Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng và đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐÁNH

GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM

PROTON TRONG BỆNH LÝ LOÉT DẠ DÀY-

TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ.

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN

SINH VIÊN THỰC HIỆN:

NGUYỄN LÊ LAN ANH

MSSV: 12D720401194

THS.DS.DƯƠNG PHƯỚC AN

LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7C

Cần Thơ – 2017

LỜI CẢM TẠ

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm sâu sắc nhất tới Ths. Dương

Phước An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình thực hiện đề tài.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành Bs. Bồ Kim Phương - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện

Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý

quý báu để thực hiện đề tài này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược Lâm

sàng - Đại học Tây Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

này.

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động viên tôi

trong học tập cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày…… tháng….. năm ……

Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh

i

LỜI CAM KẾT

Tôi xin cam đoan Khóa luận tốt nghiệp này là do tự bản thân thực hiện có sự hỗ trợ từ giáo

viên hướng dẫn và không sao chép các công trình nghiên cứu của người khác. Các dữ liệu

thông tin thứ cấp sử dụng trong Khóa luận là có nguồn gốc và được trích dẫn rõ ràng.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này!

Sinh viên

Nguyễn Lê Lan Anh

ii

TÓM TẮT

Mở đầu

Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh khá phổ biến hiên nay. Đến nay, người ta đã tìm được

nguyên nhân gây bệnh VLDD - TT là do vi khuẩn Helicobacter pylori. Việc điều trị trung

bình vào khoảng 1 đến 3 tháng tiến hành nhiều đợt và được kết hợp từ 3 đến 4 loại Nhưng

thuốc được sử dụng hiện nay là thuốc ức chế bơm proton (PPI).

Mục tiêu

Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày

tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng

của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị ngoại trú được chẩn đoán là viêm dạ dày, loét dạ

dày, loét tá tràng tại bệnh viên Trung Ương thành phố Cần Thơ. Từ tháng 1/2017 đến tháng

5/2017 với phương pháp nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên toa và tiến hành thông

tin theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân.

Kết quả và bàn luận

Về độ tuổi mắc bệnh, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên (59 %). Qua nghiên

cứu thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam có sự hợp lý do nữ giới ở độ tuổi trước 60 có sự thay đổi về

tâm sinh lý, hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn lên tỷ lệ cao hơn ở các lứa tuổi trước.

Trong các phương pháp chẩn đoán thì nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao

đặc biệt trong phân loại bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 36 %. Ngoài việc chẩn đoán

và phân loại bệnh chính xác thì việc xác định nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn H.P,

do thuốc chống viêm không steroid cũng có nghĩa rất quan trọng để lựa chọn thuốc trong

điều trị một cách hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu thì 100 % bệnh nhân nội soi đều được

thực hiện xét nghiệm tìm H.P. Để đáp ứng mục tiêu điều trị các nhóm thuốc cơ bản thường

được dùng kết quả nghiên cứu cho thấy 91,9 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử

dụng thuốc PPI. Dược chất được dùng chủ yếu là esomeprazol 38,5 % . Nhìn chung số

tương tác thuốc gặp có tỷ lệ khá thấp 1%, tỉ lệ khỏi bệnh và đỡ chiếm tỉ lệ cao 74,4 %, đỡ

là 52,2 % và không đạt hiệu quả điều trị là 25,6 %.

Kết luận

Dựa trên các kết quả thu được, nghiên cứu đề nghị tiếp thục theo dõi thuốc được chỉ định

điều trị khi bệnh nhân tái khám. Đánh giá được về tuân thủ sử dụng thuốc PPI về giờ sử

dụng thuốc và ảnh hưởng ăn uống. Đánh giá hiệu quả khi thay đổi thuốc và heo dõi tác

dụng phụ khi điều trị và các biến cố có hại.

iii

MỤC LỤC

L Ờ I C Ả M T Ạ ...................................................................................................................... i

L Ờ I CAM K Ế T .................................................................................................................. ii

TÓM T Ắ T .........................................................................................................................i ii

M Ụ C L Ụ C ......................................................................................................................... iv

DANH M Ụ C B Ả NG ........................................................................................................ vii

DANH M Ụ C HÌNH ........................................................................................................v iii

ĐẶ T V ẤN ĐỀ ..................................................................................................................... x

CHƯƠNG 1. TỔ NG QUAN ............................................................................................. 1

1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG ................................................ 1

