Luận văn Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ VÂN ANH
THỬ NGHIỆM CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC
SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM
ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI, 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ VÂN ANH
THỬ NGHIỆM CAN THIỆP
CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC
SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM
ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 62720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
HÀ NỘI, 2015
LỜI CAM ÐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số
liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chưa được công bố bởi
bất kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm 2015
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
Lê Vân Anh
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới GS.TS. Hoàng Kim Huyền, người Thầy đã định hướng khoa học, chỉ dẫn về học
thuật .Người đã đồng hành, chia sẻ khó khăn và động viên nghiên cứu sinh trong
suốt quá trình thực hiện luận án.
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng Khoa học, Hội đồng Đạo
đức, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Vi sinh, khoa Hoá Sinh, Khoa Hồi sức tích
cực, khoa Truyền Nhiễm, Viện Tim Mạch, khoa Thần Kinh và một số khoa lâm
sàng khác - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để nghiên cứu sinh thực hiện được
nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ trợ về chuyên môn để
nghiên cứu sinh hoàn thành chương trình đào tạo và nghiên cứu khoa học.
Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo khoa Dược, đã tạo điều
kiện để nghiên cứu sinh được đi học. Cảm ơn DSCKII. Nguyễn Thị Hồng Thuỷ
trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai đã động viên và hỗ trợ nghiên cứu sinh
trong quá trình thực hiện luận án tại bệnh viện.
Xin đặc biệt cảm ơn TS. Nguyễn Thị Liên Hương, TS. Nguyễn Hoàng Anh,
TS. Phạm Thúy Vân, Ths. Trịnh Trung Hiếu đã có những chỉ dẫn về học thuật giúp
nghiên cứu sinh trong quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, tác giả của các
công trình nghiên cứu đã được trích dẫn trong luận án, các đồng nghiệp đã chia sẻ
công việc, hợp tác và giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ trong thời
gian học tập và nghiên cứu.
Và cuối cùng nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, chồng, các
con và những người bạn đã động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị
lực và niềm tin để hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 14 tháng 04 năm 2015
TÁC GIẢ
Lê Vân Anh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1.1.Cấu trúc hoá học .......................................................................................3
1.1.2. Đặc tính dược động học ...........................................................................3
1.1.3. Đặc tính dược lực học..............................................................................7
(PK/PD) CỦA VANCOMYCIN.................................................................................12
1.2.1. Chỉ số PK/PD của vancomycin................................................................12
định và theo phân bố MIC..................................................................................14
1.3.1. Nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng ..............................................................19
việc sử dụng vancomycin...................................................................................20
1.3.4. Hiệu quả của can thiệp.............................................................................26
2.3. PHUONG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIẸU ...................................................................45
VIỆN BẠCH MAI.......................................................................................................46
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN...........................................................................................80
của vancomycin với tụ cầu vàng........................................................................84
giám sát chức năng thận.....................................................................................91
4.2.2. Về xây dựng đích nồng độ .......................................................................95
4.2.3. Lựa chọn chế độ liều................................................................................96
4.3.1. Mục đích can thiệp...................................................................................100
4.3.2. Kết quả can thiệp......................................................................................100
trước khi ban hành hướng dẫn sử dụng..............................................................110
4.5.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp ...........................................................111
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)
Acute Kidney Injury Network
ADR
AKIN
(Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp)
American Society of Health-System Pharmacists (Hội dược sĩ
Mỹ)
ASHP
Area under the curve 24h (Diện tích dưới đường cong trong
24h)
AUC0-24
Bệnh nhân
BN
Bộ Y tế
BYT
BVBM
Bệnh viện Bạch Mai
Centers for Disease Control
CDC
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật)
Đơn vị tạo khuẩn lạc (Colony Forming Unit )
Clearance creatinine (Độ thanh thải creatinin)
Clinical and Laboratory Standards Institute
(Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa kì)
Peak concentration (Nồng độ đỉnh)
Trough concentration (Nồng độ đáy)
Tỉ lệ đáp ứng tích luỹ (Cumulative Fraction of Response)
Dược lâm sàng
Clcr
CLSI
Cpeak
Ctrough
DLS
Dược sĩ lâm sàng
DSLS
Uỷ ban về thử nghiệm độ nhạy cảm châu Âu
(The European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing)
EUCAST
Food and Drug Administration
FDA
(Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mĩ)
Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng trung gian glycopeptid)
Hospital infection control practices advisory committee
(Ủy ban kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)
Hướng dẫn sử dụng
GISA
HICPAC
HDSD
HIV
Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus
aureus
hVISA
hGISA
(Tụ cầu vàng đề kháng trung gian dị chủng với vancomycin)
heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng đề kháng trung gian dị
chủng với glycopeptid)
Hồi sức tích cực
HSTC
ICU
Intensive care unit (Khoa Hồi sức tích cực)
Infectionous diseases society of America
(Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ)
Kháng sinh đồ
IDSA
KSĐ
Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)
Mức lọc cầu thận
MIC
MLCT
Methicilin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
MRSA
Methicilin sensitive Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy với methicillin)
MSSA
NA
None available (Không có thông tin)
North American Therapeutic Drug Monitoring Consensus
(Đồng thuận về giám sát nồng độ thuốc điều trị của Bắc Mỹ)
Dược lực học (Pharmacodynamics)
NATDMC
Dược động học (Pharmacokinetics)
Xác xuất đạt mục tiêu - Probability of target attainment
Tụ cầu vàng
S.aureus
Hội dược sĩ các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ
(Society of Infectious Diseases Pharmacists)
Thời gian bán thải - Half – life
SIDP
Therapeutic Drug Mornitoring (Giám sát điều trị)
Tài liệu tham khảo
TDM
TLTK
Thể tích phân bố (Volume of distribution)
Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin)
Vancomycin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng vancomycin)
VISA
VRSA
VRE
Vancomycin resistant Enterococcus
(Liên cầu đường ruột kháng vancomycin)
Vancomycin susceptible Staphylococuss aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin)
Nồng độ tối thiểu ức chế sự phát triển của 90% số chủng vi
khuẩn
VSSA
MIC90
Thành Phố Hồ Chí Minh
TPHCM
T>MIC
Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn giá trị nồng độ ức chế tối
thiểu
Nồng độ đỉnh
Peak
CFR
Cumulative fraction of Respond (Tỉ lệ đáp ứng tích luỹ)
Probability of target Attainment (Xác xuất đạt mục tiêu)
Vancomycin
PTA
VAN
CrHT
Creatinin huyết tương
Bảng 3.22. Tỷ lệ chấp nhận can thiệp.......................................................................69
Bảng 3.23. Chỉ định trong các bệnh nhiễm khuẩn....................................................70
Bảng 3. 24. Liều dùng ban đầu sau khi can thiệp lần 1 ............................................71
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1. 1. Cấu trúc hóa học của vancomycin ............................................................3
Hình 2. 1. Sơ đồ nội dung nghiên cứu ......................................................................30
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vancomycin, một kháng sinh nhóm glycopeptid đã được dùng điều trị nhiễm
khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn Gr (+) kháng kháng sinh nhóm β – lactam. Hiện
nay, vancomycin là thuốc lựa được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhiễm khuẩn
do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin. Tuy
nhiên, ngay từ khi mới được đưa vào sử dụng, độc tính trên thính giác và thận của
vancomycin là một vấn đề được quan tâm hàng đầu [76].
Những năm qua, sử dụng vancomycin ngày càng phổ biến với sự gia tăng
nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram (+) kháng β-lactam. Việc sử dụng
vancomycin rộng rãi là một trong những nguyên nhân dẫn đến phát triển các chủng
vi khuẩn kháng thuốc. Ở các nước Châu Âu, cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin
được ghi nhận với tỉ lệ khác nhau, dao động từ <1% đến >30% [38]. Ở Mỹ, cầu
khuẩn ruột đề kháng vancomycin lên tới 33% [14],[51]. Đối với tụ cầu vàng, sự
xuất hiện các chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm với vancomycin – Vancomycin
Intermediate Staphylococcus aureus (VISA), tụ cầu đề kháng trung gian dị chủng
với vancomycin- hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (hVISA)
đang là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng. Tỉ lệ hVISA lưu hành tại Châu Á dao
động trong khoảng 2,1 đến 8,2% [106]. Tụ cầu vàng đề kháng vancomycin hiện nay
chưa cao, đang dừng ở mức báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ [25]. Tuy nhiên, thất bại
trong điều trị có xu hướng gia tăng trên những bệnh nhân có MIC vancomycin với
vi khuẩn gây bệnh cao [107]. Như vậy, câu hỏi đặt ra cho các nhà lâm sàng là làm
sao quản lý sử dụng kháng sinh này để đảm bảo hiệu quả và tính an toàn lâu dài.
Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin, trong đó giám sát nồng độ đáy đã được
đồng thuận rộng rãi để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế phát triển các chủng vi
khuẩn kháng thuốc và độc tính trên thận [75]. Trong lĩnh vực này, tại các nước trên
thế giới, hoạt động của Dược sĩ lâm sàng đã góp phần quan trọng vào việc sử dụng
vancomycin hợp lý, an toàn. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng được thực hiện trên
các lĩnh vực liên quan đến sử dụng vancomycin trên người bệnh từ việc lựa chọn
thuốc, hiệu chỉnh liều đến giám sát nồng độ thuốc trong máu, đã làm tăng tỉ lệ sử
1
dụng thuốc phù hợp, đảm bảo nồng độ đáy đạt hiệu quả điều trị [30],[35],[43]. Ở
Việt Nam hiện nay, căn cứ trên thông tư số 31/2012 TT-BYT: Hướng dẫn triển khai
hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, hoạt động của dược sỹ lâm sàng đã được
triển khai tại một số cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Tại bệnh viện Bạch mai, hoạt động
dược lâm sàng đã được triển khai tại một số khoa và bước đầu đã ghi nhận được
những kết quả khả quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thử nghiệm can
thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu
quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin
tại một số khoa lâm sàng.
