Bài thuyết trình Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán & xử trí phản vệ

26/04/2018

NỘI DUNG

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN

& XỬ TRÍ PHẢN VỆ

I. Chẩn đoán phản vệ

II. Chẩn đoán mức độ phản vệ

III. Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ

IV. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ

(theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT

ngày 29 tháng 12 năm 2017)

V. Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số

trường hợp đặc biệt

Giải thích từ ngữ

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1. Phản vệ:

TH1:

-

Là phản ứng dị ứng

Vài giây, vài phút, vài giờ

Bé trai 12 tháng tuổi được chẩn đoán viêm họng,

tiêu chảy, điều trị kháng sinh không rõ loại. Sau 1

ngày điều trị, người nhà thấy bé nổi mày đay toàn

thân, bé bức rứt khó chịu, khóc không nín nên

đưa bé đến khám.

-

2. Dị nguyên:

Yếu tố lạ khi tiếp xúc gây phản ứng (thuốc,

thức ăn,…)

3. Sốc phản vệ:

-

Điều gì đã xảy ra?

-

Là mức độ nặng nhất, có thể gây tử vong

-

Đột ngột dãn toàn bộ hệ thống mạch và co

thắt phế quản

1

26/04/2018

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

TH2:

TH3:

Bé gái 18 tháng tuổi được chẩn đoán viêm hô

hấp trên, điều trị thuốc không rõ loại. Sau 12 giờ

điều trị, người nhà thấy bé phù vùng mặt nhiều,

khó thở nên đưa bé khám lại.

Bé trai 8 tháng tuổi được chẩn đoán thông liên

thất, ngay sau phẫu thuật mổ tim hở, bé bị chảy

máu nhiều, phẫu thuật viên cầm máu khó khăn.

BS gây mê hồi sức có dùng thêm thuốc protamin

tiêm tĩnh mạch cho bé. Ngay sau đó bé bị rối loạn

nhịp, SpO2 giảm, huyết áp giảm.

Điều gì đã xảy ra?

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ

TH4:

Bé trai 8 tuổi tuổi được chẩn đoán tai nạn giao

thông, đa chấn thương. Sau phẫu thuật cầm

máu, cố định xương gãy, bé tỉnh táo tiếp tục theo

dõi và điều trị tại khoa Hồi sức. 1 ngày sau kết

quả đông máu có chiều hướng xấu hơn, BS cho

y lệnh tiêm tĩnh mạch Viatmin K1. Khi ĐD đang

thực hiện y lệnh thì bé than mờ mắt và hốt

hoảng.

1. Triệu chứng gợi ý

2. Các bệnh cảnh lâm sàng

3. Chẩn đoán phân biệt

Điều gì đã xảy ra?

2

26/04/2018

I. Định nghĩa:

Triệu chứng gợi ý

1. Theo kinh điển:

Là biểu hiện nguy kịch nhất và có nguy cơ gây tử

vong cấp tính của 1 phản ứng dị ứng cấp, tình trạng

tăng quá mẫn xảy ra tức khắc sau khi cơ thể tiếp xúc

với 1 dị nguyên ở 1 người trước đó đã được mẫn

cảm, hậu quả là gây giải phóng ào ạt các chất trung

gian hóa học gây tổn thương cơ quan đích

2. Theo hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng

châu Âu:

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một

trong các triệu chứng sau:

 Mày đay, phù mạch nhanh

 Khó thở, tức ngực, thở rít

 Đau bụng hoặc nôn

Sốc phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân

hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi

các vấn đề về tuần hoàn và/hoặc hô hấp tiến triển 1

cách nhanh chóng, thường kết hợp với các biểu hiện

ở da và niêm mạc

 Tụt huyết áp hoặc ngất

 Rối loạn ý thức

II. Sinh lý bệnh:

3

26/04/2018

II. Sinh lý bệnh:

Bảng: Hoạt tính của các hóa chất trung gian

Nguồn gốc

Hóa chất trung gian

Tác dụng

Tương bào BC ái kiềm

- Dãn TM và tiểu ĐM

-  tính thấm thành mạch

Histamine

Prostaglandine D2

Leukotriens

Bradykinin

PAF

(+)

Dãn mạch ngoại vi

- Co thắt PQ

- Dãn mạch

-  tính thấm thành mạch

(+)

 tính thấm thành mạch

- Giống Histamine nhưng gấp 1000 lần

- Hóa hướng động BC ái toan

Tryptase

Hủy Protein

III. Nguyên nhân:

IV. Lâm sàng:

- Nguyên nhân gây ra phản vệ thường gặp là: thức ăn, côn trùng cắn,

thuốc,…

Wheezing (khò khè)

