Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue người lớn
Lương Công Thức1, Lê Thị Ngọc Hân1, Trần Thanh Vân2, Trần Viết Tiến1
1Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
2Bệnh viện Quân đoàn 4
tim xuất hiện và biến mất đi trong quá trình điều
trị. Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống
(11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%)
chủ yếu ở thời điểm ngày đầu. Ở thời điểm 3 ngày
sau điều trị, tần số tim chậm lại, thời gian PR và QT
kéo dài ra, QTc dài nhất 0,485s và QTc ngắn nhất
0,31s. Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa
biến đổi của khoảng QTc với thời gian sốt (p <
0,0001, r = 0,056). Nồng độ Kali máu thấp hơn có
ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân sốt xuất huyết
Dengue có QTc dài (p < 0,05).
Kết luận: Biến đổi điện tâm đồ là thường gặp
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Các rối loạn
nhịp tim đa dạng nhưng mang tính chất tạm thời và
tự biến mất trong quá trình điều trị. Khoảng QTc
tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt. QTc
dài gặp ở những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
có Kali máu giảm.
TÓM TẮT
Mục tiêu: (1) Khảo sát một số đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn. (2)
Tìm hiểu mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ
với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
Đối tượng và phương pháp: Gồm 217 bệnh
nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue. Các
bệnh nhân được khai thác dịch tễ, khám lâm sàng,
xét nghiệm máu, ghi điện tâm đồ 12 đạo trình tại hai
thời điểm ngày đầu nhập viện và sau 3 ngày điều trị.
Kết quả: Nhóm tuổi thường gặp nhất là 21 - 30
tuổi (44,2%). Đa số bệnh nhân nhập viện vào giai
đoạn sớm ngày 1 - 3 của bệnh (69,6%). Sốt xuất
huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao
(66,4%), không có trường hợp nào sốt xuất huyết
Dengue nặng. Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột
liên tục, số ngày sốt trung bình 5,03 1,26 ngày.
Tình trạng xuất huyết đa dạng và liên quan chặt
chẽ với mức độ nặng của bệnh (p < 0,01). Tiểu cầu
giảm, hematocrit và men gan tăng có ý nghĩa thống
kê ở giai đoạn sau. Bất thường điện tâm đồ tại hai
thời điểm gặp 45,6% và 35,9%. Các rối loạn nhịp
Từ khoá: Sốt xuất huyết Dengue, biến đổi điện
tâm đồ.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp
tính có tỷ lệ mắc bệnh cao trên thế giới với trên 50
Ngày nhận bài: 04/08/2020
Ngày phản biện: 22/09/2020
Ngày chấp nhận đăng: 01/10/2020
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
114
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
- 100 triệu trường hợp mỗi năm và khoảng 20.000
ca tử vong [14]. Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
Loại trừ các trường hợp:
- Bệnh lý tim mạch từ trước: Tăng huyết áp, suy
thường tử vong do các biến chứng nặng như sốc tim, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn
Dengue nặng, xuất huyết nặng, suy đa tạng [12, nhịp tim, can thiệp tim mạch.
13]. Nhiều trường hợp bệnh diễn biến nặng ngay
- Viêm gan, xơ gan, suy thận, hội chứng thận
từ rất sớm đe dọa tính mạng bệnh nhân chủ yếu là hư, bệnh lý ác tính, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
do rối loạn tim mạch như viêm cơ tim cấp do virus trước đó.
Dengue, các rối loạn nhịp tim nguy hiểm. Tại Việt
- Sử dụng thuốc gây ảnh hưởng nhịp tim, rối
Nam hiện nay, chưa có nhiều báo cáo về biến đổi loạn đông máu.
tim mạch đặc biệt là biến đổi điện tâm đồ ở bệnh Phương pháp
nhân sốt xuất huyết Dengue. Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
- iết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang có so
sánh theo thời gian.
