Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN TRONG ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI
Nguyễn Văn Tân*,**, Nguyễn Quốc Khoa***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân nhập viện thường gặp ở người rất cao
tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nhóm bệnh nhân này ít được điều trị can thiệp mạch vành qua da
(CTMVQD) theo các khuyến cáo bởi chứng cứ về lợi ích của phương pháp này so với điều trị nội khoa bảo tồn
còn ít, chưa rõ ràng.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim
mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và xuất huyết nặng) ngắn hạn (nội viện và tại thời điểm 6 tháng) của
phương pháp CTMVQD kết hợp với nội khoa và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên
bệnh nhân rất cao tuổi.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu và không can thiệp được thực hiện
đa trung tâm. Trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên
275 bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp nhập viện điều trị nội trú tại 4 khoa tim mạch của 4
bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả bệnh nhân được chia thành 2 nhóm điều trị: nội khoa kết hợp
CTMVQD (n=142) và nội khoa bảo tồn đơn thuần (n=133).
Kết quả: Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cao hơn so với bệnh
nhân được điều trị CTMVQD (18,05% so với 8,45%; p=0,018). Tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim
tái phát tại thời điểm 6 tháng cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn (15,04% so với
8,45%; p=0,002 và 15,79% so với 3,52%; p=0,001). Biến cố đột quỵ và xuất huyết nặng khác biệt không ý nghĩa
giữa 2 phương pháp điều trị (p<0,05).
Kết luận: Can thiệp mạch vành qua da kết hợp với điều trị nội khoa làm giảm được tỷ lệ tử vong nội
viện và tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát tại thời điểm 6 tháng so với điều trị nội khoa bảo
tồn đơn thuần.
Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp, rất cao tuổi, can thiệp mạch vành qua da, nội khoa bảo tồn
ABSTRACT
THE SHORT-TERM OUTCOMES OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION VERSUS
CONSERVATIVE STRATEGY IN THE VERY ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION
Nguyen Van Tan, Nguyen Quoc Khoa.
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 22-29
Background: Acute myocardial infarction (AMI) is frequent causes of hospital admission in the very
elderly. However, this population is less likely to receive treatment with percutaneous coronary intervention
(PCI) according to current guidelines because the benefits and disadvantages of PCI versus medical
treatment are still uncertain.
*Bộ môn Lão khoa – Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh
***Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện 30/4 – Bộ Công An
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân
ĐT: 0903739273
Email: [email protected].vn
Chuyên Đề Nội Khoa
22
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
Objective: To determine the rate of major adverse cardiac events (all-cause death, cardiovascular death,
myocardial infarction, stroke and major bleeding) in hospital and at 6 months of PCI versus conservative strategy
in treatment of acute myocardial infarction in the very elderly patients.
Methods: This was a cohort, prospective and multicenter study. From June 2017 to June 2018, we
enrolled 275 patients (≥ 80 years old) with AMI treated at department of Cardiovascular and Intervention of
Ho Chi Minh city’s Thong Nhat hospital, department of interventional cardiology of Ho Chi Minh
University medical center, department of cardiology of Cho Ray hospital and department of cardiology of
30/4 Police hospital. All patients were divided into 2 groups, those who underwent a conservative treatment
(n=133) and those who underwent PCI (n=142).
Results: In-hospital mortality were significant higher in the conservative group than those PCI group
(18.05% vs 8.45%, p = 0.018). The 6-month cardiovascular mortality and recurrent AMI were still significant
higher in the in the conservative group than those PCI group (respectively, 5.04% vs 8.45%, p=0.002; 15.79% vs
3.52%, p=0.001). The two strategies did not differ in term of stroke and major bleeding.
Conclusions: In treatment of AMI in the very elderly patients, PCI was superior to conservative strategy in
the reduction of in-hospital mortality and 6-month cardiovascular mortality as well as recurrent AMI.
