Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em (R50.1)

SỐT KÉO DÀI CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở

TRẺ EM (R50.1)

I. ĐẠI CƢƠNG

1. Định nghĩa

Sốt chƣa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà nguyên nhân

không xác định đƣợc sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị

nội trú.

2. Nguyên nhân

Gồm 5 nhóm:

a. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thƣờng ở trẻ <

6 tuổi

-

Vi khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là lao, thƣơng hàn, Mycoplasma

pneumoniae,…

Virus: nguyên nhân thƣờng gặp là Ebteinsbar virus,

Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C.

Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội

tạng (Toxocara),…

-

Xoắn khuẩn: nguyên nhân thƣờng gặp là Leptospira, giang mai.

Nấm: Candida, Aspergillus,...

b. Bệnh tự miễn: thƣờng trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai,

chiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên

nhân thƣờng gặp nhất.

c. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ

1,5-6%. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là

Lymphoma và Neuroblastoma.

d. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo

nhạt nguyên nhân trung ƣơng hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm

dƣới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp,

viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia

đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu,…)

e. Không tìm thấy nguyên nhân (25-67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân

này có tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm.

7

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2016

II. LÂM SÀNG

1. Bệnh sử

-

Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt.

Tuổi:

+ Trẻ < 6 tuổi: thƣờng gặp nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, nhiễm khuẩn

đƣờng tiểu, áp-xe, viêm xƣơng tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch

cầu cấp.

+ Trẻ vị thành niên: thƣờng gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn,

Lymphoma.

-

Triệu chứng đặc biệt:

+ Đau xƣơng, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xƣơng tủy.

+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý

thƣơng hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm

Bartonella henselae), viêm ruột mạn.

+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt.

Tiền sử:

+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm

Leptospira, nhiễm Bartonella henselae,…

+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella.

+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc ngƣời bị lao.

+ Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam,

imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và

hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin,

atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminrgic.

+ Chủng ngừa.

+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng.

+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng

IgD ở ngƣời châu Âu,...

2. Triệu chứng thực thể

-

Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu.

Đánh giá sự tăng trƣởng.

 Chú ý:

-

Mắt:

+ Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira

8

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em

+ Không có nƣớc mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động

gia đình

-

Tìm các sang thƣơng ngoài da:

+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết,

nhiễm virus hoặc Rickettsia.

+ Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus.

+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng

thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính.

+ Sang thƣơng dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào.

III. CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân đƣợc làm dựa vào bệnh sử, thăm

khám lâm sàng định hƣớng đến nguyên nhân đó. Nếu không định hƣớng

đƣợc nguyên nhân có thể làm theo trình tự sau:

-

Bước 1:

+ Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt

rét, VS.

+ Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện

di đạm máu, tổng phân tích nƣớc tiểu.

+ Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét

(nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thƣờng và kỵ khí), cấy

nƣớc tiểu.

+ X-quang phổi.

Bước 2:

-

Dựa vào kết quả bƣớc 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hƣớng hai

nhóm nguyên nhân:

+ Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thƣờng gặp là bệnh

nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính.

+ Không có hội chứng viêm: các nguyên nhân có thể là giả sốt, do

thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận

động gia đình hoặc nguyên nhân khác.

Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hƣớng nguyên nhân:

-

Có hội chứng viêm:

+ Procalcitonine

9

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2016

+ Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV

+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm,

Bartonella,…

+ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ

6 kháng thể, ANCA.

+ Định lƣợng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc

kéo dài.

.

Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch.

Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ

thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn

+ Định lƣợng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng

Ig E

+ Định lƣợng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ

+ Cấy máu: nhiều lần nếu hƣớng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú

ý‎tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí.

+ IDR

+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày

+ Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)

+ Chọc dò tủy sống

+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)

+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dƣơng tính và nghi ngờ viêm nội

tâm mạc

CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xƣơng, PET scan

(positron emission tomography)

+ Tủy đồ

+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thƣơng qua da nếu có chứng cứ

liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó

+ Nội soi và sinh thiết

+ Xét nghiệm khác: tùy theo trƣờng hợp (chọc dò màng bụng, màng

phổi,…)

-

Không có hội chứng viêm:

+Độ thẩm thấu máu

+CT scan sọ não

IV. ĐIỀU TRỊ

10

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em

Điều trị tùy nguyên nhân

Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng

Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng

sinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN.

-

TIẾP CẬN SỐT CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN

Sốt chƣa rõ nguyên nhân

Hỏi bệnh

Thăm khám toàn diện

Hƣớng chẩn đoán

Chƣa có hƣớng chẩn đoán

Xét nghiệm

- Huyết đồ

Không cần

làm XN

XN đặc

hiệu

- VS, Fibrine, CRP, procalcitonine

- 10 thông số nƣớc tiểu, cấy nƣớc tiểu

- Chụp phổi

- IDR

Chẩn đoán xác định

Điều trị

Chƣa có chẩn đoán

Theo dõi diễn tiến

Có hội chứng viêm

Không hội chứng viêm

Bệnh máu/ác tính:

Do

thuốc

Khác: ion

đồ máu,

áp lực

thẩm

thấu máu,

CT

Bệnh tự miễn:

ANA, RF, anti

dsDNA, LE cell,

C3, C4, bộ 6 kháng

thể, ANCA

Bệnh nhiễm khuẩn:

siêu âm bụng và chậu,

tủy đồ, CT can ngực

bụng, sinh thiết hạch,

catecholamine nƣớc

tiểu

cấy máu, CDTS, huyết

thanh ∆, Xq vòm họng,

siêu âm bụng, siêu âm

tim, scintigrahy xƣơng

não,…

11