Kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp xương hộp kết hợp với giải phóng mô mềm chọn lọc ở trẻ dưới 24 tháng tuổi mắc bàn chân khoèo bẩm sinh
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
Research Paper
Surgical Result of Cuboid Decancellation Combined with
Selective Soft Tissue Release in Children Under 24 Months with
Congenital Clubfoot
Le Tuan Anh, Nguyen Ngoc Hung
Vietnam National Children’s Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam
Received 30 December 2020
Revised 30 January 2021; Accepted 29 March 2021
Abstract
Purpose: To evaluate the surgical result of cuboid decancellation combined with selective
soft tissue release in children under 24 months with congenital clubfoot. Surgical result was
classified according to McKay’s system.
Methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on 127 patients diagnosed
with congenital club foot, in which there were 180 feet, 53 patients with 2 club feet from
January 2008 to December 2012 at the Orthopedics Department of the Vietnam National
Children’s Hospital.
Results: Postoperatively, we got excellent result in 50.6%, good result in 42.2%, fair result
in 6.1% and bad result in 1.1%.
Conclusion: Generally, the procedure of selective soft tissue release combined with cuboid
decancellation showed an outstanding result with good to excellent result of 92.8%. Surgical
procedure is simple, safe, and applicable for all patients with clubfood deformyties.
Keywords: Congenital clubfood, forefoot adducted; accessory navicular; medial to posterior
release; cuneiform bone; cuneiform opening
*
Corresponding author.
E-mail address: huongtuanbs71@gmail.com
1
2
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
Kết quả phẫu thuật lꢀy bꢁ xốp xương hộp kết hợp với
giải phóng mô mềm chọn lọc ở trẻ dưới 24 tháng tuổi mắc
bàn chân khoèo bẩm sinh
Lê Tuꢀn Anh, Nguyễn Ngọc Hưng
Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam
Nhận ngày 30 tháng 12 năm 2020
Chỉnh sửa ngày 30 tháng 1 năm 2021; Chꢀp nhận đăng ngày 29 tháng 3 năm 2021
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật lꢀy bꢁ xốp xương hộp và kết hợp giải phóng mô
mềm chọn lọc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ dưới 24 tháng tuổi. Kết quả phẫu
thuật được phân loại theo hệ thống McKay trong khoảng thời gian theo dõi từ 5 năm - 11
năm.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 127 bệnh nhi dưới 24 tháng tuổi được chẩn
đoán bàn chân khoèo bẩm sinh, bao gồm 180 bàn chân, 53 bệnh nhân có chân khoèo hai bên
từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012 tại Khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương.
Kết quả: Sau phẫu thuật, 50,6% trường hợp thu được kết quả rꢀt tốt, 42,2% thu được kết
quả tốt; 6,1% thu được kết quả khá và 1,1% thu được kết quả kém.
Kết luận: Phẫu thuật giải phóng mô mềm chọn lọc kết hợp với nạo lớp xốp xương hộp cho
thꢀy kết quả từ tốt tới rꢀt tốt đạt 92,8%. Quy trình phẫu thuật đơn giản, an toàn và có thể áp
dụng cho mọi trường hợp khuyết tật khoèo chân.
Từ khóa: Khoèo chân bẩm sinh; khép phần trước bàn chân; ví trí hình thuyền; giải phóng
phần giữa sau; thủ thuật mở xương nêm xương.
I. Đặt vấn đề
với khả năng linh hoạt cao, không để lại sẹo
xương, không cần điều chỉnh giày dép [6,7].
Nhiều nghiên cứu đã bước đầu thành công
điều trị dị tật khoèo chân bằng phương pháp
nắn chỉnh và bó bột của Ponseti [8,9]. Phẫu
thuật giải phóng mô mềm diện rộng được tiến
hành khi phương pháp Ponseti không mang lại
kết quả đối với những trẻ bị khoèo chân lâu
ngày hoặc dị tật tái phát làm khả năng khung
đỡ của bàn chân kém hơn [8,10].
Dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh vô căn là
một biến dạng phức tạp thường gặp, cứ mỗi
1000 trẻ sơ sinh có khoảng 1 - 2 trẻ mắc dị tật
này [1]. Mục tiêu lâu dài của liệu pháp điều trị
là giúp bàn chân hoạt động đúng chức năng,
không bị đau, có thể đi bằng gan bàn chân
*
Tác giả liên hệ
E-mail address: huongtuanbs71@gmail.com
Các phẫu thuật giải phóng mô mềm diện
rộng thường có kết quả triệt để [11] nhưng lại
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
3
có nguy cơ biến chứng và có tới 47% bệnh
nhân cần phẫu thuật bổ sung [8]. Từ kết quả
phẫu thuật phần mềm ở trẻ dưới 24 tháng tuổi
chân <5° khi gối thẳng, thì cần tiến hành mở
bao xương chày - sên phía sau.