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
- Các bệnh nhân được thu thập số liệu theo mẫu
lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất thống nhất với các thông số dịch tễ, lâm sàng, xét
huyết Dengue người lớn. nghiệm kháng nguyên NS1Ag, xét nghiệm công
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa biến đổi điện tâm thức máu, sinh hoá máu cơ bản, điện tâm đồ 12 đạo
đồ với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ trình tại hai thời điểm ngày đầu nhập viện (T1) và
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
sau 3 ngày điều trị (T2). Tất cả các bệnh nhân đều
đồng ý tham gia nghiên cứu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue:
Chẩn đoán bệnh, giai đoạn, phân độ theo hướng
Gồm 217 bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất dẫn chẩn đoán và điều trị mới của WHO 2009 [12]
huyết Dengue điều trị nội trú tại Khoa Truyền và Bộ Y tế Việt Nam 2011 [1].
nhiễm - Bệnh viện Quân đoàn 4 từ tháng 5/2017
đến tháng 12/2017.
Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết
Dengue [12]:
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
115
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [12]:
Phân độ chẩn đoán
Tiêu chuẩn
- Sống/đi du lịch đến vùng có dịch.
- Sốt và có 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn và nôn, phát ban, đau mỏi người,
nghiệm pháp dây thắt dương tính, giảm bạch cầu, bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào.
- Xét nghiệm khẳng định nhiễm Dengue.
Sốt xuất huyết Dengue
- Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau
- Nôn kéo dài
- Có biểu hiện lâm sàng ứ dịch
- Xuất huyết niêm mạc
- Mệt lả, bồn chồn
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu
cảnh báo
- Gan to > 2cm
- Tăng hematocrit kèm theo giảm tiểu cầu
- Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
- Xuất huyết nặng
Sốt xuất huyết Dengue nặng
- Suy tạng
Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê trong Y học, phần mềm SPSS 21.0 for Windows. Giá trị p
< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n = 217)
Đặc điểm
X SD hoặc n (%)
104 (47,9%)
32 (14,7%)
96 (44,2%)
56 (25,8%)
14 (6,5%)
Giới nam
Nhóm tuổi
(năm)
15 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
> 50
19 (8,8%)
Ngày nhập viện
Sớm (ngày 1 – ngày 3)
Muộn (ngày 4 – ngày 10)
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD)
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (SXHD-CB)
Sốt xuất huyết Dengue nặng
151 (69,6%)
66 (30,4%)
73 (33,6%)
144 (66,4%)
0 (0%)
Phân độ sốt xuất
huyết Dengue
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
116
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Số ngày sốt trung bình
Tính chất sốt
5,03 1,26
217 (100%)
214 (98,6%)
82 (37,8%)
Sốt đột ngột
Sốt liên tục
Sốt rét run
Sốt xuất huyết Dengue thường gặp ở nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%). Đa số bệnh nhân nhập viện vào
giai đoạn sớm ngày 1 - 3 của bệnh (69,6%). Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao
(66,4%), không có trường hợp nào sốt xuất huyết Dengue nặng. Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột liên tục,
số ngày sốt trung bình 5,03 1,26 ngày.
Bảng 2. Đặc điểm xuất huyết của đối tượng nghiên cứu
SXHD
SXHD-CB
Vị trí xuất huyết
p
n
%
n
%
x2 = 10,25
p < 0,01
x2 = 57,38
p < 0,01
x2 = 15,20
p < 0,01
XH dưới da tự nhiên (n = 198)
60
30,3
0
138
69,7
100
96,9
XH niêm mạc (n = 76)
(chảy máu chân răng, chảy máu mũi)
0
1
76
32
XH tạng (n = 33)
(chảy máu tiêu hoá, hô hấp, âm đạo)
3
Tình trạng xuất huyết đa dạng và liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh (p < 0,01).
Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
n
Tr u n g v ị
p
Bạch cầu (T1)
Bạch cầu (T2)
Hematocrit (T1)
Hematocrit (T2)
Tiểu cầu (T1)
Tiểu cầu (T2)
SGOT (T1)
211
217
211
217
153
217
114
216
114
216
3,8 [2,9- 5,6]
p*** > 0,05
p*** < 0,01
3,9 [3,0- 5,3]
40,20 [36,92- 44,27]
42,00 [38,47- 45,82]
117 [96,25-135,25]
40 [25,75-56,25]
51,45 [41,20- 69,20]
222,8 [118,55- 376,90]
42,5 [29,00- 56,20]
165,85 [96,55-298,10]
p*** < 0,0001
p*** < 0,001
p*** < 0,001
SGOT (T2)
SGPT (T1)
SGPT (T2)
***: Test Mann-Whitney U
Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, tiểu cầu giảm, hematocrit và men gan tăng có ý nghĩa thống kê ở
giai đoạn sau (T2).
