Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
1
2
PHẠM HÙNG CƯỜNG , PHẠM ĐỨC NHẬT MINH
TÓM TẮT
Mục đích: Nhận định về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày-nạo hạch trong điều trị UT dạ dày tại bệnh viện
Ung Bướu TPHCM.
Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu các trường hợp UT dạ dày loại carcinôm tuyến điều trị phẫu
thuật cắt dạ dày - nạo hạch tại Khoa Ngoại 2, bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong năm 2019.
Kết quả:
+ Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dạ dày tại bệnh viện Ung bướu TP. HCM năm 2019 là 10%.
+ Các loại phẫu thuật cắt dạ dày đều thực hiện được bằng mổ nội soi, gồm cả phẫu thuật cắt phần
gần dạ dày và cắt toàn phần dạ dày.
+ So với mổ mở, mổ nội soi tuy mất nhiều thời gian hơn; nhưng số lượng hạch nạo được nhiều hơn,
không có khác biệt về thời gian hậu phẫu và không có biến chứng sau mổ.
Kết luận: Mổ nội soi cắt dạ dày-nạo hạch điều trị UT dạ dày tại bệnh viện Ung Bướu TP. HCM tuy
chưa nhiều, nhưng bước đầu cho thấy an toàn và hiệu quả.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan năm 2018, ung thư (UT) dạ dày
Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục
tiêu: Nhận định về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày -
nạo hạch trong điều trị UT dạ dày tại bệnh viện Ung
Bướu TP. HCM.
loại carcinôm tuyến là UT thường gặp hàng thứ ba
tại Việt Nam với 17.527 ca mới[4]. Theo kết quả ghi
nhận UT quần thể tại TP. HCM năm 2016, UT dạ
dày là UT thường gặp đứng hàng thứ tư ở nam và
thứ chín ở nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi lần lượt là
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
10,0 và 3,5/100.000 dân[12]
.
Các bệnh nhân UT dạ dày loại carcinôm tuyến
điều trị phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch tại Khoa
Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong năm
2019.
Điều trị UT dạ dày cần phải phối hợp đa mô
thức, trong đó phẫu thuật giữ vai trò quan trọng giúp
điều trị khỏi UT dạ dày[13]
.
Phương pháp nghiên cứu
Mổ hở cắt dạ dày - nạo hạch đã và đang là
phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UT dạ dày, phẫu
thuật nội soi cắt dạ dày - nạo hạch chưa được coi là
Hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Theo dõi bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án.
chọn lựa có thể thay thế hoàn toàn mổ hở[2,6,8,13]
.
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày - nạo hạch đang được
thực hiện ngày một nhiều tại Việt Nam, bệnh viện
Ung Bướu TP. HCM cũng đã thực hiện kỹ thuật mổ
này từ năm 2017.
Ngày nhận bài
Ngày phản biện
Ngày chấp nhận đăng : 05/11/2020
: 01/10/2020
: 03/11/2020
Địa chỉ liên hệ: Phạm Hùng Cường
Email: phcuongvn@yahoo.com
1 PGS.TS.BSCKII. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư - ĐHYD TP. HCM,
Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng – BV. Ung Bướu TP. HCM
2 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng – BV. Ung Bướu TP. HCM
235
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Các biến số chính
Số liệu được ghi nhận vào bảng thu thập số
liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
20.0 for Windows và Minitab 16.
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh được xác định theo hệ thống
xếp giai đoạn pTNM của AJCC phiên bản 8, năm
2017[1].
So sánh số liệu từng cặp giữa các bệnh nhân
UT dạ dày được mổ mở và mổ nội soi.
Giá trị p < 0,05 được chọn là có ý nghĩa thống
kê, với độ tin cậy 95%.
Các loại phẫu thuật cắt dạ dày
- Cắt phần xa dạ dày (distal gastrectomy).
Mối tương quan giữa hai biến số định lượng
được kiểm định bằng phép kiểm t.
- Cắt phần gần dạ dày (proximal gastrectomy).
- Cắt toàn phần dạ dày (total gastrectomy).
Mối tương quan giữa hai biến số định tính được
kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương (2).
Bàn luận và so sánh với y văn.
