Tóm tắt Luận án Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp

ĐẠI HỌC HUẾ  
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC  
GIAO THỊ THOA  
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ H-FABP  
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG  
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP  
Chuyên ngành: Nội Tim Mạch  
Mã số: 62 72 01 41  
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC  
HUẾ - 2018  
Công trình đƣợc hoàn thành tại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế  
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:  
PGS.TS. NGUYỄN LÂN HIẾU  
GS.TS. HUỲNH VĂN MINH  
Phản biện1:  
Phản biện 2:  
Phản biện 3:  
Lun án sẽ được bo vti Hội đồng chm lun án cp  
Đại hc Huế hp ti 03 Lê Li - Thành phHuế  
vào lúc ..... gi. .... ngày…..tháng…..năm……  
Có thtìm hiu lun án ti:  
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế  
- Thư viện Quốc gia  
1
ĐẶT VẤN ĐỀ  
1. Tính cấp thiết của đề tài  
Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm. Chẩn  
đoán sớm và điều trị sớm nhồi máu cơ tim đóng vai trò quyết định trong  
việc cứu sống bệnh nhân. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm nhồi máu cơ  
tim cấp vẫn còn là một thách thức bởi lẽ: triệu chứng lâm sàng nhiều  
khi không điển hình; điện tim ghi nhận ban đầu thường có biến đổi  
không đặc hiệu; các dấu ấn sinh học hiện hành - tiêu chuẩn chính để  
chẩn đoán, lại phóng thích chậm sau tổn thương cơ tim và dương tính  
giả trong một số trường hợp; các kỹ thuật hình ảnh chi phí còn khá  
cao, không phải cơ sở nào cũng thực hiện được.  
Vai trò của các dấu ấn tim trong chẩn đoán và theo dõi điều trị  
được khẳng định trong các đồng thuận toàn cầu. Bên cạnh các dấu ấn  
truyền thống, có nhiều dấu ấn sinh học mới được phát hiện và nghiên  
cứu, trong đó H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là một  
điển hình. H-FABP vừa đặc hiệu cơ tim vừa xuất hiện sớm hơn các dấu  
ấn tim hiện hành. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh giá trị tiên  
lượng sau nhồi máu cơ tim của H-FABP, vai trò này độc lập với  
troponin T, điện tâm đồ, xét nghiệm cận lâm sàng. Chính nhờ những  
ưu điểm vượt trội này, H-FABP trở thành một dấu ấn tiềm năng. Tuy  
nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu đánh giá vị trí của H-FABP, nhất là  
trong bối cảnh ra đời của test xét nghiệm hs troponin T thế hệ 4. Tại  
Việt Nam, chưa có bất kỳ nghiên cứu nào tìm hiểu về vai trò của H-  
FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Chính  
vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu nồng độ H-  
FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp”.  
2. Mục tiêu nghiên cứu  
Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ, xác định giá trị chẩn đoán của  
H-FABP có so sánh và phối hợp với một số dấu ấn sinh học khác ở  
bệnh nhân nhồi máu cơ tim  
2
Mục tiêu 2: Xác định mối liên quan giữa H-FABP với một  
số yếu tố tiên lượng khác (Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá  
trị tiên lượng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp.  
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn  
- Nghiên cứu này khảo sát nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi  
máu cơ tim cấp, giúp cho các nhà lâm sàng lựa chọn thời điểm phù  
hợp để định lượng nồng độ H-FABP, góp phần vào chẩn đoán sớm  
và theo dõi nhồi máu cơ tim cấp.  
- Nghiên cứu đã chứng minh H-FABP là một công cụ phân tích  
hữu ích, đáng tin cậy và là một chất chỉ điểm sinh học vượt trội về độ  
nhạy trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trong những giờ đầu.  
- Nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của H-FABP về khả năng dự  
báo và cung cấp những thông tin có giá trị tiên lượng quan trọng.  
4. Đóng góp của đề tài  
- Đây là luận án đầu tiên nghiên cứu nồng độ H-FABP trong  
chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp tại Việt Nam.  
- Nghiên cứu đã đóng góp thêm dấu ấn sinh học tiềm năng cho  
việc chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp.  
