Bài giảng Điều trị rối loạn lipid máu

Điều trị

rối loạn lipid máu

2016 ESC/EAS Guidelines

GS. TS. BS. Nguyễn Đức Công

Bệnh viện Thống Nhất

Đại học Y Dược Tp. HCM

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp. HCM

Người cao tuổi

- Điều trị statin được khuyến cáo cho

người già với bệnh tim mạch mới được

chẩn đoán như người trẻ (I-A)

- Người già thường có bệnh lý phối hợp

và dược động học thay đổi nên thuốc

được khởi đầu với liều thấp và chú ý

chuẩn hóa liều đề đạt mục tiêu điều trị

như người trẻ (IIa-C)

- Statin có thể cân nhắc trên người già

không có bệnh tim mạch, đặc biệt trên

BN tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường

và rối loạn mỡ máu (IIa-B)

Hệ thống SCORE:

ước tính nguy cơ tim mạch

- Hệ thống SCORE ước tính nguy cơ tích lũy tử vong

10 năm do xơ vữa động mạch

- Chuyển đổi từ nguy cơ tử vong sang nguy cơ tim

mạch toàn bộ (tử vong và không tử vong) :

+ Nam: SCORE x 3

+ Nữ: SCORE x 4

(người già nguy cơ giảm nhẹ hơn)

Dân số nguy cơ thấp

Dân số nguy cơ cao

Bảng nguy cơ tương đối

Tử vong 10 năm do CVD

- Ước tính nguy cơ toàn bộ bằng các thang điểm (như SCORE) cho

người trên 40 tuổi không triệu chứng, không bằng chứng CVD, đái tháo

đường, bệnh thận mạn hay tăng cholesterol gia đình (I-C)

- Nguy cơ cao và rất cao có thể được phát hiện dựa trên thông tin về

CVD, đái tháo đường, bệnh thận trung bình hay nặng, nhiều yếu tố

nguy cơ tim mạch, tăng cholesterol gia đình hoặc điểm SCORE cao =>

cần tư vấn chuyên sâu về các YTNC (I-C)

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ rất cao:

Có bệnh tim mạch rõ ràng

như:

- Đã bị nhồi máu cơ tim

- Can thiệp mạch vành qua da

- Bắc cầu động mạch vành

- Đột quỵ hay cơn thiếu máu

não thoáng qua

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Đái tháo đường với tổn

thương cơ quan đích hoặc có

nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm

- Bệnh thận mạn giai đoạn 4,

5

- SCORE từ 10% trở lên

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ cao

Nguy cơ tim mạch cao rõ

rệt, vd cholesterol >= 8

mmol/L, HA >= 180/110

mmHg

- Đái tháo đường (ĐTĐ týp

1 có thể nguy cơ trung bình

hay thấp)

- Bệnh thận mạn giai đoạn

3

- 5% ≤ SCORE < 10%

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

1% ≤ SCORE < 5%

SCORE < 1%

Mức độ can thiệp và mục tiêu LDL-C theo phân tầng nguy cơ

Khuyến cáo về sử dụng các chỉ số lipid máu

- Cholesterol toàn phần được dùng để

ước tính nguy cơ tim mạch theo SCORE

(I-C)

- LDL-C được dùng để tầm soát, ước tính

nguy cơ, chẩn đoán và theo dõi. Mức

HDL-C là yếu tố nguy cơ độc lập (được

dùng trong tính toán điểm HeartScore)

(I-C)

- Triglyceride cung cấp thêm thông tin về

nguy cơ ước tính (I-C)

- Mức Non-HDL-C là một yếu tố nguy cơ

độc lập mạnh, đặc biệt trong trường hợp

tăng TG (I-C)

Lấy máu lúc đói hay sau ăn?

- Kết quả TC, LDL-C and HDL-C tương tự nhau

- TG tăng 0.3 mmol/L (27 mg/dL) sau ăn

- Có giá trị tương đương để ước tính nguy cơ

LDL-C là mục tiêu điều trị RLLM

- Mức LDL-C là mục tiêu điều trị ban đầu (I-A)

- Cholesterol toàn phần được cân nhắc là mục

tiêu điều trị nếu không đủ các dữ liệu khác

(IIa-A)

- Non-HDL-C có thể làm mục tiêu điều trị tiếp

theo (IIa-B)

- ApoB có thể sử dụng làm mục tiêu điều trị,

nếu có thể xét nghiệm được (IIa-B)

- HDL-C không được dùng làm mục tiêu điều

trị (III-A)

- Tỷ lệ apoB/apoA1 và Non-HDL-C/HDL-C

không dùng làm mục tiêu điều trị (III-B)

Điều trị không dùng thuốc

- Bỏ thuốc lá

- Chế độ ăn giảm mỡ, tăng ngũ cốc,

rau quả và cá

- Vận động thể lực trung bình –

nặng 30-60 phút/ngày (hoặc 2.5-

5h/tuần)

- Giảm cân: BMI 20-25 kg/m²

- Vòng bụng: nam < 94cm, nữ <

80cm

- Kiểm soát HA: < 140/90 mmHg

Mục tiêu LDL-C

Nguy cơ rất

- LDL-C <1.8 mmol/l (70 mg/dL)

cao

- Hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C từ 1.8 đến

3.5 mmol/L (70-135 mg/dL)

