Giá trị của test da và kết quả giảm mẫn cảm nhanh với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
GIÁ TRỊ CỦA TEST DA VÀ KẾT QUẢ GIẢM MẪN CẢM NHANH
VỚI HUYẾT THANH KHÁNG DẠI TINH CHẾ SAR
Nguyễn Văn Hồng Quân, Nguyễn Văn Đoàn
Trường Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu nhằm xác định giá trị của test da và kết quả giảm mẫn cảm nhanh với SAR, một huyết thanh
kháng dại nguồn gốc từ ngựa sản xuất tại Việt Nam. 192 bệnh nhân (BN) có test da dương tính hoặc quá
mẫn nhanh với SAR ở cơ sở tiêm phòng được làm test nội bì ở 3 độ pha loãng (1:10, 1:100 và 1:1000)
với chứng âm. Kĩ thuật được tiến hành theo hướng dẫn ENDA/EAACI 2015. Nếu kết quả dương tính, test
kích thích được thực hiện và giảm mẫn cảm khi có bất kì phản ứng dị ứng nào. Trong 184 bệnh nhân có
test dương tính ở cơ sở tiêm phòng, chỉ 15,6% dương tính ở cùng nồng độ khi test tại Trung tâm Dị ứng.
Giá trị dự đoán âm tính của test nội bì ở 3 nồng độ trên lần lượt là 97,3%, 96,2% và 89,3%. Giảm mẫn
cảm được tiến hành ở 27 bệnh nhân, có 1 trường hợp thất bại. Test da với SAR cần được chuẩn hóa để
cải thiện giá trị dự đoán. Giảm mẫn cảm là phương pháp có hiệu quả nếu bệnh nhân dị ứng SAR.
Từ khóa: Dị ứng huyết thanh kháng dại, SAR, giảm mẫn cảm, test da.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm nguy
hiểm lây truyền qua tiếp xúc với động vật bị
dại. Mặc dù nước ta đã và đang nỗ lực phòng
chống bệnh dại nhưng hàng năm vẫn có nhiều
bệnh nhân mắc dại. Điều trị dự phòng sau phơi
nhiễm dại với vaccin và huyết thanh kháng dại
có ý nghĩa quan trọng do tỉ lệ tử vong khi phát
bệnh gần như 100%. Ở các nước đang phát
triển, huyết thanh kháng dại có nguồn gốc từ
ngựa (ERIG) có hiệu quả tốt và giá thành thấp
là lựa chọn hàng đầu cho BN có chỉ định.1 Tuy
nhiên ERIG có thể gây ra một số phản ứng dị
ứng như phản vệ hay bệnh huyết thanh. Tỉ lệ dị
ứng khác nhau tùy từng sản phẩm, phụ thuộc
vào độ tinh khiết (< 1% với huyết thanh của
Viện Pasteur Pháp, 4,02% với huyết thanh của
Thụy Sĩ sản xuất).2
lâu đã được tiến hành với ERIG, chủ yếu ở các
nước phải sử dụng ERIG số lượng lớn như Thái
Lan, Ấn Độ, Braxin, tuy nhiên chưa có sự thống
nhất trong cách thực hiện cũng như vai trò thực
sự của test da. Các nghiên cứu của các tác giả
như Sunitha,3 Sudarshan,4 Tantawichien5 khác
nhau về nồng độ huyết thanh làm test, thời gian
đọc kết quả, tiêu chuẩn test dương tính, và cũng
không tuân theo các nguyên tắc cơ bản về test
da trong dị ứng học như vai trò của nồng độ
không kích ứng, chứng âm tính (Bảng 1). Trong
khi đó, WHO gần đây đã không còn khuyến cáo
làm test da với ERIG trước khi sử dụng.6 Ở Việt
Nam, đã ghi nhận một số trường hợp phản vệ
nghiêm trọng với huyết thanh kháng dại SAR,
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá
trị của test da và độ an toàn của SAR, test da
(chủ yếu là test nội bì mà không làm test lẩy
da) vẫn được làm thường quy tại cơ sở tiêm
phòng theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Trong
một số trường hợp, khi bệnh nhân có biểu hiện
dị ứng nhưng chưa dùng đủ liều huyết thanh
kháng dại, giảm mẫn cảm với SAR được tiến
hành khi không có các lựa chọn thay thế như
Test da (bao gồm test lẩy da và test nội bì) từ
Tác giả liên hệ: Nguyễn Văn Hồng Quân
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 19/03/2021
Ngày được chấp nhận: 24/05/2021
28
TCNCYH 142 (6) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người hay
huyết thanh kháng dại phân đoạn F(ab’)2 siêu
tinh chế từ ngựa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của test da với huyết
thanh kháng dại tinh chế SAR.