Key words: acute myocardial infarction, very elderly patients, percutaneous coronary intervention,
conservative treatment
những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp
ĐẶT VẤN ĐỀ
phải được điều trị nội khoa tối ưu và đánh giá
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là nguyên
cho chiến lược điều trị tái tưới máu xâm lấn
nhân chính gây nên tử vong và tàn tật ở người
như là CTMVQD. Chiến lược điều trị này
rất cao tuổi (trên 80 tuổi) với tỷ lệ khoảng 50%(10).
giống nhau cho người cao tuổi và không cao
Người cao tuổi và rất cao tuổi hiện chiếm một tỷ
tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế, những bệnh nhân
lệ lớn trong số bệnh nhân nhập viện vì hội
chứng vành cấp(1). Tuổi thọ của dân số thế giới
rất cao tuổi bị NMCTC lại ít được CTMVQD
theo các hướng dẫn trên như nhóm bệnh nhân
nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng
trẻ hơn vì tình trạng bệnh lý đi kèm cũng như
tăng. Điều này sẽ dẫn tới tỷ lệ người rất cao tuổi
bằng chứng về lợi ích còn tương đối ít và mức
bị NMCTC ngày càng tăng trong tương lai.
độ chứng cứ còn chưa đủ mạnh(2,11,12). Do đó,
Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
vong do NMCTC đã giảm bởi những tiến bộ
đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp
mới trong điều trị, như là can thiệp mạch vành
CTMVQD và nội khoa bảo tồn trong điều trị
qua da (CTMVQD), thuốc mới. Tái tưới máu
NMCTC trên bệnh nhân rất cao tuổi.
mạch vành bằng phương pháp can thiệp qua da
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
đã được chứng minh làm cải thiện tiên lượng
Tất cả BN ≥ 80 tuổi bị NMCTC nhập viện
điều trị tại Khoa Tim mạch Cấp cứu và Can
thiệp Bệnh viện Thống Nhất, Khoa Tim mạch
Can thiệp Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy
và Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện 30/4 trong
khoảng thời gian từ tháng 06 năm 2017 đến
tháng 06 năm 2018 thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.
sống còn cũng như các biến cố tim mạch nặng
trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp.
Tuy nhiên, phần lớn những bằng chứng lợi ích
này chủ yếu trên nhóm bệnh nhân (BN) không
quá cao tuổi (trung bình 65 tuổi) bởi hầu hết các
nghiên cứu lâm sàng chính đã không bao gồm
hoặc bao gồm rất ít nhóm bệnh nhân cao tuổi và
rất cao tuổi (trên 80 tuổi)(9).
Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu,
Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim Hoa Kỳ,
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN ≥ 80 tuổi, được chẩn đoán nhồi máu cơ
Chuyên Đề Nội Khoa
23
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
tim cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về
nhồi máu cơ tim(14).
Các biến cố tim mạch nặng: tử vong do mọi
nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ
tim, đột quỵ và xuất huyết nặng theo định nghĩa
của ACC/AHA về các biến cố tim mạch trong
nghiên cứu lâm sàng năm 2014(7).
BN được điều trị nội khoa bảo tồn đơn thuần
hay nội khoa kết hợp CTMVQD.
Tiêu chuẩn loại trừ
Phương pháp và phân tích số liệu
BN có bệnh lý ác tính kèm theo.
Các số liệu trong nghiên cứu được phân
tích và xử lý bằng phần mềm STATA 13.0. Kết
quả được mô tả dưới dạng tần số, tỷ lệ % đối
với các biến định tính. Đối với các biến định
lượng mô tả bằng trung bình (TB) ± độ lệch
chuẩn (ĐLC) (có phân phối chuẩn), trung vị
(TV) và khoảng tứ phân vị (KTPV) 25%-75%
(có phân phối không chuẩn); kiểm định chi
bình phương để xác định mối liên quan giữa 2
biến số định tính (nếu có một ô có vọng trị < 5
chiếm tỷ lệ > 20% hoặc có ô có vọng trị < 1 thì
dùng phép kiểm định Fisher); kiểm định t-test
để xác định mối liên quan giữa 2 biến trung
bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị
số p < 0,05 với độ tin cậy 95%.
