Nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ NỘI SOI LỒNG NGỰC CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MÀNG PHỔI Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguyễn Đỗ Nhân*, Trần Văn Sơn*
TÓM TẮT
Mở đầu: nội soi lồng ngực trong 10 năm gần đây có nhiều bước tiến vượt bậc. Với nhiều ưu điểm, nội soi
lồng ngực cần được đánh giá bước đầu trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi trên người cao tuổi
tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu: nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi
tại bệnh viện Thống Nhất.
Phương pháp: mô tả những trường hợp được nội soi chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi tại bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 11/2010 đến 11/2011.
Kết quả: từ tháng 11/2010 đến 11/2011, có 06 trường hợp nội soi màng phổi chẩn đoán và điều trị. Chúng
tôi ghi nhận những thông tin về độ tuổi, giới tính, bệnh sử, bệnh nội khoa đi kèm, kết quả nội soi chẩn đoán, điều
trị(ngắn hạn), thời gian phẫu thuật, nằm viện, hậu phẫu, biến chứng.
Kết luận: kết quả bước đầu cho thấy thời gian lành vết mổ nhanh, ít đau, kết quả chẩn đoán đúng, điều trị
hiệu quả. Cần nghiên cứu nhiều hơn để áp dụng vào điều trị bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất ngày
một hiệu quả.
Từ khóa: bệnh viện Thống Nhất, nội soi lồng ngực, can thiệp tối thiểu.
ABSTRACT
INITIAL REMARKS ON THORACOSCOPY FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PLEURAL
DISEASES IN ELDERLY PERSON IN THE THONG NHAT HOSPITAL
Nguyen Do Nhan, Tran Van Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 280 - 284
Objective: Since the last decade, thoracoscopy have many major. With many advantages, the effectiveness of
thoracoscopy should be evaluated initially in the diagnosis and treatment of pleural disease in the aged person at
Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City.
Initial remarks on thoracoscopy for diagnosis and treatment of pleural diseases in elderly person in the Thong
Nhat hospital.
Methods: cases series of diagnostic and therapeutic pleural endoscopy in Thong Nhat hospital from 11/2010
to 11/2011.
Results: it have carried out 06 cases of diagnostic and therapeutic pleural endoscopy. We recorded
information on age, sex, medical history, associated medical conditions, results of diagnosis and (short term)
treatment by pleural endoscopy, duration of endoscopic surgery, hospital stay, post-operative complications.
Initial results showed faster wound healing time, less pain, precise diagnosis, effective treatment.
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đỗ Nhân
ĐT: 0982 220994
Email: bsnguyendonhan@gmail. com
280
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
Conclusions: More studies are needed in order to apply quickly this method to elderly patients treated
Thong Nhat hospital for its effectiveness.
Keywords: Thong Nhat hospital, thoracoscopy, pleural disease. minimize invasive.
mạch vào đầu thập niên 1980 giúp đưa hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
ành nội soi lên màn hình, mọi người đều quan
Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 10 năm
sát được một cách rõ ràng(9).
gần đây có nhiều bước tiến vượt bậc. Một số
Tại thành phố Hồ Chí Minh, dù mới bắt đầu
chẩn đoán, giám sát và điều trị bệnh màng
vào năm 1996 với nội soi cắt hạch giao cảm điều
phổi trước đây phải mổ hở thì nay đã có thể
trị tăng tiết mồ hôi tay. Chỉ trong chưa đầy 10
thực hiện qua nội soi. Tại thành phố Hồ Chí
năm tiếp theo, nhiều trung tâm lớn trong thành
Minh, từ năm 1996 đến nay, một số bệnh viện đã
phố Hồ Chí Minh như: bệnh viện Chợ Rẫy,
bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán
bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Cấp
và điều trị thay thế mổ hở như bệnh viện Bình
cứu Trưng Vương đã thực hiện phẫu thuật nội
Dân, Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Cấp Cứu
soi để chẩn đoán và điều trị, nhất là trong lĩnh
Trưng Vương v.v… đã đạt được nhiều kết quả
vực Lồng ngực và Tim mạch.
khả quan.
