Đặc điểm lâm sàng và độ nặng của viêm dạ dày ruột do Rotavirus tại Bệnh viện Sản nhi An Giang
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM DẠ DÀY RUỘT
DO ROTAVIRUS TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG
Nguyễn Ngọc Rạng1, và Tôn Quang Chánh2
1Đại học Y Dược Cần Thơ
2Bệnh viện Sản Nhi An Giang
Viêm dạ dày ruột do rotavirus là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em. Mục đích của nghiên cứu này nhằm
mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá độ nặng của viêm dạ dày ruột do rotavirus. Một nghiên
cứu hồi cứu bệnh-chứng được thực hiện tại khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi An Giang, nhóm bệnh gồm 309
trường hợp viêm dạ dày ruột rotavirus (+) và nhóm chứng gồm 295 trường hợp viêm dạ dày ruột rotavirus
(-). Có tất cả 309 trường hợp viêm dạ dày ruột do rotavirus, tuổi trung vị là 11 (2 - 27) tháng, giới nam chiếm
64,4%. Các biểu hiện lâm sàng lần lượt giữa 2 nhóm viêm dạ dày ruột do và không do rotavirus là sốt
(34,3% so với (sv) 25,1%; P = 0,021) , ói (62,1% sv 52,8%; P = 0,021), tiêu chảy (8,4 ± 4,0 sv 7,5 ± 3,6 lần/
ngày; P < 0,001), co giật (5,8% sv 2,4%, P = 0,035) và mất nước (46,8% sv 22,7%; P <0,001). Điểm độ
nặng của viêm dạ dày ruột do rotavirus là 13,1 ± 2,9 cao hơn điểm độ nặng của viêm dạ dày ruột không do
rotavirus là 12,6 ± 2,9 (P = 0,041). Kết luận: Biểu hiện lâm sàng và điểm độ nặng Vesikari của viêm dạ dày
ruột do rotavirus.của viêm dạ dày ruột do rotavirus ở trẻ em cao hơn viêm dạ dày ruột không do rotavirus.
Từ khóa: Rotavirus, viêm dạ dày ruột, điểm độ nặng
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày ruột (VDDR) do rotavirus là
bệnh thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi trên
toàn cầu. Mỗi năm trên toàn thế giới có 199.000
tử vong trẻ dưới 5 tuổi do rotavirus.1 Tại Việt
Nam, rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây
Vesikari của VDDR do rotavirus thường cao
5,6,7
hơn VDDR do nhiễm các virus khác.
Mục
đích của nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá độ nặng
của VDDR do rotavirus tại Bệnh viện Sản Nhi
An Giang.
2-4
VDDR ở trẻ em, chiếm tỉ lệ từ 46,7- 54,7%.
Tại khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi An giang hàng
năm trung bình có 1.300 trường hợp VDDR
nhập viện, trong đó có khoảng 300 trường hợp
VDDR do rotavirus. VDDR do rotavirus thường
có biểu hiện lâm sàng nặng hơn VDDR do các
virus khác. Các triệu chứng lâm sàng gồm tiêu
chảy nhiều lần phân lỏng kèm nôn ói, sốt và
đưa đến tình trạng mất nước diện giải, rối lọan
toan kiềm, có thể dẫn đến tử vong nếu không
diều trị kịp thời. Điểm độ nặng theo thang điểm
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Tất cả các trường hợp VDDR từ 1 tháng
tuổi đến 72 tháng tuổi có làm xét nghiệm phân
tìm rotavirus, nhập khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi
An giang từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019.