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
117
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Bảng 4. Đặc điểm xét nghiệm điện giải đồ của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
X SD hoặc n (%)
3,68 0,36
Nồng độ Kali máu
Kali máu
Kali máu giảm
52 (23,9%)
Nồng độ natri máu
138,14 2,83
24 (11,1%)
Natri máu
Natri máu giảm
Kali máu giảm gặp ở 23,9% và Natri máu giảm gặp ở 11,1% bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue.
Bảng 5. Đặc điểm điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu
ĐTĐ (T1)
ĐTĐ (T2)
Các bất thường điện tâm đồ
n
99
1
%
45,6
0,5
5,1
18,4
1,4
0,9
3,7
0
n
78
3
%
35,9
1,4
19,4
0,9
0
Bất thường
Nhịp bộ nối
Nhịp tim chậm
11
40
3
42
2
Nhịp tim nhanh
Ngoại tâm thu nhĩ
Ngoại tâm thu thất
Block nhánh phải mới xuất hiện
Block nhĩ thất độ I
Điện thế thấp đạo trình ngoại vi
Đoạn ST chênh lên
Đoạn ST chênh xuống
Sóng T dẹt
0
2
2
0,9
4,1
1,4
3,2
2,8
3,2
2,3
4,6
0
8
9
0
3
12
3
5,5
1,4
11,1
1,4
11,1
0
7
6
24
3
7
5
Sóng T âm
24
0
10
0
Sóng U âm
Sóng U cao
20
9,2
2
0,9
Bất thường điện tâm đồ tại hai thời điểm gặp 45,6% và 35,9%. Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất hiện
thêm hay biến mất đi trong quá trình điều trị. Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống (11,1%),
sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) chủ yếu ở thời điểm ngày đầu. Nhịp tim chậm (19,4%) thường gặp
ở thời điểm sau 3 ngày điều trị.
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
118
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Bảng 6. Sự biến đổi một số chỉ số điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Trung bình/ Trung vị/ n (%)
86,24 17,80 (42- 136)
p
Tần số tim (T1)
Tần số tim (T2)
PR (T1)
p¶< 0,0001
71,64 12,60 (46- 110)
0,146 (0,100- 0,210)
0,152 (0,040- 0,230)
0,086 (0,066- 0,144)
0,086 (0,066- 0,146)
0,346 (0,280- 0,466)
0,382 (0,320- 0,480)
0,389 0,023 (0,310- 0,485)
0,406 0,022 (0,329- 0,478)
200 (92,2%)
p*** < 0,01
p*** > 0,05
PR (T2)
QRS (T1)
QRS (T2)
QT (T1)
p*** < 0,0001
p*** < 0,0001
QT(T2)
QT (T1)
c
QT (T2)
c
QT bình thường
c
Biến đổi QT
QT dài > 0,44s
12 (5,5%)
c
c
QT ngắn < 0,35s
5 (2,3%)
c
(¶: Test T ghép cặp; ***: Test Mann-Whitney U)
Ở thời điểm 3 ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại, thời gian PR và QT kéo dài ra trong khi QRS
ít biến đổi. QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài nhất 0,485s và QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với
mức ngắn nhất 0,31s.
Bảng 7. Mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue
SXHD-CB
68(68,7%)
76(64,4%)
56(71,8%)
88(63,3%)
SXHD
Bất thường
Bình thường
Bất thường
Bình thường
31(31,3%)
42(35,6%)
22(28,2%)
51(36,7%)
ĐTĐ (T1)
ĐTĐ (T2)
OR = 1,21, p > 0,05
OR = 1,47, p > 0,05
Không tìm thấy mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh.
