Cập nhật chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp - So sánh các khuyến cáo hiện hành

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Cập nhật chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp -

so sánh các khuyến cáo hiện hành

Huỳnh Văn Minh¹, Phan Thái Hảo², Hoàng Anh Tiến¹

¹Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế

²Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Trong những năm gần đây đã có nhiều chứng cứ Do đó, để xác định ranh giới giữa mức huyết áp

mới trong việc xác định chẩn đoán và điều trị nên bình thường và tăng huyết áp thật không dễ dàng.

nhiều tổ chức và các hiệp hội THA trên thế giới đã THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị

công bố nhiều khuyến cáo mới trong chẩn đoán và cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có

điều trị THA có tính đột phá, tuy nhiên vẫn còn hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng.

một số điểm chưa thống nhất. Năm 2017 Hội Tim Mặc dù có nhiều chứng cứ mới như cuối năm 2017

mạch Hoa Kỳ AHA đã đưa ra hướng dẫn về phòng Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch

ngừa, phát hiện, đánh giá THA ở người lớn. Tiếp Hoa Kỳ năm 2017 lại đề nghị mức chẩn đoán THA

đó năm 2018 Hội Tim mạch châu Âu và Hội Tim là 130/80mmHg. Trong khi đó, Hội THA quốc tế

mạch Việt Nam/ Hội THA VNHA/VSH Việt Nam năm 2020, Hội Tim mạch châu Âu 2018, Hội Tim

đưa ra hướng dẫn về quản lý THA. Năm 2019, Viện mạch Việt Nam/Hội THA Việt Nam vẫn dùng

Sức khỏe và Chăm sóc Y tế Quốc gia Anh NICE định nghĩa và phân loại THA phòng khám của

(National Institute Health and Care Excellence) khuyến cáo châu Âu. Điểm chung của các Hội sau

cũng đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA ở này là chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có

ngưới lớn. Gần nhất vào đầu tháng 5 năm 2020 trong huyết áp tâm thu (HAT) ≥ 140mmHg và/hoặc

bối cảnh đại dịch COVID-19 bùng phát trên toàn huyết áp tâm trương (HATr) ≥ 90mmHg.

cầu, Hội Tăng huyết áp Quốc tế ISH (International

Society of Hypertension) đã cho ra đời hướng dẫn

thực hành THA toàn cầu. Mục tiêu của bài viết này

là tổng hợp và so sánh các tương đồng và khác biệt

của các hướng dẫn mới nhất về chẩn đoán và điều trị

THA của các hiệp hội tim mạch trên thế giới.

Bảng 1. Phân loại THA theo huyết áp đo tại phòng

khám theo Hội THA quốc tế ISH năm 2020[4]

Tâm thu

(mmHg)

Tâm trương

(mmHg)

Huyết áp

Bình thường (HABT) < 130

và

< 85

Bình thường cao

THA độ 1

130-139 và/hoặc

140-159 và/hoặc

≥ 160 và/hoặc

85-89

90-99

≥ 100

VỀ ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Để định nghĩa một trường hợp tăng huyết áp

là một thách thức rất lớn vì có sự liên quan chặt

chẽ giữa giá trị huyết áp và các biến cố tim mạch.

THA độ 2

Ngày nhận bài: 15/10/2020

Ngày phản biện: 10/11/2020

Ngày chấp nhận đăng: 17/11/2020

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

0

7

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 2. Phân loại các mức độ huyết áp đo ở phòng khám (mmHg) theo Hội Tim mạch châu Âu 2018,

Hội Tim mạch Việt Nam/Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2018 [1]

Huyết áp

Tối ưu

Tâm thu (mmHg)

< 120

Tâm trương (mmHg)

và

< 80

80-84

85-89

90-99

100-109

≥ 110

< 90

Bình thường (HABT)

Bình thường cao

THA độ 1

120-129

130-139

140-159

160-179

≥ 180

và/hoặc

và

THA độ 2

THA độ 3

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Bảng 3. Bảng phân loại Tăng huyết áp ở người lớn theo ACC/AHA 2017 [5]

Huyết áp

Bình thường

Tâm thu (mmHg)

< 120

Tâm trương (mmHg)

và

< 80

Huyết áp cao

120-129

THA giai đoạn 1

THA giai đoạn 2

130-139

hoặc

80-89

≥ 90

≥140

Vấn đề đo huyết áp ở ngoài phòng khám

lưu động (liên tục) 24 giờ và theo dõi huyết áp tại

Lợi ích của theo dõi huyết áp bên ngoài phòng nhà. Đo HA ngoài phòng khám (HATN, HALT)

khám là có thể đo huyết áp nhiều lần ở bên ngoài được khuyến cáo để xác định chẩn đoán THA và

môi trường y tế, cung cấp trị số huyết áp xác thực định mức thuốc điều trị hạ HA, kết hợp tư vấn sức

hơn huyết áp ở phòng khám, bao gồm ghi huyết áp khỏe từ xa hoặc can thiệp lâm sàng.