- Với sự đa dạng của các dấu ấn sinh học, mỗi dấu ấn có ưu và  
nhược điểm riêng, việc phối hợp nhiều dấu ấn sinh học trong chẩn  
đoán hội chứng vành cấp là cần thiết nhằm tối ưu hóa chẩn đoán, góp  
phần vào phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị.  
Cấu trúc của luận án  
Luận án gồm: 125 trang với với 4 chương, 58 bảng, 23 hình,  
19 biểu đồ, 1 sơ đồ, 186 tài liệu tham khảo (17 tiếng việt, 166 tiếng  
anh, 3 tiếng pháp). Đặt vấn đề 3 trang. Tổng quan tài liệu 36 trang.  
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang. Kết quả nghiên cứu  
26 trang. Bàn luận 28 trang. Kết luận 2 trang. Kiến nghị 1 trang.  
3
Chƣơng 1  
TỔNG QUAN TÀI LIỆU  
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM  
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là sự chết của tế bào cơ tim do  
thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài, nguyên nhân thường gặp nhất là do  
sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc, gây khởi phát  
quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối.  
Theo đồng thuận toàn cầu III năm 2012, NMCT được chẩn  
đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị troponin với ít nhất có một giá  
trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham  
chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn về triệu chứng  
lâm sàng, điện tâm đồ, hình ảnh học, giải phẫu bệnh.  
1.2. TỔNG QUAN VỀ H-FABP  
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc  
H-FABP do Giáo sư Tiến sĩ Jan Glatz phát hiện ra vào năm  
1988. Ở bộ gen người, H-FABP được mã hóa bởi FABP3, nằm ở vị  
trí 1 (p33-p31) trên nhiễm sắc thể. Về cấu tạo, H-FABP gồm từ 126-  
137 acide amin. Về cấu trúc 3D, H-FABP gồm 2 chuỗi xoắn domain  
ngắn (αI-αII) và 10 chuỗi ß (ßA-ßJ) không song song.  
1.2.2. Sự phân bố trong cơ thể  
H-FABP hiện diện chủ yếu trong tế bào cơ tim, ngoài ra còn  
có ở một số cơ quan khác: mô cơ xương, não, thận, tinh hoàn, nhau  
thai, dạ dày, mô mỡ nhưng với hàm lượng rất ít, với mức độ thấp hơn  
10 lần so với ở cơ tim.  
1.2.3. Động học  
H-FABP là một loại protein rất ổn định. Ở trạng thái sinh  
lý bình thường, H-FABP hiện diện với nồng độ thấp trong máu  
< 6µg/L. H-FABP có thời gian bán hủy khoảng 20 phút, đào thải  
nhanh chóng qua thận.  
4
1.2.4. Vai trò sinh học  
H-FABP tham gia vào quá trình hấp thu, chuyển hóa nội bào,  
vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty lạp thể cần thiết cho quá  
trình oxy hóa. H-FABP tham gia vào điều biến sự tăng trưởng và  
phát triển của tế bào, bảo vệ tế bào cơ tim trước những tác động độc  
hại của các axít béo tự do.  
1.2.5. H-FABP và tổn thƣơng cơ tim  
Nhờ có kích thước nhỏ và trọng lượng phân tử thấp (13-15  
kDa), định vị ở màng bào tương, nên chỉ trong vòng 30 phút sau  
khi một lượng nhỏ mô tim bị hủy hoại do thiếu máu, H-FABP  
nhanh chóng rò rỉ qua các khoảng kẻ ra ngoài, tăng nhanh trong  
máu, đạt nồng độ đỉnh ở 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36  
giờ. H-FABP có độ đặc hiệu cho tế bào cơ tim gấp 20 lần so với  
myoglobin. Chính những đặc điểm ưu việt này khiến H-FABP trở  
thành dấu ấn lý tưởng để chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ  
tim cấp.  
1.2.6. Kỹ thuật định lƣợng và định tính H-FABP  
H-FABP là các protein nên việc định lượng dựa trên các kỹ  
thuật miễn dịch. Các kỹ thuật này dựa trên phản ứng liên kết giữa  
kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu để tạo tủa trong môi trường  
thích hợp. Bằng cách xác định các tủa miễn dịch này, người ta sẽ  
định lượng hoặc định tính H-FABP.  
