Tóm tắt Luận án Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

GIAO THỊ THOA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ H-FABP

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chuyên ngành: Nội Tim Mạch

Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2018

Công trình đƣợc hoàn thành tại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN LÂN HIẾU

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH

Phản biện1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp

Đại học Huế họp tại 03 Lê Lợi - Thành phố Huế

vào lúc ..... giờ. .... ngày…..tháng…..năm……

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Thư viện Quốc gia

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết của đề tài

Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm. Chẩn

đoán sớm và điều trị sớm nhồi máu cơ tim đóng vai trò quyết định trong

việc cứu sống bệnh nhân. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm nhồi máu cơ

tim cấp vẫn còn là một thách thức bởi lẽ: triệu chứng lâm sàng nhiều

khi không điển hình; điện tim ghi nhận ban đầu thường có biến đổi

không đặc hiệu; các dấu ấn sinh học hiện hành - tiêu chuẩn chính để

chẩn đoán, lại phóng thích chậm sau tổn thương cơ tim và dương tính

giả trong một số trường hợp; các kỹ thuật hình ảnh chi phí còn khá

cao, không phải cơ sở nào cũng thực hiện được.

Vai trò của các dấu ấn tim trong chẩn đoán và theo dõi điều trị

được khẳng định trong các đồng thuận toàn cầu. Bên cạnh các dấu ấn

truyền thống, có nhiều dấu ấn sinh học mới được phát hiện và nghiên

cứu, trong đó H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là một

điển hình. H-FABP vừa đặc hiệu cơ tim vừa xuất hiện sớm hơn các dấu

ấn tim hiện hành. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh giá trị tiên

lượng sau nhồi máu cơ tim của H-FABP, vai trò này độc lập với

troponin T, điện tâm đồ, xét nghiệm cận lâm sàng. Chính nhờ những

ưu điểm vượt trội này, H-FABP trở thành một dấu ấn tiềm năng. Tuy

nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu đánh giá vị trí của H-FABP, nhất là

trong bối cảnh ra đời của test xét nghiệm hs troponin T thế hệ 4. Tại

Việt Nam, chưa có bất kỳ nghiên cứu nào tìm hiểu về vai trò của H-

FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Chính

vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu nồng độ H-

FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp”.

2. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ, xác định giá trị chẩn đoán của

H-FABP có so sánh và phối hợp với một số dấu ấn sinh học khác ở

bệnh nhân nhồi máu cơ tim

2

Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan giữa H-FABP với một

số yếu tố tiên lượng khác (Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá

trị tiên lượng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp.

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

- Nghiên cứu này khảo sát nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp, giúp cho các nhà lâm sàng lựa chọn thời điểm phù

hợp để định lượng nồng độ H-FABP, góp phần vào chẩn đoán sớm

và theo dõi nhồi máu cơ tim cấp.

- Nghiên cứu đã chứng minh H-FABP là một công cụ phân tích

hữu ích, đáng tin cậy và là một chất chỉ điểm sinh học vượt trội về độ

nhạy trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trong những giờ đầu.

- Nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của H-FABP về khả năng dự

báo và cung cấp những thông tin có giá trị tiên lượng quan trọng.

4. Đóng góp của đề tài

- Đây là luận án đầu tiên nghiên cứu nồng độ H-FABP trong

chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp tại Việt Nam.

- Nghiên cứu đã đóng góp thêm dấu ấn sinh học tiềm năng cho

việc chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp.

- Với sự đa dạng của các dấu ấn sinh học, mỗi dấu ấn có ưu và

nhược điểm riêng, việc phối hợp nhiều dấu ấn sinh học trong chẩn

đoán hội chứng vành cấp là cần thiết nhằm tối ưu hóa chẩn đoán, góp

phần vào phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị.

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm: 125 trang với với 4 chương, 58 bảng, 23 hình,

19 biểu đồ, 1 sơ đồ, 186 tài liệu tham khảo (17 tiếng việt, 166 tiếng

anh, 3 tiếng pháp). Đặt vấn đề 3 trang. Tổng quan tài liệu 36 trang.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang. Kết quả nghiên cứu

26 trang. Bàn luận 28 trang. Kết luận 2 trang. Kiến nghị 1 trang.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là sự chết của tế bào cơ tim do

thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài, nguyên nhân thường gặp nhất là do

sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc, gây khởi phát

quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối.