1.1.1. Khái ni ệ m. ................................................................................................................. 1

1.1.2. Phân lo ạ i. ................................................................................................................... 1

1.1.2.1. Viêm d ạ dày:........................................................................................................... 1

1.1.2.2. Loét d ạ dày - tá tràng:............................................................................................. 1

1.1.3. Cơ chế b ệ nh sinh. ...................................................................................................... 1

1.1.4. Vai trò c ủ a vi khu ẩ n Helicobacter pylori trong viêm loét d ạ dày - tá tràng. ............ 2

1.1.4.1. Vi khu ẩ n Helicobacter pylori. ................................................................................ 2

1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét d ạ dày - tá tràng c ủ a vi khu ẩ n Helicobacter pylori. ............ 3

1.1.5. Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng ................................................................................................ 3

1.1.6. C ậ n lâm sàng. ............................................................................................................ 4

1.1.6.1. Ch ụ p X Quan g ........................................................................................................ 4

1.1.6.2. N ộ i soi d ạ dày tá tràng............................................................................................ 4

1.1.6.3. Xét nghi ệ m tìm vi khu ẩ n Helicobacter pylor i ........................................................ 4

1.2. ĐIỀ U TR Ị VIÊM LOÉT D Ạ DÀY - TÁ TRÀNG....................................................... 5

1.2.1. M ục đích điề u tr ị . ...................................................................................................... 5

1.2.2. Ch ế độ dinh dưỡ ng. ................................................................................................... 6

1.2.3. Điề u tr ị nguyên nhân gây b ệ nh.................................................................................. 6

1.2.3.1. Điề u tr ị viêm loét d ạ dày – tá tràng do nhi ễ m Helicobacter pylori ........................ 6

iv

1.2.3.2. Điề u tr ị viêm loét d ạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhi ễ m Helicobacter

pylori.................................................................................................................................... 8

1.3. CÁC THU ỐC ĐIỀ U TR Ị . ............................................................................................ 9

1.3.1. Thu ố c ứ c ch ế bơm proton.......................................................................................... 9

1.3.2. Thu ố c kháng th ụ th ể H₂histamin. ........................................................................... 11

1.3.3. Thu ố c trung hòa acid d ị ch v ị ................................................................................... 12

1.3.4. Thu ố c b ả o v ệ niêm m ạc và băng ổ loét ................................................................... 14

1.3.4.1. Phân lo ạ i. ............................................................................................................. 14

1.3.4.2. Misoprotol. ........................................................................................................... 14

1.3.4.3. Sucralfat................................................................................................................ 15

1.3.4.4. H ợ p ch ấ t bismuth.................................................................................................. 15

1.3.5. Thu ố c di ệ t H.P......................................................................................................... 16

1.3.5.1. Amoxycilin ........................................................................................................... 17

1.3.5.2. Clarithromycin...................................................................................................... 17

1.3.5.3. Metronidazol, là d ẫ n xu ấ t c ủ a 5 - nitroimidazol th ế h ệ 1..................................... 18

1.3.5.4. Levofloxacin......................................................................................................... 18

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U ........................... 20

2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨ U.................................................................................... 20

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U .............................................................................. 20

2.3. N Ộ I DUNG NGHIÊN C Ứ U ...................................................................................... 20

2.3.1. Đặc điể m m ẫ u nghiên c ứ u ....................................................................................... 20

2.3.2. S ử d ụ ng thu ốc trong điề u tr ị .................................................................................... 20

2.4. CÁC TIÊU CHU ẨN ĐÁNH GI Á .............................................................................. 20

2.5. X Ử LÍ K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U ............................................................................. 21

CHƯƠNG 3. KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U ...................................................................... 22

3.1. MÔ HÌNH B Ệ NH VIÊM LOÉT D Ạ DÀY TÁ TRÀNG........................................... 22

3.1.1. Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u ............................................................. 22

3.1.2. Phân nhóm các b ệ nh ................................................................................................ 23

v

3.1.3. Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng. ............................................................................................. 24

3.1.4. Phương pháp chẩn đoán. ......................................................................................... 24

3.1.5. Xét nghi ệ m H.P. ...................................................................................................... 25

3.1.6. K ế t qu ả xét nghi ệ m H.P........................................................................................... 26

3.1.7. Đánh giá nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng ........................................... 27