2. Đánh giá hiệu quả của giảm mẫn cảm
với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR.
Bảng 1. Đặc điểm kĩ thuật test da của một số tác giả
Thể tích test
Thời gian đọc Tiêu chuẩn
Tác giả
Độ pha loãng
Chứng âm
nội bì (ml)
test (phút)
dương tính
Tantawichien
(1995)
1:100
0,02
Có
10
Sẩn > 5mm
Sudarshan
(2011)
1:10
1:10
0,1
0,1
Có
20
30
Sẩn > 10mm
Sẩn > 10mm
Sunitha (2015)
Không
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
ứng hoặc các thuốc ảnh hưởng đến quá trình
làm test hay cấp cứu phản vệ (kháng histamine
H1 thế hệ 1: không dùng trước test da ít nhất
1 ngày; kháng histamine H1 thế hệ 2: không
dùng trước test da ít nhất 7 ngày; beta-blocker:
không dùng trước test da ít nhất 5 lần thời gian
bán thải của thuốc).
1. Đối tượng
Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân có chỉ định tiêm SAR, có
test nội bì dương tính ở cơ sở tiêm phòng nên
chưa được tiêm SAR, hoặc test nội bì âm tính
ở cơ sở tiêm phòng nên đã được tiêm một phần
liều SAR, hoặc có tiền sử phản vệ nặng được
chuyển thẳng lên trung tâm Dị ứng- Miễn dịch
lâm sàng và có biểu hiện dị ứng Những bệnh
nhân được chẩn đoán xác định có dị ứng SAR
nhưng vẫn có chỉ định tiêm SAR sẽ được giảm
mẫn cảm.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2019 đến
tháng 9/2019.
Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Dị ứng –
Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,
- Bệnh nhân đang có tình trạng nặng hay cơn
dị ứng cấp tính:
tiến cứu.
Cỡ mẫu: mẫu lâm sàng thuận tiện. Chúng
tôi đã chọn được 192 bệnh nhân đưa vào
nghiên cứu.
+ Huyết áp < 90/60 mmHg, nhịp tim > 100 chu
kì/phút khi nghỉ ngơi.
+ Suy hô hấp: Thở nhanh > 20 chu kì/phút khi
nghỉ ngơi, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 < 94%.
Nội dung nghiên cứu:
- Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo
các tiêu chuẩn đã đề ra.
+ Ban mày đay toàn thân, phù quincke, đau
bụng, co thắt đường thở.
- Tiến hành test da: test lẩy da với SAR không
pha loãng và test nội bì ở các độ pha loãng
1:10, 1:100 và 1:1000. Test kích thích khi test
da dương tính.
- Bệnh nhân đang có tổn thương trên da tại
các vị trí làm test.
- Bệnh nhân đang dùng các thuốc điều trị dị
TCNCYH 142 (6) - 2021
29
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
- Bệnh nhân được xác định là có dị ứng với
SAR nếu sau khi sử dụng SAR có ít nhất một
trong các biểu hiện: mày đay, phù quincke, đau
bụng, tụt huyết áp, co thắt đường thở.
đoán dị ứng với SAR nhưng vẫn có chỉ định
dùng SAR.
- Tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu của test da, tỉ
lệ thành công của giảm mẫn cảm.
- Giảm mẫn cảm nếu bệnh nhân được chẩn
Quy trình tiến hành nghiên cứu (Hình 1):
Bệnh nhân có chỉ định tiêm SAR tại cơ sở tiêm phòng
IDT (-),
tiêm chưa
đủ liều
IDT (-),
tiêm đủ liều
dung nạp tốt
IDT (-),
tiêm đủ liều
có phản ứng
IDT (-),
chưa tiêm
Chưa làm IDT,
chưa tiêm
có phản ứng
6 BN
184 BN
2 BN
Test da*
Test da*
Test da*
(+)
(+) (-)
28 BN
0 BN 2 BN
Test kích thích
(-)
7 BN
(-)
156 BN
Giảm mẫn cảm (27 BN)
Tiêm bình thường (165)
Theo dõi sau dùng SAR đánh giá dị ứng nhanh
Hình 1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu
* Thực hiện tại Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng, bao gồm test lẩy da với SAR nguyên
chất, test nội bì với SAR ở 3 độ pha loãng: 1:10, 1:100 và 1:1000.
