Kết quả bước đầu của tạo hình gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi bằng vạt đùi trước ngoài
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA TẠO HÌNH GẦN TOÀN BỘ VÀ TOÀN BỘ
LƯỠI BẰNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI
1
1
2
3
NGUYỄN QUỐC CẨN , NGUYỄN ANH KHÔI , NGÔ THỊ XUÂN THẮM , LÊ HÙNG KHƯƠNG
TÓM TẮT
Điều trị bệnh nhân với cắt toàn bộ lưỡi tạo ra thách thức cho phẫu thuật tạo hình. Vạt đùi trước ngoài
là một trong những lựa chọn được ưa thích hiện nay. Có 38 bệnh nhân chẩn đoán ung thư lưỡi tiến xa
được cắt toàn bộ lưỡi và tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài. Có 1 trường hợp hoại tử vạt toàn bộ với tỷ lệ
thành chuyển vạt thành công là 97%. Tỷ lệ sống còn sau thời gian theo dõi trung bình 8 tháng là 79%. Sự
phục hồi chức năng nói và nuốt là chấp nhận được. Chúng tôi tin rằng vạt đùi trước ngoài là lựa chọn tốt
cho tạo hình cắt toàn bộ lưỡi.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt gần toàn bộ hay toàn bộ lưỡi là chỉ định cho
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại đầu
cổ, hàm mặt bệnh viện Ung Bướu TP. HCM. Tất cả
những bệnh nhân được cắt toàn bộ lưỡi và tạo hình
bằng vạt đùi trước ngoài từ 2/2019 đến 8/2020.
Những đặc điểm của bệnh nhân và kết quả lâm sàng
được ghi nhận bao gồm: tuổi, giới, vị trí bướu, giai
đoạn T, tình trạng di căn hạch,giải phẫu bệnh của
bướu; cũng như những thông tin ghi nhận về kỹ
thuật tạo hình (thời gian lấy vạt, số lượng đảo da…),
điều trị bổ túc sau mổ.
những trường hợp ung thư lan rộng ở vị trí sàn
miệng, lưỡi di động hoặc đáy lưỡi.Trước khi có
những tiến bộ của kỹ thuật tạo hình, cắt toàn bộ lưỡi
tàn phá nặng nề đến chức năng nói và nuốt của
bệnh nhân; thậm chí phải phẫu thuật cắt thanh quản
toàn phần kèm theo mặc dù ung thư không lan đến
cơ quan này để tránh nguy cơ hít sặc vào đường
thở. Với sự ra đời của vạt có cuống và vạt tự do, tạo
hình lưỡi sau cắt toàn bộ lưỡi giúp phục hồi chức
năng nói và nuốt của bệnh nhân; đồng thời bảo tồn
thanh quản.
Những dữ liệu sau mổvà chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân được thu thập và đánh giá như: Tỷ lệ
sống còn vạt, biến chứng sau mổ, thời gian nằm
viện,tỷ lệ tái phát, phục hồi chức năng nói và nuốt.
Có rất nhiều vạt tạo hình được lựa chọn trong
đó có vạt có cuống như vạt cơ ngực lớn, vạt trên
đòn; cũng như vạt tự do như vạt cơ thẳng bụng và
vạt đùi trước ngoài. Mục tiêu của tạo hình trong cắt
toàn bộ lưỡi là tái lập lại thể tích lưỡi tạo hình đủ lớn
; giúp dễ dàng đẩy thức ăn khi nuốt và đồng thời bảo
vệ đường thở, phục hồi chức năng nói.
Phương pháp nghiên cứu là can thiệp không
nhóm chứng. Chức năng nói và nuốt được đánh giá
theo bảng bên dưới bởi ít nhất 3 bác sĩ.
Bảng 1. Đánh giá chức năng nói[2]
Từ khi được giới thiệu bởi Song và các cộng sự
1984,vạt đùi trước ngoài ngày càng trở nên phổ biến
và là một trong những chọn lựa hàng đầu cho tạo
hình khuyết hổng vùng đầu cổ[1]. Ưu điểm của vạt là
thiết kế tùy biến về thành phần và thể tích tùy theo
khuyết hổng, cuống mạch máu dài, đường kính
mạch máu lớn và di chứng để lại nơi cho vạt thấp.
