Tóm tắt Luận án Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LÊ VÂN ANH
THỬ NGHIỆM CAN THIỆP CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG
VÀO VIỆC SỬ DỤNG VANCOMYCIN NHẰM ĐẢM BẢO
HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 62720405
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC
Hà nội, 2015
Công trình được hoàn thành tại : ………………………………
…………………………………………………………………
Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Phản biện 1 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 2 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 3 : …………………………………………..
…………………………………………..
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại :
………………………………………………….....................
Vào hồi …………..giờ……….ngày……….tháng…….. năm
Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện : Thư viện Quốc gia VN
Thư viện trường ĐH Dược HN
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI
1. Lê Vân Anh, Lương Thuý Lan, Hoàng Thị Kim Huyền,
(2013), “Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh
viện Bạch Mai ”, Tạp chí Dược học, số 451, trang 6-12
2. Lê Vân Anh, Lương Thuý Lan, Hoàng Thị Kim Huyền,
(2013), “Phân tích tình hình sử dụng vancomycin tại Bệnh
viện Bạch mai”, Tạp chí Dược học, số 452, trang 14-18.
3. Lê Vân Anh, Hoàng Thị Kim Huyền, Nguyễn Thị Liên
Hương, (2013), “Đánh giá khả năng đạt chỉ số AUC/MIC mục
tiêu trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch
Mai”, Tạp chí y học thực hành, số 10, trang 91-94.
4. Lê Vân Anh, Đỗ Thị Hồng Gấm, Nguyễn Thị Hồng Thuỷ,
Nguyễn Thị Liên Hương, (2014), “Đánh giá tác động của hoạt
động Dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại Bệnh viện
Bạch mai”, Nghiên cứu Dược và Thông tin thuốc, số 4/2014,
trang 139-143
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển nhanh chóng hiện nay của nền y học trên
thế giới, việc kê đơn hoàn toàn do bác sỹ quyết định đã trở thành
gánh nặng với bác sỹ điều trị, đặc biệt hiện nay xu hướng mới trong
việc áp dụng các chỉ số dược động học, dược lực học để tối ưu hoá
hiệu quả điều trị. Sự có mặt của dược sỹ lâm sàng hỗ trợ cho bác sỹ
trong việc ra quyết định sử dụng thuốc có ý nghĩa quan trọng trong
việc cải thiện chất lượng điều trị. Vancomycin là kháng sinh được
đưa vào sử dụng từ những năm 60, tuy nhiên hiện nay vancomycin
vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng
kháng methicillin (MRSA) và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin.
Trước thực trạng vi khuẩn kháng thuốc đang gia tăng trên phạm vi
toàn cầu, để sử dụng vancomycin hiệu quả và an toàn, các hướng
dẫn sử dụng vancomycin đã có sự thay đổi, trong đó ứng dụng các
thông số dược động học để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế gia
tăng đề kháng và hạn chế độc tính được đồng thuận rộng rãi. Tuy
nhiên, tại Việt Nam nói chung cũng như tại Bệnh viện Bạch mai nói
riêng chưa có hướng dẫn mới nào được đưa ra. Vì vậy, vai trò của
DSLS trong việc đánh giá sử dụng vancomycin đề từ đó xây dựng
hướng dẫn sử dụng vancomycin và nghiên cứu các thông số dược
động học, dược lực học, lựa chọn thông số PK/PD phù hợp để áp
dụng trong giám sát điều trị nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn khi
sử dụng vancomycin là cần thiết.
2. MỤC TIÊU VÀ NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN
2.1 Mục tiêu của luận án
1. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai.
1
2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng
vancomycin tại một số khoa lâm sàng.
2.2. Nội dung luận án
- Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai
với các nội dung:
+ Chỉ định, liều dùng, cách dùng, giám sát điều trị.
+ Nồng độ đáy, giá trị MIC vancomycin với tụ cầu vàng và
khả năng đạt chỉ số AUC/MIC mục tiêu trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu
vàng.
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin
- Can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin theo
hướng dẫn sử dụng đã được ban hành.
