỉ số

IPF phản ánh hoạt động tạo tiểu cầu ở

tủy xương, tương tự như quá trình tăng

tạo hồng cầu lưới trong thiếu máu, chỉ số

IPF tăng khi tăng sản xuất tiểu cầu và

giảm khi gi ảm sản xuất tiểu cầu [2]. Do

đó, chỉ số IPF có thể đánh giá quá trình

tiêu thụ tiểu cầu vượt quá tốc độ sản xuất

tiểu cầu bù trừ [2, 3]. Chỉ số IPF cao có

khả n ăng trong tiên lượng: Chẩn đoán

sớm NKH, tiên lượng kết quả điều trị [4]

cũng như tiên lượng DIC [5, 6]. Vì vậy, đề

tài được thực hiện nhằm: Tìm hiểu mối

liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu

chưa trưởng thành và mức độ nặng của

* Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

có phân tích.

* Phương pháp chọn mẫu: L ấy mẫu

toàn bộ.

- Biến nghiên cứu: Dịch tễ lâm sàng

(tuổi, giới, mức độ nặng NKH).

+ Các biến xét nghiệm bao gồm:

Tiểu cầu, các chỉ s ố đông máu cơ b ản

(PT, APTT, fibrinogen, D-dimer).

+ Tính điểm DIC và chia điểm DIC

theo 2 cách: Cách 1: chia DIC thành 2

khoảng (< 5 và ≥ 5), cách 2: chia DIC

thành 5 khoảng theo mức độ nặng thang

điểm DIC (≤ 2; 3; 4; 5; ≥ 6).

+ Chỉ số IPF được thực hiện trên máy

phân tích huyết học tự động Sysmex XN,

sử d ụng thuốc nhuộm huỳnh quang

oxazine để nhuộm các bào quan trong

tiểu cầu có chứa RNA và công nghệ đếm

tế bào học dòng chảy huỳnh quang phân

loại các tế bào với chùm tia laser 633

mm, đếm số lượng tiểu cầu chưa trưởng

thành trên kênh đặc hiệu tiểu cầu huỳnh

quang (PLT-F). Chỉ s ố IPF được tính

bằng số lượng phân đoạn tiểu cầu chưa

trưởng thành trên tổng số tiểu cầu.

đông máu rải rác trong lòng mạch ở

nhi nhiễm khuẩn huyết.

bệnh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

218 BN được chẩn đoán NKH tại Khoa

Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi

126

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

+ Các xét nghiệm tiểu cầu, yếu tố

- Test ki ểm định: Test Mann-Whitney

đông máu được thực hiện tại Khoa để so sánh 2 trung bình nếu không có

Xét nghiệm Huyết học, Bệnh viện Nhi phân bố chuẩn và test Kruskal-Wallis để

Trung ương.

so sánh các trung bình nếu không có

phân bố chuẩn.

+ Thời điểm lấy xét nghiệm ngay khi

BN nhập viện, riêng chỉ số IPF được đo

trong vòng 24 - 48 giờ sau khi lấy mẫu.

- Nghiên cứu được sự chấp nhận của

Hội đồng Y đức Bệnh viện Nhi Trung ương.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu có 218 BN nhi NKH được xét nghiệm chỉ số IPF, trong

đó có 135 BN nhi NKH được làm đầy đủ các chỉ số xét nghiệm đông máu để tính điểm

DIC. Kết quả cho thấy 45 bệnh nhi có điểm DIC ≤ 2; 34 bệnh nhi có điểm DIC = 3; 20

bệnh nhi có điểm DIC = 4; 19 bệnh nhi có điểm DIC = 5; 17 bệnh nhi có điểm DIC ≥ 6.

1. Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành với rối

loạn đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết

p < 0,05*

DIC ≥ 5

(n = 18)

DIC < 5

(n = 117)

* Kiểm định Mann- Whitney U.

Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành

với rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch.

Chỉ số IPF tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở nhóm NKH có điểm DIC ≥

5 so với nhóm NKH có điểm DIC < 5.

127

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

2. Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành, tiểu cầu

với mức độ nặng DIC ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết

*Kiểm định Kruskal Wallis.

Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa chỉ số IPF, tiểu cầu với mức độ nặng DIC.

Có mối liên quan giữa tiểu cầu và chỉ số IPF với mức độ nặng của DIC (p < 0,05).

3. Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành với các

chỉ số đông máu

* Kiểm định Kruskal Wallis.

Biểu đồ 3: Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành với D-dimer.

Chỉ số IPF không ch ỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm theo

mức độ tăng D-dimer (p = 0,547).

128

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

* Kiểm định Kruskal Wallis.

Biểu đồ 4: Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu

chưa trưởng thành với prothrombin.

Không có sự khác biệt về chỉ số IPF ở 3 mức độ nặng rối loạn prothrombin (p = 0,17).

Bảng 1: M ối liên quan giữa chỉ s ố phân đoạn tiểu cầu chưa trưởng thành với

fibrinogen ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết.

< 1

≥ 1

Fibrinogen

(g/l)

p^*

(n = 9)

(n = 182)

(n = 191)

Trung vị T

4,84

ứ phân vị

Trung vị T

2,35

ứ phân vị

IPF (%)

1,35 - 10,4

75 - 191

1,3 - 4,85

0,124

0,031

Tiểu cầu (G/L)

101

244,5

108,25 - 396

* Kiểm định Mann-Whitney U.

Không có sự khác biệt về chỉ số IPF giữa nhóm NKH có Fibrinogen < 1 g/l so với

nhóm NKH có Fibrinogen ≥ 1 g/l (p > 0,05).

129

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021

p < 0,05*

IPF (%)

Tiểu cầu

≥ 150 G/l

(n = 155)

Tiểu cầu

< 150 G/l

(n = 63)

* Kiểm định Mann-Whitney U.

Biểu đồ 5: Mối liên quan giữa chỉ số phân đoạn tiểu cầu

chưa trưởng thành với giảm tiểu cầu.

Chỉ số IPF tăng cao hơn có ý ngh ĩa thống kê (p < 0,05) ở nhóm có giảm số lượng

tiểu cầu (< 150 G/l) so với nhóm có số lượng tiểu cầu bình thường (≥ 150 G/l).

BÀN LUẬN

tiếp tục được tiêu thụ nhưng trong huyết

tương vẫn duy trì ở giới hạn bình thường

trong thời gian dài. Do đó, fibrinogen máu

giảm thường gặp ở các trường hợp DIC

nặng và tỷ lệ BN DIC có fibrinogen trong

giới hạn bình thường (khoảng 57%), vì

thế fibrinogen không phải là xét nghiệm

có giá trị giúp chẩn đoán sớm DIC. Tỷ lệ

prothrombin kéo dài gặp trong 50 - 60%

các trường hợp DIC, vì v ậy prothrombin

bình thường cũng không loại trừ được

quá trình kích hoạt đông máu đang xảy

ra. Tăng D-dimer không chỉ g ặp trong

Đông máu rải rác trong lòng mạch lan

tỏa đặc trưng bởi tiêu thụ tiểu cầu và các

yếu tố đông máu thông qua sự hình thành

các fibrin trong lòng mạch lan rộng. Cho

đến nay chưa có một xét nghiệm riêng lẻ

nào có thể chẩn đoán xác định hoặc loại

trừ DIC. Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối

và Đông máu đã phối hợp lâm sàng với

sử dụng hệ thống tính điểm qua các xét

nghiệm để đánh giá rối loạn đông máu rải

rác [8]. Giảm tiểu cầu, hoặc xu h ướng

giảm tiểu cầu rõ ràng thường gặp ở BN

DIC. Các nghiên cứu đều nhận thấy có DIC, mà có thể gặp trong các trường hợp

mối liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu

với sự t ạo thành thrombin, vì tiểu cầu

ngưng tập do thrombin là nguyên nhân

chính gây giảm tiểu cầu. Fibrinogen hoạt

động ở giai đoạn cấp tính, cho dù fibrinogen

khác như phẫu thuật, chấn thương, huyết

khối tĩnh mạch, suy gan, suy thận [9]. Kết

quả nghiên cứu cho thấy không có mối

liên quan giữa chỉ số IPF với sự thay đổi

của các chỉ số prothrombin, fibrinogen và

130

fraction with sepsis diagnosis and severity.