0
1
2
3
4
Không bao giờ hiểu, phải giao tiếp bằng chữ viết
Khó để hiểu
Thường là hiểu, phải giao tiếp trực tiếp
Hầu hết là hiểu, đôi khi phải nói lại
Luôn luôn hiểu
Ngày nhận bài: 12/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Quốc Cẩn
Email: boque2002@gmail.com
1 BSCKI. Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
2 TS.BS. Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM;
Phó Trưởng Bộ môn Ung Bướu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
3 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại đầu cổ, hàm mặt - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
98
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Bảng 2. Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng[3]
Mức
độ
Mô tả
1
2
Miệng không nuốt được gì
Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, nuốt được thức ăn và
nước tối thiểu
3
4
5
6
Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, thường xuyên nuốt được
thức ăn và nước
Nuốt thức ăn với một độ đặc nhất định bằng miệng
hoàn toàn
Hình 2. Khuyết hổng lưỡi và thành bên hầu tạo hình
với vạt đùi trước ngoài 2 đảo
Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn
toàn, thức ăn được lựa chọn hoặc chuẩn bị đặc biệt
Thời gian lấy vạt trung bình là 124 phút, kích
thước vạt trung bình là 6 x 10cm. Trong đó có
6 trường hợp chúng tôi lấy 2 đảo da dựa trên
2 nhánh xuyên để tạo hình khuyết hổng ở 2 bình
diện khác nhau (lưỡi - thành bên hầu: 3 trường hợp;
lưỡi - da dưới cằm: 3 trường hợp). Một trường hợp
chúng tôi phải lấy 2 vạt đùi trước ngoài tạo hình cho
khuyết hổng lưỡi và da dưới cằm do vạt chỉ có
1 nhánh xuyên.
Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn
toàn, thức ăn không cần chuẩn bị đặc biệt nhưng chỉ
với một số nhóm thức ăn giới hạn
7
Nuốt thức ăn bằng miệng hoàn toàn, không có bất
kỳ trở ngại nào
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 38 bệnh nhân
ung thư lưỡi lan rộng được cắt toàn bộ lưỡi và tạo
hình bằng vạt đùi trước ngoài. Độ tuổi trung bình của
bệnh nhân là 47 (khoảng tuổi 30 - 63), có 25 nam và
13 nữ. Chúng tôi có 2 trường hợp ung thư đáy lưỡi,
2 trường hợp ung thư sàn miệng và 34 trường hợp
còn lại là ung thư lưỡi. Giai đoạn bệnh của tất cả
bệnh nhân là T4 với giải phẫu bệnh hầu hết là
carcinom tế bào gai, chỉ có 1 trường hợp là carcinom
bọc dạng tuyến; có 28 trường hợp có di căn hạch
(N1: 5,N2:11,N3:13). Tất cả bệnh nhân được xạ trị
bổ túc sau mổ.
Chúng tôi chuyển vạt thành công 37 trường hợp
đạt tỷ lệ 97%. Có 2 trường hợp tắc mạch; một
trường hợp tắc tĩnh mạch chúng tôi tái thông được
mạch; và 1 trường hợp tắc động mạch phát hiện trễ
nên chúng tôi không cứu được vạt và phải tạo hình
lại bằng vạt cơ ngực lớn. Chảy máu sau mổ có 5
trường hợp. Dò nước bọt xuống cổ có 5 trường hợp.
Thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày. Tất cả các
trường hợp đều được khai khí đạo dự phòng sau mổ
và rút ống khai khí đạo trung bình 8 ngày sau.
Hầu hết bệnh nhân đều ăn được qua đường miệng
sau xuất viện; chức năng nói phục hồi khá tốt (theo
bảng tóm tắt). Có 8 trường hợp tử vong sau thời
gian theo dõi trung bình là 8 tháng; trong đó có
7 trường hợp tái phát (tại chỗ: 5,di căn xa: 2), một
trường hợp chết do bệnh lý kèm theo là viêm phổi.