BN bị tử vong ngay tại thời điểm nhập
viện hoặc được điều trị tái tưới máu mạch
vành bằng tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật bắc cầu
mạch vành.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ, tiền cứu và không can thiệp.
Kỹ thuật lấy mẫu
Lấy mẫu thuận tiện.
Các bước tiến hành lấy số liệu
Chúng tôi ghi nhận thông tin về bệnh sử,
lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị và biến cố
tim mạch nặng của BN tại thời điểm nhập viện
và trong quá trình nằm viện theo mẫu bệnh án
nghiên cứu: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch,
suy yếu, tiền căn bệnh tim mạch, phân độ Killip
lúc nhập viện, tử vong.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng
tôi thu nhận được 275 bệnh nhân thỏa tiêu chí
chọn mẫu tại 4 khoa tim mạch của 4 bệnh viện
khác nhau ở TP. Hồ Chí Minh; trong đó có 133
bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn
(NKBT) và 142 BN được CTMVQD. Một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thuốc điều trị
của 2 nhóm bệnh nhân theo phương pháp điều
trị được trình bày trong các bảng 1-3.
BN được điều trị nội khoa đơn thuần hoặc
nội khoa kết hợp CTMVQD tùy vào nguyện
vọng bệnh nhân/thân nhân và bác sĩ điều trị.
Chúng tôi theo dõi BN để ghi nhận biến cố
tim mạch nặng bằng cách theo dõi tại phòng
khám hoặc gọi điện thoại sau xuất viện 1 tháng,
3 tháng và 6 tháng.
Định nghĩa các biến số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm tiền căn, yếu tố nguy cơ tim mạch theo phương pháp điều trị
NKBT (n = 133)
CTMVQD (n = 142)
83 (80:87)
72 (50,70)
16 (11,27)
91 (64,08)
99 (69,72)
44 (30,99)
33 (23,24)
14 (9,86)
p
Tuổi (năm, trung vị)
Nữ, n(%)
84 (81:88)
76 (57,14)
37 (27,82)
97 (72,93)
101 (75,94)
35 (26,32)
52 (39,10)
26 (19,55)
7 (5,26)
0,018
0,284
0,001
0,115
0,247
0,392
0,004
0,023
0,704
<0,001
Hiện hút thuốc lá, n(%)
Tăng huyết áp, n(%)
Rối loạn lipid máu, n(%)
Đái tháo đường, n(%)
Bệnh thận mạn, n(%)
Nhồi máu cơ tim cũ, n(%)
Đặt stent mạch vành, n(%)
Suy tim, n(%)
9 (6,34)
52 (39,10)
18 (12,68)
Chuyên Đề Nội Khoa
24
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
NKBT (n = 133)
CTMVQD (n = 142)
p
Bệnh mạch máu não, n(%)
Rung nhĩ mạn, n(%)
20 (15,04)
12 (9,02)
19 (14,29)
14 (9,86)
3 (2,11)
0,192
0,012
0,453
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, n(%)
16 (11,27)
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện theo phương pháp điều trị
NKBT (n=133)
22 (16,5)
CTMVQD (n = 142)
p
NMCTC có ST chênh lên, n(%)
NMCT cấp không ST chênh lên, n(%)
Killip I, n(%)
42 (29,58)
100 (70,42)
105 (73,94)
37 (26,06)
0,011
< 0,05
< 0,001
< 0,05
0,002
0,05
111 (83,46)
64 (48,12)
Killip ≥ 2, n(%)
69 (51,88)
Phân suất tống máu thất trái