Sci Rep 2015; 5(1):8019.

D-dimer. Tương tự, nghiên cứu của

Hubert [4], Park [10] ở BN NKH cũng

nhận thấy không có mối liên quan giữa

tăng chỉ số IPF v ới mức độ Prothrombin

kéo dài, APTT kéo dài và D- dimer tăng.

5. Kienast J, Schmitz G. Flow cytometric

analysis of thiazole orange uptake by platelets:

A

diagnostic aid in the evaluation of

thrombocytopenic disorders. Blood 1990;

75(1):116-121.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan

giữa chỉ s ố IPF với mức độ n ặng điểm

DIC ở bệnh nhi NKH (biểu đồ 2). Chỉ số

IPF tăng là bằng chứng cho thấy tăng sản

xuất tiểu cầu để bù trừ cho quá trình tiêu

thụ tiểu cầu trong DIC [11, 12] và chỉ số

IPF có thể là d ấu ấn tốt trong ch ẩn đoán

DIC. Nghiên cứu tương tự v ới tác gi ả

Ki Ho Hong trên 222 BN cho kết quả

tương tự: Chỉ số IPF tăng cao có ý ngh ĩa

ở nhóm BN có điểm DIC ≥ 5 so với nhóm

BN có điểm DIC < 5, chỉ số IPF t ăng khi

điểm DIC tăng và tại giá trị cắt ngang của

chỉ số IPF là 3,2% thì BN có nguy c ơ DIC

cao gấp 13,21 lần (p < 0,001) [6].

6. Hong KH, Kim HK, Kim JE, et al.

Prognostic value of immature platelet fraction

and plasma thrombopoietin in disseminated

intravascular coagulation. Blood Coagul

Fibrinolysis 2009; 20(6):409-414.

7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A.

International consensus conference on

pediatric sepsis. International pediatric sepsis

consensus conference: Definitions for sepsis

and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr

Crit Care Med 2005; 6(1):2-8.

8. Voves C, Wuillemin WA, Zeerleder S.

International society on thrombosis and

haemostasis score for overt disseminated

intravascular coagulation predicts organ

dysfunction and fatality in sepsis patients.

Blood Coagul Fibrinolysis 2006; 17(6):445-451.

KẾT LUẬN

Chỉ s ố phân đoạn tiểu cầu chưa

trưởng thành có mối liên quan chặt chẽ

với mức độ nặng của rối loạn đông máu

rải rác trong lòng mạch. Chỉ số IPF t ăng

tương ứng với điểm DIC tăng.

9. Levi M, Toh CH, Thachil J, et al.

Guidelines for the diagnosis and management

of disseminated intravascular coagulation.

British Committee for Standards in Haematology.

Br J Haematol 2009; 145(1):24-33.

10. Park SH, Ha SO, Cho YU, et al.

Immature platelet fraction in septic patients:

Clinical relevance of immature platelet fraction

is limited to the sensitive and accurate

discrimination of septic patients from non-

septic patients, not to the discrimination of

sepsis severity. Ann Lab Med 2016; 36(1):1-8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vandijck DM, Blot SI, De Waele JJ, et al.

Thrombocytopenia and outcome in critically ill

patients with bloodstream infection. Heart

Lung 2010; 39(1):21-26.

2. Briggs C, Kunka S, Hart D, et al.

Assessment of an immature platelet fraction

(IPF) in peripheral thrombocytopenia. Br J

Haematol 2004; 126(1):93-99.

11. Muronoi T, Koyama K, et al. Immature

platelet farction predicts coagulopathy-related

platelet consumption and mortality in patient

with sepsis. Thrombosis Research 2016;

144:169-175.

3. Luca Pigozzi, Jonathan Paul Aron,

Jonathan Ball, et al. Understanding platelet

dysfunction in sepsis. Intensive Care

Medicine 2016; 42:583-586.

12. Koyama K, Katayama S, et al. Time

course of immature platelet count and its

relation to thrombocytopenia and mortality in

4. Hubert RME, Rodrigues MV, Andreguetto patients with sepsis. PLoS ONE 2018;

13(1):e0192064.

BD, et al. Association of the immature platelet

131