Angiodema (phù mạch)

- Các nguyên nhân gây phản vệ có thể phân loại theo cơ chế phản vệ

thật sự hay phản ứng giống phản vệ

- Lưu ý rằng các nguyên nhân gây phản vệ qua cơ chế IgE thường phải

có tiền sử tiếp xúc trước đây

Phản ứng phản vệ

- Thức ăn

Phản ứng dạng phản vệ

Angiodema (phù mạch)

- Kháng sinh (đặc biệt nhóm

Penicilline)

- Vaccin

- Thuốc gây tê – gây mê

- Giải độc tố

- NSAIDs (đặc biệt là Aspirin)

- Opiod (Morphine, Codein,...)

- Thuốc cản quang phóng xạ (Iode,...)

- Thuốc ƯC thần kinh – cơ (Curonium,

SuccinylCholine,..)

- Máu và các chế phẩm của máu - Kháng huyết thanh

- Nọc độc (rắn, côn trùng,..)

- Hormone (Insuline, PTH,...)

- Latex (găng tay, sonde tiểu,..)

- γ – globuline

Abdominal pain

(đau bụng)

Urticaria (mề đay)

4

26/04/2018

Các bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng 1: các triệu chứng xuất

hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc

(mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1

trong 2 triệu chứng sau:

 Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu

chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ

sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi

ngờ:

 Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù

mạch, ngứa

 Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran

rít)

 Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn

ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…)

 Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng…)

 Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran

rít)

 Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn

ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ…)

Các bệnh cảnh lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt

 Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể

tích, sốc nhiễm khuẩn

 Tai biến mạch máu não

 Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn

hen phế quản, khó thở thanh quản (dị vật,

viêm…)

 Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

 Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội

Bệnh cảnh lâm sàng 3: tụt huyết áp xuất hiện

trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với

yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị

ứng:

 Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc

tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70

mmHg)

 Người lớn: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc

giảm 30% giá trị HA tâm thu nền.

chứng carcinoid, hạ đường huyết

 Các ngộ độc: rượu, Opiate, Histamin

5

26/04/2018

Phân độ

 Nguy kịch (độ III): ở nhiều cơ quan với mức độ

nặng hơn:

 Nhẹ (độ I): chỉ có các triệu chứng ở da, tổ chức

dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù

mạch.

 Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh

quản

 Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

 Màu đay, phù mạch xuất hiện nhanh;

 Khó thở nhanh nông, tức ngực, khan tiếng,

chảy nước mũi;

 Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn

nhịp thở

 Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối

loạn cơ tròn

 Đau bụng, nôn, tiêu chảy;

 Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt HA

 HA chưa tụt hoặc tăng nhịp tim nhanh hoặc

loạn nhịp.

 Ngừng tuần hoàn (độ IV): ngừng hô hấp,

ngừng tuần hoàn.

Phân độ

SỐC PHẢN VỆ

 Mức độ nặng nhất phản vệ

Phản vệ

Dấu hiệu

 Xảy ra sớm vài phút (5-10 ph ) sau tiêm

 Do đột ngột dãn toàn bộ mạch máu

 Có thể gây tử vong nhanh trong vòng vài phút

Thời điểm ngưng tim (phút):

Nhẹ (Độ I )

Chỉ có triệu chứng da: mề đay,

ngứa, phù mạch

Nặng

(Độ II )

Triệu chứng toàn thân mức độ

nhẹ, trung bình

( chưa sốc, chưa suy hô hấp)

Trung bình

Giới hạn

1 – 80

Nguy kịch

(Độ III)

Sốc hoặc

Suy hô hấp : khó thở nặng ,tím tái

Thuốc

5

hoặc

hôn mê

Thức ăn

Ong đốt

30

15

6 – 360

4 – 120

Ngưng tuần

hoàn (Độ IV )

Ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn

Pumphrey RSH, Clinical and experimental allergy, 2000

6

26/04/2018

Xử trí

Tuổi

Mạch nhanh

l/ph

Tuổi

Tut HA khi

HA tâm thu

ADRENALIN

< 1 tháng

180

160

140

120

110

100

Độ III

Độ IV

1 tháng – 1

tuổi

< 70 mmHg

< 70 +(2x tuổi)

< 90 mmHg

2 – 12 tháng

12 – 24 tháng

2 – 6 tuổi

Độ II

1 – 10 tuổi

Độ I

> 10 tuổi

6 – 12 tuổi

> 12 tuổi

Người lớn

Nguyên tắc chung

Xử trí phản vệ nhẹ (độ 1)

 Phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay

tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24

giờ.