Bảng kết quả
Giới
Nam
Nữ
25(65%)
13(35%)
Vị trí bướu
Lưỡi
34(90%)
2(5%)
Hình 1. Hình ảnh bệnh nhân cắt toàn bộ lưỡi
Đáy lưỡi
Sàn miệng
Giai đoạn T
T4
hậu phẫu ngày 7
2(5%)
38(100%)
10(26%)
Hạch di căn
N0
99
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắt ung thư lưỡi lan rộng tạo ra
N1
5(13%)
11(29%)
13(32%)
N2
khuyết hổng rất lớn trong hốc miệng đòi hỏi phải tạo
hình bằng vạt có kích thước lớn tương ứng. Do nguy
cơ hít sặc sau mổ nên trước kia những trường hợp
cắt toàn bộ lưỡi phải kèm theo cắt thanh quản toàn
phần. Chiến lược điều trị để làm giảm nguy cơ hít
sặc này là phải tạo hình với vạt có kích thước đủ lớn
và tạo độ lồi của vạt sao cho vạt có thể tiếp xúc với
vòm khẩu cái cứng. Chức năng nói và nuốt cũng liên
quan mật thiết với những đặc điểm này của vạt tạo
hình[4-6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các
trường hợp bệnh nhân đều ăn qua đường miệng
sau trung bình khoảng 18 ngày và thường là thức ăn
bán lỏng như cháo và chức năng nói có thể hiểu
được khi giao tiếp. Có 2 bệnh nhân phải phụ thuộc
vào ống nuôi ăn sau mổ và 2 trường hợp này chức
năng nói cũng hồi phục ít. Trong đó một trường hợp
có khuyết hổng lan rộng 2 bình diện từ lưỡi lan
thành bên hầu, chúng tôi sử dụng 1 vạt tạo hình
phần lưỡi sang thành bên hầu nên sau tạo hình
phần lưỡi bị lõm ảnh hưởng đến chức năng nuốt và
nói. Trường hợp còn lại bệnh nhân quá gầy nên vạt
đùi mỏng (< 1cm) không tạo được độ lồi của vạt.
Để khắc phục tình trạng phải tạo hình vạt cho nhiều
bình diện khác nhau chúng tôi sử dụng vạt 2 đảo da
dựa trên 2 nhánh xuyên của vạt đùi trước ngoài.
tácgiả Di Deng và cộng sự báo cáo 18 trường hợp
ung thư đầu cổ tái phát và tạo hình bằng vạt đùi
trước ngoài 2 đảo da với kết quả chuyển vạt thành
công 98%[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
6 trường hợp với 3 trường hợp khuyết hổng lưỡi -
thành bên hầu và 3 trường hợp lưỡi - da dưới cằm;
cả 6 trường hợp đều chuyển vạt thành công.
Tuy nhiên điều kiện để chia đảo da là phải có ít nhất
2 nhánh xuyên. Y văn ghi nhận có 74% những
trường hợp có ít nhất 2 nhánh xuyên[8]. Vạt 2 đảo da
giúp tiết kiệm thời gian tạo hình cho khuyết hổng thứ
2 và di chứng không cần thiết nếu lấy thêm vạt.
N3
Giải phẫu bệnh
Carcinom tế bào gai
Carcinom bọc dang tuyến
Thời gian lấy vạt trung bình
Kích thước vạt trung bình
Số lượng vạt
1 đảo da
37(97%)
1(3%)
124 phút
5x10cm
31(81%)
6(15%)
1(4%)
2 đảo da
2 vạt
Chuyển vạt thành công
Biến chứng
37(97%)
Hoại tử toàn bộ vạt
Tắc mạch
1
2
Chảy máu
5
5
Dò hốc miệng - cổ
Thời gian nằm viện trung bình
Theo dõi sau mổ
Thời gian trung bình
Sống
18 ngày
8 tháng
30(79%)
Chết
8(21%)
Tái phát
7
5
2
Tại chỗ
Di căn xa
Bảng chức năng nói và nuốt sau mổ
Chức năng nói
4 điểm
3 điểm
10 (26%)
20 (52%)
6 (15%)
2 (7%)
Trong nghiên cứu này chúng tôi chuyển vạt
thành công 37/38 đạt tỷ lệ 97%; tỷ lệ cao so với các
nghiên cứu khác[9,10]. Chúng tôi có 2 trường hợp tắc
mạch sau mổ; một trường hợp tắc động mạch được
phát hiện trễ sau chảy máu vào ngày thứ 5. Trường
hợp thứ 2 là tắc tĩnh mạch vào ngày thứ 4, vạt thay
đổi màu sắc và khi kiểm tra thấy tắc tĩnh mạch,
miệng nối tĩnh mạch tắc là với tĩnh mạch hầu ngoài,
chúng tôi bơm rửa và nối lại với nhánh của tĩnh
mạch hầu trong với kết quả mạch máu tái thông tốt
sau đó.