Có nhiều phương pháp giúp phát hiện các tủa miễn dịch:  
ELISA, miễn dịch đo độ đục, sắc ký miễn dịch và cảm biến miễn  
dịch. Trong đó, phương pháp miễn dịch đo độ đục có nhiều ưu điểm  
hơn so với các phương pháp khác: kết quả chính xác, dễ thực hiện,  
nhanh và hoàn toàn tự động.  
5
Chƣơng 2  
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đà Nẵng, từ  
tháng 3/2014 đến 3/2016. Đối tượng trong nghiên cứu gồm: nhóm  
bệnh và nhóm chứng.  
- Nhóm bệnh: gồm 153 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi  
máu cơ tim cấp (72 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và 81  
bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên).  
- Nhóm chứng: gồm 153 các đối tượng khỏe mạnh.  
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu  
Nghiên cứu quan sát, theo thời gian, có so sánh với nhóm  
chứng. Mẫu trong nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn  
mẫu thuận tiện có chủ đích, với cỡ mẫu được tính theo công thức  
định sẵn, dựa trên các kết quả nghiên cứu trước đó.  
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu  
- Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, ghi nhận tất cả  
những thông tin cần thiết. Bệnh nhân được theo dõi diễn biến bệnh  
chặt chẽ trong suốt thời gian nằm viện.  
- Về xét nghiệm máu: các dấu ấn sinh học (CK, CK-MB, hs  
troponin T, myoglobin, NT-proBNP, H-FABP) được làm cùng lúc và  
làm hai lần:  
+ Lần 1: trước 24 giờ kể từ khi khởi phát bệnh.  
+ Lần 2: từ sau 24 giờ kể từ khi khởi phát bệnh.  
Các xét nghiệm máu được thực hiện đảm bảo đúng quy trình.  
- Về chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng: điện tâm đồ,  
siêu âm tim, chụp động mạch vành (ĐMV).  
Các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại trung  
tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính xác.  
6
2.2.3. Kỹ thuật định lƣợng H-FABP  
2.2.3.1.Tiến hành và bảo quản  
- Mẫu huyết thanh được lấy vào ống nghiệm không có chất  
chống đông. Mẫu huyết tương được lấy vào ống chứa chất chống  
đông Lithium Heparin hoặc K2EDTA.  
- Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy được tiến hành làm xét nghiệm  
ngay, nếu không làm ngay được thì phải bảo quản ở -20oC.  
2.2.3.2. Nguyên lý của xét nghiệm  
Dùng phương pháp miễn dịch đo độ đục: dựa trên phản ứng  
tạo tủa giữa kháng nguyên H-FABP và kháng thể kháng H-FABP.  
Sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể tạo thành phức hợp miễn  
dịch, có thể tán sắc ánh sáng. Sự tán sắc này sẽ được đo bằng máy  
đo độ đục ở bước sóng hấp thụ 700 nm sau thời gian là 14 phút. Độ  
tuyến tính từ 0,747 ng/ml lên đến 120,0 ng/ml. Điểm cắt 99 bách  
phân vị ≤ 6,32 ng/ml. Hệ số phân tán (Inter assay CV) < 5% ở nồng  
độ 6,32 ng/ml. Nồng độ H-FABP định lượng được dựa vào đường  
cong chuẩn được tạo ra từ sự hấp thụ của ống chuẩn.  
2.2.3.3. Cài đặt trên máy  
Xét nghiệm được cài đặt và sử dụng trên máy Cobas 6000.  
2.2.4. Xử lý số liệu  
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học và được  
phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0.0, Medcalc 13.0.6.0 và Excel 2013.  
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU  
Đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của trường Đại  
học Y Dược Huế - Đại học Huế. Đối tượng nghiên cứu được giải  
thích đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu.Thông tin cá nhân và  
sức khỏe được bảo mật. Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình  
chẩn đoán và điều trị. Chi phí cho các xét nghiệm chính trong nghiên  
cứu do bản thân người nghiên cứu tự chi trả.  
7
Chƣơng 3  
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  
3.1.1. Đặc điểm về nhân trắc và các yếu tố nguy cơ tim mạch  
- Nhóm bệnh và nhóm chứng có sự tương đồng về độ tuổi và giới tính.  
- Yếu tố nguy cơ có rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 57,51%.  
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  
- NMCT không ST chênh lên chiếm tỷ lệ ưu thế 52,94%.  
- Có 72,92% có rối loạn vận động vùng, 28,47% có phân suất tống  
máu < 50%.  