Nguy cơ cao - LDL-C < 2.6 mmol/l (100 mg/dL)

- Hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C từ 2.6 đến

5.2 mmol/L (100-200 mg/dL)

Nguy cơ

- Cân nhắc giảm LDL-C < 3.0 mmol/L (115

trung bình và mg/dL)

thấp

Thuốc điều trị tăng cholesterol máu

STATIN

Mức độ giảm LDL-C phụ thuộc liều và loại statin sử dụng

Nghiên cứu ASCOT-LLA

(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm)

ASCOT-LLA: so sánh atorvastatin với placebo

ở BN nguy cơ cao kèm tăng HA

Theo dõi mù đôi

Dân số bệnh nhân

Giai đoạn

dẫn nhập 4 tuần

Atorvastatin 10 mg

(n=5168)

. 10 305 BN kèm THA & tăng

Cholesterol toàn phần nhẹ đến

trung bình

. Không tiền sử BMV

. ≥3 yếu tố nguy cơ BMV khác(*)

. BP ≥160/100 mmHg

. Tuổi 40–79

Chỉ các BN với

Cholesterol toàn

phần khi không nhịn

đói 250 mg/dL

(6.5 mmol/L) mà

chưa điều trị statin

hay fibrate được

chọn ngẫu nhiên để

điều trị

Placebo

(n=5137)

Thời gian theo dõi trung vị: 3.3 năm

Tiêu chí chính: tổng hợp các biến cố NMCT không tử vong & BMV tử vong

•

Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành bao gồm

NMCT= nhồi máu cơ tim

BMV = bệnh mạch vành

THA = tăng huyết áp

−

Tuổi ≥55,

Vi albumin niệu hoặc đạm niệu,

Hút thuốc,

Tỉ lệ trong huyết tương của Cholesterol toàn phần /

HDL-C ≥6,

Tiền căn mắc bệnh mạch vành sớm trong gia đình

−

Phì đại thất trái,

Những bất thường đặc trưng khác trên điện tâm đồ,

Tiểu đường type 2,

Bệnh động mạch ngoại vi,

Tiền căn đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua,

Giới tính nam,

−

Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158

ASCOT-LLA: atorvastatin giảm biến cố tim mạch

ở BN nguy cơ cao kèm THA

Tần suất NMCT không tử vong & BMV tử vong sau 3.3 năm¹

NMCT không

Tái thông

tử vong²

mạch²

Atorvastatin 10 mg (n=5168). Trung bình LDL-C = 90 mg/dL

4

Placebo (n=5137). Trung bình LDL-C = 126 mg/dL

45% 42%

95% CI

0.40–0.75

(p=0.0002)

36%

3

RRR

HR 0.64

HR 0.55

(p=0.0002)

95% CI

0.50–0.83

(p=0.0005)

ARR=1.1%

NNT 91

2

1

qua 3.3 năm

0

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0 3.3

5.0

Thời gian (năm)

ASCOT-LLA được dừng sớm 2 năm vì lợi ích tim mạch rõ rệt của atorvastatin

ASCOT-LLA, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm

1. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158;

CI, confidence interval; HR, hazard ratio; NNT, number needed to treat; RRR, relative risk reduction

2. Pfizer Inc. Data on file

ASCOT-LLA: atorvastatin giảm biến cố tim mạch

ở BN nguy cơ cao kèm THA và tiểu đường

Phân tích dưới nhóm

2532 BN trong ASCOT-LLA có ĐTĐ type 2

NMCT không

tử vongI +

Tổng biến cố TM và thủ thuật

Đột quỵ

BMV tử vong

14

12

10

8

Atorvastatin 10 mg (n=1258). Trung bình LDL-C = 83 mg/dL

Placebo (n=1274). Trung bình LDL-C = 117 mg/dL

23% 16% 33%

RRR

HR=0.77

95% CI

HR=0.84

95% CI

HR=0.67

95% CI

0.55–1.29

0.41–1.09

0.61–0.98

(p=0.036)

6

4

2

0

0.5 1.0 1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Thời gian (năm)

Sever PS, et al. Diabetes Care 2005;28:1151–1157

ASCOT-LLA: atorvastatin ngăn ngừa biến cố tim mạch

ở BN nguy cơ cao

Tần suất NMCT không tử vong & BMV tử vong sau 3.3 năm¹

Các BN ≥ 65 tuổi²

Tất cả BN¹

-Phân tích phụ

4

3

5

Atorvastatin 10 mg (n=2189)

Placebo (n=2256)

Atorvastatin 10 mg (n=5168)

Placebo (n=5137)

4

36%

37%

RRR

p=0.0005

ARR=1.1%

HR=0.64

(95% CI

RRR

p=0.009

ARR=1.4%

HR=0.63

(95% CI

3

2

0.50–0.83)

0.44–0.89)

2

1

0

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.3

Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

5.0

3.5

Thời gian kể từ khi phân ngẫu nhiên (năm)

1. Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158;

2. Collier DJ, et al. J Hypertens 2011;29:592–599

ARR, absolute risk reduction

Bài giảng Điều trị rối loạn lipid máu - Nguyễn Đức Công