IDT: test nội bì; BN: bệnh nhân
Các bệnh nhân được khai thác tiền sử dị
ứng, các bệnh lí dị ứng – miễn dịch, kết quả
test da và tiêm phòng dại tại cơ sở ban đầu.
Sau đó những BN này được làm test lẩy da
với SAR nguyên chất, test nội bì ở 3 độ pha
loãng 1:10, 1:100 và 1:1000. Các test này
được thực hiện theo hướng dẫn của ENDA/
EAACI 20157:
kim lẩy chuyên dụng và đọc kết quả sau 20
phút. Nếu vị trí lẩy chứng dương và SAR tạo
thành sẩn có đường kính ≥ 3mm so với chứng
âm thì kết luận test lẩy da dương tính với SAR.
- Test nội bì: Tiêm trong da bằng kim 0,5
mm x 16 mm khoảng 0,02-0,05 ml SAR ở 3
độ pha loãng 1:10, 1:100 và 1:1000, cùng với
chứng âm (NaCl 0,9%) vào da mặt trước cẳng
tay, đảm bảo tạo thành các sẩn đường kính
khoảng 3-5 mm, các vị trí cách nhau ít nhất
3 cm. Khoanh tròn theo chu vi của sẩn và ghi
lại đường kính ban đầu. Đọc kết quả sau 20
- Test lẩy da: Nhỏ dị nguyên là SAR nguyên
chất, chứng dương (histamin 1 mg/ml) và
chứng âm (NaCl 0,9%) lên da vùng mặt trước
cẳng tay, cách nhau ít nhất 3 cm. Lẩy da bằng
30
TCNCYH 142 (6) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
phút, đo lại đường kính sẩn và so sánh với
đường kính ban đầu. Nếu đường kính chứng
âm không tăng lên, đường kính sẩn ở vị trí
SAR ≥3 mm so với đường kính ban đầu thì kết
luận dương tính ở nồng độ tương ứng.
trên máy tính sử dụng phần mềm thống kê y
học SPSS 20.0.
4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ đạo đức y
học. Người bệnh được giải thích chi tiết về sự
cần thiết, lợi ích, nguy cơ của test da, test kích
thích và sử dụng huyết thanh kháng dại SAR,
có thể từ chối tham gia nghiên cứu bất kì lúc
nào. Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
sẽ được theo dõi chặt chẽ trong và sau làm
test, ở điều kiện sẵn sàng cấp cứu phản vệ.
Nếu bệnh nhân dị ứng với huyết thanh kháng
dại SAR, các lựa chọn thay thế như huyết
thanh nguồn gốc từ người hay huyết thanh
ngựa siêu tinh chế phân đoạn F(ab’)2 sẽ được
ưu tiên. Trong trường hợp bắt buộc phải giảm
mẫn cảm, phác đồ được xây dựng cá nhân
hóa tối đa cho từng bệnh nhân nhằm hạn chế
các nguy cơ có thể xảy ra.
