Hướng dẫn đánh giá thang điểm đột quỵ (NIHSS)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ (NIHSS)

Thang điểm NIHSS để đánh gía nhanh và chính xác thương tổn của não bộ.

Thang điểm này có 15 mục, mỗi mục được cho điểm từ 0 cho mức bình thường

- 0 điểm. ..........................................................Bình thường

- <= 6 điểm......................................................Đột quỵ nhẹ

- 7 – 15 điểm ...................................................Đột quỵ mức độ vừa

- Trên 15 điểm.................................................Đột quỵ nặng

Quy trình khám gồm :

A . TRI GIÁC :

1a. Mức độ tri giác ( 3 đ): Là bước cần khám đầu tiên , kích thích từ bằng vỗ

nhẹ đến đập mạnh để xác định mức độ tri giác . Đôi khi có thể cần những kích

thích khác vô hại như ngắt, véo để đánh giá tri giác .

Phải chọn được mức điểm ngay cả khi bệnh nhân có trở ngại cho việc đánh giá

như bệnh nhân có nội khí quản , rối loạn ngôn ngữ, chấn thương vùng miệng-

khí quản , khác biệt ngôn ngữ

Cho 3 điểm khi bệnh nhân không có bất kì vận động nào đáp ứng với kích thích

đau , ngoại trừ những đáp ứng tư thế .

0- Tỉnh: tỉnh hoàn toàn , đáp ứng nhanh nhẹn

1- Ngủ ngáy: Ngủ , không tĩnh táo nhưng thức tỉnh ngay khi có kích thích nhẹ

( gọi hay lay nhẹ ) , bệnh nhân trả lời chính xác , thực hiện tốt y lệnh .

2- Ngủ gà: Bệnh nhân ngủ gà, thức dậy khó khăn , khi thức dây cũng không

hoàn toàn tỉnh táo , cần có những kích thích lặp lại để duy trì chú ý , phải

dùng kích thích mạnh và đau mới tạo được cử động đáp ứng.

3- . Hôn mê: Bệnh nhân hôn mê , không đáp ứng với mọi kích thích và mất hết

các phản xạ , hoặc chỉ đáp ứng bằng các phản xạ thực vật , vận động phản xạ

1b. Mức độ tri giác thức hiện câu hỏi

Hỏi 2 câu hỏi : Tháng trong năm và tuổi của bệnh nhân : ( 2 đ)

- Chỉ tính điểm cho câu trả lời đầu tiên , nếu lúc đầu bệnh nhân trả lời sai , sau

đó trả lời đúng . ta vẫn tính điểm sai

- Những câu hỏi khác như giờ trong ngày hay vị trí trong không gian bệnh

nhân đang nằm không thuộc phần khám này .

- Bệnh nhân mất ngôn ngữ vận động( aphasia ) thì xem xét câu trả lời bằng ra

dấu hiệu , nếu mất ngôn ngữ hiểu và sững sờ không hiểu câu hỏi thì cho điểm 2

- Bệnh nhân không thế nói do có nội khí quản hay loạn vận ngôn nặng hay bất

kì rối loạn nào không do mất ngôn ngữ vận động thì cho điểm 1 .

- Phải cho điểm câu trả lời đầu tiên và không được gợi ý cho bệnh nhân bằng

lời hay bằng hình thức khác.

0- Trả lời đúng cả hai câu .

1- Trả lời chỉ đúng 1 câu

2- Trả lời không đúng cả hai câu hỏi .

1c. Mức tri giác : thực hiện mệnh lệnh ( 2đ):

Yêu cầu thực hiện 2 mệnh lệnh : mở mắt rồi nhắm mắt , và nắm chặt bàn tay rồi

xòe ra bên không bị liệt .

- Chỉ chấm điểm cho lần khám đầu tiên, nếu không thưc hiện được thì làm ngay

bước tiếp theo , không yêu cầu lặp lại .

- Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ , không hiểu y lệnh bằng lời thì có thể làm mẫu

cho bệnh nhân làm theo và chấm điểm.