Biểu đồ 1. Mối tương quan giữa khoảng QTc (T2) với thời gian sốt
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
119
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Ở giai đoạn sau 3 ngày điều trị, khoảng QTc có mối tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt của
bệnh nhân.
Bảng 8. Mối liên quan giữa biến đổi QTc với nồng độ Kali máu
QTc bình thường (n = 200)
QTc dài (n = 12)
p
Nồng độ K máu
4,08 0,4
3,28 0,32
< 0,05
Nồng độ Kali máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê thời gian sốt kéo dài trung bình 5 (3 - 7) ngày [3].
ở những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc
dài (p < 0,05).
Xuất huyết là triệu chứng lâm sàng đặc trưng
của sốt xuất huyết Dengue. Nghiên cứu của chúng
tôi ghi nhận xuất huyết dưới da gặp ở 198 bệnh
nhân (chiếm 91,2%), xuất huyết niêm mạc gặp ở 76
BÀN LUẬN
* Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (chiếm 35%), xuất huyết tạng gặp ở 33
bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn.
bệnh nhân (chiếm 15,2%) (Bảng 2). Khi so sánh
Trong 217 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, có mức độ xuất huyết với mức độ nặng của bệnh sốt
104 nam chiếm 47,9% và 113 nữ chiếm 52,1%, tỷ lệ xuất huyết Dengue chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh
nam/nữ = 0,9. Sốt xuất huyết Dengue thường gặp ở nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%). Sốt xuất huyết Dengue ở các mức độ xuất huyết (xuất huyết da tự nhiên,
có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao (66,4%), xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tạng) cao hơn tỷ
không có trường hợp nào sốt xuất huyết Dengue lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tương ứng, sự
nặng (Bảng 1). Nghiên cứu của chúng tôi tương khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Như
tự tác giả Sujit Kumar và cs nghiên cứu 100 bệnh vậy tình trạng xuất huyết ở bệnh nhân sốt xuất
nhân sốt xuất huyết Dengue tuổi trung bình 29,3
huyết Dengue là đa dạng và liên quan chặt chẽ với
12 (18 - 50) với 64% sốt xuất huyết Dengue có dấu mức độ nặng của bệnh.
hiệu cảnh báo, không gặp ca nào tiến triển tới sốt
xuất huyết Dengue nặng [9].
Tế bào đích chính của virus Dengue là các tế bào
thuộc dòng bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào
Nhóm bệnh nhân nhập viện sớm vào 3 ngày lưới (dendritic cells). Người ta có thể nuôi cấy, phân
đầu của bệnh chiếm đa số 69,6% trong khi nhóm lập được virus Dengue, phát hiện các đoạn gen của
bệnh nhân nhập viện muộn vào ngày 4 – ngày 10 virus này bằng kỹ thuật RT-PCR từ huyết thanh,
của bệnh chiếm 30,4% (Bảng 1). Trong nghiên huyết tương cũng như từ tế bào bạch cầu đơn nhân
cứu của chúng tôi, thời gian sốt trung bình 5,03 máu ngoại vi, đại thực bào trong vòng 5 ngày đầu
1,26, thấp nhất là 1 ngày và cao nhất là 10 ngày. của bệnh. Đa số bạch cầu giảm thấp sớm ngay từ
Kết quả này tương đương với nhiều tác giả trong và ngày 2 - 3 của bệnh, sau đó hồi phục bình thường
ngoài nước. Nguyễn Văn Kính, Walter R. Taylor và sớm hơn so sự hồi phục của số lượng tiểu cầu. Trong
cs nghiên cứu trên 143 bệnh nhân sốt xuất huyết nghiên cứu của chúng tôi, giai đoạn sớm số lượng
Dengue người lớn tại địa bàn Hà Nội thấy ngày sốt bạch cầu trung bình với trung vị 3,8 (2,9 - 5,6) G/L
trung bình 5 (1 - 8) ngày [11]. Nhóm tác giả Joshua và giai đoạn muộn số lượng bạch cầu với trung vị 3,9
G. X. Wong và cs nghiên cứu trên 4.383 bệnh nhân (3,0 - 5,3) G/L. Có sự tăng sớm số lượng bạch cầu
sốt xuất huyết Dengue người lớn cũng cho kết quả ở giai đoạn sau, nhưng sự khác biệt này không có
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
120
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3). Nghiên cứu năng gan. Các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy
vai trò của bạch cầu trong tiên lượng bệnh nhân sốt mức độ tổn thương gan cũng như rối loạn đông
xuất huyết Dengue, nhiều tác giả cho rằng: kết hợp máu có tương quan với sự nhân lên của virus trong
đánh giá tiểu cầu, số lượng bạch cầu, % bạch cầu tế bào gan. Các tế bào gan nhiễm virus Dengue có
mono và hematocrit giúp xác định bệnh nhân có hiện tượng hoạt hóa và chết tế bào theo chương
tiến triển sang sốt xuất huyết Dengue nặng không trình. Bên cạnh cơ chế gây độc trực tiếp do virus
với độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 48% [7].