 Có thể chuyển độ nặng hay nguy kịch

 Sử dụng thuốc Methylprednisolon hoặc

diphehydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng

người bệnh.

 Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp

thời

 Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên,

nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu

phản vệ.

 Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hang

đầu cứu sống người bị bệnh phản vệ, phải

được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ

độ II trở lên.

7

26/04/2018

Xử trí phản vệ mức độ nặng và nguy

kịch

Xử trí phản vệ mức độ nặng và

nguy kịch

1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên

2. Tiêm bắp hoặc truyền Adrenalin

6. Lập đường truyền AdrenalinTM với dây truyền

thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc

16G) hoặc đặt catheter TM và một đường truyền

tĩnh mạch thứ 2 để truyền dịch nhanh.

3. Cho BN nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng “Trái”

nếu có nôn

4. Thở oxy qua mask: NL 6-10 l/phút, TE 2 – 4

lít/phút

7. Hội ý với các đồng nghiệp tập trung xử lý, báo

cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ cấp cứu, hồi

sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có)

5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức

và các biểu hiện ở da, niêm mạc của BN.

Phác đồ sử dụng Adrenalin và

truyền dịch

Phác đồ sử dụng Adrenalin và

truyền dịch

 Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của NL ≥ 90

mmHg, TE ≥ 70 mmHg và không còn các dấu hiệu về hô

hấp, tiêu hóa.

 Nếu M, HA không đo được, các dấu hiệu hô

hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 – 3 lần TB

hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn, phải:

 Nếu chưa có đường truyền TM: Adrenalin

1/10.000 TMC:

 Adrenalin 1mg = 1mL = 1 ống, Tiêm bắp:

 Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0.2mL (~ 1/5 ống)

 Trẻ # 10kg: 0.25mL (~ ¼ ống)

 Trẻ # 20kg: 0.3mL (~ 1/3 ống)

 Trẻ > 30kg: 0.5 mL (~ ½ ống)

 Người lớn: 0.5-1mL (~ ½ - 1 ống)

 NL 0.5-1mL trong 1-3 phút, có thể lặp

lại lần 2, 3. Chuyển ngay sang TTM liên

tục khi đã thiết lập đường truyền TM

 TE: không áp dụng TMC

 Tiêm nhắc lại Adrenalin liều tương tự 3 – 5 phút/lần cho

đến khi M, HA ổn định

8

26/04/2018

Phác đồ sử dụng Adrenalin và

truyền dịch

Phác đồ sử dụng Adrenalin và

truyền dịch

 Nếu M, HA không đo được, các dấu hiệu hô hấp

và tiêu hóa nặng lên sau 2 – 3 lần TB hoặc có

nguy cơ ngừng tuần hoàn, phải:

- Đồng thời với việc dùng Adrenalin TTM, truyền

nhanh dung dịch NaCl 0.9% 1000 – 2000 mL ở

NL và 10 – 20 mL/kg trong 10 – 20 phút ở TE,

có thể nhắc lại nếu cần.

- Nếu đã có đường truyền TM: Adrenalin TTM

(pha

Adrenalin

với

dd

NaCl

0.9%)

(0.1g/kg/phút, điều chỉnh liều mỗi 3-5 phút cho

người bệnh kém đáp ứng với Adrenalin TB và

đã được truyền đủ dịch)

- Khi HA đã ổn định  theo dõi M, HA 1 giờ/lần

đến 24 giờ

Xử trí tiếp theo

-

Truyền TM chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ

hoặc salbutamol 0.1g/kg/phút hoặc

terbutalin 0.1g/kg/phút

Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol

5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng NL

salbutamol 100g 2-4 nhát/lần; TE 4-6

nhát/lần trong ngày

1. Hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn: theo mức độ

-

Thở oxy qua mask: NL 6-10 L/phút; TE 2-4

L/phút

-

Bóp bóng AMBU có oxy

Đặt ống NKQ, thông khí nhân tạo nếu thở

rít tăng không đáp ứng với Adrenalin

Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ

họng không đặt được NKQ

2. Nếu không nâng được HA theo mục tiêu sau

khi đã truyền đủ dịch và adrenalin  truyền

dung dịch keo, albumin hoặc bất kỳ dung dịch

cao phân tử nào sẵn có.