- Nếu bệnh nhân bị liệt , có cố gắng cử động làm theo y lệnh nhưng không thể

nắm chặt tay được thì vẫn chấm là bình thường .

- Với bệnh nhân bị cụt chi , chấn thương hay các bất thường thể chất khác cần

các yêu cầu động tác thích hợp để đánh giá .

0- Thực hiện đúng cả hai y lệnh .

1- Thực hiện đúng 1 y lệnh.

2- Không thưc hiện đúng cả 2 y lệnh .

B. MẮT VÀ VẬN NHÃN:

2. Nhìn phối hợp ( 2 đ) .

- Chỉ đánh giá vận động mắt ngang , không chấm điểm cử động mắt theo chiều

dọc , rung giật nhãn cầu.

- Quan sát vị trí nhãn cầu khi nghỉ và chuyển động mắt theo lệnh , yêu cầu nhìn

chủ ý sang hai bên , hay làm nghiệm pháp mắt búp bê ( oculoencephalic _ phản

xạ đầu mắt)

- Không làm nghiệm pháp tiền đình hay trắc nghiệm nhiệt.

- Có thể khám được vận nhãn ở bệnh nhân có mất ngôn ngữ bị băng mắt , bị mù

từ trước hay có những rối loạn thị lực thị trường , hãy khám bằng vận nhãn phản

xạ

- Là phần khám có thể lập đi lập lại để xác định điểm số .

- Bệnh nhân bị lé mắt nhưng vẫn rời khỏi đường giữa và cố gắng nhìn được qua

phải và trái thì vẫn tính bình thường .

- Nếu bệnh nhân có xu hướng lệch mắt về một bên nhưng hết khi làm động tác

mắt đầu hay hay khi nhìn chủ ý sang hai bên thì chấm 1 điểm .

- Nếu bệnh nhân bị liệt một dây vận nhãn ( 3, 4 , 6 ) thì tính 1 điểm

0- Bình thường .

1- Liệt vận nhãn một phần : Không thể chuyển động một hay hai mắt một

cách hòan tòan về hai hướng .

2- Liệt mắt hoàn toàn: Liệt pháp mắt búp bê

3. Thị trường ( 3đ).

- Kiểm tra thị trường cả hai mắt , tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có thể chọn

cách khám thị trường bằng phương pháp đối chiếu , đếm ngón tay hay phản xạ

thị mi, thông thường ĐD yêu cầu bệnh nhân đếm ngón tay ở 4 góc với từng mắt

một, nếu bệnh nhân không trả lời được bằng lời nói thì xem đáp ứng với kích

thích thị giác từng góc ¼ hay bảo bệnh nhân ra hiệu chỉ số ngón tay mà mình

nhìn thấy được .

- Cần khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám , nếu bệnh nhân liếc nhìn sang

đúng ngón tay khi nó chuyển động thì có thể coi là bình thường .

- Nếu mù do bản thân bệnh mắt hay bị khoét bỏ nhãn cầu một mắt thì đánh giá

thị trường bên còn lại , nếu bình thường thì phải coi là bình thường .

- Cho 1 điểm khi góc manh , cho 2 điểm khi bán manh tức mất góc trên và góc

dưới , nếu mù không do bệnh mắt tính 3 điểm ..

- Khám luôn kích thích thị giác đồng thời hai bên , nếu có triệt tiêu thị giác thì

chấm 1 điểm và kết quả này dùng luôn cho câu số 11 .

- Bệnh nhân hôn mê không làm được tính điểm 3 .

0 – Không thiếu hụt thị trường .

1- Bán manh một phần : Mất thị trường một phần ở cả hai mắt bao gồm

mất góc tư hay hình quạt.

2- Bán manh hòan tòan : mất thị trường cả hai mắt , bao gồm cả bán manh

đồng danh .

3. Bán manh hai bên , Mất thị trường ở cả hai bên và ở cả hai mắt, bao gồm

cả mù vỏ não .