2 điểm
1 điểm
Chức năng nuốt
7 diểm
2 (5%)
21 (55%)
8 (21%)
5 (13%)
2 (6%)
6 điểm
5 điểm
4 điểm
3 điểm
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường
hợp dò hốc miệng - cổ do hở vạt trong miệng; gặp
nhiều ở sàn miệng trướcvà đáy lưỡi.Okazaki và
cộng sự đề xuất vùi 1 phần vạt (đã bỏ phần biểu bì )
100
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
xuống vùng sàn miệng và khâu cố định vào xương
hàm dưới để lấp đầy sàn miệng giảm tình trạng dò
nướt bọt sau mổ[11].Trong nghiên cứu chúng tôi ở
những ca đầu tiên vạt được đính vào khuyết hổng
bằng mũi đơn không liên tục, sau đó, chúng tôi
chuyển sang khâu bằng mũi chữ “U” và nhận thấy
giảm hẳn tình trạng dò hốc miệng - cổ.
6months. American Journal of Otolaryngology,
2018. 39: p. 317-320.
4. Kimata, Y., et al., Postoperative complications
and functional results after total glossectomy
with
microvascular
reconstruction.
Plast
Reconstr Surg. 2000 Oct;106(5):1028-35. doi:
10.1097/00006534-200010000-00012.
Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi
trung bình 8 tháng (ngắn nhất 3 tháng và dài nhất
21 tháng) và hiện đang có 32 bệnh nhân đang theo
dõi và không tái phát; đạt tỉ lệ sống còn không bệnh
79%. Bước đầu cao hơn một số nghiên cứu khác,
tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị một số ca
của chúng tôi còn ngắn[12,13]. Nghiên cứu chúng tôi
có 8 trường hợp tử vong, với 7 trường hợp tái phát
và 1 trường hợp chết vì viêm phổi trong quá trình xạ
trị bổ túc. Những trường hợp tái phát này phần lớn
trong khoảng thời gian đầu nghiên cứu; khi chúng tôi
cắt lưỡi qua ngã miệng, chừa lại 1 phần cơ trên
móng. Sau đó chúng tôi thực hiện cắt bướu bằng kỹ
thuật “pull through” (cắt nhóm cơ trên móng và kéo
lưỡi xuống phẫu trường cổ)và chẻ xương hàm dưới
; kết quả bước đầu tỉ lệ tái phát giảm hơn lúc đầu;
nhưng kết quả này cũng cần thời gian theo dõi thêm.
5. Weber, R.S., et al., Functional results after total
or near total glossectomy with laryngeal
preservation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1991
May;117(5):512-5.
doi:
10.1001/archotol.1991.01870170058013.
6. Suh, J.D., et al., Analysis of outcome and
complications in 400 cases of microvascular
head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2004 Aug; 130(8): 962 -6. doi:
10.1001/archotol.130.8.962.
7. Deng, D., et al., Double-island anterolateral thigh
free flap used in reconstruction for salvage
surgery for locally recurrent head and neck
carcinoma. Medicine. 97(41): p. e12839-e12839.
8. Patrik pipkorn, o.v.z., anterolateral thigh (alt) free
flap for head and neck reconstruction open
access atlas of otolaryngology, head & neck
operative surgery.