3.2. CÁC THU ỐC PPI TRONG ĐIỀ U TR Ị . .................................................................... 28

3.2.1. Các lo ạ i thu ốc PPI được điề u tr ị trong VLDD - TT................................................ 28

3.2.2. T ỷ l ệ b ệ nh nhân s ử d ụ ng thu ố c PPI trong b ệ nh viêm loét d ạ dày – tá tràng.......... 30

3.2.3. S ố ngày s ử d ụ ng. ..................................................................................................... 31

3.2.4. Ph ố i h ợ p kháng sinh tr ị H.P..................................................................................... 31

3.2.5. Thu ốc PPI đượ c s ử d ụ ng ph ố i h ợ p H.P ................................................................... 32

3.2.4. Các nhóm thu ốc điề u tr ị h ỗ tr ợ ................................................................................ 32

3.2.5. Tương tác thuố c ....................................................................................................... 33

3.2.6. Tuân th ủ điề u tr ị . ..................................................................................................... 34

3.2.7. K ế t qu ả điề u tr ị . ...................................................................................................... 34

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬ N .............................................................................................. 36

4.1. V Ề MÔ HÌNH B Ệ NH VIÊM LOÉT D Ạ DÀY - TÁ TRÀNG .................................. 36

4.1.1. V ề tu ổ i, gi ớ i tính và ngh ề nghi ệ p :........................................................................... 36

4.1.2. Các phương pháp chẩn đoán cậ n lâm sàng.............................................................. 36

4.2. V Ề S Ử D Ụ NG THU ỐC TRONG ĐIỀ U TR Ị . ........................................................... 37

4.2.1. Các thu ố c s ử d ụng trong điề u tr ị . ............................................................................ 37

4.2.2. Nhóm thu ốc điề u tr ị h ỗ tr ợ : ..................................................................................... 38

4.2.3. V ề tương tác thuố c................................................................................................... 38

4.3. V Ề K Ế T QU Ả ĐIỀ U TR Ị . ......................................................................................... 38

CHƯƠNG 5. KẾ T LU ẬN VÀ ĐỀ XU Ấ T ..................................................................... 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 41

PHỤC LỤC ............................................................................................................ 44

vi

DANH MỤC BẢNG

B ả ng 1.1. Độ nh ạy và độ đặ c hi ệ u c ủa các phương pháp xét nghiệ m H.P ......................... 5

B ả ng 1.2. Ch ỉ đị nh và li ề u dùng cùa các thu ố c PP I .......................................................... 10

B ả ng 1.3. Ch ỉ đị nh và li ề u dùng cùa các thu ố c kháng th ụ th ể H₂- histamin.................... 11

B ả ng 3.1. Đặc điể m c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u ................................................................. 22

B ả ng 3.2. Phân nhóm các b ệ n h ......................................................................................... 23

B ả ng 3.3. Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng ....................................................................................... 24

B ả ng 3.4. T ỷ l ệ b ệnh nhân đượ c ch ẩn đoán qua nộ i soi. .................................................. 25

B ả ng 3.5. K ế t qu ả b ệ nh nhân có xét nghi ệ m H.P ............................................................. 26

B ả ng 3.6. K ế t qu ả xét nghi ệ m H.P.................................................................................... 26

B ả ng 3.7. Đánh giá nguyên nhân gây VLDD -T T ............................................................ 27

B ả ng 3.8. T ầ n su ấ t các lo ạ i thu ốc PPI đượ c s ử d ụng trong điề u tr ị .................................. 28

B ả ng 3.9. T ỷ l ệ b ệ nh nhân s ử d ụ ng thu ố c PPI trong b ệ nh VLDD - TT ........................... 30

B ả ng 3.10. S ố ngày s ử d ụ ng ............................................................................................. 31

B ả ng 3.11. T ỷ l ệ ph ố i h ợ p kháng sinh tr ị H.P .................................................................. 31

B ả ng 3.12. T ỷ l ệ thu ốc PPI đượ c s ử d ụ ng ph ố i h ợ p H.P .................................................. 32

B ả ng 3.13. T ỷ l ệ s ử d ụ ng các nhóm thu ốc điề u tr ị h ỗ tr ợ ................................................. 32

B ả ng 3.14. Tương tác gặp trong đơn ................................................................................ 33

B ả ng 3.15. Tuân th ủ điề u tr ị ............................................................................................. 34

B ả ng 3.16. Hi ệ u qu ả điề u tr ị d ự a vào tri ệ u ch ứ ng lâm sàng............................................. 34

vii

DANH MỤC VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ nguyên

Nghĩa

Bệnh nhân

BN

Cytocrom P450

Hệ thống gồm có 50 loại enzymes

thuộc nhóm monooxygenase.