Dengue còn có cơ chế gián tiếp gây tổn thương
Hematocrit là xét nghiệm quan trọng trong theo gan thông qua cytokine, chemokine cũng như sự
dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue. Hematocrit tăng xâm nhập của tế bào bạch cầu vào tổ chức gan. Tác
cao thể hiện tình trạng máu cô do thoát huyết tương giả Chiou-Feng Lin và cs phát hiện cơ chế phản
ra ngoài lòng mạch, nhưng nó cũng hạ thấp nếu tình ứng chéo ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue do
trạng xuất huyết nặng hoặc do hiện tượng pha loãng sự tương đồng giữa NS1-Dengue và các kháng
trong giai đoạn hấp thu của bệnh [12, 13]. Trong nguyên của tế bào nội mô - chính cơ chế phản ứng
nghiên cứu chúng tôi thấy, giai đoạn sớm hematocrit chéo giữa các kháng thể chống NS1-Dengue với tế
trung bình 40,20 (36,92 - 44,27) % và giai đoạn sau bào nội mô đã gây hoạt hóa quá trình viêm và hiện
là 42,00 (38,47 - 45,82) %. Hematocrit tăng ở giai tượng chết tế bào theo chương trình của lớp tế bào
đoạn sau và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < nội mạc mạch máu [5]. Trong nghiên cứu chúng
0,01) (Bảng 3).
tôi, ở giai đoạn sớm, hoạt độ men SGOT trung
Số lượng tiểu cầu giảm là một dấu hiệu khá đặc bình 51,45 (41,20 - 69,20) U/L, hoạt độ men
trưng của bệnh sốt xuất huyết Dengue, thường giảm SGPT trung bình 42,5 (29,0 - 56,2) U/L; ở giai
từ ngày thứ 3, thấp nhất ngày thứ 5 - 7, hồi phục đoạn sau, hoạt độ men SGOT trung bình 222,80
ngày 8 - 9. Ngoài giảm số lượng tiểu cầu, còn giảm (118,55 - 376,90) U/L, hoạt độ men SGPT trung
chất lượng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm do tăng bình 165,85 (96,55 - 298,10) U/L. Có sự tăng rõ
phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi bởi cơ chế miễn rệt hoạt độ men gan ở giai đoạn sau, sự khác biệt
dịch - tự miễn, giảm sản xuất và biệt hóa tiểu cầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Bảng 3). Hoạt
nơi tủy xương, do kết dính vào thành mạch bị tổn độ SGOT cao hơn SGPT ở cả hai thời điểm, điều
thương, giảm khả năng kết dính và ngưng tập tiểu này là phù hợp vì SGOT phóng thích ra từ các tế
cầu. Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn sớm bào tổn thương ngoài gan còn từ cơ tim, thận, cơ
trung bình tiểu cầu là 117 (96,25 - 135,25) G/L, vân, hồng cầu trong khi đó SGPT chỉ có nguồn gốc
cao nhất 400, thấp nhất 33, giai đoạn sau trung bình từ gan. Men gan có xu hướng về bình thường sau
tiểu cầu là 40 (25,75 - 56,25) G/L, cao nhất 110, 14 - 21 ngày và SGOT trở về bình thường sớm hơn
thấp nhất 10. Có sự giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu ở SGPT, vì đời sống SGOT ngắn hơn từ 12,5 - 22 giờ
giai đoạn sau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < so với 32 - 43 giờ cho SGPT [2].