Độ lọc cầu thận ước lượng (mL/ph)
Hematocrite (%)
44,46 ± 15,75
53,7 (38,2 : 65)
35,5 (31,2 : 39,5)
11,9 (10,3 : 13,1)
4 ± 0,97
50,21 ± 15,04
55,9 (46 : 72)
36,85 (33,4 : 39,1)
12,2 (11,1 : 13,3)
4,11 ± 0,84
0,15
Hemoglobin (g/dL) (TV và KTPV)
TIMI cho NMCT cấp không có ST chênh lên (TB ± ĐLC)
TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên (TB ± ĐLC)
Điểm GRACE (TB ± ĐLC)
Viêm phổi, n (%)
0,048
0,42
9,13 ± 2,28
167,43 ± 23,33
49 (36,84)
7,82 ± 1,5
0,006
0,13
163,45 ± 20,57
21 (14,79)
< 0,001
0,004
0,001
Suy thận cấp, n (%)
29 (21,8)
13 (9,15)
Suy yếu, n (%)
97 (72,93)
75 (52,82)
Bảng 3: Thuốc dùng trong quá trình nằm viện theo phương pháp điều trị
NKBT (n=133)
CTMVQD (n=142)
p
Aspirin, n(%)
Ticagrelor, n(%)
126 (94,74)
5 (3,76)
142 (100)
37 (26,06)
141 (99,3)
3 (2,11)
0,006
<0,001
0,027*
0,326*
0,005
0,229
0,696
0,037
0,002
0,452
0,006
0,001
Clopidogrel, n(%)
Kháng đông uống, n(%)
Statin, n(%)
126 (94,74)
5 (3,76)
116 (87,22)
37 (33,94)
19 (14,29)
100 (75,19)
117 (87,97)
43 (32,33)
47 (35,34)
112 (84,21)
137 (96,48)
54 (41,54)
18 (12,68)
121 (85,21)
104 (73,24)
40 (28,17)
29 (20,42)
136 (95,77)
Ức chế bê-ta, n(%)
Chẹn kênh Canxi, n(%)
UCMC, n(%)
Nitrate, n(%)
Kháng Aldosterone, n(%)
Lợi tiểu quai, n(%)
Enoxaparin, n(%)
*Kiểm định Fisher
hơn với tất cả p đều < 0,05. Thêm vào đó, nhóm
BN chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cũng có
phân suất tống máu thất trái, độ lọc cầu thận ước
lượng và hemoglobin lúc nhập viện thấp hơn
một cách có ý nghĩa thống kê.
Tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi là
83 (nhỏ nhất là 80 tuổi và cao nhất là 99 tuổi). So
với nhóm BN được CTMVQD, BN chỉ được điều
trị nội khoa bảo tồn có tuổi cao hơn (p=0,018).
Ngoài ra, BN chỉ được điều trị nội khoa đơn
thuần cũng có tỷ lệ hiện hút thuốc lá, bệnh thận
mạn, nhồi máu cơ tim cũ, suy tim và rung nhĩ
mạn cao hơn (tất cả p < 0,05).
So với nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa
bảo tồn, BN được CTMVQD có tỷ lệ sử dụng
thuốc aspirin, clopidogrel, ticagrelor, statin, ức
chế men chuyển, và enoxaparin cao hơn (tất cả p
< 0,05). Ngược lại, nhóm BN được điều trị nội
khoa bảo tồn có tỷ lệ sử dụng thuốc nitrate và lợi
tiểu quai cao hơn (p< 0,05)
So với nhóm BN được CTMVQD, BN chỉ
được điều trị nội khoa bảo tồn có tỷ lệ NMCTC
không có ST chênh lên, tỷ lệ viêm phổi, suy thận
cấp, suy yếu, phân loại Killip ≥ 2 lúc nhập viện
và điểm TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên cao
Tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng nội viện và
Chuyên Đề Nội Khoa
25
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
tại thời điểm theo dõi 6 tháng của 2 nhóm bệnh
theo phương pháp điều trị được tóm tắt trong
bảng 4 và 5.