Bảng 4. Định nghĩa tăng huyết áp dựa trên trị số huyết áp đo ở phòng khám và ngoài phòng khám theo Hội Tim

mạch châu Âu 2018 [6], Hội Tim mạch Việt Nam/Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2018 [1], Hội Tăng huyết

áp quốc tế 2020 [4]

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp đo ở phòng khám

Huyết áp lưu động 24 giờ

Ban ngày (lúc thức)

Ban đêm (lúc ngủ)

≥ 140

và/hoặc

≥ 90

≥ 135

≥ 120

≥ 130

≥ 135

và/hoặc

≥ 85

≥ 70

≥ 80

≥ 85

Trung bình 24 giờ

Huyết áp đo tại nhà

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

8

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 5. eo dõi huyết áp đo tại phòng khám theo Hội THA quốc tế 2020 [4]

Mức huyết áp phòng khám (mmHg)

130-159/85-99

< 130/85

>160/100

Nếu có thể khẳng định THA bằng đo huyết áp

Đo kiểm tra trong vòng 3 năm

ngoài phòng khám (nếu khả năng tăng huyết áp áo Khẳng định THA trong

(1 năm nếu có yếu tố nguy cơ khác) choàng trắng hay ẩn giấu) hoặc đo HAPK lập lại để vài ngày hoặc tuần

chẩn đoán

Sơ đồ 1. Sơ đồ chẩn đoán THA theo Hội Tim mạch Sơ đồ 2. Sơ đồ sàng lọc chẩn đoán THA theo Hội Tim

Canada CHEP 2020 [2]

mạch châu Âu 2018 [6], Việt Nam 2018 [1]

Về phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ ở bệnh cho bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất

nhân THA cao do bệnh tim mạch hoặc bệnh thận hoặc đái tháo

Năm 2018, Hội Tim mạch châu Âu đề nghị phân đường hoặc nguy cơ cao rõ (ví dụ cholesterol) hoặc

THA thành 3 giai đoạn dựa trên mức độ THA, các dầy thất trái do THA. eo Hội Tim mạch/Phân hội

yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh lý THA Việt Nam cũng có thể dùng thang điểm tính

tim mạch hoặc bệnh thận đã có. Đánh giá nguy cơ nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm

tim mạch với bảng điểm SCORE được khuyến cáo > 10% xem như thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao.

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

0

9

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 6. Phân giai đoạn THA, phân tầng nguy cơ tim mạch toàn bộ theo Hội Tim mạch châu Âu 2018[6] và

Việt Nam 2018 [1]

Huyết áp (mmHg)

Các YTNC khác,

Phân giai đoạn Tổn thương cơ quan đích

Bình thường

cao

HAT130-139

h o ặ c H ATr

85-89

THA độ

2 HAT

160-179

h o ặ c H ATr

100-109

Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ

trung bình

đến cao

THA độ 1

HAT110-

159 hoặc

THA độ

3HAT≥180

h o ặ c H ATr

≥110

THA

không triệu chứng

hoặc bệnh lý

HATr 90-99

Không có YTNC

1-2 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Giai đoạn 1

(không biến

chứng)

Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung

bình đến cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Giai đoạn 2

(không triệu

chứng)

Tổn thương cơ quan đích,

bệnh thận mạn giai đoạn 3

hoặc ĐTĐ

Nguy cơ trung

bình đến cao

Nguy cơ cao

đến rất cao

Bệnh tim mạch có triệu

Giai đoạn 3

chứng, bệnh thận mạn giai

Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất

cao

(bệnh đã được đoạn 4-5 hoặc ĐTĐ có tổn Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

chẩn đoán)

thương cơ quan đích hay

yếu tố nguy cơ

YTNC: yếu tố nguy cơ; HAT: huyết áp tâm thu; HATr: huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường.