Trong trường hợp test da âm tính, BN sẽ
được dùng SAR theo hướng dẫn của WHO
(thấm và tiêm tối đa có thể về mặt giải phẫu
vào vùng xung quanh và miệng vết thương,
phần còn lại tiêm bắp). Các BN có test da
dương tính sẽ được test kích thích bằng cách
tiêm theo phương pháp Besredka: tiêm bắp
0,1 ml, theo dõi trong 30 phút, nếu không có
phản ứng tiêm bắp tiếp 0,25 ml, theo dõi trong
30 phút. Nếu không có phản ứng, BN được
dùng SAR theo hướng dẫn WHO. Nếu tiêm
thử theo phương pháp Besredka xuất hiện các
phản ứng quá mẫn (ban mày đay, phù quincke,
đau bụng, tụt huyết áp, rale rít ở phổi), BN sẽ
được tiến hành giảm mẫn cảm nhanh. Phác
đồ giảm mẫn cảm được tối ưu hóa cho từng
bệnh nhân dựa trên nồng độ test da dương
tính, mức độ phản ứng dị ứng đã xảy ra, liều
cần tiêm. Nguyên tắc giảm mẫn cảm là tăng
dần liều dùng cho bệnh nhân sau mỗi khoảng
thời gian nhất định. Các BN đã tiêm ở tuyến
trước và có phản ứng quá mẫn sẽ được giảm
mẫn cảm mà không phụ thuộc kết quả test da.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu có 192 bệnh nhân bao gồm
184 bệnh nhân đã làm test nội bì cho kết quả
dương tính với SAR tại các cơ sở tiêm phòng
dại, 6 bệnh nhân có test âm tính đã tiêm một
phần liều huyết thanh SAR và xuất hiện phản
ứng quá mẫn (4 bệnh nhân bị mày đay được
điều trị bằng kháng histamin H1 thế hệ 1, 1
bệnh nhân phản vệ độ 2 và 1 bệnh nhân phản
vệ độ 3 được điều trị bằng adrenalin, kháng
histamin H1 thế hệ 1 và corticoid tĩnh mạch),
và 2 trường hợp có tiền sử phản vệ nguy kịch
với kháng sinh.Những bệnh nhân được dùng
thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1 đều được
chờ đủ 24 giờ trước khi làm lại test da.
Tất cả BN dùng SAR đều được theo dõi sát
trong ít nhất 3 giờ sau khi tiêm và ghi lại phản
ứng dị ứng nếu xảy ra. Các thông tin thu được
sẽ được đưa vào phân tích, tính toán độ nhạy,
độ đặc hiệu của mỗi test, kết quả của phương
pháp giảm mẫn cảm.
3. Xử lí số liệu
Số liệu được xử lí theo thuật toán thống kê
TCNCYH 142 (6) - 2021
31
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Không dị ứng SAR
(n = 162)
Dị ứng SAR
(n =31)
Đặc điểm
Tuổi trung bình (năm)
Tỉ lệ nam/nữ (%)
40,73 ± 16,83
46,0/54,0
44,52 ± 9,68
58,1/41,9
p = 0,087
p = 0,217
Số bệnh nhân có tiền sử dị
ứng thuốc (%)
6 (3,7%)
7 (4,3%)
1 (3,2%)
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử
bệnh lí dị ứng
0
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31 bệnh nhân (16,15%) được chẩn đoán xác định quá mẫn
nhanh với SAR, đặc biệt, ghi nhận 2 trường hợp sốc phản vệ với SAR. Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về giới tính, độ tuổi trung bình, tiền sử bệnh lí dị ứng hay tiền sử dị ứng thuốc giữa
nhóm dị ứng và không dị ứng với huyết thanh kháng dại SAR (Bảng 2).
2. Kết quả test da với huyết thanh kháng dại SAR.
Trong số 184 bệnh nhân có test nội bì dương tính ở cơ sở tiêm phòng, có 28 bệnh nhân (15,2%)
có test nội bì dương tính ở cùng nồng độ 1:100 khi tiến hành tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng Bệnh viện Bạch Mai.
Bảng 3. Giá trị chẩn đoán của test nội bì ở các độ pha loãng (Phần kết quả)
IDT
1:10
Se (%)
87,1
Sp (%)
89,4
NPV (%)
97,3
PPV (%)
61,4
AC
89,1
92,7
89,1
1:100
1:1000
80,6
95,0
96,2
75,8
38,7
98,8
89,3
85,7
IDT: intradermal test, test nội bì; Se: sensitivity: độ nhạy; Sp: specifity: độ đặc hiệu
NPV: negative predictive value, giá trị tiên lượng phản ứng âm tính
PPV: positive predictive value, giá trị tiên lượng phản ứng dương tính
Ac: accuracy: độ chính xác
Chỉ có 1 trường hợp test lẩy da dương tính trong tổng số 192 bệnh nhân được làm test, đây là
bệnh nhân đã được tiêm một phần SAR ở cơ sở tiêm phòng và có biểu hiện mày đay. Bệnh nhân
này sau đó được làm test nội bì có kết quả dương tính ở độ pha loãng 1/10, âm tính ở độ pha loãng
1:100 và 1:1000.Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng âm tính, dương tính của test nội bì ở các độ
pha loãng 1:10, 1:100 và 1:1000 được mô tả trong Bảng 3.