3. Ý NGHĨA CỦA LUẬN ÁN
- Với mục tiêu khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện
Bạch Mai, xác định các thông số Dược động học của thuốc cùng với
độ nhạy cảm của tụ cầu vàng gây bệnh để dự đoán khả năng đạt
thông số PK/PD mục tiêu từ đó xây dựng hướng dẫn sử dụng, triển
khai can thiệp Dược lâm sàng có ý nghĩa thực tiễn, tính thời sự trong
thực hành lâm sàng. Kết quả của đề tài sẽ cung cấp hình ảnh sử dụng
vancomycin, phát hiện những tồn tại về chỉ định, chế độ liều, cách
dùng thuốc và giám sát điều trị, xây dựng hướng dẫn điều trị và triển
khai can thiệp có thể thực hiện tại khoa phòng của dược sỹ lâm sàng,
làm cơ sở nhân rộng và áp dụng thường qui các hoạt động này để
nâng cao hiệu quả sử dụng vancomycin đảm bảo hợp lý, an toàn.
4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Lần đầu tiên khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin một
cách toàn diện tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả khảo sát cũng đã chỉ
ra những tồn tại trong chỉ định kháng sinh, về liều dùng, cách sử
2
dụng và giám sát điều trị. Kết quả khảo sát thực trạng giúp bệnh viện
đưa ra các biện pháp để sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.
2. Lần đầu tiên xây dựng được hướng dẫn sử dụng
vancomycin và qui trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu tại
Bệnh viện Bạch Mai với vai trò tham gia trực tiếp của dược sỹ lâm
sàng. Đặc biệt, sử dụng phương pháp mô phỏng Monte Carlo đã xây
dựng được đích nồng độ đáy đảm bảo hiệu quả điều trị, hạn chế gia
tăng đề kháng và hạn chế độc tính dựa trên các thông số dược động
học của bệnh nhân phù hợp với mức độ nhạy cảm của vi khuẩn hiện
nay tại bệnh viện. Kết quả này là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu
cỡ mẫu lớn hơn làm căn cứ xây dựng hướng dẫn điều trị tại các cơ
sở y tế khác trong cả nước và đưa vào áp dụng thường qui việc giám
sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu, một qui trình thường qui
bắt buộc khi sử dụng vancomycin trong điều kiện thực tế tại Việt
Nam nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng tiếp cận can thiệp của
Dược sỹ lâm sàng.
3. Lần đầu tiên áp dụng được một mô hình hoạt động của
dược sỹ lâm sàng can thiệp dựa vào hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện
và bước đầu đánh giá được hiệu quả của mô hình can thiệp này, mở
ra một hướng đi mới cho ngành Dược lâm sàng còn non trẻ ở Việt
Nam.
5. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Gồm 114 trang, 36 bảng, 17 hình, 119 tài liệu tham khảo
bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Bố cục như sau: đặt vấn đề 2 trang;
tổng quan 27 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang;
kết quả nghiên cứu 34 trang; bàn luận 32 trang; kết luận và kiến nghị
3 trang.
3
B. NỘI DUNG LUẬN ÁN
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Đã tổng hợp và đánh giá thông tin liên quan đến
vancomycin, mối liên quan giữa dược động học, dược lực học của
vancomycin và vai trò của dược sỹ lâm sàng trong việc đảm bảo sử
dụng vancomycin hợp lý, an toàn.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ứu để giải quyết mục tiêu 1
2.2.1.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu khảo sát thực
trạng sử dụng vancomycin
* Đối tượng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu
256 b nh nhân có
ại bệnh viện
Bạch mai từ 1/1/2011 đến 31/12/2011
: bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng
vancomycin.
- Bệnh nhân nhi (<16 tuổi). Bệnh nhân có thời gian sử dụng
vancomycin < 3 ngày. Bệnh nhân có tiến hành lọc máu chu kỳ. Bệnh
nhân không tìm thấy bệnh án lưu trữ
*Phương pháp nghiên cứu
-
ắt ngang b nh án của b nh nhân sử dụng
vancomycin.
- Đ
- Đặc điểm vi khuẩn
- Đ
: chỉ định trong điều trị các bệnh
ờng dùng và cách dùng
nhiễm khuẩn. Chế độ
- Giám sát sử dụng vancomycin: các tác dụng không mong muốn
4
2.2.1.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu khảo sát giá trị
MIC của vancomycin với tụ cầu vàng tại bệnh viện Bạch mai
*Đối tượng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu
177 chủng tụ cầu vàng phân lập được trên các bệnh phẩm
của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch mai trong thời gian từ
11/2011-12/2012.
* Phương pháp nghiên cứu
+ Nghiên cứu cắt ngang giá trị MIC của vancomycin trên các chủng
tụ cầu vàng.