Chẩn đoán xác định VDDR do rotavirus bằng
kỹ thuật sắc ký miễn dịch, dùng bộ sinh phẩm
chẩn đoán SD Bioline Rotavirus của hãng
Standard Diagnostics, Inc, Korea để phát hiện
kháng nguyên của rotavirus nhóm A trong mẫu
phân. Bộ sinh phẩm này có độ nhạy là 91,49%
và độ đặc hiệu là 96% trong chẩn đoán VDDR
do rotavirus. 14
Tác giả liên hệ: Nguyễn Ngọc Rạng
Đại học Y Dược Cần Thơ
Email: nguyenngocrang@gmail.com
Ngày nhận: 12/01/2021
Ngày được chấp nhận: 08/03/2021
48
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
2. Phương pháp
Triệu chứng
Điềm
Thiết kế nghiên cứu:
Hồi cứu bệnh-chứng dựa vào bệnh viện
Cỡ mẫu:
Số lần TC/ngày
1 - 3
4 - 5
≥ 6
1
2
3
Nhóm bệnh gồm tất cả các trường hợp
VDDR có rotavirus (+) nhập viện trong năm
2019. Nhóm chứng chọn ngẫu nhiên với đối
chứng 1:1 các trường hợp VDDR có rotavirus
(-) và không có tiêu đàm máu. Dùng hàm
RAND() trong Excel chọn ngẫu nhiên theo
số nhập viện với số trường hợp tiêu chảy
rotavirus (-) tương đương với nhóm bệnh, tuy
nhiên trong nhóm này chỉ có 295 em có làm
xét nghiệm phân tìm rotavirus vì vậy lấy trọn
làm nhóm đối chứng.
Số lần ói mửa
1
1
2
3
2 - 4
≥ 5
Số ngày ói mửa
1
2
1
2
3
≥ 3
3. Xử lý số liệu
Sốt
Một biểu mẫu soạn sẵn ghi nhận các biến
giới, tháng tuổi, nhiệt độ (chỉ lấy nhiệt độ cao
nhất trong thời gian nhập viện), số lần tiêu
chảy trong một ngày (lấy số lần cao nhất
trong những ngày nằm viện), số ngày hết tiêu
chảy, số lần ói trong ngày (lấy số lần cao nhất
trong những ngày nằm viện), số ngày ói, độ
mất nước (không, mất nước nhẹ, mất nước
nặng), triệu chứng hô hấp đi kèm, có sử dụng
kháng sinh hay không, và số ngày nằm viện.
Ghi nhận các chỉ số xét nghiệm: hồng cầu và
bạch cầu trong phân, bạch cầu máu, chỉ số
CRP (C- reactive protein), ion đồ (Na, Ka, Ca).
Tính điểm độ nặng dựa vào thang điểm của
Ruuska và Vesikari.8
37,1 - 38,4
38,5 - 38,9
≥ 39
1
2
3
Dấu mất nước
Không
2
Có
3
Điều trị
ORS
1
Nằm viện
2
Tổng điểm
20
Một số định nghĩa:
- Tiêu chảy là tiêu phân lỏng bất thường
hoặc toàn nước và lớn hơn 3 lần trong 24 giờ
Tiêu chảy cấp là tiêu chảy ít hơn 14 ngày.
Bảng 1. Bảng điểm độ nặng VDDR do
rotavirus theo Ruuska và Vesikari (1990)
- Mất nước được chia làm 3 mức độ: Mất
nước nặng, nhẹ và không dấu mất nước.
Triệu chứng
Điểm
- Sốt khi nhiệt độ nách bằng hoặc lớn hơn 380C.
Số ngày TC
- Số ngày hết tiêu chảy được tính từ khi bắt
đầu tiêu chảy đến khi hết tiêu chảy ≤ 2 lần/ngày,
nếu ngày xuất viện vẫn còn tiêu chảy > 2 lần/
ngày với lượng phân ít, thì cộng thêm một ngày
1 - 4
5
1
2
3
≥ 6
TCNCYH 140 (4) - 2021
49
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Trình bày các biến số có phân phối chuẩn
bằng trung bình và độ lệch chuẩn, hoặc trung vị
với trị nhỏ nhất và lớn nhất. Các biến định tính
được trình bày bằng tỉ lệ %. So sánh biến định
lượng có phân phối chuẩn bẳng phép kiểm T
hoặc phép kiểm Mann-Whitney nếu không có
phân phối chuẩn. Dùng phép kiểm X2 hoặc
Fisher exact cho các biến định tính. Các test
có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05. Dữ liệu được
xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0.