Chỉ định nội soi lồng ngực chẩn đoán bệnh
Từ những năm 2000, Tại bệnh viện Thống
màng phổi bao gồm: Tràn dịch màng phổi tái
Nhất thành phố Hồ Chí Minh, đã triển khai
phát và khu trú (ngoại trừ tràn dịch do lao hoặc
phẫu thuật mổ mở chẩn đoán và điều trị có hiệu
ung thư), sinh thiết màng phổi (ngoại trừ lao
quả nhiều bệnh lý phổi-màng phổi phức tạp
hoặc u trung biểu mô). Nội soi lồng ngực điều
trên người cao tuổi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội
trị bệnh màng phổi có chỉ định tương đối rộng
soi cũng có nhiều ưu điểm như đường mổ nhỏ
rãi, thay thế cho nhiều phương pháp điều trị mổ
nhưng nhìn và thao tác rộng, ít xâm lấn, giảm
hở trước đây như: tràn dịch màng phổi tái phát
đau, giảm nguy cơ xẹp phổi, thời gian hậu phẫu
nội soi làm xơ hóa với bột Talc, viêm mủ màng
ngắn. v. v… (9). Những ưu điểm này sẽ càng hữu
phổi (đặc biệt dẫn lưu trong viêm mủ màng
ích hơn nữa khi áp dụng trên những bệnh nhân
phổi đóng kén, khu trú). Bóc vỏ màng phổi
cao tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo. Vì
(màng phổi dầy dính, ép xẹp phế nang), lấy
vậy, cần có nhận xét bước đầu về nội soi lồng
máu đông và khống chế chảy máu, dẫn lưu, rửa
ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở
màng phổi trong tràn máu màng phổi. Cần chú
người cao tuổi để nghiên cứu nhiều hơn, áp
ý những chống chỉ định của nội soi như: dầy
dụng lâm sàng, mang lại hiệu quả điều trị tốt
dính màng phổi, bất thường không thể gây mê
hơn cho người bệnh.
chọn lọc để xẹp phổi một bên, những chống chỉ
Tổng quan
Đầu thế kỷ thứ 19, kỹ thuật chế tạo dụng
định ngoai khoa chung như rối loạn đông máu
nặng, ho kéo dài, hạ oxy máu, suy tim tiến triển,
trang thiết bị gây mê v. v…(9).
cụ có một số thay đổi mang tính đột phá tạo
nên tiền đề cho việc áp dụng hiệu quả dụng
cụ nội soi vào lâm sàng. Đầu tiên là phát
minh về bóng đèn dây tóc của Thomas Edison
và sự phát triển của hệ thống thấu kính dùng
cho kính soi vào thập niên 1870-1880; sau đó
là hệ thống thấu kính hình que được Hopkins
phát minh vào cuối thập niên 1950 cùng với
sợi cáp quang truyền dẫn ánh sáng lạnh. Cuối
cùng là sự xuất hiện các camera rất nhỏ có vi
Nội soi lồng ngực có một số ưu điểm so
với phẫu thuật mổ mở kinh điển như phẫu
thuật tối thiểu, làm giảm đáng kể tai biến xẹp
phổi hậu phẫu, làm giảm rõ rệt nhiễm khuẩn
phổi, thời gian hậu phẫu. Đồng thời, toàn bộ
phẫu trường đều được thể hiện trên màn
hình, cho phép toàn bộ kíp mỗ, gây mê quan
sát tốt so với quan sát qua một đường mổ nhỏ
ở thành ngực như trong sinh thiết phổi mở.
281
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
Họ và tên
4. Hà Q. H
5. Nguyễn V. L
6. Trần M. N
Tuổi
82
46
Giới
Nam
Nam
Nam
Không chỉ thế, do chỉ mở một lỗ nhỏ để vào
trocart nên gần như không mất thời gian mở
ngực. Thời gian đóng ngực chỉ là đóng vài lỗ
trocart. Biến chứng chảy máu thành ngực
cũng như đau vết mổ giảm đi đáng kể. Ưu
điểm này làm giảm mất máu cho những bệnh
nhân có rối loạn đông máu, suy thận hoặc
giúp ích rất nhiều cho những trường hợp có
bệnh nền viêm phổi tắc nghẽn mạn tính có thể
nhanh chóng tập thở, phục hồi sớm công
năng hô hấp, sớm trở lại hoạt động sinh hoạt
79
Bảng 2: độ tuổi và giới tính các trường hợp nghiên
cứu.