Theo đồng thuận toàn cầu III năm 2012, NMCT được chẩn

đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị troponin với ít nhất có một giá

trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham

chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn về triệu chứng

lâm sàng, điện tâm đồ, hình ảnh học, giải phẫu bệnh.

1.2. TỔNG QUAN VỀ H-FABP

1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc

H-FABP do Giáo sư Tiến sĩ Jan Glatz phát hiện ra vào năm

1988. Ở bộ gen người, H-FABP được mã hóa bởi FABP3, nằm ở vị

trí 1 (p33-p31) trên nhiễm sắc thể. Về cấu tạo, H-FABP gồm từ 126-

137 acide amin. Về cấu trúc 3D, H-FABP gồm 2 chuỗi xoắn domain

ngắn (αI-αII) và 10 chuỗi ß (ßA-ßJ) không song song.

1.2.2. Sự phân bố trong cơ thể

H-FABP hiện diện chủ yếu trong tế bào cơ tim, ngoài ra còn

có ở một số cơ quan khác: mô cơ xương, não, thận, tinh hoàn, nhau

thai, dạ dày, mô mỡ nhưng với hàm lượng rất ít, với mức độ thấp hơn

10 lần so với ở cơ tim.

1.2.3. Động học

H-FABP là một loại protein rất ổn định. Ở trạng thái sinh

lý bình thường, H-FABP hiện diện với nồng độ thấp trong máu

< 6µg/L. H-FABP có thời gian bán hủy khoảng 20 phút, đào thải

nhanh chóng qua thận.

4

1.2.4. Vai trò sinh học

H-FABP tham gia vào quá trình hấp thu, chuyển hóa nội bào,

vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty lạp thể cần thiết cho quá

trình oxy hóa. H-FABP tham gia vào điều biến sự tăng trưởng và

phát triển của tế bào, bảo vệ tế bào cơ tim trước những tác động độc

hại của các axít béo tự do.

1.2.5. H-FABP và tổn thƣơng cơ tim

Nhờ có kích thước nhỏ và trọng lượng phân tử thấp (13-15

kDa), định vị ở màng bào tương, nên chỉ trong vòng 30 phút sau

khi một lượng nhỏ mô tim bị hủy hoại do thiếu máu, H-FABP

nhanh chóng rò rỉ qua các khoảng kẻ ra ngoài, tăng nhanh trong

máu, đạt nồng độ đỉnh ở 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36

giờ. H-FABP có độ đặc hiệu cho tế bào cơ tim gấp 20 lần so với

myoglobin. Chính những đặc điểm ưu việt này khiến H-FABP trở

thành dấu ấn lý tưởng để chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ

tim cấp.

1.2.6. Kỹ thuật định lƣợng và định tính H-FABP

H-FABP là các protein nên việc định lượng dựa trên các kỹ

thuật miễn dịch. Các kỹ thuật này dựa trên phản ứng liên kết giữa

kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu để tạo tủa trong môi trường

thích hợp. Bằng cách xác định các tủa miễn dịch này, người ta sẽ

định lượng hoặc định tính H-FABP.

Có nhiều phương pháp giúp phát hiện các tủa miễn dịch:

ELISA, miễn dịch đo độ đục, sắc ký miễn dịch và cảm biến miễn

dịch. Trong đó, phương pháp miễn dịch đo độ đục có nhiều ưu điểm

hơn so với các phương pháp khác: kết quả chính xác, dễ thực hiện,

nhanh và hoàn toàn tự động.

5

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đà Nẵng, từ

tháng 3/2014 đến 3/2016. Đối tượng trong nghiên cứu gồm: nhóm

bệnh và nhóm chứng.

- Nhóm bệnh: gồm 153 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi

máu cơ tim cấp (72 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và 81

bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên).