32
TCNCYH 142 (6) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
3. Kết quả giảm mẫn cảm
Bảng 4. Các trường hợp có phản ứng trong giảm mẫn cảm (Phần kết quả)
Nồng độ tối đa
có IDT (-)
Kết cục GMC
(về dị ứng)
Bệnh nhân Phản ứng Thời điểm
Điều trị
BN 1
BN 2
BN 3
BN 4
Tụt huyết áp, Sau giảm
ban mày đay mẫn cảm 1
1/100.000 Adrenalin truyền TM
liên tục.
Thất bại
(đã xảy ra sốc PV)
toàn thân
giờ
Ổn định sau 2 ngày.
Ban mày đay
Bước 9
1/10.000
1/10.000
1/10.000
Kháng histamine.
Không phải dừng
GMC
Thành công
(Không có thêm
phản ứng dị ứng)
Ban mày đay,
buồn nôn
Bước 8
Kháng histamine.
Không phải dừng
GMC
Thành công
Đau đầu, đau Bước 12
bụng nhẹ
Tự cải thiện sau 30
phút
Thành công
GMC: giảm mẫn cảm
IDT: test nội bì
BN: Bệnh nhân
Có 27 bệnh nhân được giảm mẫn cảm, trong đó có 6 trường hợp do đã tiêm một phần liều và
có biểu hiện dị ứng ở cơ sở tiêm phòng, 21 bệnh nhân do xuất hiện phản ứng dị ứng khi thử thách
theo phương pháp Besredka (chủ yếu là ban mày đay). Thời gian giảm mẫn cảm trung bình là 4 giờ
45 phút, với trung bình 19,85 ± 2,71 bước. Kết cục giảm mẫn cảm có 1 bệnh thất bại khi xảy ra sốc
phản vệ sau khi kết thúc giảm mẫn cảm 1 giờ, 3 bệnh nhân xảy ra phản ứng dị ứng nhẹ trong quá
trình giảm mẫn cảm nhưng vẫn hoàn thành giảm mẫn cảm, 23 bệnh nhân hoàn thành giảm mẫn
cảm mà không có phản ứng dị ứng nào. Các trường hợp có phản ứng khi giảm mẫn cảm được mô
tả chi tiết trong Bảng 4.
IV. BÀN LUẬN
là lí do tỉ lệ bệnh nhân dị ứng nhanh với huyết
thanh kháng dại SAR của chúng tôi (16,15%)
cao hơn nhiều so với tỉ lệ chung mà WHO
đưa ra (tỉ lệ phản vệ ở tất cả mức độ khoảng
1/150.000 lần tiêm).8
Nhóm bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân đã làm
test nội bì với huyết thanh kháng dại SAR tại
tuyến dưới cho kết quả dương tính, hoặc đã
tiêm ở tuyến dưới và xuất hiện phản ứng dị
ứng, hoặc có tiền sử dị ứng nặng nề. Những
bệnh nhân này được xếp vào nhóm có nguy cơ
dị ứng cao hơn so với quần thể dân số chung
và không đại diện cho quần thể bệnh nhân có
chỉ định tiêm huyết thanh kháng dại. Đó cũng
Các trường hợp phản vệ nặng với huyết
thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa rất hiếm
gặp trên y văn thế giới, nhưng trong nghiên cứu
của chúng tôi đã gặp 2 trường hợp (biểu hiện
tụt huyết áp, ban mày đay toàn thân).
TCNCYH 142 (6) - 2021
33
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Do các trường hợp bệnh nhân đã làm test
da dương tính đều được chuyển đến Trung
tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng ngay trong
ngày, thời gian giữa 2 lần test da là rất ngắn
nên sẽ không đủ thời gian để tạo mẫn cảm mới
trong trường hợp kết quả ở cơ sở tiêm phòng
là dương tính giả.
tiến hành nghiên cứu ở cả 3 độ pha loãng 1:10,
1:100, 1:1000.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của test nội bì với
huyết thanh kháng dại ở độ pha loãng 1:10
trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu lần lượt
là 87,1% và 89,4%. Kết quả của chúng tôi có
sự khác biệt với kết quả trong nghiên cứu của
Sudarshan, khi độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt
là 41,9% và 73,9%.4 Có khác biệt này có thể
là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là
các bệnh nhân được xếp vào nhóm có nguy cơ
cao hơn, trong khi Sudarshan chọn tất cả các
bệnh nhân có phơi nhiễm độ 3 đến tiêm phòng
(N=2008 bệnh nhân).