Cyt P450

Hemoglobin

Một chất nằm trong tế bào hồng cầu.

Hb

Helicobacter pylori

Một loại vi khuẩn có thể cư trú ở dạ

H.P

dày.

Helicobacter pylori dương tính

Đồng nghĩa với việc có thể bạn đã có

vi khuẩn H.P trong dạ dày.

H.P (+)

H.P (-)

Helicobacter pylori âm tính

Đồng nghĩa với việc có thể bạn không

có vi khuẩn H.P trong dạ dày

Intravenous

Tiêm tĩnh mạch

IV

Kháng histamine H₂

Làm giảm tiết dịch vị

Thuốc chống viêm không steroid

Kháng H₂

NSAID

Non - steroidal anti –

inflammatory drug

Loét dạ dày

LDD

Loét tá tràng

LTT

Proton - pump inhibitor

Thuốc ức chế bơm proton

Xuất huyết tiêu hóa

Viêm dạ dày

PPI

XHTH

VDD

Viêm loét dạ dày tá tràng

VDD - TT

ix

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD - TT) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên

thế giới (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7 % dân số, tuổi

mắc bệnh nhiều nhất là từ 20 - 40 (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) . Viêm loét dạ dày

là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu

hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày (WHO, 2004). Trước đây, trong điều trị loét dạ dày tá

tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày loại trừ ổ loét (Nhà

xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một

loại vi khuẩn nằm ở dạ dày dưới lớp chất nhầy, gọi là Helicobacter pylori, đó là loại xoắn

khuẩn hình chữ S. Do đó mổ cắt dạ dạy điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90 % so

với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Khánh Trạch, 2011).

Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình vào khoảng

1 đến 3 tháng. Trên các bệnh nhân mắc bệnh này đơn thuần thuốc được sử dụng trong đa

số các trường hợp là sự kết hợp của 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm

còn cần phải phối hợp nhiều thuốc hơn nữa (Nguyễn Khánh Trạch). Như vậy xác định đúng

bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm.

Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của

thuốc. Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài

nào nghiên cứ về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá

tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh

gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều

trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ” với các

mục tiêu sau:

• Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh

viện Trung Ương Cần Thơ.

• Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong toa thuốc điều trị bệnh

lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân.

• Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân.

x

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG (VLDD - TT).

1.1.1. Khái niệm.

Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày,

viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau. Trong

đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng (Đặng Phương Kiệt,

1994).

1.1.2. Phân loại.

1.1.2.1. Viêm dạ dày: viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương

viêm của niêm mạc dạ dày (Đặng Phương Kiệt, 1994). Có một số cách phân loại VDD

dựa vào các căn cứ khác nhau:

Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002).

Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002).

Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà

xuất bản Y học, 2002).

- Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002).

- Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002).

- Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002).

1.1.2.2. Loét dạ dày - tá tràng: bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của

lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính

và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để

nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư. Phân loại dựa vào nguyên nhân gây

bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) :

- LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.

- LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAID hay

corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p. F, Peditr

J, et al, 2006).

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh.

Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh

sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do

mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ (Fauci Anthony S, 2008),

(Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001).

1

Các yếu tố bảo vệ:

- Chất nhầy : chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm,

ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc (Nguyễn Hữu Sản,

2014).

- Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược

của H⁺( Nguyễn Hữu Sản, 2014).

- Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H⁺, cung cấp oxy

và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô (Nguyễn Hữu Sản, 2014).

- Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid

hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì

dòng máu tới niêm mạc dạ dày (Nguyễn Thị Thu Cúc), (Nguyễn Hữu Sản, 2014).

Các yếu tố tấn công (Trường đại học Dược Hà Nội, 2003), (Fauci Anthony S, 2008).

- Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

- Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương

niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin.

- Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích

niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng

vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng.

1.1.4. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng.

1.1.4.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P).

Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que

cong hay chữ S, có 1- 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0.5 - 1μm) x (2.5

- 3.5 μm). Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô

dạ dày. Nhiệt độ thích hợp 35 - 37 ⁰C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3

- 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng

hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al,

2007).

