Đánh giá chất lượng và tính an toàn của thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA THỦ THUẬT
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Tạ Vương Khoa1, Vũ Anh Nhị2, Nguyễn Quang Trí3
Phan Đình Văn1, Phí Ngọc Dương1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nút hoàn toàn phình mạch và tỷ lệ tai biến liên quan đến thủ thuật ở
bệnh nhân (BN) xuất huyết dưới nhện (XHDN) do vỡ phình động mạch não (ĐMN) được điều
trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân dân 115. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu
tiến cứu cắt ngang trên 108 BN XHDN do vỡ phình ĐMN hình túi được điều trị can thiệp nội
mạch nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đơn thuần tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 -
4/2020. Kết quả: Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 52,8 12,7. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1.
Tỷ lệ nút hoàn toàn túi phình là 91,7%. Tỷ lệ tai biến thủ thuật là 1,85%. Kết luận: Nghiên cứu
về can thiệp nội mạch nút túi phình ĐMN vỡ bằng vòng xoắn kim loại đơn thuần điều trị XHDN
do vỡ túi phình ĐMN tại Bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy hiệu quả xử trí túi phình rất cao và
tai biến thủ thuật rất thấp.
* Từ khóa: Thủ thuật can thiệp nội mạch; Phình động mạch não; Chất lượng điều trị; Tính an
toàn điều trị.
Evaluating Quality and Safety of Endovascular Interventional
Procedure in Treatment of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
Summary
Objectives: To identify the proportions of complete aneurysm embolization and procedural
complications in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by endovascular
intervention at People’s Hospital 115. Subjects and methods: Prospective cross-sectional
study in 108 patients with saccular aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for
embolization of cerebral aneurysms by pure endovascular coiling at People’s Hospital 115 from
October 2018 to April 2020. Results: The average age was 52.8 12.7. The male/female ratio
was 1/1. The complete aneurysm embolization proportion was 91.7%. The procedural
complications proportion was 1.85%. Conclusion: The study about endovascular therapy of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage at People’s Hospital 115 showed a very high-quality
aneurysm treatment with a very low proportion of complications.
* Keywords: Endovascular intervention; Cerebral aneurysm; Quality of treatment; Safety
of treatment.
1Bệnh viện Quân y 175
2Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
3Bệnh viện Nhân dân 115
Ngày nhận bài: 15/4/2021
Ngày bài báo được đăng: 12/5/2021
47
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
ĐẶT VẤN ĐỀ
phần quan trọng mang lại kết cục khả
quan đối với bệnh lý XHDN do vỡ túi
phình ĐMN.
Xuất huyết dưới nhện (chảy máu dưới
nhện) do vỡ túi phình ĐMN tuy chỉ chiếm
5% tổng số các dạng đột quỵ, nhưng mức
độ nguy hiểm cao hơn rất nhiều so với
các dạng đột quỵ còn lại khoảng 12 - 15%
BN tử vong trước khi nhập viện, 30 - 45%
tử vong tại bệnh viện, đặc biệt lên đến
50 - 80% khi có tái xuất huyết do tái vỡ túi
phình chưa được xử trí, m ột biến chứng
khá thường gặp [9]. Vì vậy, xử trí c ăn
nguyên túi phình ĐMN vỡ được xem là
mục tiêu quan trọng nhất trong chiến lược
điều trị bệnh lý này.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã thực
hiện nghiên cứu về thủ thuật can thiệp nội
mạch nút túi phình ĐMN nói chung, vỡ
hoặc chưa vỡ [1, 2], nhưng chưa có
nghiên cứu nào về can thiệp nội mạch
trong bệnh lý XHDN do vỡ phình ĐMN.
Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Xác định
tỷ lệ nút hoàn toàn túi phình ĐMN và tỷ lệ
tai biến của thủ thuật can thiệp nội mạch
điều trị XHDN do vỡ túi phình ĐMN.