Khi phân tích về tuổi, giới, tiền sử bệnh lí dị
ứng (hen phế quản, viêm mũi dị ứng, viêm da
cơ địa, viêm kết mạc mùa xuân), tiền sử dị ứng
thuốc trước đây giữa 2 nhóm dị ứng và không
dị ứng với SAR, chúng tôi không nhận thấy mối
liên quan nào. Các yếu tố này không có ý nghĩa
thống kê cho tiên lượng dị ứng với huyết thanh
kháng dại SAR trong nhóm bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi – một quần thể có nguy cơ
cao hơn thông thường.
So với test nội bì ở độ pha loãng 1:10, test
nội bì ở độ pha loãng 1:100 có độ nhạy thấp hơn
nhưng độ đặc hiệu cao hơn; tỉ lệ dương tính giả
cũng thấp hơn đáng kể (24,2% so với 38,6%, p
< 0,01). Kết quả này của chúng tôi có sự khác
biệt lớn với nghiên cứu của Tantawichien và
cộng sự tiến hành trên dân số Thái Lan với sản
phẩm huyết thanh kháng dại tinh chế nguồn
gốc từ ngựa do Pháp sản xuất.5 Trong nghiên
cứu của Tantawichien, không có bệnh nhân nào
trong số 150 bệnh nhân có test da dương tính
có phản ứng phản vệ với huyết thanh kháng dại
mà họ sử dụng. Rõ ràng, có sự khác biệt trong
tỉ lệ dị ứng giữa huyết thanh kháng dại tinh chế
SAR và sản phẩm từ viện Pasteur Paris.
Trong dị ứng học, test lẩy da là một xét
nghiệm cần phải làm trước khi chỉ định test nội
bì, do nguy cơ gây phản vệ và dương tính giả ở
test nội bì cao hơn so với test lẩy da.9 Tuy nhiên
với huyết thanh kháng dại SAR, nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy test lẩy da không có ý nghĩa
trong tiên lượng dị ứng, do đó, có thể không cần
làm test lẩy da trước khi làm test nội bì.
Việc chọn lựa nồng độ làm test mẫn cảm trên
da là tùy thuộc vào nhà sản xuất hay từng quốc
gia mà không có bất kì một bằng chứng khoa
học hay nghiên cứu thực nghiệm nào để dựa
vào, có thể dẫn đến kết quả test không phản
ánh chính xác tình trạng dị ứng.10 Tuy nhiên từ
trước đến nay, các nghiên cứu tiến hành test
da với huyết thanh kháng dại có nguồn gốc từ
ngựa như đã đề cập phía trên đều không tập
trung đến nồng độ không kích ứng. Việc hầu
hết các nghiên cứu này được thực hiện bởi
các tác giả ở lĩnh vực y tế dự phòng, y tế công
cộng, bệnh truyền nhiễm hay dược sĩ, ở các
nước mà chuyên ngành Dị ứng chưa thực sự
được chú trọng vào thời điểm đó có thể là một
nguyên nhân mấu chốt. Đó là lí do chúng tôi
Đặc biệt, test nội bì ở độ pha loãng 1:100
được khuyến cáo là test mẫn cảm trong hướng
dẫn sử dụng của Huyết thanh kháng dại tinh
chế SAR. Do đó đây cũng là nồng độ được tiến
hành tại các cơ sở tiêm phòng khi test da với
huyết thanh kháng dại tinh chế SAR. Lí do đa
số bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Dị
ứng - Miễn dịch lâm sàng là do có test nội bì
dương tính (184 bệnh nhân). Tuy nhiên khi thực
hiện lại test nội bì ở cùng độ pha loãng 1:100 tại
Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trong
số 184 bệnh nhân này chỉ có 28 bệnh nhân có
34
TCNCYH 142 (6) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
kết quả dương tính, chiếm 15,2%. Sự khác biệt
rất lớn này có thể do các nguyên nhân sau:
được giảm mẫn cảm với độ pha loãng ban đầu
1/1.000.000, phác đồ 25 bước tiêm trong thời
gian 6 giờ. Tuy nhiên, 1 giờ sau khi hoàn thành
giảm mẫn cảm, bệnh nhân xuất hiện khó thở,
huyết áp 90/60 mmHg (trước giảm mẫn cảm là
130/80 mmHg). Bệnh nhân sau đó đã phải nhập
viện điều trị nội trú. Xét về mặt Dị ứng học, đây
là một trường hợp thất bại do bệnh nhân xảy ra
sốc sau khi giảm mẫn cảm; nhưng nếu xét về
khía cạnh dự phòng bệnh dại, bệnh nhân đã
thành công khi dùng đủ liều huyết thanh.