nội viện ở nhóm BN chỉ được điều trị nội khoa
bảo tồn cao hơn so với nhóm được CTMVQD
(18,05% so với 8,45%; p = 0,018). Biến cố gộp (tử
vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất
huyết nặng) ở nhóm BN chỉ được điều trị nội
khoa bảo tồn cũng cao hơn nhóm BN được
CTMVQD (25,56% so với 10,56%; p = 0,001).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2
nhóm điều trị về các biến cố tim mạch nội viện:
tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết
nặng (tất cả p > 0,05). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong
Bảng 4: Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nội viện theo phương pháp điều trị
NKBT (n=133)
CTMVQD (n=142)
2 (1,41)
p
Tái nhồi máu cơ tim, n(%)
Đột quỵ, n(%)
6 (4,51)
2 (1,5)
0,121*
0,14*
0,47
0
Xuất huyết nặng, n(%)
Tử vong, n(%)
3 (2,26)
2 (1,41)
24 (18,05)
34 (25,56)
12 (8,45)
15 (10,56)
0,018
0,001
Biến cố gộp **, n(%)
*Kiểm định Fisher
** Tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng
Bảng 5: Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 6 tháng theo phương pháp điều trị
NKBT (n=133)
21 (15,79)
1 (0,75)
CTMVQD (n=142)
p
Tái nhồi máu cơ tim, n(%)
Đột quỵ, n(%)
5 (3,52)
2 (1,41)
2 (1,41)
6 (4,23)
19 (13,38)
0,001
0,53*
0,67*
0,002
<0,001
Xuất huyết nặng, n(%)
Tử vong do tim, n(%)
Biến cố gộp**, n(%)
2 (1,5)
20 (15,04)
43 (32,33)
*Kiểm định Fisher,
**Tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng
bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị hội chứng
vành cấp. Nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội
khoa bảo tổn thường có tuổi cao hơn, nhiều bệnh
lý đi kèm và bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện
nặng hơn, nguy cơ cao hơn so với nhóm bệnh
So với điều trị nội khoa bảo tồn, CTMVQD
làm giảm được tỷ lệ tử vong do tim mạch (4,24%
so với 15,04%; p = 0,002), tái nhồi máu cơ tim
(3,52% so với 15,79%; p = 0,001) và biến cố gộp
(13,38% so với 32,33%; p<0,001) tại thời điểm 6
tháng. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, đột
quỵ não và xuất huyết nặng không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa 2 chiến lược điều trị (p>0,05).
nhân được CTMVQD(4,6,8,13)
.
Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng nội viện của 2
nhóm bệnh nhân theo phương pháp điều trị
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 275
bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị NMCTC có 36 trường
hợp tử vong (13,09%), đột quỵ não 2 trường
hợp (0,73%), xuất huyết nặng 5 trường hợp
(1,82%), nhồi máu cơ tim tái phát 8 trường hợp
(2,91), sốc tim 2 trường hợp (0,73%) và suy tim
cấp 13 trường hợp (4,73%).
Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo
phương pháp điều trị
Bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCTC thường ít
được điều trị tái tưới máu xâm lấn theo các
khuyến cáo so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn
(trung bình 65 tuổi) bởi tuổi cao và nhiều bệnh lý
đi kèm (như là suy tim, suy thận, suy yếu, viêm
phổi…). Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch,
bệnh cảnh lâm sàng và một số giá trị cận lâm
sàng trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự
một số nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp
mạch vành qua da so với nội khoa bảo tồn trên
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,
so với nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội
khoa đơn thuần, nhóm bệnh nhân được
CTMVQD có tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa
(8,45% so với 18,05%; p = 0,018). Sự khác biệt về
tỷ lệ tử vong nội viện giữa 2 nhóm điều trị trong
Chuyên Đề Nội Khoa
26
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu
đoàn hệ tiến cứu của Katsuro Kashima(8) trên 77
BN ≥ 80 tuổi bị NMCT cấp (12,5% so với 35,5%; p
= 0,02), phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu
GRACE của Devlin G(4) trên 3.029 BN > 80 tuổi bị
hội chứng vành cấp (7% so với 11%; p < 0,001,
phân tích sổ bộ của Gierlotka(6) trên 13.707 BN ≥
80 tuổi bị NMCT cấp không ST chênh lên (5% so
với 14%; p < 0,0001) và nghiên cứu đoàn hệ tiến
cứu của Yudi (15) trên 101 BN ≥ 85 tuổi bị NMCT
cấp ST chênh lên (13% so với 32%; p = 0,03).
