Bài thuyết trình Dự thảo khuyến cáo điều trị nhồi máu não (Đột quỵ thiếu máu não)

DỰ THẢO KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU NÃO

(ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO)

Nhóm biên soạn:

GS.TS Nguyễn Lân Việt

PGS.TS Lê Quang Cường

Các Chuyên gia góp ý kiến

1. Chuyên ngành Thần kinh

• Miền Bắc: PGS.TS Nguyễn Văn Đăng (Hội Thần Kinh VN), GS.TS

Lê Đức Hinh (Hội Thần Kinh VN), PGS.TS Ngô Đăng Thục (ĐHY

Hà Nội), PGS Lê Văn Thính (BV Bạch Mai), PGS.TS Nguyễn Văn

Chương (Viện 103-HVQY), TS Nguyễn Minh Hiện (Viện 103),

PGS.TS Nguyễn Văn Thông (Viện 108), GS.TS Hoàng Văn Thuận

(Viện 108).

• Miền Trung: PGS.TS Hoàng Khánh

• Miền Nam: GS.TS Lê Văn Thành, BS CKII Lê Minh, BS Nguyễn

Văn Nam, PGS.TS Vũ Anh Nhị, BS Nguyễn Thị Kim Liên, TS

Nguyễn Thi Hùng.

Các Chuyên gia góp ý kiến

2. Chuyên ngành khác

• Tim mạch: GS Phạm Gia Khải, GS Đặng Vạn

Phước, PGS Phạm Nguyễn Vinh

• Hồi sức cấp cứu: GS Vũ Văn Đính

• Nội tiết-ĐTĐ: Trần Đức Thọ, PGS Nguyễn

Hải Thủy, PGS Tạ Văn Bình

• Chẩn đoán hình ảnh: GS Hoàng Đức Kiệt

Tài liệu tham khảo

1.European Stroke Initiative.Recomendation 2003

của Hội chống đột quỵ Châu Âu (2003)

2.Chương trình giảng dạy Đột quỵ của Hội chống Đột

quỵ Quốc tế-ABC STROKE (2006) và thực hiện ở

Việt Nam (Bộ Y tế).

3.Guidelines for the Early Management of Adults

With Ischemic Stroke của Hội Chống Đột quỵ Hoa

Kỳ (2007).

4.Primary Prevention of Ischemic Stroke của Hội

Chống Đột quỵ Hoa Kỳ (2006).

NỘI DUNG

1. LỜI MỞ ĐẦU

2. SINH LÍ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN

2.1. Sinh lí bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ

2.2. Nguyên nhân đột quỵ

3. TRIỆU CHỨNG HỌC

4. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ DO THIẾU MÁU

4.1. Sáu nguyên tắc chính trong tiếp cận bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu

4.2. Qui trình chẩn đoán

4. 2.1. Chẩn đoán hình ảnh

4.2.2. Điện tâm đồ (Electrocardiogram – ECG)

4.2.3. Siêu âm

4.2.4. Các xét nghiệm

4.3. Theo dõi và điều trị bệnh đột quỵ nói chung

4.3.1. Lâm sàng

4.3.2. Theo dõi điện tâm đồ

4.3.3. Chăm sóc tim mạch

4.3.4. Huyết âp

4.3.5. Đảm bảo chức năng phổi

4.3.6. Kiểm glucose máu

4.3.7. Cân bằng nước và điện giải

4.3.8. Nhiệt độ cơ thể

4.4. Phương pháp điều trị đặc hiệu

4.4.1. Liệu pháp tái tưới máu (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết).

4.4.2. Liệu pháp chống huyết khối

4.4.3. Các thuốc bảo vệ thần kinh

NỘI DUNG

4.5. Điều trị các biến chứng cấp tính

4.5.1. Phù não và tăng áp lực nội sọ

4.5.2. Sặc và viêm phổi

4.5.3. Nhiễm trùng đường tiểu

4.5.4. Tắc mạch phổi và DVT

4.5.5. Loét do nằm lâu

4.5.6. Cơn động kinh

4.6. Hồi phục chức năng sớm

5. DỰ PHÒNG CẤP MỘT

5.1. Thay đổi lối sống và các yếu tố nguy cơ

5.1.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

5.1.2. Các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều và có thể biến đổi được

5.1.3. Yếu tố nguy cơ chưa xác định rõ

5.2. Thuốc chống huyết khối và chống đông

5.2.1. ASA

5.2.2. Thuốc chống đông máu

5.3. Điều trị và phẫu thuật nội mạch (Carotid Endarterectomy - CEA)