- Nhóm chứng: gồm 153 các đối tượng khỏe mạnh.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, theo thời gian, có so sánh với nhóm

chứng. Mẫu trong nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn

mẫu thuận tiện có chủ đích, với cỡ mẫu được tính theo công thức

định sẵn, dựa trên các kết quả nghiên cứu trước đó.

2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu

- Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, ghi nhận tất cả

những thông tin cần thiết. Bệnh nhân được theo dõi diễn biến bệnh

chặt chẽ trong suốt thời gian nằm viện.

- Về xét nghiệm máu: các dấu ấn sinh học (CK, CK-MB, hs

troponin T, myoglobin, NT-proBNP, H-FABP) được làm cùng lúc và

làm hai lần:

+ Lần 1: trước 24 giờ kể từ khi khởi phát bệnh.

+ Lần 2: từ sau 24 giờ kể từ khi khởi phát bệnh.

Các xét nghiệm máu được thực hiện đảm bảo đúng quy trình.

- Về chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng: điện tâm đồ,

siêu âm tim, chụp động mạch vành (ĐMV).

Các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại trung

tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính xác.

6

2.2.3. Kỹ thuật định lƣợng H-FABP

2.2.3.1.Tiến hành và bảo quản

- Mẫu huyết thanh được lấy vào ống nghiệm không có chất

chống đông. Mẫu huyết tương được lấy vào ống chứa chất chống

đông Lithium Heparin hoặc K2EDTA.

- Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy được tiến hành làm xét nghiệm

ngay, nếu không làm ngay được thì phải bảo quản ở -20^oC.

2.2.3.2. Nguyên lý của xét nghiệm

Dùng phương pháp miễn dịch đo độ đục: dựa trên phản ứng

tạo tủa giữa kháng nguyên H-FABP và kháng thể kháng H-FABP.

Sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể tạo thành phức hợp miễn

dịch, có thể tán sắc ánh sáng. Sự tán sắc này sẽ được đo bằng máy

đo độ đục ở bước sóng hấp thụ 700 nm sau thời gian là 14 phút. Độ

tuyến tính từ 0,747 ng/ml lên đến 120,0 ng/ml. Điểm cắt 99 bách

phân vị ≤ 6,32 ng/ml. Hệ số phân tán (Inter assay CV) < 5% ở nồng

độ 6,32 ng/ml. Nồng độ H-FABP định lượng được dựa vào đường

cong chuẩn được tạo ra từ sự hấp thụ của ống chuẩn.

2.2.3.3. Cài đặt trên máy

Xét nghiệm được cài đặt và sử dụng trên máy Cobas 6000.

2.2.4. Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học và được

phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0.0, Medcalc 13.0.6.0 và Excel 2013.

2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của trường Đại

học Y Dược Huế - Đại học Huế. Đối tượng nghiên cứu được giải

thích đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu.Thông tin cá nhân và

sức khỏe được bảo mật. Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình

chẩn đoán và điều trị. Chi phí cho các xét nghiệm chính trong nghiên

cứu do bản thân người nghiên cứu tự chi trả.

7

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về nhân trắc và các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Nhóm bệnh và nhóm chứng có sự tương đồng về độ tuổi và giới tính.

- Yếu tố nguy cơ có rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 57,51%.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- NMCT không ST chênh lên chiếm tỷ lệ ưu thế 52,94%.

- Có 72,92% có rối loạn vận động vùng, 28,47% có phân suất tống

máu < 50%.

- Tổn thương 01 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất 46,46%.

3.1.3. Các biến chứng sau NMCT và thang điểm nguy cơ

- Biến chứng rối loạn nhịp chiếm tỷ lệ cao nhất 56,21%.

- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao theo thang điểm nguy cơ TIMI và

PAMI chiếm tỷ lệ ưu thế.

3.2. NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA H-FABP, SO

SÁNH VÀ PHỐI HỢP VỚI DẤU ẤN SINH HỌC KHÁC Ở

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.