chúng tôi, nhóm được CTMVQD lại có tỷ lệ xuất
huyết nặng thấp hơn nhóm bệnh nhân được
điều trị nội khoa bảo tồn nhưng không có ý
nghĩa (1,41% so với 2,26%; p = 0,47).
Trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi
nhận tỷ lệ các biến cố gộp (tử vong, tái nhồi máu
cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng) cao hơn có
ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội
khoa đơn thuần so với nhóm bệnh nhân được
CTMVQD (25,56% so với 10,56%; p = 0,001). Kết
quả này càng cho thấy lợi ích của phương pháp
CTMVQD so với nội khoa bảo tồn trong điều trị
NMCT cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi.
Tỷ lệ đột quỵ não và tái nhồi máu cơ tim
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở nhóm
bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần
so với nhóm bệnh nhân được CTMVQD nhưng
không có ý nghĩa thống kê (1,5% so với 0;
p = 0,142 và 4,51% so với 1,41%; p = 0,121). Tuy
nhiên trong nghiên cứu sổ bộ trên 13.707 BN của
Gierlotka(6) thì tỷ lệ đột quỵ não và tái nhồi máu
cơ tim ở nhóm điều trị nội khoa bảo tồn cao hơn
nhóm được CTMVQD một cách có ý nghĩa (p =
0,0008). Sự khác biệt này so với kết quả nghiên
cứu của chúng tôi có thể do mẫu nghiên cứu của
Gierlotka lớn (n = 13.707). Kết quả này càng cho
thấy rõ hơn lợi ích của can thiệp mạch vành qua
da giúp giảm biến cố đột quỵ và tái nhồi máu cơ
tim nội viện.
Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 6
tháng của 2 nhóm theo phương pháp điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời
điểm theo dõi 6 tháng có 34 trường hợp
(12,36%) tử vong do mọi nguyên nhân, trong
đó tử vong do tim mạch 26 trường hợp
(76,47%), nhồi máu cơ tim tái phát 26 trường
(9,45%), đột quỵ não 3 trường hợp (1,09%) và
xuất huyết nặng 4 trường (1,45%).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, so với
nhóm bệnh nhân được điều trị CTMVQD, nhóm
bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần
có tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim
tái phát cao hơn có ý nghĩa (15,04% so với 4,03%;
p = 0,002 và 15,79% so với 3,52%; p = 0,001).
Trong nghiên cứu của tác giả Devlin G(4) cũng
ghi nhận kết quả tương tự với tử lệ tái nhồi máu
cơ tim cao hơn ở nhóm điều trị nội khoa đơn
thuần (8,1% so với 5,2%; p=0,03).