- Tổn thương 01 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất 46,46%.  
3.1.3. Các biến chứng sau NMCT và thang điểm nguy cơ  
- Biến chứng rối loạn nhịp chiếm tỷ lệ cao nhất 56,21%.  
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao theo thang điểm nguy cơ TIMI và  
PAMI chiếm tỷ lệ ưu thế.  
3.2. NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA H-FABP, SO  
SÁNH VÀ PHỐI HỢP VỚI DẤU ẤN SINH HỌC KHÁC Ở  
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.  
3.2.1. Đặc điểm nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  
Bảng 3.1. Đặc điểm nồng độ của H-FABP của hai nhóm nghiên cứu  
Trung vị  
(KTPV)  
(ng/ml)  
p
X ± SD  
(min - max)  
(ng/ml)  
Nhóm nghiên  
cứu  
Nhóm bệnh  
(n=153)  
74,51 ± 62,78  
(2,80- 233,07)  
6,23 ± 4,02  
(2,52- 18,20)  
67,00  
< 0,001  
(7,97- 136,71)  
4,84  
Nhóm chứng  
(n=153)  
(3,77- 5,98)  
Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ H-FABP giữa nhóm  
bệnh và nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.  
8
Bảng 3.2. Nồng độ H-FABP và các dấu ấn CK, CK-MB, hs troponin  
T và myoglobin theo nhóm thời gian  
Thời  
gian  
(giờ)  
Dấu ấn tim  
CK  
H-FABP  
Trung vị  
(KTPV)  
(ng/ml)  
CK-MB hs TnT Myoglobin  
Trung vị Trung vị Trung vị  
(KTPV) (KTPV) (KTPV)  
Trung vị  
(KTPV)  
(ng/ml)  
(ng/ml) (ng/ml)  
(ng/ml)  
0 - 3 15,98(6,89 192,00(151,50 24,90(17,45 0,02(0,02- 80,82(72,79 -  
- 48,03)  
- 341,50)  
- 27,95)  
0,26)  
807,85)  
(n = 52)  
> 3- 6 132,96  
(n = 48) (32,98 -  
143,39)  
413,50  
(194,75 -  
2079,00)  
125,35  
(26,52 -  
169,30)  
0,10  
3508,10  
(0,03 - (1773,12 -  
2,17)  
3,94  
4726,85)  
> 6- 12 125,54  
(n = 26) (89,40 -  
178,51)  
8249,00  
(5172,00 -  
9090,00)  
6925,50  
162,20  
5043,30  
(69,60 -  
6963,40)  
786,55  
(26,80 - (0,015 -  
445,26)  
332,50  
6,30)  
6,20  
> 12-  
24  
43,57  
(12,33-  
(2540,50-  
9258,00)  
3815,00  
(159,05 - (3,44 -  
(100,40-  
1431,29)  
111,70  
(n = 52) 98,95)  
434,80)  
198,38  
(85,21 -  
286,78)  
8,25)  
4,90  
> 24-  
36  
9,40  
(5,47 -  
(1446,25-  
5530,50)  
(1,83 -  
7,18)  
(48,51-  
393,47)  
(n = 89) 25,10)  
> 36 5,37  
1092,00  
(315,25 -  
1923,75)  
79,60  
3,67  
(1,54 -  
6,29)  
48,34  
(26,53 -  
72,88)  
(n= 39) (4,48 -  
6,31)  
(37,28 -  
105,10)  
Nhận xét: Nồng độ của H-FABP tăng nhanh ở thời điểm 0-6 giờ, đạt  
đỉnh ở thời điểm 6-12 giờ, giảm dần sau 24 giờ.  
9
3.2.2. Giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của H-FABP, so  
sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
3.2.2.1. Điểm cắt của H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim  
AUC (N=306) : 0,91  
KTC 95%  
Chỉ số J  
Điểm cắt  
p
: 0,87- 0,94  
: 0,69  
: > 6,41  
: < 0,001  
Biểu đồ 3.1. Đường biu diễn đường cong ROC điểm ct ca H-FABP  
** H-FABP dương tính ≤ 30 phút sau khởi phát bnh (n=8): 75% (6 ca)  
**  
H-FABP dương tính từ 31- 60 phút sau khi phát bnh (n=  
77,78% (7 ca)  
Nhn xét: Diện tích dưới đường cong ROC ca H-FABP là 0,91.  