4. Đạo đức nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu được phê duyệt bởi
Hội đồng Khoa học và Công nghệ Bệnh viện
Sản Nhi An Giang.
III. KẾT QUẢ
Kết quả có 614 trường hợp VDDR được đưa vào 2 nhóm nghiên cứu. Đặc điểm nhân khẩu học
và lâm sàng của 2 nhóm được trình bày trong bảng 2.
Bảng 2. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng
Rotavirus (+)
(n = 309)
Rotavirus (-)
(n = 295)
Giá trị P
Giới nam, n (%)
Tuổi trung vị (tháng),TT-TĐ*
Sốt, n (%)
199 (64)
11 (2 - 72)
106 (34,3)
192 (62,1)
4,0 ± 1,2
1 (1 - 3)
187 (63)
9 (1 - 27)
74 (25,1)
156 (52,8)
3,6 ± 1,1
1(1 - 2)
0,700
< 0,001
0,021
Ói, n (%)
0,021
Số lần ói/ngày**
Số ngày ói*
0,001
0,009
Số lần tiêu chảy/ngày**
Số ngày tiêu chảy*
8,4 ± 4,0
3,2 (1 - 10)
7,5 ± 3,6
3,1 (1 - 9)
< 0,001
0,430
Mất nước, n (%)
Mất nước nhẹ
Mất nước nặng
125 (40,4)
20 (6,4)
65 (22,1)
2 (0,6)
< 0,001
< 0,001
TC hô hấp, n (%)
TC co giật, n (%)
73 (23,6)
16 (5,8)
69 (23,4)
7 (2,4)
0,566
0,037
Số ngày nằm viện**
Nằm viện, n (%)
5,1 ± 2,0
309 (100%)
150 (48,5)
309 (100%)
13,1 ± 2,9
5,5 ± 2,4
(100%)
0,035
> 0,05
0,303
> 0,05
0,041
Có dùng kháng sinh, n (%)
Có uống oresol, n (%)
Điểm độ nặng**
159 (53,8)
295 (100%)
12,6 ± 2,9
* Trung vị (giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất); TT: tối thiểu; TĐ: tối đa
** Trung bình và độ lệch chuẩn ;TC: Triệu chứng
50
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm, nhóm rotavirus (+) có tuổi trung vị cao hơn, sốt ít hơn, ói và
số lần tiêu chảy nhiều hơn, có dấu mất nước nhẹ và nặng nhiều hơn và có biến chứng co giật cao
hơn so với nhóm rotavirus (-). Điểm độ nặng của VDDR do rotavirus (+) cao hơn và sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (P = 0,041).
Đặc điểm cận lâm sàng được trình bày trong bảng 3
Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm.
Rotavirus (+)
(n = 309)
Rotavirus (-)
(n = 295)
Giá trị P
BC x 109/L*
10,8 (3,1 - 53,0)
2,3 ± 0,6
11,2 (4,4 - 82,8)
7,8 ± 0,2
0,366
0,001
CRP (mg/L)**
Ion đồ
Na (mmol/L)
K (mmol/L)
Ca (mmol/L)
130,0 ± 13,3
4,2 ± 3,0
132,0 ± 4,0
3,8 ± 0,7
1,2 ± 0,2
0,143
0,319
0,517
1,2 ± 0,1
BC phân
HC phân
12/245 (4,9%)
10/245 (4,1%)
7/267 (2,5%)
7/267 (2,5%)
0,180
0,360
*Trị BC trung vị, tối đa và tối thiểu; BC: bạch cầu; HC: hồng cầu
** Trung bình và độ lệch chuẩn
Không có sự khác biệt về số lượng BC máu, BC và HC trong phân. CRP ở nhóm rotavirus (+)
thấp hơn so với rotavirus (-).