KẾT QUẢ
Trong năm 2019 đã có 128 bệnh nhân UT dạ dày được mổ cắt dạ dày - nạo hạch, trong số đó có 13 bệnh
nhân được mổ nội soi, chiếm tỉ lệ 10%.
Đặc điểm của các bệnh nhân trong nghiên cứu này được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1. Các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng
Đặc điểm
Số bệnh nhân
Mổ hở
Mổ nội soi
p
115
13 (10%)
Tuổi
0,119
Tuổi trung bình 59,6 9,9
(nhỏ nhất 33, lớn nhất 83 tuổi)
Tuổi trung bình 55,5 8,4
(nhỏ nhất 39, lớn nhất 68 tuổi)
Giới tính
0,001
Nam
91
4
Nữ
24 (21%)
9 (69%)
Vị trí bướu nguyên phát
0,737
0,089
0,076
1/3 trên
10
17
1
3
1/3 giữa
1/3 dưới
88 (77%)
9 (69%)
Grad mô học
Grad 1
7
48
0
3
Grad 2
Grad 3
60 (52%)
10 (77%)
Giai đoạn bệnh
I
18 (16%)
32 (28%)
51 (44%)
14 (12%)
5 (38%)
5 (38%)
2 (15%)
1 (8%)
II
III
IV
Phẫu thuật
0,267
Cắt phần xa dạ dày
Cắt phần gần dạ dày
Cắt toàn phần dạ dày
97 (84%)
1 (1%)
11 (84%)
1 (8%)
17 (15%)
1 (8%)
236
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
Không có sự khác biệt về tuổi, vị trí bướu nguyên phát, grad mô học, giai đoạn bệnh và phương pháp mổ
của các bệnh nhân mổ hở và mổ nội soi (p >0,05).
Các bệnh nhân mổ nội soi phần lớn là nữ (69% so với 21%, p = 0,001).
Các thông số kỹ thuật liên quan đến hai cách mổ của các bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày
trong Bảng 2.
Bảng 2. Các thông số kỹ thuật liên quan đến hai cách mổ
Thông số
Mổ hở
121 ± 27 (60 - 210)
9 ± 6 (0 - 32)
7 ± 1 (6 - 12)
0
Mổ nội soi
183 ± 42 (135 - 270)
16 ± 6 (8-31)
7 ± 1 (6 - 8)
0
p
Thời gian mổ (phút)
< 0,001
0,002
0,777
Số lượng hạch nạo được
Thời gian hậu phẫu (ngày)
Biến chứng sau mổ
So với mổ mở, mổ nội soi mất nhiều thời gian hơn (trung bình 183 so với 127 phút, p < 0,001), số lượng
hạch nạo được nhiều hơn (trung bình 16 so với 9 hạch, p = 0,002), không có khác biệt về thời gian hậu phẫu
(p >0,05) và cũng không có biến chứng sau mổ.
BÀN LUẬN
Theo ESMO[13], 2016, mổ nội soi nên thực hiện
ở những bệnh nhân UT dạ dày chưa di căn hạch,
nếu đã di căn hạch cần mổ mở.
Chỉ định mổ nội soi điều trị UT dạ dày
Từ năm 1991, ca mổ nội soi điều trị UT dạ dày
sớm thực hiện đầu tiên tại Nhật; đến nay mổ nội soi
điều trị UT dạ dày đã được thực hiện phổ biến trên
toàn thế giới[3].
Các hướng dẫn điều trị UT dạ dày của các
nước Á châu có chỉ định rõ ràng hơn.
Tại Nhật[8], 2018, mổ nội soi cắt phần xa dạ dày
có thể là một chọn lựa trong điều trị UT dạ dày giai
đoạn I (T1N0-1 hoặc T2N0). Mổ nội soi cắt toàn
phần dạ dày vẫn cần phải được đánh giá thêm.
Bảng 3. Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dạ dày
tại một số quốc gia
Tại Hàn Quốc[6], 2018, mổ nội soi được khuyến
cáo dùng trong điều trị UT dạ dày sớm (giai đoạn IA:
T1N0) (mức độ khuyến cáo mạnh). Đối với UT
dạ dày giai đoạn trễ, mổ nội soi có thể thực hiện
(mức độ khuyến cáo yếu).
