Bài giảng Hôn mê

HOÂN MEÂ

I. ÑAÏI CÖÔNG:

Hoân meâ laø söï suy giaûm yù thöùc do toån thöông baùn caàu ñaïi naõo hoaëc heä thoáng

löôùi.

Nguyeân nhaân



Chaán thöông: xuaát huyeát naõo, daäp naõo.

Tai bieán maïch maùu naõo: nhuõn naõo, xuaát huyeát naõo khoâng do chaán thöông.

Nhieãm truøng: vieâm naõo maøng naõo, soát reùt theå naõo.

Chuyeån hoùa: roái loaïn ñieän giaûi, haï ñöôøng huyeát, tieåu ñöôøng, suy gan, suy

thaän.



Ngoä ñoäc: thuoác nguû, Morphin vaø daãn xuaát, phospho höõu cô.

Thieáu maùu naõo (soác), thieáu oxy naõo (suy hoâ haáp).

Ñoäng kinh

II. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi beänh:



Chaán thöông.

Soát, nhöùc ñaàu, noân oùi.

Tieâu chaûy.

Co giaät.

Tieáp xuùc thuoác, ñoäc chaát, röôïu.

Tieàn caên: tieåu ñöôøng, ñoäng kinh, beänh gan thaän.

b) Khaùm laâm saøng:

Muïc tieâu: ñaùnh giaù möùc ñoä hoân meâ vaø tìm nguyeân nhaân:



Daáu hieäu sinh toàn: Maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, kieåu thôõ, nhieät ñoä.

Huyeát aùp cao: beänh lyù thaän; huyeát aùp cao keøm maïch chaäm: taêng aùp löïc noäi

soï.

Thôû nhanh saâu: toan chuyeån hoùa, tieåu ñöôøng.

Thôû chaäm noâng, khoâng ñeàu: toån thöông thaàn kinh trung öông.

Khaùm thaàn kinh:



Möùc ñoä tri giaùc:

Döïa vaøo thang ñieåm Glasgow cho treû em.

Roái loaïn tri giaùc ñoät ngoät thöôøng gaëp trong tuït naõo.

BAÛNG ÑAÙNH GÍA BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ

DÖÏA THEO THANG ÑIEÅM GLASGOW CAÛI TIEÁN ÔÛ TREÛ EM

Treû treân 2 tuoåi

Treû döôùi 2 tuoåi

Traïng thaùi maét

Môû töï nhieân

Phaûn öùng vôùi lôøi noùi

Phaûn öùng vôùi kích thích ñau

Khoâng ñaùp öùng

Ñieåm

Môû töï nhieân

Môû khi goïi

Môû khi ñau

Khoâng ñaùp öùng

4

3

2

1

Ñaùp öùng vaän ñoäng toát nhaát

Theo nhu caàu

Kích thích ñau:

Laøm theo yeâu caàu

Kích thích ñau:

6

Ñònh vò nôi ñau

Ñònh vò ñöôïc nôi ñau

Co tay ñaùp öùng kích thích ñau

Tö theá maát voû naõo khi ñau

Tö theá maát naõo khi ñau

Khoâng ñaùp öùng

5

4

3

2

1

Tö theá co khi kích thích ñau

Tö theá co baát thöôøng

Tö theá duoãi baát thöôøng

Khoâng ñaùp öùng

Ñaùp öùng ngoân ngöõ toát nhaát

Mæm cöôøi, noùi baäp beï

Quaáy khoùc

Quaáy khoùc khi ñau

Reân ræ khi ñau

Ñònh höôùng vaø traû lôøi ñuùng

Maát ñònh höôùng vaø traû lôøi sai

Duøng töø khoâng thích hôïp

Aâm thanh voâ nghóa

5

4

3

2

1

Khoâng ñaùp öùng

Treû hoân meâ khi ñieåm toång coäng theo thang ñieåm Glasgow

Glasgow < 8 ñieåm thöôøng naëng, töû vong cao.

 10 ñieåm

THANG ÑIEÅM BLANTYRE ÑAÙNH GIAÙ HOÂN MEÂ ÔÛ TREÛ EM

Ñieåm

Ñaùp öùng chích xaùc kích thích

ñau

Co chi khi kích thích ñau

2

1

0

Ñaùp öùng vaän ñoäng toát nhaát

Khoâng ñaùp öùng

Khoùc to bình thöôøng

Reân ræ, khoùc yeáu

Khoâng ñaùp öùng

Nhìn theo vaät laï

Khoâng nhìn theo vaät laï

Toång coäng

2

1

0

1

0

Ñaùp öùng ngoân ngöõ toát nhaát

Cöû ñoäng maét

0-5

Treû hoân meâ neáu ñieåm toång coäng theo thang ñieåm Blantyre < 3 ñieåm.

