Bài thuyết trình Hồi sức bệnh nhân sau mổ tim hở

10/03/2018

MỤC TIÊU

1. Thành thạo quy trình hồi sức bệnh nhân

sau mổ tim hở

HỒI SỨC BỆNH NHÂN SAU

MỔ TIM HỞ

2. Phòng ngừa, xử trí biến chứng sau mổ.

KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

8. 2017

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

KHÁI NIỆM

 Khi phẫu thuật tim

Phẫu thuật tim có hai hình thức:

hở:

. Phẫu thuật tim kín: không can thiệp lên cơ

. Xương ức có thê

̉

tim

được mở xẻ dọc từ

đầu xương đòn

xuống  mũi kiếm

xương ức.

. Phẫu thuật tim hở: cần mô

tác sửa chữa tim

̉ tim ra và thao

Trong phẫu thuật tim hở phải cần có tim

. Có thê

vô xương ức mà

mơ bên ngực

̉ không mổ

phổi nhân tạo.

̉

đường liên sườn

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

1

10/03/2018

LÂM SÀNG

NGUYÊN NHÂN

 Các dạng bệnh thường gặp trong phẫu thuật tim hở:

 Thông liên thất (VSD) :

Là tật tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 25 – 40 %.

 Thông liên nhĩ (ASD):

 Thường do bệnh tim bẩm sinh:

Thông liên thất

Thông liên nhĩ

Còn ống động mạch

Chiếm khoảng 7% trong các bệnh tim bẩm sinh

Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh không khó khăn và điều trị có

kết quả rất tốt.

Tư

 Mắc phải:

Bệnh lý van tim hậu thấp

Chấn thương (rất hiếm) nhưng có thê

van tim cần phẫu thuật chỉnh sửa.

́ chứng Fallot…

 Thất phải hai đường ra (VDDI) :

Chiếm khoảng 0.5% trong các bệnh tim bẩm sinh

 Không lổ van động mạch phổi với vách liên thất hở (APSO)

̉

tổn thương

Thường được xem là thể lâm sàng nặng nhất của tứ chứng

Fallot.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Các XN thường thực hiện sau mổ:

 Khí máu động mạch

 Ion đồ máu (bắt buộc phải có đủ natri, kali,

calci, magiê)

 Chỉ định,

Khác nhau cho

 Chống chỉ định,

từng loại tật tim

và tổn thương

tim

 Thời điểm phẫu

 Đường huyết

 Huyết đồ, chức năng đông máu

 Lactate máu

thuật,

 Mục đích phẫu

thuật

 Chức năng gan, thận.

 Men tim, men gan

 Xquang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

2

10/03/2018

XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ

• Thở máy

• Cài đặt máy tạo nhịp (nếu có)

QUY TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM

SÓC HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ

• Truyền dịch: Dextrose 5%, Dextrose 10% và

điện giải.

• Thuốc:

 Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều trị

 Thuốc giảm đau, hạ sốt

 Thuốc vận mạch

 Thuốc khác: kháng đông, chống loạn nhịp

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Máy thở:

 Giường:

Test máy

Gối cát

Lắp ráp hệ thống

dây

Trải vải láng

Dây cố định

BN

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

3

10/03/2018

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Dụng cụ hút đàm:

Monitor

(Đủ các

thông số)

Băng keo

dán

Dụng cụ

hút đàm

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Hệ thống dẫn

lưu kín:

 Chuẩn bị kềm vuốt ODL

Đổ nước

cất

Chỉnh áp

lực -15 đến

-20cmH₂O

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

4

10/03/2018

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Máy và dụng

 Xe tiêm truyền + XN:

cụ theo dõi:

Bơm tiêm

điện

Túi tạo áp lực

Máy truyền dịch

Ống nghe

Giá đỡ bộ cảm

biến

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

 Dụng cụ khác:

2.1. Báo và chuyển bệnh của Phòng mổ:

• Phòng mổ sẽ báo 30 phút trước khi chuyển BN đến phòng

Hồi sức.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

5

10/03/2018

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

• KTV gây mê báo các thông số thở máy,

các thuốc đang sử dụng, các ODL,

catheter động mạch quay hay bẹn, bên trái

hay phải.

• Các điện cực

được PTV đặt

vào trong cơ

tim lúc mổ,

chuôi phải để

ngoài vết mổ

để có thể gắn

máy tạo nhịp

(khi cần.)

• BS và ĐD chuyển bệnh và giúp thở qua

bóng.