Từ đó, đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn trong việc
sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai.
2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1.TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN
1.1.1.Cấu trúc hoá học
Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [19]
Vancomycin là một glycopeptid ba vòng có phân tử lượng khoảng 1500
dalton, bao gồm một chuỗi 7 liên kết peptid. Nhờ cấu trúc hóa học có nhiều liên kết
peptid nên vancomycin là một kháng sinh thân nước, được phân bố rộng rãi vào
khắp các mô và dịch ngoại bào trong cơ thể [19].
1.1.2. Đặc tính dƣợc động học
1.1.2.1.Hấp thu
Vancomycin hấp thu ít qua đường tiêu hóa (sinh khả dụng đường uống <
5%), tiêm bắp gây đau và hấp thu không ổn định. Do vậy, thuốc thường được truyền
tĩnh mạch trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân [19],[88].
1.1.2.2.Phân bố
Vancomycin có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương thấp, từ 10-50% tùy
theo từng đối tượng [88]. Vancomycin liên kết chủ yếu với albumin và IgA. Tỉ lệ
gắn protein tăng khi nồng độ IgA tăng. Do vậy, cần cân nhắc việc sử dụng
vancomycin trên các bệnh nhân có bệnh tăng IgA máu như bệnh đa u tuỷ xương thể
IgA [111].
3
Phân bố trong dịch cơ thể: nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong
hoạt dịch dịch cổ trướng, màng ngoài tim và màng phổi, trên bệnh nhân có chức
năng thận bình thường, trong dịch thẩm tách màng bụng sau khi truyền đơn liều
hoặc đa liều [76].
Phân bố vào mô:
+ Màng não: khi màng não không bị viêm, khả năng thấm của vancomycin
qua hàng rào máu não thấp. Khi màng não bị viêm, khả năng thấm của vancomycin
được cải thiện với nồng độ dao động từ 6 - 11μg/mL [98], nồng độ điều trị của
vancomycin có thể đạt được trong dịch não tuỷ thậm chí cả khi phối hợp với thuốc
chống viêm nhóm steroid [55].
+ Phổi: nồng độ vancomycin trong dịch lót phế nang bằng khoảng 50% nồng
độ trong huyết tương [68].
+Tim: nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong các mô tim (van tim,
cơ tim, tâm nhĩ, màng ngoài tim) với tỉ số nồng độ trong mô/MIC90 (MIC90 của
S.aureus là 1μg/mL) dao động trong khoảng 6-20 [74].
1.1.2.3. Chuyển hoá và thải trừ
Vancomycin hầu như không bị chuyển hóa trong cơ thể mà thải trừ dưới
dạng còn hoạt tính. Vancomycin được thải trừ gần như hoàn toàn qua thận ở dạng
không chuyển hóa nhờ quá trình lọc ở cầu thận. Với người lớn có chức năng thận
bình thường, khoảng 80-90% liều dùng được thải trừ qua nước tiểu trong vòng 24h.
Phần còn lại được thải trừ qua gan và mật. Do vancomycin được thải trừ gần như
hoàn toàn qua thận, nên việc hiệu chỉnh liều trên những đối tượng suy giảm chức
năng thận là rất cần thiết [88].
4
1.1.2.4. Mô hình dược động học
Hình 1.2. Mô hình dược động học của vancomycin [15]
Sau khi truyền tĩnh mạch 1 giờ, nồng độ vancomycin huyết thanh có thể được
mô tả theo mô hình dược động học 2 hoặc 3 ngăn. Với những bệnh nhân có nồng độ
vancomycin huyết thanh theo mô hình 2 ngăn, thuốc được phân bố theo 2 pha [15]:
- Pha alpha được gọi là pha phân bố: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm
nhanh do thuốc phân bố từ máu đến các mô trong cơ thể. Pha kéo dài từ 30-60 phút
sau khi truyền.
- Pha beta được gọi là pha thải trừ với thời gian bán thải từ 6-12 giờ. Ở pha
này, nồng độ thuốc trong máu và các mô đã đạt trạng thái cân bằng. Quá trình này
thay đổi rất nhiều, phụ thuộc vào chức năng thận của bệnh nhân.
Với những bệnh nhân có nồng độ vancomycin huyết thanh tuân theo mô hình
dược động học 3 ngăn, có một pha phân bố trung gian pha alpha và pha beta, có nửa
đời từ 30-60 phút [15].
Mô hình dược động học 2 ngăn hoặc 3 ngăn rất khó áp dụng trên thực tế do
tính phức tạp về toán học. Vì vậy, mô hình dược động học 1 ngăn được sử dụng
rộng rãi và cho phép tính liều chính xác khi nồng độ đỉnh được đo sau khi pha phân
bố kết thúc.
5
Tải về để xem bản đầy đủ
144 trang
27240
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- luan_van_thu_nghiem_can_thiep_cua_duoc_sy_lam_sang_vao_viec.pdf