Chẩn đoán
Tràn dịch màng phổi
U màng phổi trá i
Tràn má u màng phổi
Tràn dịch màng phổi
U thành ngực
Điều trị
K màng phổi
fibrous mesothelioma 5 ngày
K màng phổi
Sarcô m thành ngực
xâ m lấn màng phổi
Hậu phẫu
7 ngày
8 ngày
6 ngày
thông thường(2,5,6)
.
Tràn dịch màng phổi
nghi K
Lao màng phổi
5 ngày
Tuy nhiên, nội soi lồng ngực cũng có một số
nhược điểm như thao tác của phẫu thuật viên
phải thông qua nhìn gián tiếp qua màn hình, kỹ
thuật đặt nội khí quản chọn lọc cần chính xác để
xẹp phổi hiệu quả. Và một trong những bất lợi
lớn là phẫu thuật viên không “sờ, chạm” vào
khối u - một trong những cách tiếp cận quan
trọng để đánh giá đại thể. Những nhược điểm
này có thể khắc phục bằng cách luyện tập, thao
tác kỹ thuật sẽ dần hoàn thiện. Một số biến
chứng có thể gặp trong nội soi như tràn khí
màng phổi, tràn khí dưới da, đau, chảy máu,
nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xẹp phổi, tử
vong(1,2,6,7) v. v… Những biến chứng này rất ít
gặp trong phẫu thuật nội soi và thường có thể
xử trí kịp thời bằng nội khoa.
Tràn dịch màng phổi Viêm mủ màng phổi 30 ngày
Bảng kết quả chẩn đoán, điều trị và thời gian
hậu phẫu.
BÀN LUẬN
Nội soi màng phổi chẩn đoán tràn dịch
màng phổi do lao. Trên lâm sàng, kết hợp các
xét nghiệm khác như nhuộm Nelsen từ dịch
màng phổi hoặc mô từ sinh thiết màng phổi kín
thường đã chẩn xác định lao màng phổi. Một số
trường hợp chưa thể xác định cần phải nội soi
màng phổi. Quan sát qua ống soi là những nốt
trắng nhỏ trên màng phổi. Sinh thiết những tổn
thương này, kết hợp với nuôi cấy vi khuẩn lao
cho tỷ lệ chẩn đoán cao.
Trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính: nội
soi màng phổi là phương pháp chẩn đoán cho
kết quả khá chính xác và trực quan. Trước khi có
nội soi, việc lấy mẫu mô làm tế bào học hoặc
giải phẩu bệnh thường qua chọc dịch làm
cellbolck hoặc sinh thiết màng phổi xuyên thành
ngực. Kết quả nghiên cứu 287 trường hợp của
Hansen M và cộng sự cho thấy độ nhậy tương
đương trong chẩn đoán giữ nội soi màng phổi
94% và sinh thiết màng phổi kín 74% (p<0,001).
Tuy nhiên, cũng cần chú ý trong kỹ thuật sinh
thiết màng phổi kín là không quan sát được trực
tiếp tổn thương, trong khi đó nội soi có thể định
hướng chính xác hơn, nhìn được rộng hơn.
Những trường hợp nội soi cho kết quả âm giả
thường do mảnh sinh thiết không đủ, định vị
không đúng tổn thương, vào khối u khó khăn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thống kê mô tả hàng loạt ca, hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được nội soi lồng ngực
chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi trong
thời gian từ tháng 11/2010 đến tháng 11/2011 tại
khoa Ngoại bệnh viện Thống Nhất.