0,0001) (Bảng 3).
* Biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất
Tổn thương gan với các mức độ khác nhau là huyết Dengue người lớn.
một chỉ dấu bệnh gần như hằng định của sốt xuất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm
huyết Dengue, đặc biệt khi vào sốc Dengue. Tăng đầu nhập viện, điện tâm đồ bất thường gặp ở 99
cao các men gan (SGOT và SGPT) là những dấu bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,6% và tại thời điểm sau
hiệu của tổn thương gan cũng như suy giảm chức điện tâm đồ bất thường gặp ở 78 bệnh nhân chiếm
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
121
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
tỷ lệ 35,9% (Bảng 5). eo tác giả Yusoff K. và cs, tỷ thể lực, mức độ bệnh lý và thuốc điều trị. Hoạt
lệ biến đổi điện tâm đồ trong sốt xuất huyết Dengue động giao cảm mạnh hơn không được hoạt động
từ 34 - 75%, biểu hiện trên tim mạch từ nhịp chậm phó giao cảm cân bằng lại sẽ thúc đẩy rối loạn nhịp
không triệu chứng tới viêm cơ tim đe dọa tính tim bằng giảm thời gian trơ của thất và ngưỡng
mạng. Cũng nhóm tác giả này nghiên cứu trên 23 rung thất, tăng tính tự động. Vai trò cơ bản trong hệ
bệnh nhân ở giai đoạn cấp trong 3 ngày đầu bất thống thần kinh tự động trong việc điều chỉnh tình
thường điện tâm đồ chiếm 65% [15].
trạng viêm được cho là nền tảng nhiều quá trình
Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất hiện thêm bệnh lý, tăng hoạt động giao cảm thúc đẩy viêm và
hay biến mất đi trong quá trình điều trị sốt xuất tăng hoạt động dây X làm giảm viêm. Trong các
huyết Dengue. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết, y văn và nhiều
nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống tác giả đều nhận thấy tần số tim chậm dần như là
(11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) một đặc tính của bệnh. QTc kéo dài khi > 0,44s
chủ yếu ở thời điểm ngày đầu; nhịp tim chậm có tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất đặc biệt là xoắn
(19,4%) thường gặp ở thời điểm sau 3 ngày điều trị đỉnh, trong khi QTc ngắn < 0,35s có liên quan tăng
(Bảng 5). Điểm lại một số nghiên cứu nước ngoài nguy cơ rung nhĩ, rung thất kịch phát và đột tử do
cho thấy kết quả rất khác nhau. Sujit Kumar và cs tim. Tăng mỗi 10ms QTc đóng góp khoảng 5 - 7%
nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 36 bệnh nhân hàm số mũ nguy cơ xoắn đỉnh, QTc = 540 ms có
sốt xuất huyết Dengue và 64 bệnh nhân sốt xuất nguy cơ cao hơn 63 - 97% phát triển xoắn đỉnh so
huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: nhịp chậm với QTc = 440s. Trong nghiên cứu của chúng tôi:
xoang 60%, nhịp nhanh xoang 27%, block A-V độ I QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài nhất
11%, ngoại tâm thu thất 15% [9]. Yingying Li và cs 0,485s và QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với mức
nghiên cứu 201 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue ngắn nhất 0,31s. Sốt xuất huyết Dengue phát sinh
có viêm cơ tim: ngoại tâm thu nhĩ 8%, ngoại tâm những rối loạn chức năng tự động dẫn truyền và
thu thất 5%, block A-V các loại 3,5%, điện thế thấp kích thích cơ tim, những rối loạn này rất hay gặp
12% [4]. Masliza Madmod báo cáo 1 trường hợp nhưng lại mang tính tạm thời.