C. LIỆT MẶT: 4. Liệt mặt ( 3 đ )

- Quan sát nét mặt và cử động tự nhiên sau đó yêu cầu co cơ mặt chủ ý .

- Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì có thể làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước :

nhe răng , nhăn trán , nhíu mày và nhắm mắt .

- Nếu có chấn thương hay băng mắt , đặt nội khí quản , hoặc các cản trở vật lý

khác làm khó đánh gía mặt bệnh nhân , nên tháo bỏ hay làm gọn chúng tới mức

tối đa để đánh giá chính xác .

0- Vận động mặt đối xứng hai bên .

1- Yếu nhẹ : Mờ nhẹ nếp mũi má, mấp đối xứng khi cười .

2- Liêt một phần : Liệt hòan toàn hay gần hòan tòan phần dưới mặt ( liệt

mặt trung ương ) , cử động của cơ trán và mắt bình thường .

3. Liệt hòan tòan nửa mặt( cả phần trên và phần dưới ) , có thể một bên

hoặc hai bên .

D. VẬN ĐỘNG ( Motor Function ) .

5. Vận động tay ( Moror Arm . left and right ) ( 4đ) .

- Khám chi ở tư thế say : tay đưa ra trước , bàn tay sấp ở góc 90 độ nếu ở tư thế

ngồi , hay 45 độ nếu nằm .

- Thời gian thực hiện trong 10 giây .

- Thầy thuốc nên đếm từ 1 đến 10 để động viên bệnh nhân giữ tay .

- Nếu bệnh nhân có rối lọan ngôn ngữ thì phải làm mẫu cho bệnh nhân .

- Nên giúp bệnh nhân đặt tay ở vị trí tiêu chuẩn để khám

- Nếu bệnh nhân đau khớp hạn chế vận động thì khi khám cố gắng lọai bỏ yếu tố

gây nhiễu đó .

- Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì đánh giá thông qua những đáp ứng với kích

thích đau ( không gây hại ) .

- Khám lần lượt từng chi , nên bắt đầu từ chi không yếu liệt

- Chỉ cho điểm 9 ở bệnh nhân cắt cụt chi hay cứng khớp vai , nếu cụt tay một

phần vẫn chấm điểm như bình thường .

- Nên đánh số từ bên phải rồi trái .

0- Không lệch , bệnh nhân giữ thẳng tay trong 10 giây .

1- Lệch tay : bệnh nhân không giữa được tay thẳng tới 10 giây, tay giao

động hay hạ xuống tuy nhiên không chạm xuống mặt giường .

2- Tay hạ thấp chạm giường trong 10 giây nhưng còn kháng lại trọng lực ở

một mức độ.

3- Không có khả năng kháng lại trọng lực : bệnh nhân không thể nhấc tay

lên khỏi mặt giường, nhưng vẩn có chút ít co cơ , nếu nâng tay bệnh

nhân lên rồi thả xuống , tay xẽ rơi ngay xuống .

4- Không cử động : Không có bất kì sự co cơ nào .

6. Vận động của chân ( Motor leg , right and left ) .

- Bệnh nhân nằm ngửa , chân duỗi thẳng , nâng tạo góc 30 độ , yêu cầu thời gian

là 5 giây , nên đếm từ 1-5 để khuyến khích bệnh nhân giữ chân .

- Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì ra hiệu và đặt chân bệnh nhân ở độ cao theo

tiêu chuẩn khám

- Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì chấm điểm dựa vào đáp ứng với những kích

thích đau

- Cử động chủ ý tốt , chấm điểm 0.

- Nếu bệnh nhân đáp ứng kiểu phản xạ ( tư thế co hay duỗi) thì chấm điểm 4

- Chấm điểm 9 khi bệnh nhân cụt chân hay cứng khớp háng .

- Bệnh nhân cụt chi một phần hay có khớp giả vẫn phải khám để xác định điểm .

0- Không lệch : Bệnh nhân giữ chân thẳng được 5 giây

1- Lệch chân : Chân bị hạ thấp hay dao động trong thời gian 5 giây nhưng

không chạm mặt giường .