3.2.1. Đặc điểm nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Bảng 3.1. Đặc điểm nồng độ của H-FABP của hai nhóm nghiên cứu

Trung vị

(KTPV)

(ng/ml)

p

X ± SD

(min - max)

(ng/ml)

Nhóm nghiên

cứu

Nhóm bệnh

(n=153)

74,51 ± 62,78

(2,80- 233,07)

6,23 ± 4,02

(2,52- 18,20)

67,00

< 0,001

(7,97- 136,71)

4,84

Nhóm chứng

(n=153)

(3,77- 5,98)

Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ H-FABP giữa nhóm

bệnh và nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

8

Bảng 3.2. Nồng độ H-FABP và các dấu ấn CK, CK-MB, hs troponin

T và myoglobin theo nhóm thời gian

Thời

gian

(giờ)

Dấu ấn tim

CK

H-FABP

Trung vị

(KTPV)

(ng/ml)

CK-MB hs TnT Myoglobin

Trung vị Trung vị Trung vị

(KTPV) (KTPV) (KTPV)

Trung vị

(KTPV)

(ng/ml)

(ng/ml) (ng/ml)

(ng/ml)

0 - 3 15,98(6,89 192,00(151,50 24,90(17,45 0,02(0,02- 80,82(72,79 -

- 48,03)

- 341,50)

- 27,95)

0,26)

807,85)

(n = 52)

> 3- 6 132,96

(n = 48) (32,98 -

143,39)

413,50

(194,75 -

2079,00)

125,35

(26,52 -

169,30)

0,10

3508,10

(0,03 - (1773,12 -

2,17)

3,94

4726,85)

> 6- 12 125,54

(n = 26) (89,40 -

178,51)

8249,00

(5172,00 -

9090,00)

6925,50

162,20

5043,30

(69,60 -

6963,40)

786,55

(26,80 - (0,015 -

445,26)

332,50

6,30)

6,20

> 12-

24

43,57

(12,33-

(2540,50-

9258,00)

3815,00

(159,05 - (3,44 -

(100,40-

1431,29)

111,70

(n = 52) 98,95)

434,80)

198,38

(85,21 -

286,78)

8,25)

4,90

> 24-

36

9,40

(5,47 -

(1446,25-

5530,50)

(1,83 -

7,18)

(48,51-

393,47)

(n = 89) 25,10)

> 36 5,37

1092,00

(315,25 -

1923,75)

79,60

3,67

(1,54 -

6,29)

48,34

(26,53 -

72,88)

(n= 39) (4,48 -

6,31)

(37,28 -

105,10)

Nhận xét: Nồng độ của H-FABP tăng nhanh ở thời điểm 0-6 giờ, đạt

đỉnh ở thời điểm 6-12 giờ, giảm dần sau 24 giờ.

9

3.2.2. Giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của H-FABP, so

sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

3.2.2.1. Điểm cắt của H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

AUC (N=306) : 0,91

KTC 95%

Chỉ số J

Điểm cắt

p

: 0,87- 0,94

: 0,69

: > 6,41

: < 0,001

Biểu đồ 3.1. Đường biểu diễn đường cong ROC điểm cắt của H-FABP

^**H-FABP dương tính ≤ 30 phút sau khởi phát bệnh (n=8): 75% (6 ca)

**

H-FABP dương tính từ 31- 60 phút sau khởi phát bệnh (n=

77,78% (7 ca)

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP là 0,91.

Xét nghiệm dương tính khi nồng độ H-FABP > 6,41 ng/ml.

3.2.2.2. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của

H-FABP từ 0-6 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

AUC (KTC 95%)

H-FABP

Hs TnT

CK

: 0,93 (0,89- 0,96)

: 0,91 (0,87- 0,94)

: 0,81 (0,76- 0,86)

: 0,83 (0,78- 0,88)

: 0,86 (0,81- 0,90)

CKMB

myoglobin

Biểu đồ 3.2. Đường biểu diễn đường cong ROC các dấu ấn từ 0-6 giờ

Nhận xét: Từ 0-6 giờ diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP

là cao nhất (AUC = 0,93).