Vết rạch da thứ hai vào vùng ở giữa bàn
có bàn chân khoèo chúng tôi tiến hành phẫu chân dài 5cm theo hình vòng cung bắt đầu
ngay phía trước của xương bàn I tới bên dưới
mắt cá trong. Bộc lộ cắt điểm bám gân chày
sau, mở bao khớp phía trong, xác định cắt dây
chằng Delta bên và cắt ngang (dây chằng Delta
phía trên) khi góc vẹo của gót lớn hơn 20˚.
Phẫu thuật cắt bỏ lớp xốp xương hộp
thuật kết hợp làm rời phần mềm mặt trong bàn
chân, lꢀy bꢁ xốp xương hộp, cố định xương
hộp, và xương gót với mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp
xương hộp và kết hợp giải phóng mô mềm
chọn lọc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho
trẻ dưới 24 tháng tuổi
Xương hộp sẽ lộ ra sau vết rạch 4cm theo
đường dọc cạnh bên của bàn chân, bắt đầu
ngay ở phía trước giữa xương bàn số 4 và số 5
tới phía dưới của mắt cá ngoài (hình 1(a)). Tạo
một nắp đậy hình thoi nhꢁ lên trên mặt lưng
của xương hộp có đường kính từ 5-8cm (Hình
1(b)), Dùng thìa nạo phẫu thuật nhꢁ để nhẹ
nhàng lꢀy bꢁ lớp xốp xương hộp (xem Hình
1(c)). Sau đó, xoay bàn chân ra ngoài 20˚ và
xoay úp sꢀp phần trước bàn chân tại điểm giữa
bàn chân để chỉnh sửa tật ngửa bàn chân và
làm xẹp xương hộp; sử dụng đinh Kirschner
1.5mm xuyên qua xương đốt bàn chân thứ 5,
xương hộp và xương gót để đậy cố định xương
hộp đã làm xẹp (Xem Hình 1 (d), 4, 5, 6).
Chăm sóc sau phẫu thuật
Cố định bàn chân bằng bột bó qua khớp
gối, giữ phần khớp gối gꢀp 60˚ và giạng bàn
chân 20˚. Thay bột sau 1 tuần và 3 tuần sau
phẫu thuật, bàn chân luôn được đệm lót. Thay
bột lần thứ 3 sau phẫu thuật 6 tuần. Tổng thời
gian bó bột là 12 tuần. Tiếp theo, tháo bꢁ đinh
Kirschner và bó bột tròn dưới gối thêm 8 tuần.
Trẻ dùng giầy chỉnh suốt 6 tháng
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu:
+ Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân có bàn chân
khoèo bẩm sinh trên 3 tháng đến dưới 24 tháng
tuổi đã nắn chỉnh hoặc điều trị bảo tồn bằng bột
thꢀt bại được phẫu thuật tại khoa Chỉnh hình
Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2008
đến tháng 12/2012
+ Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các loại dị
tật khác như tật nứt đốt sống, bệnh lý thương
tổn thần kinh, chứng co cứng khớp, tật vẹo
xương đốt bàn chân vô căn.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận
tiện từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm
2012. Cỡ mẫu: 127 bệnh nhân
- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả
cắt ngang
- Phương pháp tiến hành:
+ Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án: giới,
tuổi, Đánh giá và phân loại dị tật khoèo theo
phương pháp Diméglio [11], đánh giá sau
phẫu thuật
+ Phương pháp phẫu thuật
Giải phóng mô hay phần mềm chọn lọc
Vết rạch da mở gân Achille. Sau đó có thể
gập mu bàn chân thêm khoảng 15 đến 20° sau
khi mở gân. Nếu bàn chân có góc gập mu bàn
(a) (b)
4
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
(c) (d)
Hình 1. (a) Rạch da 4cm, bắt đầu ngay từ
phía trước tâm điểm giữa xương bàn số 4 và
số 5 tới phía dưới của mắt cá cạnh bên, (b)
Tạo một nắp đậy hình thoi nhꢁ lên trên mặt
lưng của xương hộp có đường kính từ 5-8cm,
(c) dùng thìa nạo phẫu thuật nhꢁ để nhẹ nhàng
cắt bꢁ lớp xốp xương hộp, (d) xoay úp sꢀp
phần trước bàn chân tại điểm giữa bàn chân để
chỉnh sửa tật ngửa bàn chân và giang rộng 20˚;
sử dụng dây Kirschner 1.5mm nối qua xương
đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và xương gót
để đậy và giữ cố định miếng hình thoi
Hình 4. Xoay bàn chân úp sꢀp và giang rộng 20˚
Hình 5. Hình ảnh dây Kirschner nối qua
xương đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và
xương gót trên phim thẳng
Hình 2. Tạo một nắp đậy hình thoi nhꢁ lên
trên mặt lưng của xương hộp.