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị

nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như:

nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban

đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây

truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng. Bố mẹ và

anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015),

(Nguyễn Thị Út, 2016).

2

Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80 % dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20

tuổi, tỉ lệ này là 20 % - 30 % các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015).

Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40 % - 70 % với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như

nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi

(Nguyễn Phúc Học).

1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori.

Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure

trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm

hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị.

Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực

tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm

vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003).

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y

học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008).

Chủ yếu là đau vùng thượng vị. Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là

phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần. Có khả năng tự khỏi,

không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự

thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại.

Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi

căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng. Tính chất đau như trên lặp lại rất giống

nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ.

Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà

không có thức ăn lót dạ. Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi

đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm,

thường từ 11 giờ tối đến 2 h sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết

ra nhiều nhất trong ngày.

Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy

bụng, ợ hơi, ợ chua.

Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu

hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa,

viêm tụy cấp.

3

1.1.6. Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013).

1.1.6.1. Chụp X Quang

Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại. Tuy

nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn

tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở.

1.1.6.2. Nội soi dạ dày tá tràng.

Nội soi dạ dày: có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chuẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét,

phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter

pylori.

- Vị trí ổ loét: hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng. Ngoài ra còn có gặp loét ở

thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá tràng thậm chí

còn ở xa hơn, ở ruột đầu. Loét dạ dày chủ yếu nằm ở phía bờ cong (90 %) nhất là góc

bờ cong nhỏ.

- Kích thước: nhỏ 0,5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm.

- Số lượng: thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ

loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc ở cả hai.

1.1.6.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori (Nguyễn Thị Út, 2016):

Những xét nghiệm đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori.

- Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi:

Sinh thiết và mô học.

Test Urea nhanh (Clo test).

Cấy vi trùng.

PCR tìm DNA vi trùng.

- Xét nghiệm không xâm lấn:

Tìm kháng nguyên trong phân.

Test Urea hơi thở.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng

dưới (Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar, 2007):

4

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm Helicobacter pylori.

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Xét nghiệm

Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi

Mô học

98

Test Urea nhanh

90 - 95

95

98

Cấy vi trùng

100

95

PCR

Xét nghiệm không xâm lấn

Tìm kháng nguyên trong phân

Test Urea hơi thở C¹³

85 - 88

95 - 98

Xét nghiệm H.P được chỉ định khi (Nguyễn Thị Út, 2016):

Bệnh lý loét được xác định qua X Quang hoặc nội soi.

Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt).

Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori :

- Loét dạ dày có biến chứng ( xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma.

- Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày

kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài.

1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG.

1.2.1. Mục đích điều trị (Phạm Thị Thu Hồ, 2009), (Fauci Anthony S, 2008): giảm

đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng.

- Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yếu tố tấn công):

Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin .

Dùng thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết.

- Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ) :

Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét.

Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat.

Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.P

(+)

5

1.2.2. Chế độ dinh dưỡng (Đặng Phương Kiệt, 1994), (Nhà xuất bản Y học 2002),

(Chey WD, Wong B.C. Practice Parameters Committee of the American College of

Gastroenterology, 2007).

Bệnh nhân nên ăn bình thường cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các

loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu

vì các chất này kích thích bài tiết acid.

Tránh những thức ăn gây khó chịu.

Nên tránh những thuốc: aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết.

Thuốc lá làm chậm lành vết thương.

1.2.3. Điều trị nguyên nhân gây bệnh.

1.2.3.1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori.

Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ đày, tá tràng và

xuất huyết tiêu hóa. Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh (như amoxicillin,

metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế

bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều

trị tiệt trừ H.P. Năm 2012, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã có khuyến cáo về chẩn

đoán và điều trị H.P. Gần đây có thêm đồng thuận Maastricht IV và Florence giúp các

bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp theo tình hình kháng kháng sinh tại khu vực của mình.

Nhìn chung, để tiệt trừ H.P có 3 nhóm thuốc để chọn lựa, đó là: kháng sinh, PPI và

bismuth với thời gian điều trị từ 1 - 2 tuần. Phác đồ được lựa chọn rộng rãi nhất trên thế

giới cũng như ở Việt Nam trong suốt một thập kỉ qua là sự phối hợp giữa 3 thuốc PPI,

clarithromycin và amoxicillin (còn được gọi là phác đồ chuẩn) đã đạt hiệu quả tiệt trừ

từ 80 - 90 %. Nghiên cứu năm 2006 tại bệnh viện Bạch Mai với phác đồ chuẩn, tỷ lệ

thành công là 88,6 % (Nguyễn Thế Phương, Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, 2006).