6. DỰ PHÒNG CẤP HAI

6.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

6.1.1. Điều trị tăng HA

6.1.2. Liệu pháp giảm cholesterol máu

6.1.3. Bỏ hút thuốc lá

6.1.4. Liệu pháp hormon thay thế

6.2. Thuốc chống huyết khối và chống đông

6.2.1. Thuốc chống huyết khối

6.2.2. Thuốc chống đông máu

6.3. Điều trị và phẫu thuật nội mạch

6.3.1. Phẫu thuật nội mạch động mạch cảnh (CEA) :các tiêu chẩn cụ thể

6.3.2. Đặt stent

LỜI MỞ ĐẦU

Định nghĩa (WHO)

Tầm quan trọng, tác hại của Đột quỵ

Quan điểm về điều trị đột quỵ cấp tính vẫn còn

nhiều tranh cãi Æ để xác định giá trị khoa học

của các nghiên cứu, người ta có thể chia thành

4 cấp độ Evidence Based Medecine (EBM)

Evidence Based Medecine (EBM)

• EBM I: có bằng chứng khoa học giá trị nhất, dựa trên thử

nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu phù hợp

hoặc phân tích meta các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên.

• EBM II: có bằng chứng khoa học giá trị trung bình (nghiên

cứu đối chứng ngẫu nhiên đơn lẻ)

• EBM III: có bằng chứng khoa học giá trị thấp (nghiên cứu

bệnh-chứng hoặc nghiên cứu tại cộng đồng, nghiên cứu mô

tả nhiều trường hợp đối chiếu với tiền sử (nhưng không

ngẫu nhiên) hoặc so sánh với các kết quả của các thử

nghiệm ngẫu nhiên khác.

• EBM IV: thiếu bằng chứng khoa học, kinh nghiệm của cá

nhân chuyên gia.

SINH LÍ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN

Sinh lí bệnh của đột quỵ do thiếu máu cục bộ

Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng

Tính cấp thiết phải điều trị càng sớm càng tốt

Nguyên nhân đột quỵ

Xơ vữa động mạch

Tắc hệ động mạch-tiểu động mạch do huyết khối xơ

vữa

Nghẽn mạch nguyên nhân do các bệnh tim (thay van

tim, rung nhĩ, cục máu đông trong buồng tim).

TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng học đột quỵ rất đa dạng, tùy thuộc vị trí

não tổn thương.

Công thức chẩn đoán nhanh FAST của Hội Chống

đột quỵ Quốc Tế (2006):

9 Liệt mặt (Facial weekness)

9 Yếu tay (Arme weekness)

9 Khó nói (Speech difficulty)

9 Thời điểm phải xử lý cấp cứu người bệnh (Time to

act fast).

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

DO THIẾU MÁU

6 nguyên tắc chính trong tiếp cận bệnh nhân

1. Chẩn đoán xác định để đưa ra những quyết định điều trị

2. Điều trị các yếu tố ảnh hưởng tới chức năng sống (HA, nhiệt

độ cơ thể, glucose huyết thanh)

3. Điều trị các nguyên nhân gây đột quỵ, tái phục hồi các mạch

bị tắc hoặc chống lại cơ chế gây chết tế bào (bảo vệ thần

kinh)

4. Phòng và điều trị những biến chứng nội khoa (trào ngược,

nhiễm trùng, loét do nằm, huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn

mạch phổi), biến chứng thần kinh (xuất huyết thứ phát, phù

não, cơn động kinh)

5. Dự phòng cấp hai sớm để giảm bớt tỉ lệ tái phát đột quỵ sớm

6. Phục hồi chức năng sớm

Qui trình chẩn đoán

Phát hiện sớm các thể đột quỵ dựa trên các

dấu hiệu lâm sàng.