10

Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán của H-FABP trước 6 giờ, so sánh với

CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

0-3 giờ (n = 205)

> 3-6 giờ (n = 201)

H-

hs- CK CK- MYO H-

hs- CK CK- MY

FABP cTnT

MB

FABP cTnT

MB

O

Se (%) 84,62 78,85 69,23 73,08 78,85 91,67 85,42 79,17 85,42 81,25

Sp (%) 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16

PPV(%) 64,71 85,42 52,94 56,72 51,09 64,71 85,42 54,29 58,57 50,65

NPV(%) 94,16 92,99 88,32 89,86 91,27 96,99 95,42 92,37 94,66 92,74

LR(+)(% 5,39 17,23 3,31 3,86 3,17 5,84 18,67 3,79 4,51 3,27

LR(-)(%) 0,18 0,22 0,39 0,33 0,28 0,10 0,15 0,26 0,18 0,25

Nhận xét: Từ 0-3 giờ, độ nhạy của H-FABP là cao nhất 84,62%, CK là

thấp nhất 69,23%. Từ 3-6 giờ, độ nhạy của H-FABP tiếp tục tăng và có

giá trị cao nhất là 91,67%, độ nhạy CK vẫn thấp hơn các dấu ấn còn lại.

3.2.2.3. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-

FABP từ 6-24 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T,

myoglobin

AUC (KTC 95%)

H-FABP

Hs TnT

CK

0,87 (0,81- 0,91)

0,94 (0,90- 0,97)

0,87 (0,81- 0,91)

0,88 (0,83- 0,92)

0,81 (0,75- 0,86)

CKMB

myoglobin

Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn đường cong ROC các dấu ấn > 6-24 giờ

Nhận xét: Từ 6-24 giờ, diện tích dưới đường cong ROC của

troponin hs là cao nhất (AUC = 0,94).

11

Bảng 3.4. Giá trị chẩn đoán của H-FABP từ 6-24 giờ, so sánh với

CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

> 6-12 giờ (n=179)

> 12-24 giờ (n=180)

H-

hs- CK CK- MY H-

hs- CK CK- MYO

FABP cTnT

MB O FABP cTnT

MB

Se (%) 84,62 88,46 80,77 80,77 73,08 74,07 96,30 88,80 92,59 77,78

Sp (%) 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16

PPV (%) 47,83 76,67 39,62 42,00 33,33 45,45 78,79 42,86 46,30 35,59

NPV (%) 96,99 97,99 96,03 96,12 94,26 94,85 99,32 97,58 98,41 95,04

LR (+)(%)5,39 19,34 3,86 4,26 2,59 4,72 21,05 4,25 4,89 3,13

LR (-)(%) 0,18 0,12 0,24 0,24 0,36 0,31 0,05 0,14 0,09 0,30

Nhận xét: Từ 6 đến 12 giờ, độ nhạy của H-FABP là 84,62% thấp

hơn so với hs-TnT là 88,46%, độ nhạy của myoglobin là thấp nhất

73,08%. Từ 12-24 giờ, độ nhạy của H-FABP là thấp nhất 74,07%,

hsTnT là cao nhất 96,30%.

3.2.2.4. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-

FABP trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát, so sánh với CK, CK-

MB, hs cTn T, myoglobin

AUC (KTC 95%)

H-FABP

Hs TnT

CK

: 0,91 (0,87- 0,94)

: 0,92 (0,88- 0,95)

: 0,83(0,78- 0,87)

: 0,85 (0,80- 0,89)

: 0,84 (0,80- 0,88)

CKMB

Myoglobin

Biểu đồ 3.4. Đường biểu diễn đường cong ROC của các dấu ấn

trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của troponin hs là cao

nhất (AUC = 0,92), kế đến là H-FABP (AUC = 0,91).

12

Bảng 3.5. Giá trị chẩn đoán của H-FABP trong vòng 24 giờ đầu

sau khởi phát bệnh, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T,

myoglobin

H-FABP hs-cTnT

CK

CK-MB myoglobin

Se (%)

Sp (%)

84,97

84,31

85,62

95,42

77,78

79,08

81,70

81,05

78,43

75,16

PPV (%) 84,42

NPV (%) 84,87

LR (+)(%) 5,42

94,93

86,90

18,71

0,15

78,81

78,06

3,72

81,17

81,58

4,31

75,95

77,70

3,16

LR (-)(%)

0,18

0,28

0,23

0,29

Nhận xét: Trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát, H-FABP, hs-TnT

và CK-MB đều có giá trị chẩn đoán NMCT tốt. H-FABP có độ nhạy

gần bằng hs-TnT và cao hơn so với các dấu ấn còn lại.