Khaùm maét:

Ñoàng töû:

Ñeàu hay khoâng, kích thöôùc ñoàng töû, phaûn xaï aùnh saùng



-

Daõn, coá ñònh moät beân: xuaát huyeát naõo, tuït naõo. Caàn loaïi tröø daõn ñoàng

töû do tröôùc ñoù coù duøng thuoác daõn ñoàng töû ñeå soi ñaùy maét.

Co nhoû: ngoä ñoäc phospho höõu cô, thuoác nguû, Morphin, toån thöông caàu

naõo.

-



Ñaùy maét: phuø gai (taêng aùp löïc noäi soï) hoaëc xuaát huyeát.

Phaûn xaï maét buùp beâ(+)â: toån thöông caàu naõo.

Daáu maøng naõo: thoùp phoàng, coå cöùng, Kernig, Brudzinsky.

Daáu thaàn kinh khu truù:

Daáu hieäu yeáu lieät chi, lieät daây soï chæ ñieåm toån thöông khu truù nhö tuï

maùu trong soï, u naõo.

Daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï:



1. Phaûn xaï maét buùp beâ: Khi xoay ñaàu qua phaûi hay traùi maét khoâng di chuyeån

theo.

2. Daáu hieäu maát voû (tay co chaân duoãi) hoaëc maát naõo (duoãi töù chi).

3. Ñoàng töû daõn moät hay hai beân, phuø gai thò.

4. Nhòp thôû Cheynes Stokes hoaëc côn ngöng thôû.

5. Tam chöùng Cushing: maïch chaäm, huyeát aùp cao, nhòp thôû baát thöôøng laø daáu

hieäu treã cuûa taêng aùp löïc noäi soï.



Phaûn xaï gaân xöông, daáu Babinsky: taêng phaûn xaï gaân xöông keøm Babinsky

(+): toån thöông trung öông.



Khaùm toaøn dieän:

Tim baåm sinh tím, meâ keøm daáu thaàn kinh khu truù: thuyeân taéc maïch naõo.

Buïng: kích thöôùc gan, laùch, tuaàn hoaøn baøng heä. Gan laùch to keøm soát: soát

reùt. Gan laùch to keøm baùng buïng, tuaàn hoaøn baøng heä: hoân meâ gan.

Da: baàm maùu, vaøng da.

Daáu hieäu thieáu maùu.

c) Ñeà nghò caän laâm saøng:

Xeùt nghieäm thöôøng qui:



Coâng thöùc maùu, kyù sinh truøng soát reùt

Dextrostix, ñöôøng huyeát, ion ñoà, TPTNT, ñöôøng nieäu, keton nieäu

Khí maùu khi suy hoâ haáp coù chæ ñònh thôû maùy

Choïc doø tuûy soáng sau khi loaïi tröø taêng aùp löïc noäi soï. Choáng chæ ñònh choïc

doø tuûy soáng: suy hoâ haáp, soác, roái loaïn ñoâng maùu, nghi ngôø taêng aùp löïc noäi

soï.

Xeùt nghieäm khi ñaõ ñònh höôùng chaån ñoaùn:

Sieâu aâm naõo xuyeân thoùp (u naõo, xuaát huyeát naõo).

Chöùc naêng ñoâng maùu (xuaát huyeát naõo maøng naõo, roái loaïn ñoâng maùu).



Chöùc naêng gan, thaän (beänh lyù gan, thaän).

Xquang tim phoåi (beänh lyù tim, phoåi).

Tìm ñoäc chaát trong dòch daï daøy, maùu, nöôùc tieåu (ngoä ñoäc).

CT scanner naõo neáu nghi ngôø tuï maùu, u naõo, aùp xe naõo maø khoâng laøm ñöôïc

sieâu aâm xuyeân thoùp hoaëc sieâu aâm coù leäch M-echo.

EEG (ñoäng kinh, vieâm naõo Herpes).



III. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc ñieàu trò:



Baûo ñaûm thoâng khí vaø tuaàn hoaøn.

Phaùt hieän caùc beänh lyù ngoaïi thaàn kinh.

Ñieàu trò naâng ñôõ vaø phoøng ngöøa bieán chöùng.

Ñieàu trò nguyeân nhaân.