• ODL được kẹp khi di chuyển

• Các đường truyền dịch và thuốc được duy

trì liên tục trong khi chuyển.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

Nhiệm vụ của Điều dưỡng (ĐD):

 ĐD phụ 1 (bên phải BN):

Gắn điện cực máy monitor, cài báo động.

Gắn dây hút ODL.

2.2. Nhận bệnh:

Nhiệm vụ của Bác sĩ:

Kiểm tra máy thở, cài thông số báo

động.

Cố định tay phải của BN.

Đo thân nhiệt BN.

Kiểm tra máy tạo nhịp

Cố định sonde dạ dày, sonde tiểu.

Vuốt ODL, dán băng keo đánh dấu mức dịch

trên bình dẫn lưu.

Khám, đánh giá và cho y lệnh.

Đắp ấm BN.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

6

10/03/2018

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

 ĐD chính:

 ĐD phụ 2 (bên trái BN):

 Lấy máu XN

 Đánh giá BN, ghi nhận vào phiếu theo dõi:

• Dấu hiệu sinh tồn

Gắn hệ thống máy thở vào BN

Gắn hệ thống HAĐMXL → cân chỉnh Zero.

Gắn các bơm tiêm thuốc, dịch truyền,

• Màu sắc da, niêm

máu….

• Số lượng, màu sắc, tính chất, tình trạng các ODL

• Tình trạng vết mổ

Cố định tay trái của BN

Xác định vị trí cố định NKQ.

• Các thông số thở máy, mức cố định NKQ.

 Thực hiện y lệnh.

 Dán các phiếu từ Phòng mổ đã chuyển vào HSBA.

 Báo chụp Xquang tại giường, đo ECG.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2.3. Đáng giá nhanh tình trạng BN: theo ABC

 Đường thở (Airway):

BN sau khi

nhận bệnh

xong

 Lồng ngực nhô đều và nghe phế âm 2 bên

đều nhau khi bóp bóng.

 Nghe những âm thở bất thường: thoát khí,

ran rít.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

7

10/03/2018

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

 Tình trạng thở (Breathing):

 Tình trạng tuần hoàn (Circulation):

 Gắn hệ thống dây máy thở vào BN theo các

thông số đã được báo trước bởi êkíp gây

mê.

 Nhịp tim

 Huyết áp

 Những xáo trộn của DHST trong giai đoạn

này nếu có  sẽ được bác sĩ gây mê chịu

trách nhiệm điều chỉnh, và bác sĩ Khoa HST

hỗ trợ, cho đến khi bàn giao bệnh xong.

 Kiểm tra sơ bộ giá trị của các thông số có

đạt yêu cầu không

 Kiểm tra BN có hồng không và xem giá trị

SpO₂.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2.4. Giao nhận bệnh:

 Có rối loạn nhịp không, có sử dụng máy tạo

nhịp (pacemaker) không

Giữa ê kíp PT (BS gây mê + PTV) với ê kíp HST

Những thông tin cần bàn giao:

 Sản phẩm của máu và lượng máu truyền trong

cuộc mổ

 Loại bệnh PT, phương pháp PT

 Thông tin trong cuộc mổ,

 Thời gian chạy CEC, thời gian kẹp ĐMC

 Những bất thường khác trong cuộc mổ nếu có,

 Tình trạng BN ngay sau cuộc mổ

 Các catheter, áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, động

 Tim đập lại tự nhiên hay sốc điện hoặc dùng thuốc

mạch phổi

Lidocain,

 Các kết quả xét nghiệm cuối (bắt buộc phải có):

 Các thuốc vận mạch đang sử dụng, liều truyền,

khí máu, ion đồ, Hct, ACT.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

8

10/03/2018

3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức

• Hỗ trợ hô hấp:

• Thân nhiệt:

 BN được thở máy: thời gian thở tùy thuộc vào

Giữ ấm bằng mền hoặc máy tạo ẩm

và ấm cho đến khi thân nhiệt BN đạt

được 37˚C.

tình trạng BN

 Theo dõi và CSBN thở máy (xem quy trình

CSBN thở máy)

 Cai máy khi BN tỉnh táo, hết sử dụng thuốc

giãn cơ, huyết động ổn định, không chảy

máu, khí máu tốt.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức

• Huyết động học:

• Chảy máu trung thất: Chủ yếu chảy máu qua ODL

 ECG: t/d liên tục trên monitor, cài báo động phù hợp

 ODL được theo dõi suốt trong thời gian nằm Hồi

cho từng BN.

sức.

 Huyết áp xâm lấn: t/d liên tục qua catheter ĐM.