Bảng 7. Phân tầng nguy cơ THA đơn giản theo các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan, bệnh kèm theo theo Hội

THA quốc tế 2020 [4]

Bình thường cao

HAT130-139 HATr

Các YTNC khác, Tổn thương cơ quan

qua trung gian THA hoặc bệnh lý

THA độ 1 HAT110- THA độ 2 HAT≥

159 HATr 90-99

160 HATr ≥ 100

85-89

ấp

Không có YTNC

1-2 YTNC

ấp

Trung bình

Cao

Trung bình Cao

Cao

≥ 3 YTNC

ấp

Trung bình

Tổn thương cơ quan qua trung gian

THA, bệnh thận mạn giai đoạn 3, ĐTĐ,

bệnh tim mạch

Cao

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

10

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

hợp có nguy cơ tim mạch, nhưng hầu hết bệnh nhân

bị tăng huyết áp cũng sẽ phải điều trị bằng thuốc.

Huyết áp mục tiêu và ngưỡng huyết áp bắt đầu

điều trị

Có hai chiến lược điều trị để hạ HA: thay đổi lối

sống và điều trị bằng thuốc. ay đổi lối sống chắc

chắn có thể làm giảm HA và trong một số trường

Sơ đồ 3. Ngưỡng HA bắt đầu điều trị theo Hội Tim mạch châu Âu 2018 [6] và Hội Tim mạch/ Phân hội THA

Việt nam 2018[1]

Bảng 8. So sánh các khuyến cáo về ngưỡng bắt đầu điều trị, mức HA mục tiêu và thuốc điều trị ban đầu

Ngưỡng

bắt đầu

điều trị,

mmHg

Chọn lựa

thuốc ban đầu

Khuyến cáo

Quần thể

HA mục tiêu, mmHg

<130/80

≥ 130/80

ACC/AHA Có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ

2017 [5] cao theo thang điểm ASCVD**

≥10%

UCMC hoặc UCT

hoặc UC Canxi hoặc

lợi tiểu

≥140/90

Không có bệnh tim mạch hoặc

nguy cơ thấp theo thang điểm

ASCVD** <10%

<130/80

≥160/90

≥140/90

ESH/ESC Chung cho người ≥ 80 tuổi

2018 [6], Chung cho người 18 < 80 tuổi

VNHA/

VSH 2018

[1]

18-65 tuổi: 120-129/

70-79

(không < 120)

≥ 65 tuổi: 130-139/

70-79

UCMC hoặc UCT

hoặc UC Canxi hoặc

lợi tiểu

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

0

11

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

NICE [3] Chung cho người ≥ 80 tuổi

2019

< 150/90

< 145/85*

< 140/90

<135/85*

Đái tháo đường týp 2:

UCMC hoặc UCT

Không đái tháo đường

týp 2: < 55 tuổi và

không da đen: UCMC

hoặc UCT hoặc ≥ 55

tuổi hoặc da đen: UC

Canxi

Chung cho người < 80 tuổi

≥130

CHEP [2] Bệnh nhân nguy cơ cao (1 trong

< 120

Thiazide/Thiazide-like

hoặc UC beta hoặc

UCMC hoặc UCT

hoặc Uc Canxi tác dụng

kéo dài

2020

các yếu tố sau bệnh tim mạch

lâm sàng dưới lâm sàng hoặc

bệnh thận mạn hoặc ước tính

nguy cơ tim mạch toàn bộ ≥

15% hoặc ≥ 75 tuổi)

≥130/80

≥140/90

≥160/100

< 130/80

< 140/90

Đái tháo đường

Bệnh nhân nguy cơ trung bình-

cao

Bệnh nhân nguy cơ thấp (không

tổn thương cơ quan đích hoặc

không yếu tố nguy cơ tim mạch)

ISH 2020 Chung cho người < 65 tuổi và ≥

[4] 65 tuổi

iết yếu (essential): giảm UCMC hoặc UCT

HA ít nhất 20/10 mmHg, lý + UC Canxi. UCMC

tưởng < 140/90 mmHg

hoặc UCT + lợi tiểu ở

Tối ưu (optimal) < 65 tuổi: bệnh nhân sau đột quỵ,

HA < 130/80 mmHg nếu rất lớn tuổi (>80 tuổi),

dung nạp được (nhưng > suy tim, không dung

120/70)