3.2.3. Phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học khác trong chẩn

đoán nhồi máu cơ tim cấp

Bảng 3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, dự báo

âm tính khi phối hợp các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán nhồi

máu cơ tim cấp

Se

Sp

PPV NPV LR

LR

Phối hợp

(%)

(%) (+) (%) (-) (%) (+)(%) (-)(%)

H-FABP, CK, CK-MB 89,54 76,47 79,19 87,97 3,81 0,14

H-FABP, hs TnT

H-FABP, hs TnT, CK,

CK-MB

91,90 84,31 85,37 90,85 5,83 0,10

92,16 76,47 79,66 90,70 3,92 0,10

H-FABP, hs TnT CK,

CK-MB, myoglobin

92,81 74,51 78,45 91,20 3,64 0,10

Nhận xét: Khi phối hợp H-FABP, troponin T hs, CK, CK-MB,

myoglobin thì độ nhạy của chẩn đoán là cao nhất 92,81%.

13

3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA H-FABP VỚI CÁC YẾU TỐ TIÊN

LƢỢNG (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) VÀ GIÁ TRỊ TIÊN

LƢỢNG SỚM CỦA H-FABP TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.

3.3.1. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lƣợng

(Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP)

Bảng 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ HFABP với phân độ Killip

và thang điểm TIMI, PAMI

Đặc điểm

Nồng độ H-FABP (ng/ml)

r_s

p

Phân độ Killip

0,94

< 0,001

Thang

TIMI/NMCTSTCL

0,428

0,460

0,352

0,368

< 0,001

< 0,05

điểm

TIMI/NMCTSTKCL

TIMI chung

PAMI

Nhận xét: H-FABP có mối tương quan thuận mạnh với phân độ

Killip (p < 0,001) và tương quan thuận mức độ vừa với thang điểm

nguy cơ tử vong TIMI, PAMI (p < 0,05).

Biều đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ H-FABP và NT-proBNP

Nhận xét: Nồng độ H-FABP và nồng độ NT-proBNP có tương quan

thuận chặt chẽ với hệ số r = 0,733 (p < 0,001).

14

3.3.2. Giá trị tiên lƣợng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp

Bảng 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ H-FABP với số lượng

biến chứng

Nồng độ H-FABP (ng/ml)

r_s

p

0,453

< 0,001

Số lƣợng biến chứng

Nhận xét: H-FABP tương quan thuận với số lượng các biến cố xảy

ra sau nhồi máu cơ tim với p < 0,001.

Bảng 3.10. Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan một

số yếu tố tiên lượng trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim

Yếu tố nguy cơ OR (KTC 95%)

p

Tuổi ≥ 75 2,11 (0,60- 7,46) > 0,05

Giới 1,45 (0,38- 5,51) > 0,05

Tiền sử THA/ BTTMCB/Rối loạn 2,06 (0,25- 16,93) > 0,05

lipid máu/ ĐTĐ

Phân độ Killip II- IV 5,93 (1,28- 27,53)

Tổn thương 3 nhánh ĐMV và/hoặc 4,34 (1,42- 13,28)

thân chung

< 0,05

NMCT vùng trước rộng 0,88 (0,26- 2,95) > 0,05

NMCTSTCL 0,61 (0,20- 1,83) > 0,05

Phân suất tống máu thất trái 1,13 (1,07- 1,20)

Nồng độ H-FABP 0,98 (0,96- 0,99)

< 0,001

< 0,05

Nồng độ NT-proBNP

1 (0,99- 1)

Nhận xét: Trong mô hình hồi quy đơn biến các yếu tố có liên hệ ý

nghĩa với tử vong sau nhồi máu cơ tim gồm: phân độ Killip II-IV,

tổn thương 3 nhánh động mạch vành và/hoặc thân chung trái, phân

suất tống máu, nồng độ H-FABP, nồng độ NT-proBNP, với p < 0,05.