- Có sự khác biệt trong cách thức tiến hành
test nội bì khi các cơ sở tiêm phòng thường
không có chứng âm và không được đào tạo
chuyên sâu về kĩ thuật làm test nội bì, dễ gây
nên các phản ứng kích ứng da khi thực hiện test.
- Chưa có sự thống nhất trong nhận định
kết quả dương tính ở các tuyến cơ sở và tại
trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng. Thực
tế cho thấy, trong số 184 bệnh nhân có test
da dương tính tại cơ sở tiêm phòng chỉ có 25
bệnh nhân thực sự có dị ứng nhanh với SAR,
tỉ lệ dương tính giả của test nội bì ở các cơ sở
này lên đến 86,4%.
Với những kết quả này, có thể thấy đây là một
phương pháp hiệu quả và khả thi nhất để dùng
huyết thanh kháng dại tinh chế SAR cho bệnh
nhân bị dị ứng, trong bối cảnh các sản phẩm
huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ người hay
huyết thanh kháng dại nguồn gốc từ ngựa phân
đoạn F(ab’)2 rất khó mua được ở nước ta.
Với kết quả này, test nội bì với huyết thanh
kháng dại tinh chế SAR được làm lâu nay tại
các cơ sở tiêm phòng theo hướng dẫn của nhà
sản xuất IVAC thực sự có rất ít ý nghĩa trong
dự đoán phản ứng quá mẫn nhanh. Kết hợp
với việc không dự đoán được mức độ nghiêm
trọng của phản ứng dị ứng nhanh, khi không
thể chuẩn hóa và đảm bảo kĩ thuật test chính
xác, ý nghĩa thực tiễn và sự cần thiết của test
da với huyết thanh SAR ở cơ sở tiêm phòng
cần phải được đánh giá kĩ hơn.
V. KẾT LUẬN
Tỉ lệ dị ứng với huyết thanh kháng dại tinh
chế SAR trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có
nguy cơ cao của chúng tôi là 16,15%, và không
đại diện cho quần thể bệnh nhân thông thường.
Đã có 2 trường hợp sốc phản vệ với SAR. Trong
184 bệnh nhân có test nội bì dương tính ở cơ
sở tiêm phòng, có 28 bệnh nhân có test nội bì
dương tính khi thực hiện lại ở Trung tâm Dị ứng
– Miễn dịch lâm sàng. Test nội bì ở độ pha loãng
1:10 có giá trị tiên đoán của phản ứng âm tính
cao nhất (97,3%). Test nội bì ở độ pha loãng
1:100 có độ chính xác cao nhất (92,7%). Giảm
mẫn cảm có thể thực hiện khi bệnh nhân bị dị
ứng với SAR để hạn chế tối đa các phản ứng dị
ứng nghiêm trọng (tỉ lệ thành công 96,3%). Có
một trường hợp sốc phản vệ sau giảm mẫn cảm
đã được cấp cứu và ổn định.
Khi tiến hành test nội bì ở độ pha loãng
1:1000, chỉ có 14 trường hợp dương tính,
chiếm 7,29% tổng số bệnh nhân làm test. Trong
đó, có 9 bệnh nhân dương tính nhẹ và 5 bệnh
nhân dương tính vừa hoặc mạnh.
Có thể thấy theo nồng độ huyết thanh làm
test giảm dần, độ nhạy của test nội bì cũng
giảm dần. Ngược lại, độ đặc hiệu của các test
lại tăng lên và đều ở mức cao.