Xét nghiệm dương tính khi nồng độ H-FABP > 6,41 ng/ml.  
3.2.2.2. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của  
H-FABP từ 0-6 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
AUC (KTC 95%)  
H-FABP  
Hs TnT  
CK  
: 0,93 (0,89- 0,96)  
: 0,91 (0,87- 0,94)  
: 0,81 (0,76- 0,86)  
: 0,83 (0,78- 0,88)  
: 0,86 (0,81- 0,90)  
CKMB  
myoglobin  
Biểu đồ 3.2. Đường biểu diễn đường cong ROC các dấu ấn từ 0-6 giờ  
Nhận xét: Từ 0-6 giờ diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP  
là cao nhất (AUC = 0,93).  
10  
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán của H-FABP trước 6 giờ, so sánh với  
CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
0-3 giờ (n = 205)  
> 3-6 giờ (n = 201)  
H-  
hs- CK CK- MYO H-  
hs- CK CK- MY  
FABP cTnT  
MB  
FABP cTnT  
MB  
O
Se (%) 84,62 78,85 69,23 73,08 78,85 91,67 85,42 79,17 85,42 81,25  
Sp (%) 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16  
PPV(%) 64,71 85,42 52,94 56,72 51,09 64,71 85,42 54,29 58,57 50,65  
NPV(%) 94,16 92,99 88,32 89,86 91,27 96,99 95,42 92,37 94,66 92,74  
LR(+)(% 5,39 17,23 3,31 3,86 3,17 5,84 18,67 3,79 4,51 3,27  
LR(-)(%) 0,18 0,22 0,39 0,33 0,28 0,10 0,15 0,26 0,18 0,25  
Nhận xét: Từ 0-3 giờ, độ nhạy của H-FABP là cao nhất 84,62%, CK là  
thấp nhất 69,23%. Từ 3-6 giờ, độ nhạy của H-FABP tiếp tục tăng và có  
giá trị cao nhất là 91,67%, độ nhạy CK vẫn thấp hơn các dấu ấn còn lại.  
3.2.2.3. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-  
FABP từ 6-24 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T,  
myoglobin  
AUC (KTC 95%)  
H-FABP  
Hs TnT  
CK  
0,87 (0,81- 0,91)  
0,94 (0,90- 0,97)  
0,87 (0,81- 0,91)  
0,88 (0,83- 0,92)  
0,81 (0,75- 0,86)  
CKMB  
myoglobin  
Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn đường cong ROC các dấu ấn > 6-24 giờ  
Nhận xét: Từ 6-24 giờ, diện tích dưới đường cong ROC của  
troponin hs là cao nhất (AUC = 0,94).  
11  
Bảng 3.4. Giá trị chẩn đoán của H-FABP từ 6-24 giờ, so sánh với  
CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
> 6-12 giờ (n=179)  
> 12-24 giờ (n=180)  
H-  
hs- CK CK- MY H-  
hs- CK CK- MYO  
FABP cTnT  
MB O FABP cTnT  
MB  
Se (%) 84,62 88,46 80,77 80,77 73,08 74,07 96,30 88,80 92,59 77,78  
Sp (%) 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16 84,31 95,42 79,08 81,05 75,16  
PPV (%) 47,83 76,67 39,62 42,00 33,33 45,45 78,79 42,86 46,30 35,59  
NPV (%) 96,99 97,99 96,03 96,12 94,26 94,85 99,32 97,58 98,41 95,04  
LR (+)(%)5,39 19,34 3,86 4,26 2,59 4,72 21,05 4,25 4,89 3,13  
LR (-)(%) 0,18 0,12 0,24 0,24 0,36 0,31 0,05 0,14 0,09 0,30  
Nhận xét: Từ 6 đến 12 giờ, độ nhạy của H-FABP là 84,62% thấp  
hơn so với hs-TnT là 88,46%, độ nhạy của myoglobin là thấp nhất  
73,08%. Từ 12-24 giờ, độ nhạy của H-FABP là thấp nhất 74,07%,  
hsTnT là cao nhất 96,30%.  