Có hai phương pháp điều trị xử trí túi
phình ĐMN: Phẫu thuật với kỹ thuật kinh
điển là kẹp clip cổ túi phình và can thiệp
nội mạch với kỹ thuật kinh điển là nút túi
phình bằng vòng xoắn kim loại (coil). Nếu
như phẫu thuật có lịch sử lâu đời thì can
thiệp nội mạch còn khá mới mẻ, tuy nhiên
giá trị c ủa nó nhanh chóng được thừa
nhận, thậm chí còn ưu thế hơn cả phẫu
thuật trong nhiều tình huống [3].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu bao gồm 108 BN XHDN
do vỡ phình ĐMN hình túi được điều trị
can thiệp nội mạch nút túi phình bằng
vòng xoắn kim loại đơn thuần tại Bệnh
viện Nhân dân 115 từ 10/2018 - 4/2020.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tu ổi
được chẩn đoán XHDN do vỡ phình ĐMN
hình túi (túi phình) điều trị bằng phương
pháp can thiệp nội mạch nút túi phình
bằng coil đơn thuần.
Yếu tố quyết định hiệu quả loại bỏ vĩnh
viễn túi phình khi điều trị b ằng phương
pháp can thiệp nội mạch là chất lượng xử
lý túi phình ban đầu, trong đó mức độ nút
kín túi phình theo phân độ MRRC
(Modified Raymond-Roy Classification) [8]
được xem là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá
chất lượng [5]. Bên cạnh mục tiêu đảm
bảo chất lượng xử lý túi phình, cần đảm
bảo mục tiêu an toàn điều trị, hạn chế tối
đa các tai biến thủ thuật, đặc biệt trong
điều kiện làm việc thường không tối ưu
do chịu áp lực về thời gian nhằm đảm
bảo khuyến cáo can thiệp “sớm nhất có
* Tiêu chuẩn loại trừ: XHDN không do
vỡ phình ĐMN hình túi, XHDN do vỡ
phình ĐMN hình túi nhưng điều trị bằng
các phương pháp khác không phải là can
thiệp nội mạch nút túi phình bằng coil đơn
thuần (can thiệp nội mạch nút túi phình
bằng coil có sự h ỗ trợ c ủa bóng hay
khung giá đỡ chẹn cổ túi phình, phẫu
thuật kẹp clip cổ túi phình, tắc động mạch
thể” dành cho bệnh lý này [3]. Thực hiện mang), thân nhân không đồng ý tham gia
tốt mục tiêu kép trên là chìa khóa góp
nghiên cứu.
48
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
2. Phương pháp nghiên cứu
- Tất cả BN được chẩn đoán xác định
có túi phình ĐMN trên DSA là nguyên
nhân của XHDN sẽ được bác sĩ can thiệp
thần kinh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh
hội chẩn và lựa chọn phương pháp điều trị.
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu cắt ngang.
* Tiêu chí đánh giá kết quả:
- Đánh giá chất lượng của kỹ thuật can
thiệp nội mạch: Mức độ nút túi phình
ĐMN trên DSA theo phân độ MRRC ngay
sau khi hoàn tất vòng coil cuối cùng:
- Tất cả BN điều trị theo phương pháp
can thiệp nội mạch nút túi phình bằng coil
đơn thuần được thu nhận vào nghiên
cứu, thu thập và phân tích dữ liệu phục
vụ mục tiêu nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm nghiên cứu.
Số lượng
(n)
Tỷ lệ
(%)
Đặc điểm
Tuổi trung bình (năm)
52,8 12,7
Giới
Nam
Nữ
54
54
50,0
50,0
+ Độ I (class I): Túi phình được nút
hoàn toàn.
Phân độ WFNS lúc
nhập viện
+ Độ II (class II): Thừa cổ túi phình.
1 - 3
4 - 5
75
33
69,4
30,6
+ Độ IIIa (class IIIa): Túi phình được
nút không hoàn toàn, ngấm thuốc cản
quang trong khe hở giữa các vòng coil.
Phân độ Fisher lúc
nhập viện
+ Độ IIIb (class IIIb): Túi phình được
nút không hoàn toàn, ngấm thuốc cản
quang dọc theo thành túi phình.
1 - 2
3 - 4
44
64
40,7
59,3
- Đánh giá tai biến của thủ thuật can
thiệp nội mạch: Các tai biến thần kinh do
thủ thuật gây ra trong lúc làm thủ thuật và
trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm kết
thúc thủ thuật.
Tổng cộng có 108 BN tham gia nghiên
cứu với tuổi trung bình 52,8 12,7. Tỷ lệ
nam và nữ tương đương nhau (mỗi giới
50%). Tỷ l ệ lâm sàng nhẹ (WFNS lúc
nhập viện độ 1 - 3) là 69,4% (75/108 BN),
nặng (WFNS lúc nhập viện độ 4 - 5) là
30,6% (33/108 BN). Tỷ lệ c ận lâm sàng
nhẹ (Fisher lúc nhập viện độ 1 - 2) là
40,7% (44/108 BN), nặng (Fisher lúc
nhập viện độ 3 - 4) là 59,3% (64/108 BN).
* Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống
kê y học Stata 13.0.
* Quy trình nghiên cứu:
- Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán
XHDN nguyên phát sẽ được chụp DSA
mạch não chẩn đoán xác định nguyên nhân.
49
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
Bảng 2: Đặc điểm túi phình động mạch não vỡ trên DSA.
Đặc điểm
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Vị trí túi phình vỡ
Động mạch thông trước
Động mạch thông sau
Động mạch cảnh trong
ĐMN giữa
48
22
16
10
9
44,4
20,4
14,8
9,3
Động mạch thân nền
ĐMN sau
8,3
6
2,8
Tỷ lệ vị trí túi phình vỡ theo hệ động mạch
Tuần hoàn trước
Tuần hoàn sau
96
12
88,9
11,1
Kích thước túi phình vỡ (mm)
≤ 5
82
75,9
21,3
2,8
> 5 - 10
23
3
> 10
Trung bình
4,75 1,91
Biểu đồ 1: Vị trí túi phình ĐMN vỡ (n = 108).
* Chú thích: Acom (động mạch thông trước); Pcom (động mạch thông sau);
ICA (động mạch cảnh trong); MCA (ĐMN giữa); BA (động mạch thân nền); PCA (ĐMN sau).
50
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
Biểu đồ 2: Kích thước túi phình ĐMN vỡ.
Tổng cộng ghi nhận 116 túi phình trong tổng số 108 BN, bao gồm 110 túi phình đã
vỡ (có 2 BN, mỗi BN có 2 túi phình không thể xác định túi phình nào vỡ, túi phình nào
chưa vỡ nên cả hai đều được xem là đã vỡ và đều được can thiệp, tuy nhiên khi phân
tích dữ liệu quy ước chỉ phân tích túi phình có kích thước lớn hơn) và 6 túi phình chưa
vỡ (có 6 BN, mỗi BN có thêm 1 túi phình chưa vỡ). Như vậy, tổng số túi phình ĐMN vỡ
được phân tích dữ liệu là 108. Vị trí có nhiều túi phình nhất là động mạch thông trước
với tỷ lệ 44,4% (48/108 túi phình), vị trí có ít túi phình nhất là ĐMN sau với tỷ lệ 2,8%
(6/108 túi phình). Tính gộp, có 88,9% (96/108) túi phình thuộc hệ tuần hoàn trước và
11,1% (12/108) túi phình thuộc hệ tuần hoàn sau. Kích thước trung bình của túi phình
ĐMN vỡ trong nghiên cứu là 4,75 1,91 mm, nhỏ nhất là 2 mm, lớn nhất là 11 mm.
Hầu hết túi phình trong nghiên cứu có kích thước nhỏ ≤ 5 mm (82/108 túi phình, chiếm
75,9%) và trung bình > 5 - 10 mm (23/108 túi phình, chiếm 21,3%). Chỉ có tỷ lệ rất nhỏ
túi phình kích thước lớn > 10 mm (3/108 túi phình, chiếm 2,8%). Tất cả 108 túi phình
trong nghiên cứu đều là túi phình cổ hẹp (đường kính cổ túi ≤ 4 mm, tỷ lệ kích thước túi
phình/đường kính cổ túi phình ≥ 2).
Bảng 3: Đặc điểm chất lượng xử lý túi phình động mạch não vỡ.
Đặc điểm
Phân độ MRRC ban đầu
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
I
99
8
91,7
7,4
II
IIIa
IIIb
1
0,9
0
0,0
51
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
Biểu đồ 3: Phân độ MRRC ban đầu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho Mendenhall và Elewa, một trong những
thấy: Tại thời điểm kết thúc thủ thuật có nguyên nhân quan trọng có thể do nghiên
91,7% (99/108) túi phình đạt MRRC độ I; cứu của chúng tôi mới thực hiện gần đây
7,4% (8/108) túi phình đạt MRRC độ II; khi kỹ thuật can thiệp nội mạch cũng như
0,93% (1/108) túi phình đạt MRRC độ IIIb. chất lượng dụng cụ can thiệp đã có nhiều
Chất lượng nút túi phình trong nghiên cứu cải tiến so với trước đây, cũng như có thể
của chúng tôi tốt hơn so với nhiều nghiên do cỡ mẫu khác nhau giữa các nghiên cứu.