Tỉ lệ thành công của phương pháp giảm
mẫn cảm nhanh với huyết thanh kháng dại tinh
chế SAR là 96,30%. Trường hợp thất bại duy
nhất là bệnh nhân Trần Văn P., nam, 42 tuổi.
BN có test nội bì ở độ pha loãng 1:100.000 cho
kết quả dương tính 1+. Bệnh nhân sau đó đã
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Shelke PV, Rachh PR. Equine Rabies
Immunoglobulin: A Review.
J Drug Deliv
Ther. 2019;9(4-s):730-735. doi:10.22270/jddt.
TCNCYH 142 (6) - 2021
35
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
v9i4-s.3388
1995;21(3):660-662.
2. Wilde H, Chomchey P, Prakongsri S,
Puyaratabandhu P, Chutivongse S. Adverse
effects of equine rabies immune globulin.
Vaccine. 1989;7(1):10-11. doi:10.1016/0264-
410X(89)90003-0
6.WHO.WHOExpertConsultationonRabies,
Third Report. World Health Organization; 2018.
7. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, et
al. Skin test concentrations for systemically
administered drugs - an ENDA/EAACI Drug
Allergy Interest Group position paper. Allergy.
2013;68(6):702-712. doi:10.1111/all.12142
3. Sunitha AM. Post Exposure Passive
Immunization with Purified Equine Rabies
Immunoglobilin
– Is Skin Sensitivity Test
8. WHO. WHO Expert Consultation on
Rabies: Second Report. Geneva: World Health
Organization; 2013.
Needed? Int J Sci Res Publ. 2015;5(5).
4. Sudarshan MK, Ashwath Narayana DH,
Ravish HS. Is the skin sensitivity test required for
administering equine rabies immunoglobulin?
Natl Med J India. 2011;24(2):80-82.
9. Nguyễn Văn Đoàn. Một Số Kĩ Thuật Trong
Chẩn Đoán Bệnh Dị Ứng và Tự Miễn. Nhà Xuất
bản Y Học; 2018.
5. Tantawichien T, Benjavongkulchai M,
Wilde H, et al. Value of skin testing for predicting
reactions to equine rabies immune globulin.
Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
10. The Current Practice of Skin Testing for
Antibiotics in Korean Hospitals. Korean J Intern
Med. doi:10.3904/kjim.2010.25.2.207
Summary
THE VALUE OF SKIN TESTS AND RAPID DESENSITIZATION WITH
EQUINE RABIES IMMUNOGLOBULIN "SAR"
This study evaluates the value of skin tests and clinical outcomes of patients desensitized with
SAR – an equine rabies immunoglobulin (ERIG) manufactured in Vietnam. One hundred ninety-two
patients who had positive results to skin tests or immediate hypersensitivity reactions (IHRs) with
partial dose SAR at several preventive medicine institutes/centers; SAR intradermal test in 3 levels
of dilution (1:10, 1:100, 1:1000) were performed with the negative control. The procedures followed
ENDA/EAACI 2015 guideline. If the results were positive, SAR would be injected as a provocation
method. Desensitization, then, was conducted if patients had any allergic reactions. Others were
administered SAR normally under tight observations. Among 184 patients who had positive test
results at other preventive medicine institutes, only 15.6% had the same results as at The Center of
allergology and clinical immunology of Bach Mai Hospital. The negative predictive value of 3 dilutions
mentioned are 97.3%, 96.2% and 89.3%, respectively. Twenty-seven patients were performed
desensitizations. Twenty-six were successful and 1 undergone anaphylaxis (hypotension, urticaria,
dyspnea). The latter was treated with continuous adrenaline infusion and stabilized after two days
without any sequelae. The IHRs rate of SAR is significantly higher than other ERIGs. We recommend
that patients administered SAR require strict controls. The skin test should be standardized to improve
diagnosis value. Desensitization is an effective therapy for patients at high risk of anaphylaxis.
Keywords: hypersensitivity ERIG, SAR, skin test with ERIG, desensitization ERIG.
36
TCNCYH 142 (6) - 2021
9 trang
22720
Free
Bạn đang xem tài liệu "Giá trị của test da và kết quả giảm mẫn cảm nhanh với huyết thanh kháng dại tinh chế SAR", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- gia_tri_cua_test_da_va_ket_qua_giam_man_cam_nhanh_voi_huyet.pdf