3.2.2.4. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-  
FABP trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát, so sánh với CK, CK-  
MB, hs cTn T, myoglobin  
AUC (KTC 95%)  
H-FABP  
Hs TnT  
CK  
: 0,91 (0,87- 0,94)  
: 0,92 (0,88- 0,95)  
: 0,83(0,78- 0,87)  
: 0,85 (0,80- 0,89)  
: 0,84 (0,80- 0,88)  
CKMB  
Myoglobin  
Biểu đồ 3.4. Đường biểu diễn đường cong ROC của các dấu ấn  
trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát  
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của troponin hs là cao  
nhất (AUC = 0,92), kế đến là H-FABP (AUC = 0,91).  
12  
Bảng 3.5. Giá trị chẩn đoán của H-FABP trong vòng 24 giờ đầu  
sau khởi phát bệnh, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T,  
myoglobin  
H-FABP hs-cTnT  
CK  
CK-MB myoglobin  
Se (%)  
Sp (%)  
84,97  
84,31  
85,62  
95,42  
77,78  
79,08  
81,70  
81,05  
78,43  
75,16  
PPV (%) 84,42  
NPV (%) 84,87  
LR (+)(%) 5,42  
94,93  
86,90  
18,71  
0,15  
78,81  
78,06  
3,72  
81,17  
81,58  
4,31  
75,95  
77,70  
3,16  
LR (-)(%)  
0,18  
0,28  
0,23  
0,29  
Nhận xét: Trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát, H-FABP, hs-TnT  
và CK-MB đều có giá trị chẩn đoán NMCT tốt. H-FABP có độ nhạy  
gần bằng hs-TnT và cao hơn so với các dấu ấn còn lại.  
3.2.3. Phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học khác trong chẩn  
đoán nhồi máu cơ tim cấp  
Bảng 3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, dự báo  
âm tính khi phối hợp các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán nhồi  
máu cơ tim cấp  
Se  
Sp  
PPV NPV LR  
LR  
Phối hợp  
(%)  
(%) (+) (%) (-) (%) (+)(%) (-)(%)  
H-FABP, CK, CK-MB 89,54 76,47 79,19 87,97 3,81 0,14  
H-FABP, hs TnT  
H-FABP, hs TnT, CK,  
CK-MB  
91,90 84,31 85,37 90,85 5,83 0,10  
92,16 76,47 79,66 90,70 3,92 0,10  
H-FABP, hs TnT CK,  
CK-MB, myoglobin  
92,81 74,51 78,45 91,20 3,64 0,10  
Nhận xét: Khi phối hợp H-FABP, troponin T hs, CK, CK-MB,  
myoglobin thì độ nhạy của chẩn đoán là cao nhất 92,81%.  
13  
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA H-FABP VỚI CÁC YẾU TỐ TIÊN  
LƢỢNG (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) VÀ GIÁ TRỊ TIÊN  
LƢỢNG SỚM CỦA H-FABP TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.  
3.3.1. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lƣợng  
(Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP)  
Bảng 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ HFABP với phân độ Killip  
thang điểm TIMI, PAMI  
Đặc điểm  
Nồng độ H-FABP (ng/ml)  
rs  
p
Phân độ Killip  
0,94  
< 0,001  
Thang  
TIMI/NMCTSTCL  
0,428  
0,460  
0,352  
0,368  
< 0,001  
< 0,001  
< 0,001  
< 0,05  
điểm  
TIMI/NMCTSTKCL  
TIMI chung  
PAMI  
Nhận xét: H-FABP có mối tương quan thuận mạnh với phân độ  
Killip (p < 0,001) và tương quan thuận mức độ vừa với thang điểm  
nguy cơ tử vong TIMI, PAMI (p < 0,05).  
Biều đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ H-FABP và NT-proBNP  
Nhận xét: Nồng độ H-FABP và nồng độ NT-proBNP có tương quan  
thuận chặt chẽ với hệ số r = 0,733 (p < 0,001).  
14  
3.3.2. Giá trị tiên lƣợng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp  
Bảng 3.9. Mối tương quan giữa nồng độ H-FABP với số lượng  
biến chứng  
Nồng độ H-FABP (ng/ml)  
rs  
p
0,453  
< 0,001  
Số lƣợng biến chứng  
Nhận xét: H-FABP tương quan thuận với số lượng các biến cố xảy  
ra sau nhồi máu cơ tim với p < 0,001.  