Tuy nhiên gần đây hiệu quả của phác đồ này đã, bị giảm xuống dưới 70 % do sự xuất

hiện kháng clarithromycin ngày càng gia tăng, vì vậy khuyến cáo cho rằng không nên

dùng ở những nơi mà H.P kháng clarithromycin trên 20 %. Đã có công thức điều trị mới

hơn được ứng dụng và đạt kết quả vượt trội.

Đồng thuận Maastricht IV về H.P liên quan đến vấn đề đề kháng kháng sinh

clarithromycin có khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc điều trị theo các nghiên cứu cũng

cho thấy nếu kéo dài thời gian điều trị lên 14 ngày, tỷ lệ diệt H.P sẽ cao hơn thời gian

điều trị 7 ngày và 10 ngày khoảng 5 %. Còn nếu dùng PPI cao gấp đôi thì tỷ lệ thành

công sẽ tăng từ 6 - 10 %. Với những người phải dung aspirin và non - steroid kéo dài

6

việc tiệt trừ H.P sẽ làm giảm được tỷ lệ tổn thương ở dạ dày tá tràng và người có tiền sử

bệnh lý dạ dày tá tràng nếu phải dùng aspirin và non - steroid thì nên diệt H.P trước.

Chỉ định điều trị tiệt trừ H.P (Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh).

1. Loét dạ dày hay loét tá tràng và cấy Helicobacter pylori dương tính.

2. Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột trên mô học và cấy H.P dương tính.

3. Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại trừ bệnh lý thực thể khác) và cấy

Helicobacter pylori dương tính.

4. Người thân thế hệ thứ 1 bị ung thư dạ dày và cấy Helicobacter pylori.

Các trường hợp viêm khác không loét: theo khuyến cáo có thể cân nhắc điều trị dựa vào

độ nặng của triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng

(nhiễm H.P độc lực cao), độ nặng của sang thương dạ dày trên nội soi, độ nặng của viêm

dạ dày trên mô học, mức độ nhiễm H.P trên giải phẩu bệnh. Loét dạ dày hay loét tá tràng

do H.P:

- Thời gian điều trị: 6 - 8 tuần.

- Phác đồ điều trị: khuyến cáo điều trị khởi đầu 1 - 2 tuần PPI để ức chế toan tốt, điều

trị sang thương dạ dày và chờ kết quả cấy H.P. Sau đó phối hợp bộ 3 PPI và 2 loại kháng

sinh trong 14 ngày, tránh dùng đơn trị liệu kháng sinh vì không có tác dụng và làm tăng

nguy cơ kháng thuốc. Sau khi điều trị đủ 14 ngày kháng sinh, cần tiếp tục điều trị PPI

cho đủ 6 - 8 tuần để làm lành ổ loét.

Lựa chọn phác đồ tiệt trừ đầu tiên: trong tình hình đề kháng kháng sinh và tỷ lệ thất bại

tiệt trừ gia tăng, cần đợi kết quả cấy và kháng sinh. Khi cấy không mọc, dựa vào tiền sử

dùng kháng sinh và mức độ đề kháng clarithromycin tiên phát trong khu vực. Nếu trước

đã từng sử dụng nhiều loại macrolid để điều trị bệnh hô hấp hoặc tỷ lệ đề kháng

clarithromycin tiên phát lớn hơn 20 %, không nên chọn clarithromycin. Lựa chọn phác

đồ đầu tiên theo khuyến cáo nếu nuôi cấy H.P không mọc:

- Amoxicillin + clarithromycin + PPI.

- Amoxicillin + metronidazol + PPI.

- Bismuth + amoxicillin+ metronidazol.

- Amoxicillin + PPI trong 5 ngày, sau đó amoxicillin + metronidazol + PPI trong 5 ngày.

Liều các thuốc:

- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 2 g/ngày.

- Metronidazol: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày.

7

- Clarithromycin: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày.

- Bismuth: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần.

- PPI: 1.5 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol,

lansoprazol).

Thời gian điều trị kháng sinh: 14 ngày.