15

Bảng 3.11. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan một số

yếu tố nguy cơ trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim

Yếu tố nguy cơ

Phân độ Killip II-IV

Hệ số B OR (95% KTC)

p

- 6,946 0,01 (0,00- 0,392) < 0,05

0,175 1,191 (1,080- 1,314) < 0,05

Phân suất tống máu thất trái

3 nhánh ĐMV và/hoặc thân chung 1,969 7,165 (1,169- 43,914)< 0,05

Nồng độ H-FABP

- 0,079 0,924 (1,001- 1,002) < 0,05

Nồng độ NT-proBNP

Hằng số (constant)

0,001 1,001 (1,000- 1,002) < 0,05

6,036

Nhận xét: Phân suất tống máu, tổn thương 3 nhánh ĐMV và/hoặc

thân chung trái, nồng độ H-FABP và NT-proBNP là những yếu tố

độc lập thật sự có giá trị dự báo tử vong sau NMCT trong thời gian

nằm viện, với p < 0,05.

H-FABP NT-proBNP Killip

AUC (KCT 0,83 (0,75 0,75 (0,66 - 0,79 (0,71

95%)

- 0,89)

0,82)

> 960

80,00

- 0,86)

> 2

Điểm cắt > 114,07

Se

Sp

p

86,67

76,15

80,00

78,90

< 0,001

69,72

< 0,001

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ ROC dự báo nguy cơ tử vong sau nhồi máu

cơ tim theo H-FABP, NT-proBNP, phân độ Killip

Nhận xét: H-FABP có giá trị dự báo tử vong sau NMCT tại bệnh

viện tốt nhất so với NT-proBNP và phân độ Killip (p < 0,05). Điểm

cắt tối ưu trong dự báo biến cố tử vong sau NMCT của H-FABP >

114,07 ng/ml, NT-proBNP > 960 pg/ml và Killip > 2.

16

Bảng 3.12. So sánh khả năng dự báo nguy cơ tử vong sau NMCT

cấp theo điểm cắt của H-FABP, NT-proBNP, phân độ Killip

Thông số

OR (KTC 95%)

p

H-FABP > 114,07 so với ≤ 114,07

NT-proBNP > 960 so với ≤ 960

Killip > 2 so với ≤ 2

14,72 (5,12- 42,31) < 0,001

7,14 (2,78- 18,35) < 0,001

12,14 (4,61- 31,99) < 0,001

Nhận xét: Theo điểm cắt của từng biến, khả năng dự báo tử vong sau

nhồi máu cơ tim theo tỷ suất chênh của H-FABP, NT-proBNP và

Killip lần lượt 14,72; 7,14; 12,14 (p < 0,001).

Bảng 3.13. So sánh giá trị tiên lượng tử vong sau NMCT khi phối

hợp H-FABP với NT-proBNP

Thông số

H-FABP + NT-proBNP 74,07 (53,72- 88,89) 84,13 (76,56- 90,03)

H-FABP + Killip 74,07 (53,72- 88,89) 80,95 (73,00- 87,40)

Độ nhạy (%)

Đặc hiệu (%)

Nhận xét: Phối hợp nồng độ H-FABP với NT-proBNP hoặc phân độ

Killip giúp tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán tử vong sau NMCT.

Biểu đồ 3.7. Khả năng sống còn trong thời gian điều trị tại bệnh

viện theo nồng độ H-FABP

Nhận xét: Nồng độ H-FABP ≤ 8,185 ng/ml thì khả năng sống còn

cao (Log rank: p < 0,001).

17

Chƣơng 4.

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Tuổi và giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng tương đương

nhau. Nhóm bệnh: tuổi trung bình là 62,29±13,52, tỉ lệ nam/nữ = 2,56.

Yếu tố nguy cơ, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (57,51%).

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Có 65,36% bệnh nhân nhập viện trước 6 giờ. 34,64% không có

cơn đau thắt ngực điển hình. 47,06% NMCT không ST chênh lên và

52,94% NMCT ST chênh lên. Có 144/153 (94,12%) bệnh nhân được

làm siêu âm tim, trong đó 72,92% có rối loạn vận động vùng. Có

127/153 (83,00%) bệnh nhân được chụp ĐMV, tổn thương 03 nhánh

và/hoặc thân chung trái chiếm 29,92%.