Quốc gia
Nhật[11]
Tỉ lệ mổ nội soi (tổng số bệnh nhân)
2011 - 2012, mổ nội soi cắt phần xa dạ dày
58% (65.906)
2012 - 2013, mổ nội soi cắt toàn phần dạ dày
18% (32.144)
Nhật[10]
2004, mổ nội soi 6,6% (11.212)
2009, mổ nội soi 25,8% (14.658)
2014, mổ nội soi 48% (15.613)
Mổ nội soi không được khuyến cáo dùng điều trị
UT dạ dày giai đoạn trễ, vì chưa có các thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đủ lớn chứng minh mổ
nội soi có các kết quả về ung thư học (sống còn
không bệnh (DFS), sống còn toàn bộ (OS) 3 năm
hoặc 5 năm) tương đương với mổ mở.
Hàn Quốc[9,14]
Trung Quốc[15] 2014 - 2016, mổ nội soi 52% (94.277)
Hoa Kỳ[5]
2010 - 2012, mổ nội soi 23,1% (6.427)
Cho đến năm 2017[3], có 3 thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên lớn nhằm đánh giá kết quả dài hạn của
mổ nội soi trong điều trị UT dạ dày giai đoạn trễ còn
đang tiến hành. Đó là thử nghiệm JLSSG0901 của
Nhật, thử nghiệm KLASS-02 của Hàn Quốc và thử
nghiệm CLASS-01 của Trung Quốc.
Tuy mổ nội soi đã được dùng phổ biến trong
điều trị UT dạ dày tại nhiều quốc gia, nhưng vẫn
chưa được coi là chọn lựa có thể thay thế hoàn toàn
mổ hở trong các hướng dẫn điều trị UT dạ dày.
Theo NCCN[2], 2020, mổ nội soi có nhiều ưu
điểm hơn mổ hở trong điều trị UT dạ dày như: ít mất
máu trong lúc mổ, ít đau sau mổ, mau hồi phục hoạt
động của ruột sau mổ, giảm thời gian nằm viện sau
mổ. Nhưng vẫn cần phải đánh giá thêm trước khi
công nhận có vai trò trong điều trị UT dạ dày.
Năm 2019 kết quả chính thức của thử nghiệm
CLASS-01 đã được công bố[16]. Đây là một nghiên
cứu nhãn mở, ngẫu nhiên thực hiện tại 14 trung tâm
ở Trung Quốc. Tổng cộng có 1039 bệnh nhân UT
dạ dày T2 - 4a, không có hạch lớn hoặc di căn xa,
phân ngẫu nhiên hai nhóm: mổ nội soi (519) và mổ
237
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
hở (520) cắt phần xa dạ dày. Kết quả ghi nhận: tỉ lệ
DFS 3 năm ở nhóm mổ nội soi là 76,5% và của
nhóm mổ mở là 77,8%, tỉ lệ OS 3 năm của nhóm mổ
nội soi là 83,1% so với 85,2% của nhóm mổ mở.
Kết luận rút ra là: Các bệnh nhân UT dạ dày giai
đoạn tiến xa tại chỗ được mổ nội soi cắt phần xa
dạ dày có sống còn không bệnh 3 năm không kém
hơn các bệnh nhân được mổ mở.
Tính an toàn và khả thi của mổ nội soi cắt dạ dày
- nạo hạch
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên KLASS-01
tiến hành tại Hàn Quốc đã chứng minh tính an toàn
của mổ nội soi điều trị UT dạ dày sớm[6]:
- Tỉ lệ biến chứng chung thấp hơn so với mổ
mở (13% so với 19,9%, p = 0,001).
Mới đây, tháng 8 năm 2020, kết quả của thử
nghiệm KLASS - 02 cũng đã được công bố[7]. Đây là
một nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên thực hiện tại
13 bệnh viện ở Hàn Quốc. Tổng cộng có 974 bệnh
nhân UT dạ dày T2 - 4a, không có hạch lớn hoặc di
căn xa, phân ngẫu nhiên hai nhóm: mổ nội soi (492)
và mổ hở (482) cắt phần xa dạ dày. Kết quả ghi
nhận: tỉ lệ RFS 3 năm ở nhóm mổ nội soi là 80,3%
và của nhóm mổ mở là 81,3%, tỉ lệ OS 3 năm của
nhóm mổ nội soi là 90,6% so với 90,3% của nhóm
mổ mở. Kết luận rút ra là: Mổ nội soi cắt phần xa dạ
dày và nạo hạch D2 có thể là một lựa chọn trong
điều trị UT dạ dày giai đoạn tiến triển tại vùng (locally
advanced).