IV. BÀN LUẬN
nghiên cứu trước đây tại Việt Nam 2,8 và tại Ấn
Nghiên cứu 614 trường hợp VDDR trong đó
độ trong đó 62,5% trẻ em mắc VDDR rotavirus
(+) là giới nam.6 Dấu hiệu sốt (34,3%) trong
nghiên cứu này thấp so với nghiên cứu của
các tác giả khác có dấu hiệu sốt dao động
từ 55% đến 74%.2,5,7 Dấu hiệu ói mữa trong
nghiên cứu của chúng tôi (62,1%) cũng tương
tự như báo cáo của tác giả Nguyen TV và CS,2
tuy nhiên thấp hơn của tác giả Karampatsas
và CS7 có tỉ lệ ói mửa là 74%. Số lần tiêu chảy
trung bình/ngày trong nghiên cứu của chúng
tôi (8,4 ± 4,0) cũng tương đương báo cáo của
Nguyen TV và CS2 nhưng thấp hơn nghiên
cứu của Jain tại Ấn độ với số lần tiêu chảy
trung bình là 11,14/ngày.6
có 309 trường hợp VDDR do rotavirus và 295
VDDR không do rotavirus, chúng tôi nhận thấy
tuổi trung vị trẻ em mắc VDDR do rotavirus
là 11 tháng (2-72 tháng), giới nam chiếm tỉ lệ
64%. Các triệu chứng hay gặp gồm tiêu chảy,
sốt, ói mửa và dấu mất nước. Các triệu chứng
này có tỉ lệ cao hơn ở nhóm VDDR rotavirus
(+) so với VDDR rotavirus (-). Tuổi trung bình
mắc VDDR do rotavirus trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của các tác giả
khác2,6,7 với đa số các trường hợp VDDR do
rotavirus nhập viện hay gặp ở trẻ em từ 12-24
tháng tuổi. Về giới, trẻ em nam có tỉ lệ (64%)
mắc gần gấp đôi so với nữ (36%) phù hợp với
TCNCYH 140 (4) - 2021
51
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Mất nước là biến chứng thường gặp nhất
trong VDDR do rotavirus ở trẻ em. Tỉ lệ mất
nước trong nghiên cứu này là 46,8% trong
đó có 6,4% là mất nước nặng, phù hợp với
nhiều nghiên cứu trước dây ở Việt nam2 và
các nước khác.6,7,10 Một phân tích tổng hợp,
Tapisiz A và CS nhận thấy tỉ lệ VDDR do
rotavirus ở trẻ em có mất nước là 47%.11 Nói
chung, triệu chứng mất nước trong VDDR do
rotavirus thường nặng hơn VDDR do nguyên
nhân virut khác.5,6,12,13 Biến chứng thần kinh
(co giật, mê) là biến chứng ngoài ruột hay
gặp nhất trong VDDR. Trong nghiên cứu này
chúng tôi nhận thấy VDDR do rotavirus có tỉ lệ
bị co giật nhiều hơn VDDR không do rotavirus.
Chúng tôi thường gặp các cơn co giật ngắn,
một cơn và không lập lại, nguyên nhân co giật
có thể do sốt cao, rối loạn điện giải hoặc do
nhiều nguyên nhân khác. Theo nghiên cứu
của Karampatsas và CS,7 tác giả nhận thấy
tỉ lệ VDDR do rotavirus có co giật là 24%
so với 15% ở trẻ VDDR không do rotavirus,
tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê, có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu
này còn nhỏ.