4.1.3. Các biến chứng sau nhồi máu cơ tim và thang điểm nguy cơ

Về các biến cố tim mạch, suy tim 33,99%, rối loạn nhịp

56,21%, sốc tim 31,37%, tái nhồi máu cơ tim 2,61%, biến chứng cơ

học 7,84%, huyết khối 5,23%, tử vong 17,65%. Với thang điểm

TIMI, nguy cơ cao ở NMCT ST chênh lên chiếm 75% và 38,27% với

NMCT không ST chênh lên. Với thang điểm PAMI, nguy cơ trung

bình - cao, cao chiếm 65,28%.

4.2. NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA H-FABP, SO

SÁNH VÀ PHỐI HỢP VỚI DẤU ẤN SINH HỌC KHÁC Ở

BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

4.2.1. Đặc điểm nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh có trung vị nồng độ H-

FABP là 67,00 (7,97- 136,71) ng/ml cao hơn nhiều so với nhóm chứng

4,84 (3,77- 5,98) ng/ml, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05. Nồng độ thấp của H-FABP ở trạng thái sinh lý bình

thường cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác. Valle HA

(2008), nồng độ bình thường của H-FABP ≤ 7 ng/ml. Glatz (2013),

18

nồng độ trung bình bình thường là 1,7 ± 0,95 ng/ml.

Kết quả nghiên cứu, ở bệnh nhân NMCT cấp H-FABP xuất

hiện rất sớm, chỉ trong vòng 30 phút sau khởi phát và tăng lên rất

nhanh trong máu, đạt đỉnh ở thời điểm 6-12 giờ với nồng độ trung vị

là 125,54 (89,40- 178,51) ng/ml, giảm dần và trở về bình thường sau

36 giờ. Đặc điểm về nồng độ H-FABP tương tự với một số các

nghiên cứu khác. Myoglobin xuất hiện 1-2 giờ, đạt đỉnh ở thời điểm

6-9 giờ, trở về bình thường sau 36 giờ. CK, CK-MB xuất hiện sau 3-

4 giờ, cao nhất ở thời điểm 10-24 giờ. Và hs troponin T, mặc dù rất

đặc hiệu cho cơ tim, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

dấu ấn này xuất hiện muộn hơn sau 3-6 giờ, đạt đỉnh ở thời điểm 8-

24 giờ. Singh Vikas (2010), Glatz Jan F.C (2014) cho thấy diễn tiến

động học của các dấu ấn cũng theo một xu hướng tương tự.

Chính nhờ sự xuất hiện rất sớm sau khởi phát, H-FABP trở

thành dấu ấn có tiềm năng trong chẩn đoán sớm NMCT cấp.

4.2.2. Giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của H-FABP, so

sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

4.2.2.1. Điểm cắt của H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Dựa trên đường cong ROC, xét nghiệm đƣợc gọi là dƣơng

tính khi nồng độ H-FABP > 6,41 ng/ml. Anand K. Pyati (2015),

điểm cắt là > 6,32 ng/ml. Mc Mahon (2012), điểm cắt là ≥ 5,2 ng/ml.

Diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP chung cho mẫu

nghiên cứu của chúng tôi là 0,91. Điều này cho thấy đây là một xét

nghiệm có độ chính xác rất tốt để áp dụng lâm sàng.

4.2.2.2. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-

FABP từ 0-6 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin

Ở thời điểm 0-6 giờ sau khởi phát, diện tích dưới đường cong

ROC của H-FABP là 0,93 (KTC 95%: 0,89- 0,96) cao hơn so với hs

troponin T là 0,91 (KTC 95%: 0,87- 0,94), myoglobin là 0,86 (KTC

95%: 0,81- 0,90) và CK là 0,81 (KTC 95%: 0,76- 0,86), CK-MB là 0,83

(KTC 95%: (0,78- 0,88). Kitamura Mitsunobu (2013), điểm cắt là 6,2

ng/ml, AUC của H-FABP từ 2-4 giờ là 0,947 so với hs troponin T là