 Máy tạo nhịp: t/d hoạt động của máy, ghi nhận tần

 Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cmH₂O

 Vuốt ODL/15 phút trong 1-2 giờ đầu, sau đó 1giờ/

lần. Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên xoay trở tư

thế để máu bên ứ được DL tốt.

số trên màn hình.

 Áp lực nhĩ phải được đo qua catheter đặt trong OD

(nhĩ phải).

 T/d hoạt động của hệ thống DL, phát hiện sớm dấu

hiệu chẹn tim do ODL bị tắc đột ngột (gồm: CVP

tăng, tiểu ít < 1ml/kg/giờ, mạch nhanh, HA tụt.)

 T/d lượng nước tiểu /giờ (vì nước tiểu là một thông

số phản ánh cung lượng tim.)

 Thẩm phân phúc mạc khi có chỉ định.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

9

10/03/2018

3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức

• Thực hiện y lệnh cận lâm sàng:

 XN khí máu:

• Thực hiện y lệnh:

 Nước và điện giải.

 Thuốc : Vận mạch, giảm đau, an thần…..

 Kháng sinh.

15 phút sau khi thở máy

15 phút sau mỗi lần đổi thông số máy thở.

Mỗi 4 giờ (làm XN Dextrostix cùng lúc với khí

máu).

 Kháng đông.

 Ion đồ, CNĐM, men tim và các XN khác.

 ECG: lúc nhận bệnh và sau 24 giờ.

 Xquang: lúc nhận bệnh, sau 24 giờ và sau rút ODL.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức

• Theo dõi và chăm sóc ĐD:

 Dinh dưỡng: theo y lệnh, thường:

 Cho BN uống nước sau cai máy thở 2 giờ, hay khi

 T/d dấu sinh hiệu, HAĐMXL, CVP, SpO₂liên

ruột hoạt động

tục trên monitor

 Cho BN ăn loãng sau cai máy thở 4 giờ

 Vận động :

 Cho BN vận động sớm khi huyết động học ổn,

 T/d thông số máy thở, tình trạng đáp ứng

máy thở của BN.

 T/d dịch ODL, nước tiểu mỗi giờ

 T/d dịch dạ dày  báo BS nếu có xuất huyết.

 T/d sát các đường dịch truyền, truyền

không chảy máu.

 Sau khi cai máy thở: cho BN ngồi trên giường, co

duỗi ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân.

thuốc….

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

10

10/03/2018

3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức

 Tính bilan xuất nhập mỗi 6 giờ , mỗi 12 giờ hoặc theo y

lệnh BS:

 Chăm sóc BN thở máy.

 Xoa bóp, xoay trở tư thế /4h.

 VS răng miệng, VS thân thể, thay drap/

 Diện tích cơ thể (SC) = 4p + 7/ p + 90

( với p là cân năng của BN tính bằng kg)

Ví dụ: Một BN 10 kg thì SC = 40 + 7 / 10 + 90 = 0.47 m²

 Nước mất qua da = (SC x 500) / 24 ) x số giờ tính bilan

(Thường mỗi một độ sốt được cộng thêm 5%.)

Ví dụ: Từ VD trên, lượng nước mất qua da của BN này là

(0.47 x 500) / 24 = 9.7

ngày.

 Thay băng vết mổ khi băng bị ướt.

 CS để hở xương ức (nếu có)

Tính bilan trong 6 giờ : 9.7 x 6 = 58 ml

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

4. Tiêu chuẩn chuyển khoa

• Hê

̣

Tim mạch:

• Hê

̣ Hô hấp:

 Huyết động ổn định sau 24 giờ PT với

thuốc vận mạch hoặc không thuốc vận

mạch,

 BN tự thở tốt hay hô hấp ổn định với

NCPAP, ECPAP, thở máy,

 Không TKMP, không TDMP lượng

 Không có rối loạn nhịp nguy hiểm,

 Không để hở xương ức.

nhiều.

 Nếu BN có nhịp chậm, các dây điện cực

tạm thời phải dẫn tốt.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

11

10/03/2018

BIẾN CHỨNG

BIẾN

CHỨNG

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

PHÒNG NGỪA

DẤU HIỆU

BIẾN

CHỨNG

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

PHÒNG

NGỪA

DẤU

HIỆU

-

HA

Hội

-

Hạ calci máu.

-

Báo BS

Thực hiện

y lệnh

-

Theo dõi

sát BN sau

mổ, đặc

biệt là

lượng

nước

tiểu/giờ (ít

nhất 24 giờ

đầu) để

phát hiện

sớm các

dấu hiệu

bất

giảm chứng

hoặc giảm

tăng. cung

Loạn lượng tim

nhịp

Do thiếu thể tích

tuần hoàn, suy chức

năng bơm của tim,

chèn ép tim cấp.