KẾT QUẢ
Ghi nhận 06 trường hợp nội soi lồng ngực
Bảng 1: Danh sách bệnh nhân
Họ và tên
1. Nguyễn B. N
2. Nguyễn V. X
3. Lâ m M. T
Tuổi
61
55
62
Giới
Nam
Nam
Nam
282
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
do dầy dính. Những trở ngại này đòi hỏi kinh
nghiệm của phẫu thuật viên. Độ chính xác của
nội soi màng phổi tương tự ở các dạng khác
nhau của K màng phổi (4). Nội soi màng phổi
còn có giá trị trong phân giai đoạn ung thư
phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi lan tỏa,
ung thư di căn. Ở những bệnh nhân ung thư
phổi, nội soi màng phổi xác định có di căn
màng phổi hay không. Canton và cộng sự
không tìm thấy bằng chứng xâm lấn màng phổi
ở 8/44 bệnh nhân u phổi có TDMP, 6 trường hợp
sau đó được mổ, kết quả khẳng định không có
tổn thương di căn màng phổi(5). Nghiên cứu
tương tự, qua 45 trường hợp bệnh nhân ung thư
phổi, D. Weissberg(11) ghi nhận: 37 trường hợp
có xâm lấn màng phổi, 3 trường hợp bệnh lý
trung thất, 5 trường hợp không có bằng chứng
do di căn.
Nội soi lồng ngực trong chẩn đoán tràn dịch
do viêm phổi: phương pháp này có thuận lợi là
phá được những khoang, ổ cặn màng phổi,
những trường hợp tràn dịch khu trú hoặc có
ngóc ngách, các ống dẫn lưu được đặt ở vị trí
thích hợp, quá trình bơm rửa màng phổi liên
tục, hiệu quả. Không chỉ thế, tổn thương gây
dầy dính màng phổi được bóc vỏ, giúp phổi dãn
nở hiệu quả hơn, giảm nguy cơ viêm xẹp phổi.
Theo Rusch VW, Thời gian trung bình cho đặt
và rút dẫn lưu màng phổi sau nội soi là 3,3 tới
7,1 ngày so với chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần không
nội soi là 5,3 tới 12,3 ngày. Thời gian nằm viện
trung bình là 11,4 ngày so với những trường
hợp không nội soi là 18,4 ngày(10).
TDMP dịch tiết ở những bệnh nhân chưa có kết
luận chẩn đoán sau khi soi màng phổi(4). H. B.
Dingley(3), tiến hành so sánh 2 phương pháp
sinh thiết màng phổi qua nội soi và sinh thiết
màng phổi mù trên 57 bệnh nhân tràn dịch
màng phổi không rõ nguyên nhân, kết quả cho
thấy, sinh thiết mù có thể chẩn đoán nguyên
nhân được cho 13 bệnh nhân tràn dịch màng
phổi, có tới 44 bệnh nhân không chẩn đoán
được nguyên nhân. Khi sinh thiết qua nội soi
màng phổi, có 43 bệnh nhân chẩn đoán được
nguyên nhân, trong đó 13 bệnh nhân chẩn đoán
được qua sinh thiết mù nằm trong nhóm chẩn
đoán được nguyên nhân qua nội soi. Có 14 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi không chẩn đoán
được nguyên nhân qua sinh thiết màng phổi
qua nội soi. Sự khác biệt giữa 2 phương pháp có
ý nghĩa thống kê. Những trường hợp trong
nghiên cứu của chúng tôi sau nội soi lồng ngực
đều cho chẩn đoán xác định. Cần thực hiện
nhiều trường hợp hơn nữa để ghi nhận những
tình huồng chẩn đoán khó hoặc mô học không
rõ ràng.
Trong những trường hợp chúng tôi
nghiên cứu, ghi nhận có 1 trường hợp tràn khí
dưới da sau dẫn lưu do hở chân ống dẫn lưu,
còn lại chưa ghi nhận những biến chứng khác.