2. Ñieàu trò ban ñaàu:

2.1 Baûo ñaûm toát söï thoâng khí vaø tuaàn hoaøn:

a. Thoâng ñöôøng thôû vaø ñaûm baûo thoâng khí toát



Tö theá ngöûa ñaàu naâng caèm. Phaûi coá ñònh coå tröôùc neáu nghi ngôø chaán thöông

coät soáng coå

Huùt ñaøm nhôùt



Ñaët oáng thoâng mieäng haàu khi thaát baïi vôùi ngöûa ñaàu naâng caèm vaø huùt ñaøm

nhôùt



Thôû oxy duy trì SaO₂92-96%

Ñaët noäi khí quaûn giuùp thôû: côn ngöøng thôû, taêng aùp löïc noäi soï

b. Choáng soác:



Truyeàn dòch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giôø vaø caùc thuoác

taêng söùc co boùp cô tim (Dopamine, Dobutamine) ñeå duy trì huyeát aùp oån

ñònh.



Traùnh truyeàn quaù nhieàu dòch coù theå gaây phuø naõo vaø taêng aùp löïc noäi soï.

2.2 Khi coù daáu hieäu laâm saøng gôïi yù tuï maùu, u naõo hay aùp xe naõo caàn hoäi chaån

ngoaïi thaàn kinh.

2.3 Thieát laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch laáy maùu xeùt nghieäm.

2.4 Neáu Dextrostix < 40 mg%, ñieàu trò haï ñöôøng huyeát:

Treû sô sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.

Treû lôùn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.

2.5 Cao huyeát aùp khoâng do suy hoâ haáp vaø taêng aùp löïc noäi soï: thuoác haï aùp (xem

phaùc ñoà xöû trí cao huyeát aùp).

2.6 Choáng phuø naõo neáu coù: xem phaùc ñoà vieâm naõo.

2.7 Ñieàu trò moät soá nguyeân nhaân khi chöa coù keát quaû xeùt nghieäm:



Nghi ngôø haï ñöôøng huyeát: dung dòch ñöôøng öu tröông.

Nghi ngôø ngoä ñoäc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg toái ña 2g TM

Nghi soát reùt: Artesunate TM.



Nghi vieâm maøng naõo (coù choáng chæ ñònh choïc doø tuûy soáng): khaùng sinh tónh

maïch sau khi caáy maùu.

Nghi vieâm naõo do Herpes: Acyclovir TM.

2.8 Ñieàu trò nguyeân nhaân ñaõ ñöôïc xaùc ñònh (xem phaùc ñoà xöû trí theo nguyeân

nhaân).

2.9 Truyeàn dòch vaø dinh döôõng.

Truyeàn dòch:



2/3 nhu caàu ñeå traùnh phuø naõo do tieát ADH khoâng thích hôïp.

Neáu coù taêng aùp löïc noäi soï: truyeàn 1/2 nhu caàu.

Natri: 3mEq/100 ml dòch, Kali 1-2 mEq/100 ml dòch. Dung dòch thöôøng

choïn laø Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

Dinh döôõng:



Trong giai ñoaïn caáp khi coù choáng chæ ñònh nuoâi aên qua sonde daï daøy thì

trong 3 ngaøy ñaàu chæ caàn cung caáp glucose vaø ñieän giaûi.

Caàn nhanh choùng nuoâi aên qua sonde daï daøy neáu khoâng coù choáng chæ ñònh,

chia laøm nhieàu böõa aên nhoû gioït chaäm, neáu caàn nuoâi aên tónh maïch moät

phaàn.



2.10 Phoøng ngöøa nhieãm truøng beänh vieän:



Vaät lyù trò lieäu hoâ haáp.



Chaêm soùc beänh nhaân hoân meâ.

3. Theo doõi



Maïch, HA, nhòp thôû, tri giaùc (chæ soá hoân meâ), co giaät vaø caùc daáu hieäu cuûa

taêng aùp löïc noäi soï.

Ion ñoà, ñöôøng huyeát.



LÖU ÑOÀ XÖÛ TRÍ HOÂN MEÂ

Thoâng ñöôøng thôû

Oxy, huùt ñaøm, ñaët NKQ giuùp thôû

Thieát laäp ñöôøng tónh maïch

Laáy maùu xeùt nghieäm, Dextrostix

Chaán thöông ñaàu

Daáu TK khu truù

Coù

Khoâng

Haï ñöôøng huyeát

Hoäi chaån ngoaïi thaàn kinh

Khoâng

Co

ù

Tìm nguyeân nhaân thöôøng gaëp coù

ñieàu trò ñaëc hieäu:

Ngoä ñoäc

Soát reùt: KST soát reùt / maùu

Vieâm maøng naõo: CDTS (khoâng phuø

gai, khoâng TALNS)

Ñieàu trò haï ñöôøng

huyeát:

Dextrose 30% 2 mL/kg

TMC

Sô sinh: Dextrose 10%

2 mL/kg TMC

Roái loaïn ñieän giaûi: Ion ñoâ

Beänh neàn: tieåu ñöôøng, tim, thaän

Tìm daáu phuø naõo, taêng aùp löïc noäi so

Neáu coù, ñieàu trò choáng phuø naõo