Bảng 3.10. Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan một  
số yếu tố tiên lượng trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim  
Yếu tố nguy cơ OR (KTC 95%)  
p
Tuổi ≥ 75 2,11 (0,60- 7,46) > 0,05  
Giới 1,45 (0,38- 5,51) > 0,05  
Tiền sử THA/ BTTMCB/Rối loạn 2,06 (0,25- 16,93) > 0,05  
lipid máu/ ĐTĐ  
Phân độ Killip II- IV 5,93 (1,28- 27,53)  
Tổn thương 3 nhánh ĐMV và/hoặc 4,34 (1,42- 13,28)  
thân chung  
< 0,05  
< 0,05  
NMCT vùng trước rộng 0,88 (0,26- 2,95) > 0,05  
NMCTSTCL 0,61 (0,20- 1,83) > 0,05  
Phân suất tống máu thất trái 1,13 (1,07- 1,20)  
Nồng độ H-FABP 0,98 (0,96- 0,99)  
< 0,001  
< 0,001  
< 0,05  
Nồng độ NT-proBNP  
1 (0,99- 1)  
Nhận xét: Trong mô hình hồi quy đơn biến các yếu tố có liên hệ ý  
nghĩa với tử vong sau nhồi máu cơ tim gồm: phân độ Killip II-IV,  
tổn thương 3 nhánh động mạch vành và/hoặc thân chung trái, phân  
suất tống máu, nồng độ H-FABP, nồng độ NT-proBNP, với p < 0,05.  
15  
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan một số  
yếu tố nguy cơ trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim  
Yếu tố nguy cơ  
Phân đKillip II-IV  
Hệ số B OR (95% KTC)  
p
- 6,946 0,01 (0,00- 0,392) < 0,05  
0,175 1,191 (1,080- 1,314) < 0,05  
Phân suất tống máu thất trái  
3 nhánh ĐMV và/hoặc thân chung 1,969 7,165 (1,169- 43,914)< 0,05  
Nồng độ H-FABP  
- 0,079 0,924 (1,001- 1,002) < 0,05  
Nồng độ NT-proBNP  
Hằng số (constant)  
0,001 1,001 (1,000- 1,002) < 0,05  
6,036  
Nhận xét: Phân suất tống máu, tổn thương 3 nhánh ĐMV và/hoặc  
thân chung trái, nồng độ H-FABP và NT-proBNP là những yếu tố  
độc lập thật sự có giá trị dự báo tử vong sau NMCT trong thời gian  
nằm viện, với p < 0,05.  
H-FABP NT-proBNP Killip  
AUC (KCT 0,83 (0,75 0,75 (0,66 - 0,79 (0,71  
95%)  
- 0,89)  
0,82)  
> 960  
80,00  
- 0,86)  
> 2  
Điểm cắt > 114,07  
Se  
Sp  
p
86,67  
76,15  
80,00  
78,90  
< 0,001  
69,72  
< 0,001  
< 0,001  
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ ROC dự báo nguy cơ tử vong sau nhồi máu  
cơ tim theo H-FABP, NT-proBNP, phân độ Killip  
Nhận xét: H-FABP có giá trị dự báo tử vong sau NMCT tại bệnh  
viện tốt nhất so với NT-proBNP và phân độ Killip (p < 0,05). Điểm  
cắt tối ưu trong dự báo biến cố tử vong sau NMCT của H-FABP >  
114,07 ng/ml, NT-proBNP > 960 pg/ml và Killip > 2.  
16  
Bảng 3.12. So sánh khả năng dự báo nguy cơ tử vong sau NMCT  
cấp theo điểm cắt của H-FABP, NT-proBNP, phân độ Killip  
Thông số  
OR (KTC 95%)  
p
H-FABP > 114,07 so với ≤ 114,07  
NT-proBNP > 960 so với ≤ 960  
Killip > 2 so với ≤ 2  
14,72 (5,12- 42,31) < 0,001  
7,14 (2,78- 18,35) < 0,001  
12,14 (4,61- 31,99) < 0,001  
Nhận xét: Theo điểm cắt của từng biến, khả năng dự báo tử vong sau  
nhồi máu cơ tim theo tỷ suất chênh của H-FABP, NT-proBNP và  
Killip lần lượt 14,72; 7,14; 12,14 (p < 0,001).  