cứu khác. Mendenhall và CS nghiên cứu
hồi cứu thủ thuật can thiệp nội mạch nút
coil tổng cộng 443 túi phình ở 427 BN
trong giai đoạn 2004 - 2015, phân độ
MRRC I, II, IIIa, IIIb ban đầu lần lượt đạt
25,7% (114/443 túi phình), 32,3% (143/443
túi phình), 35,9% (159/443 túi phình),
6,1% (27/443 túi phình) [6]. Elewa và CS
nghiên cứu hồi cứu thủ thuật can thiệp
nội mạch nút coil tổng cộng 35 túi phình
trong giai đoạn 2011 - 2016, phân độ
MRRC I, II, IIIa, IIIb ban đầu lần lượt đạt
82,9% (29/35 túi phình), 11,4% (4/35 túi
phình), 2,9% (1/35 túi phình), 0% (không
có túi phình nào) [4]. Nhiều nguyên nhân
khác nhau có thể giải thích cho sự khác
biệt về k ết quả giữa nghiên cứu của
chúng tôi so với các nghiên cứu của
Chúng tôi thiết lập quy trình theo dõi
chặt chẽ cho toàn bộ 9 túi phình nút
không hoàn toàn ban đầu (MRRC độ II,
IIIa). Cả 9 BN đều được chụp MRA mạch
não sau 6 tháng và 12 tháng, được theo
dõi lâm sàng với thời gian theo dõi ngắn
nhất là 12 tháng, dài nhất là 24 tháng.
Chúng tôi ghi nhận cả 9 túi phình đều ổn
định, trong đó 5 túi phình (55,6%), bao
gồm 4 túi phình MRRC ban đầu độ II và 1
túi phình MRRC ban đầu độ IIIa, diễn tiến
tự nhiên thành MRRC độ I, không có túi
phình nào tái vỡ, phát triển về kích thước
hay tái phát cần phải điều trị l ại. Trong
nghiên cứu của Mendenhall và CS, tỷ lệ
túi phình không ổn định qua theo dõi dài
hạn là 21% (89/443 túi phình), 71%
(63/89 túi phình) trong số này giữ nguyên
52
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
phân độ MRRC ban đầu hoặc diễn tiến thủ thuật xảy ra ở 37/210 trường hợp
(17,6%), bao gồm 22 trường hợp (10,5%)
huyết khối tắc mạch não, 9 trường hợp
(4,3%) vỡ túi phình trong thủ thuật, 2
trường hợp (0,9%) trôi coil, 2 trường hợp
(0,9%) tổn thương động mạch mang, 1
trường hợp (0,5%) vỡ túi phình sau thủ
thuật, 1 trường hợp (0,5%) liệt dây thần
kinh sọ [7]. Zheng và CS trong một
nghiên cứu trên 1.764 lượt can thiệp nội
mạch nút coil túi phình ĐMN bằng coil từ
01/2007 - 12/2013 ghi nhận tỷ lệ tai biến
trong thủ thuật và trong vòng 1 tuần sau
thủ thuật xảy ra ở 94/1.764 trường hợp
(5,3%), bao gồm 17 trường hợp (0,96%)
huyết khối tắc mạch não, 34 trường hợp
(1,93%) vỡ túi phình trong lúc làm thủ
thuật, 8 trường hợp (0,45%) trôi coil, 13
trường hợp (0,74%) vỡ túi phình sau thủ
thuật, 22 trường hợp (1,24%) khiếm
khuyết thần kinh thoáng qua có liên quan
đến thuyên tắc mạch [10]. Đối chiếu với y
văn, tỷ lệ tai biến liên quan thủ thuật can
thiệp mạch nút coil túi phình ĐMN trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn khá
thành phân độ MRRC thấp hơn, chỉ có
29% (26/89 túi phình) diễn tiến thành
phân độ MRRC cao hơn. Qua theo dõi
dài hạn, trong số các túi phình ban đầu
không được nút hoàn toàn diễn tiến tự
nhiên thành phân độ MRRC thấp hơn, tỷ
lệ diễn tiến thành MRRC độ I l ần lượt là
24% (35/143 túi phình), 45% (72/159 túi
phình), 22% (6/27 túi phình) đối với
MRRC ban đầu độ II, IIIa, IIIb [6].