- Tỉ lệ tử vong không khác biệt (0,6% so với
0,3%, p = 0,687).
Đối với mổ nội soi điều trị UT dạ dày giai đoạn
trễ[6]:
- Các phân tích hậu kiểm ghi nhận: mổ nội soi
mất nhiều thời gian hơn so với mổ mở; nhưng ít mất
máu hơn, có nhu động ruột sau mổ sớm hơn và thời
gian nằm viện sau mổ ngắn hơn. Tỉ lệ biến chứng và
tử vong sau mổ thấp hơn hoặc tương đương.
Số lượng hạch nạo được không khác biệt so với
mổ mở.
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên JLSSG
0901 của Nhật đã ghi nhận mổ nội soi cắt dạ dày -
nạo hạch an toàn, với tỉ lệ rò tụy 4,7% (trong mức
dự kiến).
Trong tương lai gần, chắc chắn chỉ định mổ nội
soi điều trị UT dạ dày theo các hướng dẫn điều trị sẽ
thay đổi.
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên CLASS-01
của Trung Quốc cho thấy: không có khác biệt về
biến chứng sau mổ giữa mổ nội soi và mổ mở
(15,2% so với 12,9%, p = 0,285), nhưng mổ nội soi
có thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn (10,8 so với
11,3 ngày, p < 0,001).
Trong nghiên cứu này (theo Bảng 1):
- Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dạ dày tại bệnh
viện Ung Bướu TPHCM năm 2019 là 10%, còn thấp
hơn một số các bệnh viện tại TPHCM, do thời gian
triển khai kỹ thuật mổ này chưa lâu (3 năm). Chúng
tôi chỉ định mổ nội soi cắt dạ dày - nạo hạch khi:
Trong nghiên cứu này (theo Bảng 2), chúng tôi
cũng ghi nhận: So với mổ mở, mổ nội soi tuy mất
nhiều thời gian hơn; nhưng số lượng hạch nạo được
nhiều hơn, không có khác biệt về thời gian hậu phẫu
và không có biến chứng sau mổ.
+ Chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, không
hoặc ít hạch di căn trên phim chụp CT bụng.
+ Bệnh nhân đồng ý chi trả chi phí dụng cụ cầm
máu và khâu nối, do bảo hiểm y tế chưa chi trả cho
các vật tư tiêu hao này.
KẾT LUẬN
Mổ nội soi cắt dạ dày-nạo hạch điều trị UT
dạ dày tại bệnh viện Ung Bướu TP. HCM tuy chưa
nhiều, nhưng bước đầu cho thấy an toàn và hiệu
quả.
- Các loại phẫu thuật cắt dạ dày đều thực hiện
được bằng mổ nội soi, gồm cả phẫu thuật cắt phần
gần dạ dày và cắt toàn phần dạ dày.
- Mổ nội soi cắt dạ dày-nạo hạch thực hiện ở
mọi giai đoạn bệnh, từ giai đoạn I đến giai đoạn IV.
Chúng tôi không chủ trương mổ nội soi điều trị các
bệnh nhân UT dạ dày giai đoạn trễ; tuy nhiên do
chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ không chính
xác, nên khi phát hiện bệnh ở giai đoạn trễ lúc mổ
nhưng tình trạng hạch và di căn phúc mạc không
nhiều, chúng tôi vẫn tiến hành mổ nội soi cắt dạ dày
- nạo hạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ajani J.A. et al (2017). “Stomach”. In: Amin M.B.
(Editor-in-Chief) AJCC Cancer Staging Manual.
Springer, 8th edition, pp. 203-220.
2. Ajani J.A. et al (2020). Gastric Cancer, version
1.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology
s/pdf/gastric.pdf).