lâm sàng bệnh nhân không có tiền sử tim mạch * Mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với
trước đó, rung nhĩ sau 7 ngày bệnh sốt xuất huyết một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ
Dengue, rung nhĩ tồn tại sau 4 tuần, khỏi ra viện bệnh sốt xuất huyết Dengue.
không triệu chứng, được chuyển nhịp tại khoa tim
Khi so sánh mối liên quan giữa biến đổi điện
mạch [6]. Sharma JK báo cáo 1 trường hợp lâm tâm đồ tại hai thời điểm ghi với mức độ bệnh chúng
sàng sốt xuất huyết Dengue xuất hiện block nhĩ thất tôi nhận thấy: mối liên quan giữa biến đổi điện
độ II Mobitz 1 ở ngày thứ 5 của bệnh, không triệu tâm đồ với mức độ bệnh không có ý nghĩa thống
chứng, không điều trị đặc hiệu, về bình thường kê theo thứ tự OR = 1,21 và OR = 1,47 (p > 0,05)
ngày 14 của bệnh [8].
(Bảng 7). Kết quả của chúng tôi tương đương với
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Ở thời nhóm tác giả Shandana Tarique và cs khi nghiên
điểm 3 ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại, cứu 116 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thấy
thời gian PR và QT kéo dài ra trong khi QRS ít biến 32.8% bất thường trên điện tâm đồ nhưng không
đổi (Bảng 6). Biến thiên tần số tim bị ảnh hưởng tìm thấy mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ
đáng kể theo tuổi, chủng tộc, giới tính, tình trạng và mức độ bệnh [10].
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
122
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Qua phân tích hồi quy tuyến tính tìm mối tương điện giải, đặc biệt là giảm Kali máu, dẫn đến khoảng
quan giữa QTc và thời gian sốt của bệnh nhân chúng QT dài ra trên điện tâm đồ.
tôi nhận thấy: Có mối tương quan thuận mức độ
yếu giữa biến đổi của khoảng QTc với thời gian sốt KẾT LUẬN
(p < 0,0001, r = 0,056) (Biểu đồ 1). Trong nghiên
Biến đổi điện tâm đồ là thường gặp ở bệnh nhân
cứu của chúng tôi, Kali máu giảm gặp ở 23,9% bệnh sốt xuất huyết Dengue. Các rối loạn nhịp tim đa
nhân sốt xuất huyết Dengue (Bảng 4). Nồng độ dạng nhưng mang tính chất tạm thời và tự biến mất
Kali máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở những trong quá trình điều trị. Khoảng QTc tương quan
bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc dài (p < thuận mức độ yếu với thời gian sốt. QTc dài gặp ở
0,05) (Bảng 8). Những kết luận này hoàn toàn có những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có Kali
thể lý giải được bởi sốt gây ra tình trạng mất nước máu giảm.
ABSTRACT
Epidemiological, clinical, laboratory characteristics and electrocardiographic changes in adult
patients with dengue hemorrhagic fever
Objectives: (1) To investigate some epidemiological, clinical, laboratory charactersistics and ECG
changes in adult patients with Dengue hemorrhagic fever; (2) To find out the correlation of ECG changes
to some clinical factors, laboratory and levels of severity of Dengue hemorrhagic fever (DHF).
Subjectsandmethods:217patientsdiagnosedwithDHFwereenrolled. Allpatientsunderwentclinical
examination, blood test, 12-lead ECG recording at the time of admission and afer 3 days of treatment.
Results:emostcommonagegroupinthisstudywas21-30yearsold(44.2%).emajorityofpatients
were hospitalized at the early stage (on day 1 - 3) of the disease (69.6%). Dengue hemorrhagic fever with
warning signs accounted for a high percentage (66.4%), there was no case of severe Dengue. Most patients
had sudden and non-intermitent high fever, the average fever duration was 5.03 1.26 days. Haemorrhagic
manifestations was diverse and closely related to the severity of the disease (p < 0.01). Platelets count
decreased, hematocrit and liver enzymes statistically increased at the later stage of the disease. e rate of
ECG abnormalities at the 1st day and the 3rd day were 45.6% and 35.9%, respectively. Cardiac arrhythmias
were transient during treatment, including tachycardia (18.4%), ST segment depression (11.1%), negative
T wave (11.1%), high U wave (9.2%) at the first day. Afer 3 days of treatment, the heart rate slowed down,
the PR and QT intervals were prolonged, the longest QTc was 0.485s and shortest QTc was 0.31s. ere
was a weak positive correlation between the change of QTc interval and fever time (r = 0.056, p < 0.0001).