Hình 6. Hình ảnh dây Kirschner nối qua
xương đốt bàn chân thứ 5, xương hộp và
xương gót trên phim nghiêng
Theo dõi sau phẫu thuật
Để đánh giá kết quả điều trị, chúng tôi đã
sử dụng thang điểm của McKay [20]. (Bảng
2): 175 - 180 điểm: rꢀt tốt, 160 - 174 điểm: tốt;
125 - 159 điểm: khá; 90 - 124 điểm: kém và
dưới 90 điểm: thꢀt bại.
Hình 3. Dùng thìa nạo phẫu thuật nhꢁ để nhẹ
nhàng cắt bꢁ lớp xốp xương hộp.
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
5
Bảng 1. Hệ thống tính điểm chung để đánh giá kết quả điều trị
dị tật bàn chân khoèo theo McKay [10]
Điểm trừ từ điểm
chuẩn 180 điểm
Danh mục
1. Chuyển động của mắt cá chân
Lớn hơn 90˚
Nhó hơn 90˚
Tổng
10
10
40
30
50
40
0
-10
-20
-30
10
25
25
Nhꢁ hơn 10
Nhꢁ hơn 25
Nhꢁ hơn 35
2. Góc giữa mặt phẳng hai mắt cá và mặt phẳng dọc bàn chân
83˚ đến 90˚
0
-10
-20
76˚ đến 82˚
50˚ đến 75
3. Sức bền của cơ ba đầu cẳng chân
Cơ thể đứng các ngón chân, chỉ bằng một chân
Cơ thể đứng các ngón chân, bằng hai chân
Cơ thể không thể đứng bằng ngón chân
4. Gót chân
0
-10
-20
0˚ đến 5˚ vẹo ngoài
0
-5
5˚ đến 10˚ vẹo ngoài
Vẹo ngoài lớn hơn 10˚
-10
-10
Vẹo trong
5. Phần trước bàn chân
Bình thường
0
-5
Bị khép hoặc giạng ra đến 5˚
Lớn hơn 5˚
-10
6. Cơ gấp dài ngón chân cái
Chức năng bình thường
0
Không hoạt động
-10
7. Mức đau mắt cá chân
Thường không thể hoạt động
Có thể chịu đựng được trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày
Đi khập khiễng vào cuối ngày
Chỉ thꢀy khó chịu khi chạy
-30
-20
-10
-5
6
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
Điểm trừ từ điểm
chuẩn 180 điểm
Danh mục
8. Mức đau của khớp dưới sên
Thường không thể hoạt động
Có thể chịu đựng được trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày
Đi khập khiễng vào cuối ngày
Chỉ thꢀy khó chịu khi chạy
-20
-20
-10
-5
9. Đi giày
Có thể chọn kiểu giày sản xuꢀt sẵn
Bàn chân làm biến dạng giày
Không đi vừa giày
-5
-10
-15
10. Thể thao
Có thể tham gia cạnh tranh trong thể thao
Không thể tham gia vì chân đau
0
-15
III. Kết quả
+ 176 (97.8%) bàn chân của 124 bệnh nhân
có dị tật bàn chân ngựa tiến triển về mức của
bàn chân bình thường
- Tuổi phát hiện bệnh: Trong 127 bệnh nhân
gồm 180 bàn chân (53 BN bị tật cả 2 chân). Dị
tật 2 chân chiếm tỷ lệ cao nhꢀt ở độ tuổi 12 -
18 tháng chiếm 44,9%, 6 - 12 tháng: 20,5%; ít
nhꢀt là độ tuổi 18- 24 tháng (19,7%).
- Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật
+ 01 bàn chân của 1 bệnh nhân có dị tật bàn
chân ngựa > 5˚ đến ≤ 10˚
+ 03 bàn chân của 2 bệnh nhân còn > 10˚
đến ≤ 20˚.