238
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
3. Etoh T., Shiraishi N., Inomata M. (2017). “Notes
on laparoscopic gastrointestinal surgery - current
status from clinical studies of minimally invasive
surgery for gastric cancer”. J Vis Surg; 3:14
practice: a retrospective cohort study based on a
nationwide registry database in Japan”. Gastric
Cancer; 22: 202 - 213.
11. Kunisaki C. et al (2017). “Modeling preoperative
risk factors for potentially lethal morbidities using
a nationwide Japanese web-based database of
patients undergoing distal gastrectomy for
gastric cancer”. Gastric Cancer; 20: 496 - 507.
4. Globocan
2018.
ons/704-viet-nam-fact-sheets.pdf)
5. Greenleaf E.K. et al (2017). “Minimally invasive
surgery for gastric cancer: the American
experience”. Gastric Cancer; 20: 368–378.
12. Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi
Đức Tùng, Quách Thanh Khánh và cs (2019).
"Kết quả ghi nhận ung thư quần thể thành phố
Hồ Chí Minh 2016". Tạp chí Ung thư học Việt
Nam; số 5, tr.23 - 29.
6. Guideline Committee of the Korean Gastric
Cancer Association (KGCA), Development
Working Group & Review Panel (2019). “Korean
Practice Guideline for Gastric Cancer 2018: an
Evidence-based, Multi-disciplinary Approach”. J
Gastric Cancer; 19(1): 1–48.
13. Smyth E.C. et al (2016). “Gastric Cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for Diagnosis,
Treatment and Follow-up”. Ann Oncol; 27 (Suppl
5): v38 - v49.
7. Hyung W.J., Yang H-K., Park Y-K., Lee H-J et al
(2020). “Long-Term Outcomes of Laparoscopic
Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric
Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized
14. The Information Committee of Korean Gastric
Cancer Association (2016). “Korean Gastric
Cancer Association Nationwide Survey on
Gastric Cancer in 2014”. J Gastric Cancer;
16(3): 131 - 140.
Clinical Trial”.
J
Clin Oncol; Aug 20:
JCO2001210. Epub ahead of print.
8. Japanese Gastric Cancer Association (2020).
“Japanese gastric cancer treatment guidelines
15. Wu Z. et al (2019). “In-Hospital Mortality Risk
Model of Gastric Cancer Surgery: Analysis of a
Nationwide Institutional-Level Database With 94,
277 Chinese Patients”. Front Oncol; 9: 846.
2018
(5th
edition)”.
Gastric
Cancer;
10.1007/s10120-020-01042-y.
9. Jeong O., Park Y-K. (2011). “Clinicopathological
Features and Surgical Treatment of Gastric
Cancer in South Korea: The Results of 2009
Nationwide Survey on Surgically Treated Gastric
Cancer Patients”. J Gastric Cancer; 11(2):
69 - 77.
16. Yu J. et al (2019). “Effect of Laparoscopic vs
Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease
Free Survival in Patients With Locally Advanced
Gastric Cancer. The CLASS-01 Randomized
Clinical Trial”. JAMA; 321(20): 1983 - 1992.
10. Kodera Y. et al (2019). “Introducing laparoscopic
total gastrectomy for gastric cancer in general
239
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 - 2020 - Tập 1
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol 1
SUMMARY
Laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital
Purpose: To assess the use of laparoscopic approaches to operate on patients with gastric cancer at
HCMC Oncology hospital.
Patients and methods: Medical records of patients with gastric carcinoma operated on 2019 at Surgery
Department No 2, HCMC Oncology Hospital were studied retrospectively.
Results:
+ The proportion of laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital on 2019 was 10%.
+ All of main types of gastrectomy were performed by laparoscopic surgery, proximal gastrectomy and total
gastrectomy included.
+ Compared to open surgery, laparoscopic gastrectomy required longer operating time; but had more
lymph nodes harvested, similar hospital stay and no post-op complication.
Conclusion: Although laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital had not high proportion yet,
but this approach initially demonstrated safety and short-term effectiveness.
Keywords: Laparoscopic gastrectomy, gastric cancer.
240
6 trang
15/04/2022
4100
Bạn đang xem tài liệu "Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- phau_thuat_noi_soi_dieu_tri_ung_thu_da_day_tai_benh_vien_ung.pdf