Trong thời gian điều trị phác đồ tiệt trừ H.P, hạn chế cho thêm các thuốc không cần thiết

để tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.Tất cả các thuốc nên được dùng hai

lần/ngày. PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút, thuốc phải được uống nguyên viên để tránh

sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm PPI

có thể chia nhỏ liều (thuốc có công nghệ MUPS). Kháng sinh uống sau ăn. Trong phác

đồ có bismuth, bismuth uống sau ăn 1 giờ.

Điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ lần đầu: có chỉ định tiệt trừ H.P nhưng các xét

nghiệm H.P còn dương tính sau phác đồ tiệt trừ lần đầu nên được nội soi đánh giá lại sự

tiến triển sang thương dạ dày, cấy H.P và làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo

kết quả kháng sinh đồ. Trường hợp không thể nội soi lại hoặc cấy H.P không mọc, chọn

lựa phác đồ thay thế theo khuyến cáo:

- PPI + metronidazol + amoxicillin + bismuth.

- PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin.

1.2.3.2. Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter

pylori.

VLDDTT do stress:

Có thể sử dụng kháng H₂, ức chế bơm proton, antacid và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nhóm

kháng H₂cũng khá an toàn và hiệu quả, tuy nhiên khi bệnh nhân không có đáp ứng điều

trị có thể thay thể bằng thuốc ức chế bơm proton. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày được

sử dụng khi thấy có tổn thương niêm mạc (Bittencourt p. F, Pediatr J, 2006), (Gisela

Chelimsky and Steven Czinn, 2001).

VLDDTT do sử dụng NSAID:

Bệnh nhân nên dừng sử dụng NSAID.Nếu đã xuất hiện ổ loét, thuốc điều trị hàng đầu

là ức chế bơm proton, và có thể dùng kết hợp với các thuốc kháng H₂. Trong trường hợp

không thể ngừng sử dụng NSAID nên dùng kèm thuốc ức chế bơm proton (British

Medical Association, Royal Pharmaceutical Society, 2009).

8

1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ (Bộ Y tế, 2007), (Bộ Y tế, 2002), (Nhà xuất bản Y

học, 2002).

1.3.1. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), (Nguyễn Hữu Sản, 2014).

Các thuốc ức chế bơm proton được dùng hiện nay gồm: omeprazol, lansoprazol,

pantoprazol, raberprazol và esomeprazol. Là dẫn xuất của benzimidazol, ở dạng tiền

chất nên dễ dàng thâm nhập qua màng và bào tương của các tế bào tiết (tế bào viền) của

thành dạ dày.

* Tác dụng và cơ chế:

Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm proton. Nên ngăn cản

bài tiết acid dịch vị do mọi nguyên nhân. Tác dụng chống tiết mạnh và kéo dài.

Tất cả các PPI đều ức chế tiết acid bởi nhiều kích thích khác nhau trên thành tế bào dạ

dày. Sự ức chế tiết acid không đạt mức tối đa sau liều điều trị đầu tiên vì chỉ có 755 tế

bào thành hoạt động bị ức chế vì thế các PPI thể hiện tác dụng tối đa sau 3 - 4 ngày điều

trị. Hầu hết các PPI đều làm tăng pH dạ dày lớn hơn 4 trong khoảng 80% thời gian 24

giờ. Sau 5 ngày điều trị liên tiếp, ở ngày thứ 5, thời gian duy trì pH lớn hơn 4 là 24 giờ.

Lâu nhất là esomeprazol, tiếp theo là raberprazol, omeprazol, lansoprazol và cuối cùng

là pantoprazol. Tác dụng ức chế vi khuẩn H.P đang được nhiều nhà nghiên cứu tranh

luận. Thử nghiệm in vitro, người ta thấy các PPI cũng có hiệu quả ức chế sự sinh trưởng

của H.P.

* Dược động học:

Bị biến đổi bởi pH acid nên phải được bào chế dưới dạng viên bao tan ở ruột (nếu dùng

đường uống). Nồng độ tối đa đạt sau 1 - 4 h.

Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (>95 %) và phân bố vào các mô, đặc biệt ở tế

bào thành dạ dày.

Thuốc chuyển hóa nhanh qua gan.Thời gian tác dụng không liên quan đến T_1/2vì thuốc

tích lũy trong tế bào viền, vì vậy thời gian bán thải thực tế tới 48 h. Do đó thuốc chỉ cần

dùng 1 lần/ngày, trừ trường hợp sử dụng với mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H.P.

- Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.

- Chỉ định và liều dùng:

9