KẾT LUẬN
Cắt toàn bộ lưỡi là phẫu thuật tàn phá đòi hỏi
bắt buộc phải tạo hình nhằm khôi phục lại chức năng
nói và nuốt cho bệnh nhân. Thể tích vạt cần cho tái
tạo toàn bộ lưỡi lớn và vạt đùi trước ngoài đáp ứng
tốt cho yêu cầu này. Trong nghiên cứu này bên cạnh
kết quả khả quan về mặt ung thư học là khả năng
nói và nuốt cũng phục hồi khá tốt góp phần tăng chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai
đoạn tiến xa.
9. Wei, F.-c., et al., Have we found an ideal soft-
tissue flap? An experience with 672 anterolateral
thigh flaps. Plastic and reconstructive surgery,
2002. 109(7): p. 2219-26; discussion 2227-30.
10. Bianchi, B., et al., The free anterolateral thigh
musculocutaneous flap for head and neck
reconstruction: one surgeon's experience in 92
cases. Microsurgery. 2012 Feb;32(2):87-95. doi:
10.1002/micr.20952. Epub 2012 Jan 20.
LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện và hoàn thành nghiên cứu này ,
chúng tôi xin cảm ơn Sở Khoa học và Công nghệ
Thành Phố Hồ Chí Minh đã tài trợ với mã nghiên
cứu của chúng tôi là 93/2019/HĐ-QPTKHCN.
11. Okazaki, M., et al., Reconstruction with rectus
abdominis
myocutaneous
flap
for
total
glossectomy with laryngectomy. J Reconstr
Microsurg. 2007 Jul;23(5):243-9. doi: 10.1055/s-
2007-981502.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Y. G. SONG, G.Z.C., and Y. L. SONG The free
thigh flap: a new free flap concept based on the
septocutaneous artery British Journal of Plastic
Surgery 1984. 37: p. 149-159.
12. Vega, C., et al., Total or subtotal glossectomy
with microsurgical reconstruction: functional and
oncological
results.
Microsurgery.
2011
Oct;31(7):517-23. doi: 10.1002/micr.20922. Epub
2011 Sep 23.
2. List MA, R.-S.C., Lansky SB, A Performance
Status Scale for Head and Neck Cancer
Patients. cancer, 1990. 66: p. 564-569.
13. Han, A.Y., et al., Total Glossectomy With Free
Flap Reconstruction: Twenty-Year Experience at
a Tertiary Medical Center. Laryngoscope. 2019
May;129(5):1087-1092. doi: 10.1002/lary.27579.
Epub 2019 Jan 22.
3. Khoi Anh Nguyen, T.X.B., Hue Van Nguyen,
Richard O. Wein, Progressive functional
improvement in hemiglossectomy defects
reconstructed with radial forearm free flap at
101
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
ABSTRACT
Preliminary results of total or subtotal glossectomy defects reconstruction using
anterolateral thigh flap
Patient management with total glosectomy pose chalenge for reconstruction of complex three dimentional
tongue defects. The anterolateral thigh flap (ALT) is one of the most preferred options in reconstruction for total
glosectomy. Thirty eight consecutive patients with advanced carcinoma of the tongue undergoing total
glosectomy and reconstruction with a ALT free flap. There was one complete flap failure, with a resultant flap
success rate of 97%. The survival rate after mean follow-up period of 8 months was 79%. The restoration of
speech and deglutition is aceptable. We believe ALT free flap is a good choice for total glosectomy
reconstruction mouth reconstruction.
The LAF flap is a common flap that can be used to reconstruction for many positions. This was first
described in 1982 by Song et al. By 1991, Katsaros J and Kuek L.B reported using extended lateral arm free
flap for arm, shoulder, and head and neck defection. LAF can be harvested as fasciocutaneous or
osteofascicutaneous flap. In this article, we present surgical techniques, advantages and disadvantages of
using the extended lateral arm free flap, and report some of the clinical cases that have been performed in the
Head and Neck Surgery Department in the past year. We evaluate that the extended lateral arm free flap is a
fairly flexible flap, simple flap harvesting, and conducive to reconstructing head and neck flaps.
102
5 trang
21120
Free
Bạn đang xem tài liệu "Kết quả bước đầu của tạo hình gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi bằng vạt đùi trước ngoài", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- ket_qua_buoc_dau_cua_tao_hinh_gan_toan_bo_va_toan_bo_luoi_ba.pdf