Theo những nghiên cứu tương tự, tỉ lệ biến
chứng nói chung thấp và có thể xử trí bằng
nội khoa. Boutin C nghiên cứu trên 4300 ca, tỷ
lệ tử vong là 0,09% (1). Những tỷ lệ này là bằng
hoặc thấp hơn so với sinh thiết xuyên thành
phế quản. Boutin C và Viallat Jr trong một
nghiên cứu khác trên 817 ca nội soi màng
phổi, tình trạng tràn khí màng phổi kéo dài
trong 7 ngày chiếm 2%, tràn khí dưới da 2%,
sốt sau nội soi màng phổi là 16% (2). Theo Lee
P (6,7), qua nghiên cứu 360 trường hợp, có 1,9%
trường hợp có nhịp nhanh thất, tràn khí dưới
da, thoát khí kéo dài, 9,8% trường hợp sốt,
2,5% trường hợp mủ màng phổi, nhiễm trùng
phổi vào khoảng 0,8%.
Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.
Với những trường hợp này, theo một số nghiên
cứu, các bệnh nhân đã được thực hiện các chẩn
đoán trước mổ với nhiều kỹ thuật, phương pháp
nhưng kết quả vẫn chưa xác định. Các nghiên
cứu về độ chính xác của nội soi màng phổi khác
nhau từ 60% tới 90%. Menzies và Charbonneau
M(5) nghiên cứu 102 bệnh nhân trong 2 năm, cho
thấy độ nhậy là 91%, độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác 96%. Theo Boutin, tỷ lệ âm tính giả là
15%(1). Hanssen M(4) cho tỷ lệ âm tính giả là 15%
trong thời gian theo dõi dài hạn 209 bệnh nhân
KẾTLUẬN
Kết quả bước đầu cho thấy nội soi màng
283
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
cases of pulmonary tuberculosis—A controlled Study, indian
phổi chẩn đoán và điều trị là phương pháp
tương đối an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu
điểm so với phương pháp mổ hở, đánh giá
thương tổn trực quan và chính xác, thao tác nhẹ
nhàng, ít xâm lấn, tỉ lệ biến chứng thấp.
Trên những bệnh nhân cao tuổi thường kèm
nhiều bệnh nội khoa, phương pháp cho thấy
nhiều hiệu quả như thời gian hậu phẫu ngắn, ít
đau, có thể nhanh chóng tập thở, hạn chế nằm
lâu, nhanh chóng phục hồi chức năng thở và cả
tâm lý bệnh nhân.
journal of tuberculosis, Vol. XV: No. 3 June 1968, p82-101.
Hansen M, Faurschou P, Clementsen P (1998). "Medical
thoracoscopy, results and complications in 146 patients: a
retrospective study". Respir Med. 1998 Feb; 92(2): pp 228-232
Kaufmann M, et al (2007). Diagnostic and therapeutic
pleuroscopy. Experience with 127 patients. Chest. 2007
Nov;78(5): 732-5.
Lee P, Colt HG (2005). “ Flex-rigidpleuroscopy step- by- step”
Lee P, Lan RS, Colt HG (2003). "Survey of pulmonologists'
perspectives on thoracoscopy". J Bronchol 2003; 10: 99-106.
Menzies R, Charbonneau M (1991). " Thoracoscopy for the
diagnosis of pleural disease". Ann Intern Med1991;114: 271-276.
Nguyễn Hoài Nam, Những Tiến Bộ Của Phẫu Thuật Nội Soi
vn/ttyh/bshkhkt/ptnoisoilongnguc. html
4.
5.
6.
7.
8.
9.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
10. Rusch VW (1996). “A proposed new international TNM staging
system for malignant pleural mesothelioma from the
International Mesothelioma Interest Group” Lung Cancer 1996;
15: 1-12.
11. Weissberg D, et al (2007), "Pleuroscopy in patients with pleural
effusion and pleural masses". The Annals of Thoracic Surgery,
Vol 29, 205-208
1.
2.
3.
Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul Ph (1998). "Malignant
pleural mesothelioma". Eur Respir J. 1998 October, vol. 12, no. 4:
pp 972-981.
Boutin C, Viallat Jr, Cargnino P, Farisse P (1981). "Thoracoscopy
in malignant pleural effusions". Am Rev Respir Dis. 1981 Nov;
124(5): pp 599-592.
Dingley H. B, Morphizinamide in the treatment of untreated
284
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
5 trang
18420
Free
Bạn đang xem tài liệu "Nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- nhan_xet_buoc_dau_ve_noi_soi_long_nguc_chan_doan_va_dieu_tri.pdf