VDDR không do rotavirus, tương tự như kết
quả trước đây ở Australia.5 Jain và CS nghiên
cứu các trường hợp VDDR nhập viện tại Ấn
Độ cũng nhận thấy các trường hợp VDDR do
rotavirus có triệu chứng lâm sàng nặng hơn
và thang điểm độ nặng Vesikari cao hơn so
với VDDR không do rotavirus (12,3 ± 2,0 so
với 11,4 ± 2,7; P < 0.001).6 Một nghiên cứu
Kim và CS tại Hàn quốc cho thấy chỉ ở nhóm
trẻ dưới 24 tháng tuổi bị VDDR do rotavirus
mới có điểm độ nặng Vesikari cao hơn so với
VDDR không do rotavirus.10
Mặc dầu có dấu hiệu mất nước, tuy nhiên
chúng tôi không thấy có rối loạn điện giải
trong nghiên cứu này. Các chỉ số natri, kali và
calcium đều trong giới hạn bình thường, tương
tự như kết quả ghi nhận của Karampatsas và
CS nghiên cứu tại bệnh viện Nhi ở London,
Anh Quốc.7
Hạn chế của đề tài này là không xác định
được tác nhân khác gây VDDR, hơn nữa vì là
một nghiên cứu hồi cứu bệnh-chứng nên chưa
đánh giá được các triệu chứng lâm sàng một
cách chính xác và đầy đủ.
V. KẾT LUẬN
Bảng điểm độ nặng VRDD do rotavirus
được đề nghị bởi Ruuska và Vesikari từ năm
1990 và được dùng để đánh giá độ nặng
VDDR do rotavirus và so sánh với độ năng của
VDDR không do rotavirus, tác giả nhận thấy
điểm độ nặng của rotavirus là 11.0 ± 3.7 cao
hơn so với VDDR không do rotavirus là 5.6 ±
3.2 trên cùng một quần thể. Một nghiên cứu ở
Melbourne, Australia trước đây của chúng tôi
cho thấy điểm độ nặng trung bình Vesikari của
VDDR do rotavirus là 13,5 (KTC 95%:12,6-
14,4) và số điểm này cao hơn các nguyên
nhân gây tiêu chảy khác dao động từ 8,4 -
11,3.5 Nghiên cứu VDDR do rotavirus ở trẻ em
tại An Giang, Việt nam, chúng tôi nhận thấy
điểm độ nặng này là 13,0 ± 2,9 cao hơn so với
VDDR do rotavirus ở trẻ em có triệu chứng
sốt, ói mữa, tiêu chảy và mất nước nặng hơn
so với VDDR không do rotavirus. Điểm độ nặng
của VDDR do rotavirus cao hơn so với VDDR
không do rotavirus. Mở rộng chương trình tiêm
chủng rotavirus là cần thiết để giảm bệnh tật và
tử vong do rotavirus gây ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GBD Diarrhoeal Diseases Collaborators.
Estimates of global, regional, and national
morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoeal
diseases: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2015. Lancet Infect
Dis. 2017 Sep;17(9):909-948.
52
TCNCYH 140 (4) - 2021
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
2. NguyenTV, Le Van P, Le Huy C, Weintraub
A. Diarrhea caused by rotavirus in children less
than 5 years of age in Hanoi, Vietnam. J Clin
Microbiol. 2004 Dec;42(12):5745-50.
9. Nguyen VM, Nguyen VT, Huynh PL, et
al. VietnamRotavirusSurveillanceNetwork.The
epidemiology and disease burden of rotavirus
in Vietnam: sentinel surveillance at 6 hospitals.
J Infect Dis. 2001 Jun 15;183(12):1707-12.
3. Anders KL, Thompson CN, Thuy NT,
et al. The epidemiology and aetiology of
diarrhoeal disease in infancy in southern
Vietnam: a birth cohort study. Int J Infect Dis.
2015 Jun;35:3-10.
10. Kim A, Chang JY, Shin S, et al.
Epidemiology and Factors Related to
Clinical Severity of Acute Gastroenteritis in
Hospitalized Children after the Introduction of
Rotavirus vaccination. J Korean Med Sci. 2017
Mar;32(3):465-474.
4. Huyen DTT, Hong DT, Trung NT, et
al. Epidemiology of acute diarrhea caused
by rotavirus in sentinel surveillance sites of
Vietnam, 2012-2015. Vaccine. 2018 Dec 4; 36
(51):7894-7900.