+ Chỉ tiêu nghiên cứu: phân bố giá trị MIC của vancomycin, MIC90
của vancomycin với tụ cầu vàng.
ứu khảo sát nồng độ
vancomycin trong máu và đánh giá khả năng đạt AUC0-24/MIC
mục tiêu
*Đối tượng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu
58 bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn là tụ cầ
ảng thời gian từ 11/2011 –
12/2012.
+
- B nh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn và có kết quả
phân lập vi khuẩn gây bệnh là tụ cầu vàng được sử dụng vancomycin
đường truyền tĩnh mạch quãng ngắn.
- Bệnh nhân nhi (<16 tuổi). B nh nhân có khả
. B
ền tĩnh mạch ngắt
quãng. B
5
* Phương pháp nghiên cứu
-
-
ắt ngang
ấ
đáy (Ctrough) và 30
bệnh nhân trong số đó được lấy thêm một mẫu máu để xác định
nồng độ
)
peak
-
- Nồng độ đáy của vancomycin trong mẫu nghiên cứu:
+ Nồng độ đáy theo hệ số thanh thải creatinin
+ Tỷ lệ % bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400
ứu để giải quyết mục
tiêu 2
2.2.2.1. Phương pháp xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin
Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin với 5 nội dung:
1. Chỉ định vancomycin trong điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn; 2. Đích nồng độ đáy đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn; 3.
Liều dùng; 4. Cách dùng; 5. Qui trình giám sát nồng độ đáy huyết
thanh của vancomycin.
Các căn cứ để xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin bao gồm:
1) Thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch mai.
2) Các hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Việt Nam và thế giới
đang được sử dụng tại Bệnh viện:
* Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc vanco - Lyomak được Bộ y
tế phê duyệt đang lưu hành tại Việt Nam được sử dụng tại Bệnh
viện, Dược thư quốc gia Việt Nam, Therapeutic Guideline 2010,
Antibiotic Essentials 2010, Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
2009, AHFS Drug Information 2009, Applied Clinical
Pharmacokinetics. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa,
6
Đồng thuận về giám sát nồng độ vancomycin năm 2009 của Mỹ.
2.2.2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu can thiệp của dược
sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin
* Đối tượng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu
51 b
ảng
thời gian từ 8/2013-12/2013.
:
- Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng có sử dụng
vancomycin.
- Bệnh nhân nhi (<16 tuổi). B
ặ
c phù, BN béo phì.
B
b
nh nhân có thời gian sử dụng vancomycin < 3 ngày
ệp việc sử dụng vancomycin trên các
nh nhân điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện
với nội dung: liều dùng, cách dùng, giám sát nồng độ thuốc trong
máu.
+ Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong việc đảm
bảo sử dụng vancomycin hiệu quả và an toàn.
- Các tiêu chí đánh giá:
+ Liều dùng ban đầu, cách sử dụng phù hợp với HDSD được
phê duyệt trước can thiệp và khi có can thiệp dược sỹ lâm sàng.
+ % bệnh nhân có nồng độ đáy trong khoảng 10-20μg/mL
phù hợp với HDSD trước và khi có can thiệp dược sỹ lâm sàng
+ % giá trị nồng độ đáy đạt yêu cầu để đảm bảo hiệu quả
điều trị theo HDSD trước và khi có can thiệp
7
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch
Mai
3.1.1. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng vancomycin
3.1.1.1. Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu
+ Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung
Khoa điều trị, n (%)
Kết quả
Hồi Sức Tích Cực
Tim Mạch
55 (21,5)
87 (34,0)
7 (2,7)
Hô Hấp
Truyền Nhiễm
Thần Kinh
76 (29,7)
8 (3,1)
Cơ – Xương – Khớp
Chống Độc
17 (6,6)
4 (1,6)
Huyết Học
2 ( 0,8)
Giới tính, n (%)
Nam
159 (62,1)
97 (37,9)
Nữ
Tuổi (năm), Trung vị (tứ phân vị)
Cân nặng (kg), (n=90), Trung vị (tứ phân vị)
Số ngày nằm viện (ngày), Trung vị (tứ phân vị)
Số ngày sử dụng vancomycin (ngày), Trung vị (tứ
phân vị)
52 (36 - 64)
50 (45 -58)
17 (10-28)
9 (6-14)
8
- Vancomycin được sử dụng chủ yếu tại khoa 3 khoa: Hồi sức
tích cực, Tim mạch, Truyền nhiễm. Số ngày nằm viện và số ngày sử
dụng vancomycin khá cao.
+ Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.3. Vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Loại vi khuẩn
Số lượng
Tỷ lệ %
Staphylococcus aureus
46
16
3
43,8
15,2
2,8
Streptococcus spp
Enterococcus spp.
Gr (+) khác
Gr (+)
Gr (-)
5
4,8
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniaee
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
14
8
5
13,3
7,6
4,8
3
2,9
Gr (-) khác
5
4,8
Tổng
105
100,0
Vi khuẩn Gr(+), trong đó tụ cầu vàng là tác nhân gây bệnh
chủ yếu được phân lập trên các bệnh nhân có sử dụng vancomycin.
Các vi khuẩn Gr(-) phân lập được đồng thời trên các bệnh nhân có
phân lập được cả vi khuẩn Gr(+)
+ Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng (S.aureus)
Kết quả khảo sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh của 46
chủng tụ cầu vàng phân lập được trong mẫu nghiên cứu:
Hình 3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu vàng
100% chủng tụ cầu vàng được phân lập từ mẫu nghiên cứu
còn nhạy cảm với vancomycin
3.1.1.2. Đặc điểm sử dụng
+ Chỉ định vancomycin trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn
Bảng 3.4. Chỉ định vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Chỉ định
Nhiễm khuẩn huyết
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
40
15,6
Nhiễm khuẩn da và mô mềm
Viêm nội tâm mạc
56
39
27
13
9
21,9
15,2
10,5
5,1
Viêm phổi
Viêm màng não mủ
Nhiễm khuẩn xương khớp
3,5
Sốc nhiễm khuẩn
5
2,0
Sau phẫu thuật tim mạch
26
10,2
Bệnh khác
Tổng
41
16,0
256
100,0
Một tỷ lệ nhỏ (10,2%) bệnh nhân được sử dụng sau phẫu
thuật tim mạch nhưng không có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Ngoài ra
vancomycin còn được chỉ định trong một số bệnh khác, như: xuất
huyết não, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não.
+ Chỉ định trên các bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.5. Chỉ định vancomycin sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Tác nhân gây bệnh
nhiễm khuẩn
Số bệnh
nhân
9
Tỉ lệ %
29,0
MRSA
Gr (+) kháng β-lactam
MSSA
5
7
16,1
22,6
32,3
Gr (+) nhạy β-lactam
10
10
Tổng
31
100,0
Có hơn một nửa số bệnh nhân (54,9%) được sử dụng
vancomycin mặc dù trên kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn vẫn nhạy
cảm với kháng sinh nhóm β-lactam.
+ Liều dùng vancomycin
Bảng 3.6. Chế độ liều dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu
Chế độ liều
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
1g/12h
1g/24h
0,5g/8h
0,5g/12h
0,5g/24h
Khác
218
18
7
85,2
7,0
2,7
8
3,1
3
1,2
2
0,8
Tổng
256
100,0
Hình 3.3. Chế độ liều vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
Chế độ liều dùng vancomycin được sử dụng phổ biến là
1g/12h.
+ Giám sát nồng độ creatinin trong máu
11
Bảng 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân được giám sát sát creatinin trong máu
Giám sát chức năng thận Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
11,7
16,4
21,1
24,2
1 ngày/lần
2-3 ngày/lần
4-5 ngày /lần
6-7 ngày/lần
> 7 ngày
30
42
54
62
43
16,8
Không giám sát
Tổng
25
256
9,8
100,0
- Tần xuất giám sát creatinin trong máu rất khác nhau dao động từ 1
đến > 7 ngày.
3.1.2. Khảo sát giá trị MIC vancomycin với tụ cầu vàng tại Bệnh
viện Bạch Mai
Bảng 3.10. Phân bố giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng
Giá trị MIC (mg/L)
Số chủng
Tỉ lệ %
0,6
0,5
0,75
1
1,5
2
1
7
42
94
33
177
4,0
23,7
53,1
18,6
100,0
Tổng
- Từ phân bố MIC của các bệnh nhân tại bệnh viện sử dụng
phần mềm Whonet 5.0 tính được giá trị MIC90 = 2mg/L.