• Thiếu máu cục bộ

• Xuất huyết nội sọ

• Xuất huyết dưới nhện là rất cần thiết.

Qui trình chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh

•Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography -CT).

•Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

•Điện tâm đồ (Electrocardiogram – ECG)

Siêu âm

•Siêu âm Doppler

•Siêu âm màu Duplex

•Các phương pháp siêu âm khác:

9Qua thành ngực

9Qua thực quản

Qui trình chẩn đoán

Các xét nghiệm cơ bản

• Công thức máu (số lượng hồng cầu, tiểu cầu)

• INR, thời gian Prothrombin

• Điện giải đồ

• Glucose huyết thanh

• CRP, tốc độ máu lắng

• Xét nghiệm chức năng gan và thận.

Qui trình chẩn đoán

Xét nghiệm đặc biệt (tùy từng bệnh nhân )

• Protein C, S, aPC-resistance

• Cardiolipin-AB

• Homocystein

• Sàng lọc viêm mạch máu (ANA, Lupus AC)

• Chọc dò dịch não tủy

Theo dõi và điều trị chung về đột quỵ

1. Bệnh nhân phải được kiểm tra những biến

chứng nguy hiểm đe dọa đến tính mạng, quan

trọng là khai thông đường thở, duy trì chức

năng hô hấp và tuần hoàn

2. Bệnh nhân phải được theo dõi và/hoặc điều

trị trong Phòng cấp cứu, Đơn vị Đột quỵ

hoặc các Khoa khác.

Theo dõi và điều trị chung về đột quỵ

Lâm sàng

• Theo dõi thường xuyên để phát hiện suy giảm

chức năng tuần hoàn và hô hấp và các biến

chứng do chèn ép não (độ tỉnh táo, đồng tử).

• Theo dõi tình trạng hệ thần kinh thông qua các

thang điểm đánh giá (NIH, Scandinavian,

Glassgow…

Theo dõi và điều trị chung về đột quỵ

Theo dõi điện tâm đồ

• Phát hiện các cơn loạn nhịp ác tính thứ phát, loạn nhịp có

từ trước và rung nhĩ (nguồn gốc tắc mạch).

• Nên theo dõi tim mạch liên tục trong 48 giờ đầu kể từ khi

xảy ra đột quỵ, đặc biệt với bệnh nhân có:

9 Các bệnh lí về tim mạch trước đó

9 Tiền sử bị bệnh tim

9 HA dao động

9 Những dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng của suy tim

9 ECG không bình thường

9 Ổ nhồi máu liên quan tới vỏ não thùy đảo

Theo dõi và điều trị chung về đột quỵ

Chăm sóc tim mạch

• Đảm bảo cung lượng tim tối ưu = duy trì HA ở mức bình

thường cao, nhịp tim bình thường.

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được duy trì ở mức xấp xỉ

8-10 cm H₂O. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (mặc

dù không áp dụng thường xuyên ở những bệnh khoa thông

thường) sẽ đưa ra những cảnh báo sớm về tăng hay giảm

thể tích - các yếu tố bất lợi cho tưới máu não.

• Khi cần, phải sử dụng thuốc, khử rung tim hay sử dụng

máy tạo nhịp để đưa nhịp tim về bình thường.

Theo dõi và điều trị chung về đột quỵ

Huyết áp

• Nên giữ HA ở mức cao để tạo tình trạng

tưới máu tối ưu các mạch máu bàng hệ và

mạch bị hẹp, giúp cung cấp đủ máu cho mô

não vùng tranh tối- tranh sáng, nơi khả năng

tự điều hòa lưu lượng máu não giảm.

• Khi bệnh nhân bị hạ HA: truyền dịch

và/hoặc norepinephrin.

Bài thuyết trình Dự thảo khuyến cáo điều trị nhồi máu não (Đột quỵ thiếu máu não) - Nguyễn Lân Việt