11. Tapisiz A, Bedir Demirdag T, Cura Yayla
BC, et al. Rotavirus infections in children in
Turkey: A systematic review. Rev Med Virol.
2019 Jan;29(1):e2020.
5. Nguyen RN, Taylor LS, Tauschek M,
Robins-Browne RM. Atypical enteropathogenic
12. Giaquinto C, Van Damme P, Huet F, et
al. Clinical Consequences of Rotavirus Acute
Gastroenteritis in Europe, 2004 2005: The
REVEAL Study. J Infect Dis. 2007 May 1; 195
Suppl 1:S26–35.
Escherichia coli infection and prolonged
diarrhea in children. Emerg Infect Dis. 2006
Apr;12(4):597-603.
6. Jain P, Varanasi G, Ghuge R, et al.
Rotavirus Infections in Children Vaccinated
Against Rotavirus in Pune, Western India.
Indian Pediatr. 2016 Jul 8;53(7):589-93.
13. Karadag A, Acikgoz ZC, Avci Z, et
al. Childhood diarrhoea in Ankara, Turkey:
Epidemiological and clinical features of
rotavirus-positive versus rotavirus-negative
cases. Scand J Infect Dis. 2005; 37(4):269–75.
7. Karampatsas K, Osborne L, Seah ML, et
al. Clinical characteristics and complications
of rotavirus gastroenteritis in children in east
London: A retrospective case-control study.
PLoS One. 2018 Mar 22;13(3):e0194009.
14. Lý Văn Xuân. So sánh độ nhạy và độ
đặc hiệu giữa xét nghiệm sdbioline rotavirus
và xét nghiệm ly trích điện di RNA trong chẩn
do-nhay-va-do-dac-hieu-giua-xet-nghiem-
sdbioline-rotavirus-va-xet-nghiem-ly-trich-dien-
di-rn-2105565.html.
8. Ruuska T, Vesikari T. Rotavirus disease
in Finnish children: use of numerical scores for
clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand J
Infect Dis. 1990;22(3):259-67.
TCNCYH 140 (4) - 2021
53
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Summary
CLINICAL CHARACTERICTICS AND THE SEVERITY OF
GASTROENTERITIS CAUSED BY ROTAVIRUS AT THE WOMEN
AND CHILDREN HOSPITAL OF AN GIANG
Gastroenteritis (GE) caused by rotavirus is commonly seen in children. The aim of this study was
to determine the clinical characteristics and the severity of GE caused by rotavirus. A retrospective
case-control study including 309 cases of rotavirus-positive gastroenteritis (RPG) and 295 control
cases of rotavirus-negative gatroenteritis (RNG) were conducted at the Pediatric wards of the Women
and Children Hospital of An Giang. There were 309 cases of RPG, median age 11 (2 - 27) months,
male accounted for 64.4% . The clinical manifestations of RPG and RNG were fever (34.3% versus
25.1%; P = 0.021), vomit (62.1% vs 52.8%; P = 0.021), diarrhea (8.4 ± 4.0 vs 7.5 ± 3.6 times/day;
P < 0.001), convulsions (5.8% vs 2.4%, P = 0.035) and dehydration (46.8% vs 22.7%; P <0.001).
The severity score for RPG (13.1 ± 2.9) was higher than the severity score for RNG (12.6 ± 2.9) (P =
0.041). Conclusions: The clinical manifestations of RPG in children are more severe than the RNG.
Children with RPG have a higher Vesikari severity score than RNG.
Keywords: Rotavirus, gastroenteritis, the severity score.
54
TCNCYH 140 (4) - 2021
7 trang
14/04/2022
1960
Bạn đang xem tài liệu "Đặc điểm lâm sàng và độ nặng của viêm dạ dày ruột do Rotavirus tại Bệnh viện Sản nhi An Giang", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- dac_diem_lam_sang_va_do_nang_cua_viem_da_day_ruot_do_rotavir.pdf