3.1.3. Khảo sát nồng độ đáy và đánh giá khả năng đạt chỉ số
AUC0-24/MIC của vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng
tại Bệnh viện
3.1.3.1. Kết quả khảo sát giá trị nồng độ đáy
+ Kết quả nồng độ đáy vancomycin theo hệ số thanh thải creatinin
12
Hình 3.4. Nồng độ đáy vancomycin trên 58 bệnh nhân nghiên cứu
Nồng độ đáy vancomycin của mẫu nghiên cứu có khoảng
dao động lớn, từ 4,3 đến 52,6 µg/ml với giá trị trung bình là 18,81 ±
10,9 µg/ml. Có 55,2% bệnh nhân, nồng độ đáy nằm trong khoảng
10-20 µg/ml
3.1.3.2. Đánh giá khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC mục tiêu của
vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện
Bảng 3.13. Tỉ lệ % bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400
Chỉ tiêu
Số lượng (n %)
Tỉ lệ %
63,3
AUC0-24/MIC ≥ 400
AUC0-24/MIC < 400
Tổng
19
11
30
36,7
100,0
Với chế độ liều đang sử dụng và phân bố giá trị MIC hiện
tại, AUC0-24/MIC trung bình là 458,7 ±185,7µg.h/ml (134,5 – 897,3)
tuy nhiên, chỉ có 63,3% bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400.
3.2. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng
vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai
3.2.1. Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Bệnh viện
Bạch mai
13
3.2.1.1. Xây dựng chỉ định
Chỉ định: Nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu vàng kháng
methicillin. Nhiễm khuẩn do Gr(+) trên các bệnh nhân dị ứng với
betalactam. Dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội
tâm mạc. Dự phòng phẫu thuật cho các bệnh nhân có nguy cơ cao
nhiễm vi khuẩn Gr (+) trong các phẫu thuật.
3.2.1.2. Xây dựng đích nồng độ đáy
Đích nồng độ đáy lựa chọn sao cho tăng khả năng đạt giá trị
AUC0-24/MIC ≥ 400 trên lâm sàng.
+ Khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 tại MIC xác định theo nồng độ
đáy khi mô phỏng Monte Carlo
Bảng 3.16. Khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 theo mô phỏng Monte Carlo*
Khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 (%)
Cđáy (µg/ml)
MIC=1mg/L MIC=1,5mg/L MIC=2mg/L
48,1
99,3
24,0
80,4
0,0
< 10
≥ 10
≥ 15
47,0
72,6
100,0
100,0
* Mô phỏng Monte Carlo ở 5000 bệnh nhân giả định/ 1 lần mô phỏng
+ Nếu MIC ≤ 1,5mg/L, nồng độ đáy ≥ 10μg/mL, trên 80%
bệnh nhân đạt giá trị AUC0-24/MIC ≥ 400. Nếu MIC = 2mg/L, nồng
độ đáy ≥ 15μg/mL, khả năng đạt AUC0-24/MIC ≥ 400 là 72,6% gần
với ngưỡng chấp nhận được trên lâm sàng.
+ Trong trường hợp không phân lập được vi khuẩn gây
bệnh, do MIC90 của vancomycin với tụ cầu vàng năm 2012 là
2mg/L, nên chúng tôi chọn giá trị nồng độ đáy như trong trường hợp
phân lập được vi khuẩn với MIC = 2mg/L
14
Đích nồng độ đáy: Đích nồng độ đáy lựa chọn để đảm bảo
hiệu quả điều trị, hạn chế đề kháng và hạn chế độc tính trên thận
dao động trong khoảng 10-20μg/mL tuỳ theo giá trị MIC của
vancomycin với của vi khuẩn gây bệnh. Đích nồng độ đáy ≥10μg/mL
khi MIC ≤ 1,5mg/L và ≥ 15μg/mL với MIC =2mg/L hoặc không xác
định được MIC.
3.2.1.3. Lựa chọn chế độ liều
Chế độ liều: liều ban đầu của vancomycin được ước tính
theo hệ số thanh thải creatinin (ngoại suy từ công thức Cockroft and
Gault). Clcr >90ml/phút: 1,5g/12h; 60 -90ml/phút: 1g/12h; 20 - <60
ml/phút: 1g/24h; <20ml/phút: 1g/48h
3.2.1.4. Xây dựng cách sử dụng vancomycin
Cách dùng: Pha loãng thuốc với dung môi Natri chlorid
0,9% hoặc Glucose 5% để được dung dịch có nồng độ từ 2,5 -
5mg/mL. Trong trường hợp bệnh nhân cần hạn chế truyền dịch,
nồng độ dung dịch có thể lên tới 10mg/mL. Dung dịch chứa 1000mg
vancomycin phải truyền tĩnh mạch chậm ít nhất 60 phút.