Bảng 4: Đặc điểm tai biến của thủ
thuật can thiệp mạch ở nhóm nghiên cứu.
Số lượng BN Tỷ lệ
Đặc điểm
(n)
(%)
Tử vong
0
0
Vỡ túi phình
Huyết khối tắc mạch não
Thừa coil
0
0
0
0
2
1,85
0
Trôi coil
0
Tai biến liên quan thủ thuật can thiệp
mạch nút coil túi phình trong nghiên cứu
xảy ra ở 2/108 trường hợp (1,9%), đều là
thừa coil trồi vào lòng động mạch mang;
không xảy ra các tai biến như y v ăn
thường đề cập là vỡ túi phình, huyết khối
tắc mạch não, trôi coil; không có trường
hợp nào tử vong. Cả 2 tr ường hợp nói
trên đều được chúng tôi đánh giá nguy cơ
hình thành huyết khối quanh coil rất thấp
nên chỉ theo dõi mà không sử dụng thuốc
kháng huyết khối. BN được theo dõi lâm
sàng và chụp MRA m ạch máu não kiểm
tra sau 6 tháng, 12 tháng, cả 2 tr ường
hợp đều không ghi nhận bất kỳ biến cố gì
bất thường. Park và CS trong một nghiên
cứu trên 210 lượt can thiệp nội mạch nút
túi phình ĐMN bằng coil từ 10/1998 -
10/2002 ghi nhận tỷ lệ tai biến liên quan
nhiều, có thể
do khác nhau về kinh
nghiệm của thủ thuật viên, do cải tiến về
chất lượng các dụng cụ can thiệp giai
đoạn sau này hoặc có thể do cỡ m ẫu
khác nhau giữa các nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Hiệu quả nút túi phình rất cao, tai biến
thủ thuật rất thấp là kết quả nghiên cứu
mà chúng tôi thực hiện trên 108 BN
XHDN do vỡ túi phình ĐMN được điều trị
theo phương pháp can thiệp nội mạch nút
túi phình bằng coil đơn thuần tại Bệnh
viện Nhân dân 115 từ 10/2018 - 4/2020.
Can thiệp nội mạch nút túi phình bằng coil
đơn thuần là lựa chọn hiệu quả và an
toàn trong điều trị bệnh lý này.
53
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2021
5. Mascitelli JR, et al. An update to the
Raymond-Roy occlusion classification of
intracranial aneurysms treated with coil
embolization. J Neurointerv Surg 2015;
7:496-502.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Trường, Nguyễn Văn Thông.
Phình động mạch não: Nhận xét đặc điểm
lâm sàng và kinh nghiệm điều trị phình động
mạch não bằng can thiệp nội mạch. Tạp chí Y
học Việt Nam 2004, số đặc biệt (tháng 8):
228-235.
6. Mendenhall SK, Sahlein DH, Wilson CD,
et al. The natural history of coiled cerebral
aneurysms stratified by modified raymond-roy
occlusion classification. World Neurosurgery
2019; 128:417-426.
2. Phạm Đình Đài. Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau
can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy
máu do vỡ phình mạch não. Luận án Tiến sĩ
Y học. Học viện Quân y 2011.
7. Park HK, Horowitz M, Jungreis C, et al.
Periprocedural morbidity and mortality
associated with endovascular treatment of
intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol
2005; 26(3):506-514.
3. Connolly ES Jr, Rabinstein AA,
Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the
management of aneurysmal subarachnoid
8. Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular
treatment of unruptured aneurysms. Stroke
2001; 32:1998-2004.
hemorrhage:
A
guideline for healthcare
9. Suarez JI, Bershad EM. Aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke. Elservier,
6th ed, New York 2001; 2016;516-536.
professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association.
Stroke 2012; 43:1711-1737.
10. Zheng Y, Liu Y, Leng B, Xu F, Tian Y.
Periprocedural complications associated with
4. Elewa MK. Endovascular coiling for
cerebral aneurysm: Single-center experience
in Egypt. Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg
2018; 54(1):33.
endovascular
treatment
of
intracranial
aneurysms in 1,764 cases. Neurointerv Surg
2016; 8(2):152-157.
54
8 trang
16160
Free
Bạn đang xem tài liệu "Đánh giá chất lượng và tính an toàn của thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- danh_gia_chat_luong_va_tinh_an_toan_cua_thu_thuat_can_thiep.pdf