Blood potassium level was significantly lower in Dengue patients with long QTc.
Conclusions: ECG changes were common in patients with Dengue hemorrhagic fever. e cardiac
arrhythmias were transient during treatment. QTc interval was weakly positively correlated with fever time.
Long QTc interval was associated with decreased blood potassium level.
Keywords: Dengue fever, Dengue hemorrhagic fever, ECG changes.
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
0
123
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị sốt xuất huyết Dengue”, Ban hành kèm theo quyết
định số 458/QĐ- BYT ngày 416/402/2011.
2. Fernando S., Wijewickrama A., Gomes L., Punchihewa C.T., Madusanka S.D., Dissanayake H., et
al. (2016), “Paterns and causes of liver involvement in acute dengue infection”, BMC infectious diseases,
16, 319.
3. Joshua G.W., Tun L.T., Yee-Sin L., Junxiong P., David C.L. (2015), “Identifying Adult Dengue
Patients at Low Risk for Clinically Significant Bleeding”, Plos One 11 (2), e0148579.
4. Li Y., Hu Z., Huang Y., Li J., Hong W., Qin Z., et al. (2016), “Characterization of the Myocarditis
during the worst outbreak of dengue infection in China”, Medicine (Baltimore), 95, e4051.
5. Lin C.F., Wan S.W., Chen M.C., Lin S.C., Cheng C.C., Chiu S.C., et al. (2008), “Liver injury caused
by antibodies against dengue virus nonstructural protein 1 in a murine model”, Laboratory investigation; a
journal of technical methods and pathology, 88, 1079-1089.
6. Mashmod M., Mokhtar I., Maskon O. (2009), “Atrial fibrillation as a complication of dengue
hemorrhagic fever: non-self-limiting manifestation”, International Journal of Infectious Disease 13, 316-318.
7. Pots J.A., Gibbons R.V., Rothman A.L., omas S.J. (2010), “Prediction of dengue disease severity
among pediatric ai patients using early clinical laboratory indicators”, PLoS Negl Trop Dis 4 98), e769.
8. Sharma J.K., Zaheer S. (2014), “Variable atrio-ventricular block in dengue fever”, Indian Academy of
Clinical Medicine, 15 (3), 252-254.
9. Sujit K., Rakesh K.Y. (2017), “To study cardiac manifestations in patients presenting with dengue
infection and to find out the correlation of cardiac manifestations to warning signs of dengue”, Int J Adv
Med, 4, 323-328.
10. Tarique S., Murtaza G., Asif S., Qureshi I.H. (2013), “ECG Manifestations in Dengue Infection”,
Annals of King Edward Medical University, 19 (4), 282-285.
11. Taylor W.R., Fox A., Pham K.T., Le H.N.M., Tran N.T.H., Tran G.V., et al. (2015), “Dengue in
adults admited to a referral hospital in Hanoi, Vietnam”, e American journal of tropical medicine and
hygiene, 92, 1141-1149.
12. WHO (2009), “Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control “, new edition,
World Health Organization.
13. WHO (1997), “Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention and control”, 2nd ed,
World Health Organization.
14. WHO (2012), “Global Strategy for dengue prevention and control”, 2012–2020, World Health
Organization.
15. Yusoff K., Roslawati J., Sinniah M., Khalid B. (1993), “Electrocardiographlc and Echocardiographic
Changes During the Acute Phase of Dengue Infection in Adults”, J HK Coll Cardiol, 1, 93-96.
|
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020
124
11 trang
19000
Free
Bạn đang xem tài liệu "Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- dac_diem_dich_te_lam_sang_can_lam_sang_va_bien_doi_dien_tam.pdf