≥ 65 tuổi: < 140/90 mmHg Canxi + lợi tiểu ở bệnh

nếu dung nạp được nhân da đen

nạp UC Canxi. UC

* HA đo ngoài phòng khám; **ASCVD: thiazide-like như chlorthalidone và indapamide) có

Atherosclerotic CardioVascular Disease: bệnh tim hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua

mạch do xơ vữa

Nguyên tắc điều trị bằng thuốc

các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

nên được chỉ định chính điều trị hạ áp. Mặc dù liệu

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả

cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên

ưu. Năm nhóm thuốc: ức chế men chuyển (ƯCMC), cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm

chẹn thụ thể Angiotensin (CTA), chẹn beta (CB), với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân

chẹn kênh canxi (CKCa), lợi tiều (LT) (thiazides/ thủ điều trị.

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

12

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Sơ đồ 4. Sơ đồ điều trị THA Tối ưu và thiết yếu theo Hội tăng huyết áp quốc tế 2020. Essential: thiết yếu; Optimal:

tối ưu [4]

Sử dụng ức chế beta

bất cứ bước nào khi có

chỉ định bắt buộc: suy

tim, đau thắt ngực, sau

nhồi máu cơ tim, rung

nhĩ, phụ nữ trẻ có thai

hay dự định

a) Đơn trị nếu THA độ 1 nguy cơ thấp, > 80 tuổi hoặc yếu

b) A+D sau đột quỵ, rất lớn tuổi, suy tim hoặc không dung nạp UC Canxi

c)A+C hoặc C+D bệnh nhân da đen

d) ận trọng spironolactone nếu eGFR < 45ml/phút/1,73m²hoặc K > 4,5 mmol/l

A=UCMC hoặc UCT

C=UC Canxi

D= lợi tiểu giống thiazide

KẾT LUẬN

tiêu điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất TM

Chẩn đoán và phân loại THA khi HA phòng và tử vong chung.

khám ≥140/90mmHg ít thay đổi với các khuyến

Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay

cáo hiện nay ngoại trừ của Hoa Kỳ là 130/80 đối với HA bình thường cao có nguy cơ rất cao

mmHg. Đo HA tại nhà hoặc huyết áp liên tục 24 với bệnh mạch vành, THA độ I có nguy cơ trung

giờ nên mở rộng để chẩn đoán chính xác THA, bình, cao, rất cao hoặc THA độ II, III cùng với

phát hiện THA ẩn giấu, THA áo choàng trắng và thay đổi lối sống. Mục tiêu HA cần đạt chung là <

theo dõi kiểm soát HA. Phân tầng nguy cơ tim 140/90mmHg nhưng dung nạp tốt cần mục tiêu

mạch ở bệnh nhân THA cho chiến lược chẩn < 130/80mmHg. Xác định 5 nhóm thuốc chính

đoán và điều trị là rất quan trọng. Xác định mục lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chề thụ thể, chẹn

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

0

13

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

kênh Canxi, chẹn beta đều có hiệu quả. Chiến lược đơn giản hóa với ưu tiên dùng ức chế men chuyển/

điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai ức chề thụ thể + chẹn kênh Canxi và/hoặc lợi tiểu

hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA với ưu thiazide/thiazides like cố định liều như là chiến

tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc cố định liều lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, chẹn

ngay trong đa số bệnh nhân THA. Phác đồ điều trị beta cho khi có những chỉ định đặc hiệu./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phân hội THA/Hội Tim mạch học Việt Nam (2018), “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA “.

2. CHEP (2020), “Hypertension Canada Guidelines”.

3. NICE (2020), “Hypertension Guideline”.

4. Unger omas, Borghi Claudio, Charchar Fadi, et al. (2020), “2020 International Society of

Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines”, Hypertension, 75 (6), pp. 1334-1357.

5. Whelton Paul K., Carey Robert M., Aronow Wilbert S., et al. (2018), “2017 ACC/AHA/AAPA/

ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,

Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines”, Hypertension, 71 (6),

pp. e13-e115.

6. Williams Bryan, Mancia Giuseppe, Spiering Wilko, et al. (2018), “2018 ESC/ESH Guidelines for

the management of arterial hypertension: e Task Force for the management of arterial hypertension of

the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)”, European

Heart Journal, 39 (33), pp. 3021-3104.

|

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM SỐ 19+20/2020

14