- Kết quả X quang sau phẫu thuật
+ Giá trị trung bình của chỉ số góc xương
* Khả năng xoay:
+170 (94.4%) bàn chân của 119 bệnh nhân
co khả năng xoay cả bàn chân trong mặt phẳng sên - gót sau phẫu thuật tăng so với trước khi
nằm ngang đạt mức như bàn chân bình thường
+ 08 bàn chân của 6 bệnh nhân có thể xoay
> 5˚m đến ≤ 10˚
phẫu (26.5˚ so với 73.8˚) với p< 0,05
+ Góc xương sên - gót trên XQ nghiêng:
Sau phẫu thuật tăng hơn trước phẫu thuật (7.8˚
+ 02 bàn chân của 2 bệnh nhân có thể xoay so với 40.7˚).
> 10˚ đến ≤ 20˚.
+ Góc xương sên - gót trên XQ thẳng: ở
lần khám sau cùng (33.1˚) tăng hơn trước phẫu
thuật (14.1˚).
* Mức độ vẹo:
+ 153 (85.0%) bàn chân của 107 bệnh nhân
trở về mức bình thường
+ Giá trị trung bình của góc Sên - Xương
+ 21 bàn chân của 16 bệnh nhân vẹo vào > bàn I từ 25.1˚ (20.9˚ - 39.5˚) trước phẫu thuật
5˚ đến ≤ 10˚
còn 14.5˚ (11.2˚ - 20.4˚) ở lần khám sau cùng.
+ Góc Gót - Xương bàn V thay đổi từ 24.9˚
(19.3˚- 42.3˚) trước phẫu thuật so với 4.2˚
(3.1˚ - 5.2˚) ở lần theo dõi sau cùng.
+ 0 6 bàn chân của 4 bệnh nhân vẹo vào >
10˚ đến ≤ 20˚.
* Dị tật bàn chân ngựa:
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
7
+ 69 bàn chân (38.3%) có hiện tượng trật
khớp xương sên - thuyền nhẹ. Ở lần theo dõi
sau cùng, biến dạng này còn 7 bàn chân (3.9%).
- Kết quả chung
+ Kết quả rꢀt tốt: 91 (50.6%); Tốt: 76
(42.2%); Khá: 11 (6.1%); và Kém 2 (1.1%).
+ Trẻ dưới 12 tháng tuổi: Kết quả rꢀt tốt và
tốt: 57 bàn chân (89.1%).
+ Trẻ trên 12 tháng tuổi: Kết quả rꢀt tốt và
tốt: 110 bàn chân (94.8%).
IV. Bàn luận
Hình 7. 5 năm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân
có thể tự đứng trên ngón chân của mình.
4.1. Độ tuổi tiến hành phẫu thuật
Nhiều nhà phẫu thuật chỉnh hình đều cho
rằng dị tật bàn chân khoèo mức nặng cần phải
được điều trị bằng phẫu thuật và nên điều trị
sớm nhꢀt có thể khi bệnh nhân trong giai đoạn
3 - 6 tuổi. Chúng tôi không tiến hành phẫu
thuật cho bệnh nhân thuộc mức độ 1 theo hệ
thống Diméglio và độ tuổi phẫu thuật là 27
bàn chân ở độ tuổi 4 - 6 tháng, 37 bàn chân
ở độ tuổi 6 - 12 tháng, 80 bàn chân ở độ tuổi
12 -18 tháng và 36 bàn chân khoảng 18 - 24
tháng tuổi. Kết quả thu được tốt nhꢀt ở những
trẻ trong độ tuổi từ 1 đến 2 tuổi
Hình 8. Tình trạng của gân gót sau 15 năm
tiến hành phẫu thuật giải phẫu.
4.6. Giải phóng mô mềm chọn lọc (Bàn luận 4.7. Phẫu thuật xương đối với dị tật bàn chân
khoèo
theo kết quả)
Quá trình phẫu thuật của chúng tôi liên quan
Việc kéo dài gân Achilles áp dụng đối với
biến dạng bàn chân ngựa và có thể được thực
hiện bằng cách kéo dài gân mở hoặc cắt gân
dưới da. Phẫu thuật cắt gânAchilles dưới da an
toàn cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. Tꢀt cả các bệnh
nhân trong nghiên cứu này đều dưới 24 tháng
tuổi và đều được kéo dài gân gótAchilles bằng
thủ thuật cắt gân dưới da một cách dễ dàng và
an toàn.
tới việc giải phóng mô mềm chọn lọc ở giữa và
cắt bꢁ lớp xốp xương mà không tiến hành mở
bao khớp xương gót hộp và chèn xương chêm
vào xương hộp và theo sau đó là xoay úp sꢀp
và giạng bàn chân và sử dụng phương pháp
cố định thông dụng dùng đinh Kirchner dọc
từ xương bàn V qua xương hộp tới xương gót.