3.2.1.5. Xây dựng qui trình giám sát nồng độ vancomycin trong
máu
Giám sát nồng độ đáy vancomycin trong máu: Các bệnh
nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng, bệnh nhân có sử dụng
vancomycin trong khoảng thời gian > 3 ngày. Các bệnh nhân có sử
dụng liều cao vancomycin, bệnh nhân phối hợp với thuốc có độc tính
trên thận. Mẫu máu đo nồng độ đáy được lấy trong vòng 30 phút
trước khi truyền liều thứ 4 hoặc 5. Giám sát độc tính trên thận thông
qua giám sát creatinin huyết thanh 2 ngày / lần với bệnh nhân có
chức năng thận không ổn định và có phối hợp với thuốc độc tính
15
trên thận, 2 lần/tuần với bệnh nhân có chức năng thận ổn định. Liều
hiệu chỉnh được tính theo công thức:
đáy đích/Cđáy đo được)
3.2.2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử
dụng vancomycin theo qui trình đã được phê duyệt
3.2.2.1. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng
vancomycin
Bảng 3.22. Tỷ lệ chấp nhận can thiệp
Chấp nhận can
Số lượt
Nội dung
thiệp
N
n (%)
Thay đổi liều theo Clcr của bệnh nhân
Tăng liều 1,5g/12h
6
3
3 (50,0)
2 (66,7)
Giảm liều 1g/24 hoặc 48h
Tư vấn liều dùng ban đầu
Liều 1,5g/12h
3
1(33,3)
30
12
8
30 (100,0)
12 (100,0)
8 (100,0)
10 (100,0)
45 (100,0)
49 (100,0)
15 (44,1)
15 (53,6)
0 (0,0)
Liều 1g/24 hoặc 48h
Liều 1g/12h
10
45
49
34
28
11
12
5
Cách sử dụng vancomycin
Chỉ định giám sát nồng độ đáy
Thay đổi liều theo kết quả TDM
Thay đổi liều sau kết quả TDM lần 1
Tăng liều trên BN Cđáy 10-15μg/mL
Tăng liều trên BN Cđáy <10μg/mL
Giảm liều trên BN Cđáy >20μg/mL
Thay đổi liều sau kết quả TDM lần 2
Tổng
10 (83,3)
5 (100,0)
0 (0,0)
6
164
142 (86,6)
16
Tỷ lệ chấp nhận can thiệp chung khá cao (86,6%), đặc biệt
các can thiệp liên quan đến liều dùng, cách dùng và giám sát nồng
độ thuốc trong máu.
3.2.2.2. Đánh giá tác động của dược sỹ lâm sàng trong việc đảm
bảo sử dụng vancomycin hiệu quả và an toàn
+ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trước và khi có can thiệp
Bảng 3.30. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và khi có can thiệp
Trước can
Khi can thiệp
Nội dung
thiệp
P
N=51
N=58
Giới tính, n (%)
Nam
30 (51,7)
28 (43,8)
58 (43-73)
52 (47-60)
36 (70,6)
15 (29,4)
0,04
Nữ
Tuổi (năm), Trung vị (tứ phân vị)
Cân nặng (kg), Trung vị (tứ phân vị)
Số ngày nằm viện, Trung vị (tứ
phân vị)
52 (33 -63)
53 (47-61)
0,04
0,45
25 (19-35)
12 (8-16)
20 (11-38)
12 (8-17)
0,07
0,96
0,4
Số ngày sử dụng vancomycin,
Trung vị (tứ phân vị)
Độ thanh thải creatinin (ml/phút),
Trung vị (tứ phân vị)
73 (48,5-86,7) 72,9 (49,1-102,3)
+ Đặc điểm vi khuẩn và giá trị MIC vancomycin trước và khi có can
thiệp dược sỹ lâm sàng
Đặc điểm vi khuẩn và giá trị MIC của vancomycin trong
mẫu trước và khi có can thiệp được trình bày ở bảng 3.32.
17
Tải về để xem bản đầy đủ
27 trang
23680
Free
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tóm tắt Luận án Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng Vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- tom_tat_luan_an_thu_nghiem_can_thiep_cua_duoc_sy_lam_sang_va.pdf