Rối loạn nhịp và

dẫn truyền, trục trặc

của máy tạo nhịp.

Cơn tăng áp động

mạch phổi.

Vấn đề thở máy và

hô hấp.

Các tổn thương giải

phẫu còn sót lại

hoặc không chẩn

đoán được.

Nhịp tim Rối loạn - Do bảo vệ cơ

của BN nhịp

không

- Báo BS - Theo dõi

- Đo ECG

tim không tốt

- Do phẫu thuật - Theo dõi

sát nhịp

tim trên

monitor

thuốc:

-

calci, dịch

truyền….

Theo dõi,

ghi nhận

tình trạng

BN

ổn định

trên

monitor.

làm tổn thương

hệ dẫn truyền

- Do suy tim

- Rối loạn điện

giải , kiềm toan,

rối loạn thân

nhiệt

hoạt

-

động của - Báo bác

máy tạo

nhịp.

tim

Co

-

sĩ sớm

tình trạng

không ổn

về nhịp

tim,

cơ, co

giật

-

Tím

Tiểu ít

thường.

SpO₂.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

BIẾN CHỨNG

BIẾN

CHỨNG

Suy chức

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

PHÒNG NGỪA

BIẾN

CHỨNG

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

PHÒNG NGỪA

DẤU HIỆU

Sốt

DẤU HIỆU

-

Do giảm cung

lượng tim

Tán huyết

Do tuần hoàn

ngoài cơ thể

làm tổn

-

Báo BS

-

Theo dõi

sát BN

Chăm sóc

thông tiểu

và BPSD/

ngày

ODL ra ≥ Chảy máu Chảy máu

3ml/kg/h sau mổ

-

Báo BS

-

Nội khoa:

điều

-

Nước năng thận

tiểu ít,

vô niệu

hay

Thực hiện y

lệnh thuốc cải

thiện cung

Kiểm tra tiểu

cầu, đông

máu toàn bộ.

Chỉnh các rối

loạn

Nếu còn tiếp

tục chảy máu

→ Hội chẩn

ngoại

-

chỉnh

sớm các

rối loạn

Ngoại

lương tim.

-

nước

tiểu

đục.

-

Theo dõi sát

lượng, màu

sắc tính chất

nước tiểu

-

thương ống

thận.

-

Đảm bảo

lượng dịch

truyền,

khoa:

cầm máu

kỹ trước

chuyển

Hồi sức

-

Tiểu

màu sá

xị, tiểu

máu.

HA cao

(thấp)

( > 1 - 2ml/kg/giờ)

theo dõi

sát bilan

xuất nhập.

-

TPPM nếu đa

có chỉ định

̃

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

12

10/03/2018

BIẾN CHỨNG

KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

BIẾN

CHỨNG

Cơn tăng

áp phổi.

NGUYÊN

NHÂN

XỬ TRÍ

PHÒNG NGỪA

DẤU HIỆU

Phải tuân thủ tốt các quy định về kiểm soát

-

Kích

-

Do shunt

lớn trước

mổ, có tăng

áp phổi

nặng trước

mổ.

Do stress,

đau, kích

thích…

-

Báo BS

-

Báo BS

thích,

Tím tái.

Giảm ,

tụt HA,

lạnh

FiO₂tăng 100%,

bóp bóng bằng tay

nhẹ nhàng.

sớm khi BN

không ổn

định SpO₂,

huyết động

học, thân

nhiệt.

nhiễm khuẩn ngoại khoa, như:

-

Rửa tay thường quy, rửa tay thủ thuật đúng

thời điểm

-

Hút đàm nếu có

đàm (Lưu ý khi hút

đàm sẽ làm kích

thích tăng thêm

cơn tăng áp động

mạch phổi. Do đó

phải cho thuốc an

thần thật tốt trước

hút đàm và hút

đàm nhẹ nhàng)

Cho ngủ sâu, an

thần và giảm đau

thật tốt.

chi.

Thay đồng phục quy định riêng trước khi vào

khoa.

-

Tăng

CVP

-

Tránh kích

thích

Đảm bảo

thuốc an

thần và

Tăng

áp lực

động

mạch

phổi

Nón đội phải che phủ kín tóc.

Không ăn uống trong phòng bệnh

Hạn chế tối đa sử dụng các thiết bị thu phát

sóng trong thời gian làm việc.

giảm đau

đúng và đủ.

(nếu có

đặt PA

line)

-

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

Hình ảnh BN sau mổ tim hở

Xin cám ơn

BN có khép

xương ức

BN để hở

xương ức

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

13