Trong phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu
GRACE của Devlin G(4) và nghiên cứu sổ bộ của
Gierlotka(6) cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng xảy ra
nhiều hơn ở nhóm được CTMVQD so với nhóm
được điều trị nội khoa bảo tồn một cách có ý
nghĩa (7% so với 3,4% với p < 0,00001; 2,9% so
với 1,1% với p < 0,0001). Nhóm bệnh nhân được
CTMVQD có tỷ lệ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu
(aspirin, clopidogrel, ticagrelor) và không đông
(enoxaparin) nhiều hơn nhóm bệnh nhân chỉ
điều trị nội khoa bảo tồn (tất cả p < 0,05); thêm
vào đó thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành
cũng là yếu tố nguy cơ cho xuất huyết nặng. Tất
cả những điều này có thể giải thích cho tỷ lệ xuất
huyết nặng cao hơn ở nhóm bệnh nhân được
CTMVQD. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của
Tỷ lệ gộp các biến cố tim mạch nặng (bao
gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do
tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não
và xuất huyết nặng) cũng cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn
thuần so với những bệnh nhân được CTMVQD
(32,33% so với 13,38%; p < 0,001).
Devlin G(4) cũng ghi nhận tỷ lệ biến cố gộp
(bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi
máu cơ tim và đột qụy) thấp hơn có ý nghĩa ở
nhóm được CTMVQD so với bệnh nhân được
Chuyên Đề Nội Khoa
27
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
điều trị nội khoa bảo tồn (17% so với 25%;
p < 0,0001). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi
nhận tỷ lệ biến cố gộp (bao gồm tử vong do mọi
nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ
tim tái phát, đột quỵ não và xuất huyết nặng)
thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm được CTMVQD
(19,38% so với 32,33%; p < 0,001). Kết quả này
một lần nữa cho thấy lợi ích của CTMVQD so
với điều trị nội khoa đơn thuần trên bệnh nhân
rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp tại
thời điểm 6 tháng.
Nghiên cứu FRISC II(5) nhằm so sánh hiệu
quả của chiến lược điều trị xâm lấn sớm với nội
khoa bảo tồn trên bệnh nhân bị HCVC không ST
chênh lên. Đây là một nghiên cứu tiền cứu ngẫu
nhiên đa trung tâm tại 58 bệnh viện ở Bắc Âu với
2.475 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66). Kết quả
cho thấy tại thời điểm 6 tháng, so với nhóm điều
trị nội khoa bảo tồn, bệnh nhân được điều trị tái
tưới máu xâm lấn giảm được tỷ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân (p = 0,10). Đây là nghiên cứu
đầu tiên chứng minh hiệu quả của điều trị tái
tưới máu xâm lấn so với nội khoa đơn thuần
trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên,
tuy nhiên thiết kế nghiên cứu lại loại trừ những
bệnh nhân > 75 tuổi(5).
tuổi), nhưng cũng co thấy so với chiến lược điều
trị nội khoa đơn thuần, CTMVQD làm giảm tỷ lệ
tử vong tại thời điểm 6 tháng trên bệnh nhân
HCVC không ST chênh lên với p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của Devlin G(4) cho thấy
nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn
thuần có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn nhóm được
CTMVQD nhưng sự khác biệt này không có ý
nghĩa (3,1% so với 2,2%; p = 0,24). Sự khác biệt
này tương tự nghiên cứu của chúng tôi tại thời
điểm 6 tháng (p > 0,05). Tỷ lệ xuất huyết nặng tại
thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu chúng tôi
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm
điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD, tương tự
kết quả của tác giả Devlin(4).
KẾT LUẬN
Trong chiến lược điều trị nhồi máu cơ tim
cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi, can thiệp mạch
vành qua da làm giảm được tỷ lệ tử vong nội
viện (p=0,018) và tỷ lệ tử vong do tim mạch
(p=0,002), nhồi máu cơ tim tái phát (p=0,001) tại
thời điểm 6 tháng so với điều trị nội khoa bảo
tồn đơn thuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler -
WB et al (2007). "Acute coronary care in the elderly, part II: ST-
segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement
for healthcare professionals from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration
with the Society of Geriatric Cardiology". Circulation, 115 (19):
2570-89.