Làm như vậy để tránh va chạm giữa xương
gót hộp và xương bàn số 5. Ở lần theo dõi sau
8
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
cùng, phim chụp X quang đã cho thꢀy không
có sự bꢀt thường ở các xương này hoặc không
xuꢀt hiện viêm khớp xương mãn tính hay thay
đổi thoái hóa nào khác và xương hộp không bị
hoại tử ở lần theo dõi sau cùng.
Joint Surgery (American) 2010;92-
A:270-278.
[3] Ippolito E, Fatsetti P, Caterini Rv et
al. Long-Term Comparative Results
in Patients with Congenital Clubfoot
Treated with Two Different Protocols.
The Journal of Bone & Joint Surgery
2003;85-A(7):1286-1294
[4] Cooper DM, Dietz FR. Treatment
of idiopathic clubfoot. A thirty-year
follow-up note. J Bone Joint Surg Am
00004623-199510000- 00002
Theo kết quả theo dõi lần sau cùng của
chúng tôi, kết quả rꢀt tốt và tốt khi sử dụng
phương pháp giải phóng mô mềm chọn lọc và
lꢀy bꢁ xốp xương hộp là 92,5% và kết quả kém
chỉ là 1.1% .
V. Kết luận
Sau phẫu thuật 127 bệnh nhân với 180 bàn
chân khoèo bẩm sinh, chúng tôi rút ra kết luận:
- Kết quả về lâm sàng: 170 bàn chân có khả
năng xoay như bình thường (chiếm 94,4%);
153 bàn chân không còn vẹo (85%); 176 bàn
chân không còn dị tật bàn chân ngựa (97,8%)
- Kết quả về XQ: Góc xương sên - gót sau
phẫu thuật tăng so với trước phẫu thuật (73.8˚
so với 26.5˚) với p< 0,05; Góc Sên - Xương
bàn I thay đổi từ 25.1˚ trước phẫu thuật còn
14.5˚ sau phẫu thuật; Góc Gót - Xương bàn V
thay đổi từ 24.9˚ trước phẫu thuật so với 4,2˚
sau phẫu thuật; trước phẫu thuật có 38.3% trật
khớp xương sên - thuyền nhẹ, sau phẫu thuật
chỉ còn 3.9%
[5] Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results
of treatment of congenital club foot. J
Bone Joint Surg Am 1980;62(1):23-31.
[6] Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB,
Walton T et al. Factors predictive of
outcome after use of the Ponseti method
for the treatment of idiopathic clubfeet. J
Bone Joint Surg Am 2004; 86(1):22-27.
00005.
[7] Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR
et al. Radical reduction in the rate of
extensive corrective surgery for clubfoot
using the Ponseti method. Pediatrics
peds.113.2.376.
[8] Park SS, Kim SW, Jung BS, Lee HS, Kim
JS (2009). Selective soft-tissue release
for recurrent or residual deformity after
conservative treatment of idiopathic
clubfoot. J Bone Joint Surg [Br]; 91-
B:1526-1530
[9] Bensahel H, Csukonyi Z, Desgrippes
Y, Chaumien JP. Surgery in residual
clubfoot: one-stage medioposterior
- Kết quả chung: rꢀt tốt và tốt chiếm 92.8%,
khá và kém chỉ là 7.2%.
Tài liệu tham khảo
[1] Wynne-Davies
R.
Genetic
and
environmental factors in the etiology
of talipes equinovarus. Clin Orthop
1972;84:9-13
[2] Matthew AH, Jan ED, Jen-Chen H et al.
Ponseti method compared with surgical
treatment of clubfoot - A prospective
comparison. The Journal of Bone and
release “à la carte”.
J
Pediatr
Orthop 1987; 7(2):145-8. https://
10.1097/01241398-198703000-00005
L.T. Anh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 5, No. 2 (2021) 1-9
9
[10] McKay DW. New concept of and [11] Diméglio A, Bensahel H, Souchet
approach to clubfoot treatment:
Section III--evaluation and results. J
Pediatr Orthop B 1995; 4(2):129-136.
Pediatr Orthop 1983; 3(2):141-148.
P et al. Classification of clubfoot. J
-00001.
00002.
9 trang
14/04/2022
2120
Bạn đang xem tài liệu "Kết quả phẫu thuật lấy bỏ xốp xương hộp kết hợp với giải phóng mô mềm chọn lọc ở trẻ dưới 24 tháng tuổi mắc bàn chân khoèo bẩm sinh", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- surgical_result_of_cuboid_decancellation_combined_with_selec.pdf