2- Chân rơi chạm mặt giường trước 5 giây nhưng vẫn còn chút khả năng

chống lại trọng lực .

3- Không có khả năng chống lại trọng lực , không thể đưa chân lên khỏi

mặt giường nhưng vẫn còn chút ít co cơ , nếu ta nâng chân bệnh nhân

lên khỏi mặ giường , chân sẽ rơi ngay xuống .

4- Không nhúc nhích : Không có bất kì sự co cơ nào .

E , CẢM GIÁC

8. Cảm giác ( sensory) ( 2 đ)

- Dùng kim để khám ở cánh tay ( không ở bàn tay ), đùi , cả tứ chi và mặt

( nhiều vùng để bảo đảm chính xác) , hỏi bệnh nhân nhận biết kích thích ra sao:

nhọn hay tù , có khác nhau giữa bên phải và bên trái không . Không nhất thiết

phải nhắm

mắt .

- Chỉ tính điểm cho mất cảm giác do Đột quỵ gây ra ( thường đó là loại mất cảm

giác nửa người )

- Những bệnh nhân có rối loạn ý thức , triệt tiêu chú ý, mất ngôn ngữ thì khám

bằng cách kích thích châm kim rồi quan sát nét mặt hay co rút chi để tính điểm .

Nếu bệnh nhân có kích thích đau chấm điểm 0. Nếu không đáp ứng với kích

thích đau ở một bên chấm điểm 1, mất cảm giác ở hai bên chấm điểm 2 . Hôn

mê , không đáp ứng với kích thích đau chấm điểm 2, liệt tứ chi không đáp ứng

cũng chấm điểm 2 .

0- Bình thường , không mất cảm giác khi khám bằng kim .

1- Mất cảm giác từ nhẹ tới vừa : cảm thấy kim châm ít nhọn hơn hoặc

không rõ châm kim,. Nhưng vẫn biết đụng chạm .

2- Mất cảm giác nặng hay hoàn toàn : Bệnh nhân không biết có vật chạm

vào mặt , tay và chân , bệnh nhân không đáp ứng với kích thích ở phía đó .

9. NGÔN NGỮ (3đ)

- Những phần khám trước cũng đã cung cấp nhiều thông tin về khả năng thông

hiểu của bệnh nhân .

- ĐD yêu cầu bệnh nhân gọi tên các đồ vật trong một hình vẽ rồi đọc một một số

câu .ĐD vừa khám thần kinh vừa đánh giá khả năng ngôn ngữ của bệnh nhân .

- ĐD đưa bệnh nhân một tờ giấy trong đó có hình vẽ một số đồ vật thông dụng ,

yêu cầu bệnh nhân gọi tên các đồ vật đó , phải cho bệnh nhân thời gian để nhận

biết . Nếu lần đầu bệnh nhân nói sai rồi sau đó lại sửa là đúng thì vẫn chấm là

sai

- ĐD đưa cho bệnh nhân một tờ giấy trong đó có in sẵn các câu thường dùng.

Yêu cầu bệnh nhân đọc ít nhất là 3 câu , cũng chỉ chấm điểm dựa vào lần đọc

đầu tiên : nếu lần đầu bệnh nhân đọc sai nhưng sau đó sửa thành đúng thì vẫn

chấm điểm sai .

- Nếu bệnh nhân mất thị lực , không nhận biết đồ vật và đọc bằng mắt được thì

ĐD đặt đồ vật vào tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân gọi tên các đồ vật đó . ,

đồng thời đánh giá khả năng nói tự nhiên cũng như khả năng nhắc lại câu nói -

Nếu bệnh nhân bị đat nội khí quản thì kiểm tra bằng viết .

- Bệnh nhân hôn mê chấm 3 điểm

0- Không mất ngôn ngữ : Bệnh nhân có thể đọc tốt các câu và định danh đồ

vật trong hình vẽ chính xác .

1- Mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình ( Aphasia) : bệnh nhân diễn đạt không

trôi chảy nhưng vẫn diễn đạt được ý nghĩ của mình , tuy nhiên do giảm khả

năng nói và hiểu lời nói nên dẫn đến việc có sai sót khi gọi tên đồ vật , khó

khăn trong việc tìm kiếm từ thích hợp để nói nhưng người ĐD vẫn có thể

xác định bệnh nhân đang nói đến bức tranh nào hay vật gì .

2- Mất ngôn ngữ nặng : Khó đọc cũng như khó gọi tên đồ vật, diễn đạt

bằng những câu ngắn và rời rạc, bao gồm cả mất ngôn ngữ Broca và

Wernicke , người khám khó đoán được ý của bệnh nhân muốn diễn đạt .

3- Câm lặng : Mất ngôn ngữ toàn bộ, không hiểu và cũng không có khả

năng nói .

10. Nói khó ( Dysarthria) :

- ĐD yêu cầu bệnh nhân đọc và phát âm một danh sách chuẩn các từ trên giấy -

Nếu bệnh nhân giảm thị lực không đọc được trên giấy thì ĐD đọc rồi yêu cầu

bệnh nhân nhắc lại .

- Nếu bệnh nhân có mất ngôn ngữ nặng có thể đánh giá thông qua nhịp điệu

phát âm khi bệnh nhân nói chuyện tự nhiên .

- Nếu bệnh nhân bị chứng câm , đặt nội khí quản hay hôn mê thì chấm điểm 9

( không đánh giá ) .

0- Phát âm bình thường( normal articulation ) : Phát âm từng từ rõ ràng ,

có sự ăn khớp trong nhịp điệu phát âm .

1- Nói khó nhẹ đến trung bình : Phát âm không rõ một số từ , có nói lắp ,

nhịp điệu phát âm không trơn tru , người nghe khó khăn nhưng vẫn có

thể hiểu được nội dung

2- Nặng : Nói lắp quá nhiều ( so slurred) biến đạng nhiều đến mức người

nghe không thể hiểu được nội dung bệnh nhân cần nói trong khi bệnh

nhân không có rối lọan ngôn ngữ (dysphsia). Hoặc bệnh nhân bị câm

hay mất nói ( anarthria).

9- Không tính điểm : Bệnh nhân có nội khí quản hay trở ngại cơ học không

nói được .

11- Chứng lãng quên một bên/ triệt tiêu và mất tập trung ( neglect /

extinction and inattention ) ( 2đ)

Từ chối và không tập trung chú ý .

- Tìm hiểu khả năng nhận biết kích thích cảm giác da và thị giác 2 bên của bệnh

nhân ( phải và trái ) khi kích thích cùng một lúc. Các phần khám trước cũng đã

có thể có đủ thông tin để xác định nguời bệnh có sự thờ ơ một bên ( phải hay

trái) hay không .

- Cách tiến hành : ĐD đưa một bức tranh vẽ cho bệnh nhân và yêu cầu bệnh

nhân mô tả , nhắc bệnh tập trung vào bức vẽ và nhận biết các đặc điểm của cả

hai bên nửa phái và nửa trái của bức tranh , chú ý khi bệnh nhân có khuyếm

khuyết thị trường thì nhắc bệnh nhân cố gắng nhìn bù cho phần bị khuyếm

khuyết . Nếu bệnh nhân không nhận biết các chi tiết của bức vẽ một bên được

coi là bất thường .

- Nếu bệnh nhân bị rối lọan thị trường nặng , không thể đánh giá kích thích thị

giác đồng thời thì thì làm kích thích da đồng thời , nếu bình thường thì chấm

điểm 0. nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ và không thể mô tả bức vẽ nhưng nhận

biết được cả hai phía thì cũng chấm điểm 0 .

- Sau đó ĐD kiểm tra cảm giác kích thích da đồng thời hai bên của bệnh nhân

khi bệnh nhân nhắm mắt , nếu bệnh nhân có kích thích da giảm hay mất ở một

bên cơ thể thì phải coi là bất thường .