-

9

26/04/2018

Xử trí tiếp theo

4. Thuốc khác:

3. Thuốc khác:

- Glucagon: trong trường hợp tụt HA và nhịp

chậm không đáp ứng với Adrenalin. Liều 1 –

5 mg TM/5 phút (NL); ở TE 20 – 30g/kg, tối

đa 1 mg, sau đó 5 – 15 g/phút tùy đáp ứng

lâm sàng (bảo đảm đường thở tốt vì glucagon

thường gây nôn

- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch

khác: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin

TTM khi người bệnh sốc nặng đã được

truyền đủ dịch và adrenalin mà HA không lên.

-

Methylprednisolon: Người lớn 1 – 2 mg/kg

(tối đa 50mg ở trẻ em); Hoặc Hydrocortison

200 mg (người lớn), tối đa 100 mg (trẻ em)

TMC (có thể TB ở tuyến cơ sở).

Kháng Histamin H1: Diphenhydramin

TB/TM: 25 – 50 mg (NL), 10 – 25 mg (TE)

Kháng Histamin H2: Ranitidin 50 mg (NL),

1mg/kg pha trong 20 mL Dextrose 5% TM/5

phút (TE)

-

Theo dõi

1. Trong giai đoạn cấp: M, HA, nhịp thở, SpO₂và

tri giác 3 – 5 phút/lần đến khi ổn.

2. Trong giai đoạn ổn định: M, HA, nhịp thở,

SpO₂và tri giác mỗi 1 – 2 giờ trong ít nhất 24

giờ tiếp theo.

3. Cần được theo dõi ở cơ sở khám, chữa bệnh

đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

và để phòng phản vệ pha 2.

4. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng

tuần hoàn tích cực không kết quả.

10

26/04/2018

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

2) Phản vệ trong khi gây mê, gây tê thủ thuật:

- Thường khó chẩn đoán do đã được gây mê, an thần

- Các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện.

1) Phản vệ trên người đang sử dụng thuốc

chẹn thụ thể Beta:

‒ Đáp ứng với Adrenaline kém

- Cần đánh giá kỹ: HA tụt, [O

nhanh, ran rít mới xuất hiện.

2

] máu giảm, mạch

‒ Điều trị về cơ bản giống như phác đồ chung

‒ Thuốc dãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2

đáp ứng kém nên dùng thêm kháng cholinergic

(Ipratropium 0.5 mg khí dung hoặc 2 nhát

đường xịt)

- Ngay khi nghi ngờ, có thể lấy máu định lượng

tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase

nền của bệnh nhân.

- Chú ý: khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến

hành gây mê, gây tê.

‒ Xem xét dùng Glucagon khi không đáp ứng

với adrenaline

- Một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ

11

26/04/2018

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

2) Phản vệ trong khi gây mê, gây tê thủ thuật

(tt):

3) Phản vệ với thuốc cản quang:

‒ Xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.

− Nhũ dịch Lipid: Lipofundin 20%, Intralipid 20%

tiêm nhanh tĩnh mạch, trung hòa độc chất.

‒ Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp

lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ

phản vệ thấp hơn).

− Người lớn: tổng liều 10mL/kg, trong đó bolus

100 mL, tiếp theo TTM 0.2 – 0.5 mL/kg/phút.

4) Phản vệ do gắng sức:

− Trẻ em: tổng liều 10mL/kg, trong đó bolus 2

mL/kg, tiếp theo TTM 0.2 – 0.5 mL/kg/phút.

‒ Xuất hiện sau hoạt động gắng sức

‒ Điển hình: mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ

da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè,

tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch…

− Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần

bolus cách nhau vài phút.

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

PHẢN VỆ TRÊN ĐỐI TƯỢNG SỬ

DỤNG THUỐC ĐẶC BIỆT

5) Phản vệ vô căn:

4) Phản vệ do gắng sức (tt):

- Được chẩn đoán mà không xác định được nguyên

nhân.

− Một số chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức

có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác:

thức ăn, NSAIDs, rượu, phấn hoa.

- Điều trị dự phòng: chỉ định cho các BN thường

xuyên xuất hiện các đợt phản vệ ( > 6 lần/năm

hoặc > 2 lần/2 tháng).

− Xử trí: ngừng vận động ngay, nên mang theo

hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm

Adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen…)

 Prednisolon 60 – 100 mg/ngày x 1 tuần, sau đó

 Prednisolon 60 mg/cách ngày x 1 tuần, sau đó

 Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng

 Kháng H1: Cetirizin 10 mg/ngày, Loratadin 10

mg/ngày

− Gửi khám chuyên khoa Dị ứng miễn dịch lâm

sàng sàng lọc nguyên nhân.

12

26/04/2018

Cám ơn Quí đồng nghiệp đã theo dõi

13