Trong nghiên cứu TACTICS-TIMI 18(3) nhằm
so sánh biến cố tim mạch nặng của chiến lược
điều trị xâm lấn sớm so với điều trị bảo tồn trên
bệnh nhân bị HCVC không ST chênh lên có sử
dụng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa (tirofiban) tại
thời điểm 30 ngày và 6 tháng. Tuổi trung bình
của nghiên cứu này là 62. Trong một phân tích
dưới nhóm của nghiên cứu TACTICS-TIMI 18
cho thấy ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi bị HCVC
không ST chênh lên, so với điều trị nội khoa bảo
tồn, CTMVQD làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân và nhồi máu cơ tim tại thời điểm 6
tháng với p = 0,02. Điều này không thấy khi
phân tích trên nhóm bệnh nhân trẻ hơn(3). Mặc
dù dân số trong nghiên cứu FRISC II và
TACTICS-TIMI 18 có tuổi trung bình nhỏ hơn
nghiên cứu của chúng tôi (trung bình 62 – 66
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats
TG et al (2014). "2014 AHA/ACC Guideline for the Management
of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes:
a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll
Cardiol, 64 (24): e139-e228.
3. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM et al (2004).
"The effect of routine, early invasive management on outcome
for elderly patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes". Ann Intern Med, 141 (3): 186-95.
4. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe
N et al (2008).
"Management and 6-month outcomes in elderly and very
elderly patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary
syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events". Eur
Heart J, 29 (10): 1275-82.
5. FRISC II Investigators (1999)."Invasive compared with non-
invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II
prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast
Chuyên Đề Nội Khoa
28
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
Nghiên cứu Y học
Revascularisation during InStability in Coronary artery disease
Investigators". Lancet, 354 (9180): 708-15.
summary: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines". J Am Coll Cardiol, 61 (4): 485-510.
6. Gierlotka M, Gąsior M, Tajstra M, Hawranek M, Osadnik T et al
(2013). "Outcomes of invasive treatment in very elderly Polish
patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction
from 2003-2009 (from the PL-ACS registry)". Cardiol J, 20(1):34-
43.
12. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C et al (2016). "2015 ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation:
Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes
in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation
of the European Society of Cardiology (ESC)". Eur Heart J,
37(3):267-315.
7. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, Chaitman BR et al (2015). "2014
ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for
Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials: A Report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing
Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data
Standards)". J Am Coll Cardiol, 66 (4):403-69.
13. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P et al
(2016). "Invasive versus conservative strategy in patients aged
80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or
unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label
randomised controlled trial". Lancet, 387 (10023):1057-1065.
14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML et al (2012). "Third
universal definition of myocardial infarction". Circulation,
126(16): 2020-35.
8. Kashima K, Ikeda D, Tanaka H, Yamashita E, Nagayoshi
S, Yoshishige Y, Tanoue K, Nagano S, Nuruki N, Yoshinaga
M, Sonoda M (2010). "Mid-term mortality of very elderly
patients with acute myocardial infarction with or without
coronary intervention". J Cardiol, 55 (3): 397-403.
15. Yudi MB, Jones N, Fernando D, Clark DJ et al (2016).
"Management of Patients Aged >/=85 Years With ST-Elevation
Myocardial Infarction". Am J Cardiol, 118 (1): 44-8.
9. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED
et al (2001). "Representation of elderly persons and women in
published randomized trials of acute coronary syndromes".
Jama, 286 (6): 708-13.
Ngày nhận bài báo:
08/11/2018
10/12/2018
10. Mehta RH et al (2001). "Acute myocardial infarction in the
elderly: differences by age". J Am Coll Cardiol, 38 (3): 736-41.
11. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK,
de Lemos JA et al (2013). "2013 ACCF/AHA guideline for the
management of ST-elevation myocardial infarction: executive
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:
10/03/2019
Chuyên Đề Nội Khoa
29
8 trang
16140
Free
Bạn đang xem tài liệu "Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- nghien_cuu_ket_qua_ngan_han_cua_phuong_phap_can_thiep_mach_v.pdf