Bảng 3.13. So sánh giá trị tiên lượng tử vong sau NMCT khi phối  
hợp H-FABP với NT-proBNP  
Thông số  
H-FABP + NT-proBNP 74,07 (53,72- 88,89) 84,13 (76,56- 90,03)  
H-FABP + Killip 74,07 (53,72- 88,89) 80,95 (73,00- 87,40)  
Độ nhạy (%)  
Đặc hiệu (%)  
Nhận xét: Phối hợp nồng độ H-FABP với NT-proBNP hoặc phân độ  
Killip giúp tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán tử vong sau NMCT.  
Biểu đồ 3.7. Khả năng sống còn trong thời gian điều trị tại bệnh  
viện theo nồng độ H-FABP  
Nhận xét: Nồng độ H-FABP ≤ 8,185 ng/ml thì khả năng sống còn  
cao (Log rank: p < 0,001).  
17  
Chƣơng 4.  
BÀN LUẬN  
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  
4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc và các yếu tố nguy cơ tim mạch  
Tuổi và giới tính ở nhóm bệnh và nhóm chứng tương đương  
nhau. Nhóm bệnh: tuổi trung bình là 62,29±13,52, tỉ lệ nam/nữ = 2,56.  
Yếu tố nguy cơ, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (57,51%).  
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  
Có 65,36% bệnh nhân nhập viện trước 6 giờ. 34,64% không có  
cơn đau thắt ngực điển hình. 47,06% NMCT không ST chênh lên và  
52,94% NMCT ST chênh lên. Có 144/153 (94,12%) bệnh nhân được  
làm siêu âm tim, trong đó 72,92% có rối loạn vận động vùng. Có  
127/153 (83,00%) bệnh nhân được chụp ĐMV, tổn thương 03 nhánh  
và/hoặc thân chung trái chiếm 29,92%.  
4.1.3. Các biến chứng sau nhồi máu cơ tim và thang điểm nguy cơ  
Về các biến cố tim mạch, suy tim 33,99%, rối loạn nhịp  
56,21%, sốc tim 31,37%, tái nhồi máu cơ tim 2,61%, biến chứng cơ  
học 7,84%, huyết khối 5,23%, tử vong 17,65%. Với thang điểm  
TIMI, nguy cơ cao ở NMCT ST chênh lên chiếm 75% và 38,27% với  
NMCT không ST chênh lên. Với thang điểm PAMI, nguy cơ trung  
bình - cao, cao chiếm 65,28%.  
4.2. NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA H-FABP, SO  
SÁNH VÀ PHỐI HỢP VỚI DẤU ẤN SINH HỌC KHÁC Ở  
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP  
4.2.1. Đặc điểm nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  
Nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh có trung vị nồng độ H-  
FABP là 67,00 (7,97- 136,71) ng/ml cao hơn nhiều so với nhóm chứng  
4,84 (3,77- 5,98) ng/ml, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống  
kê với p < 0,05. Nồng độ thấp của H-FABP ở trạng thái sinh lý bình  
thường cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác. Valle HA  
(2008), nồng độ bình thường của H-FABP ≤ 7 ng/ml. Glatz (2013),  
18  
nồng độ trung bình bình thường là 1,7 ± 0,95 ng/ml.  
Kết quả nghiên cứu, ở bệnh nhân NMCT cấp H-FABP xuất  
hiện rất sớm, chỉ trong vòng 30 phút sau khởi phát và tăng lên rất  
nhanh trong máu, đạt đỉnh ở thời điểm 6-12 giờ với nồng độ trung vị  
là 125,54 (89,40- 178,51) ng/ml, giảm dần và trở về bình thường sau  
36 giờ. Đặc điểm về nồng độ H-FABP tương tự với một số các  
nghiên cứu khác. Myoglobin xuất hiện 1-2 giờ, đạt đỉnh ở thời điểm  
6-9 giờ, trở về bình thường sau 36 giờ. CK, CK-MB xuất hiện sau 3-  
4 giờ, cao nhất ở thời điểm 10-24 giờ. Và hs troponin T, mặc dù rất  
đặc hiệu cho cơ tim, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận  
dấu ấn này xuất hiện muộn hơn sau 3-6 giờ, đạt đỉnh ở thời điểm 8-  
24 giờ. Singh Vikas (2010), Glatz Jan F.C (2014) cho thấy diễn tiến  
động học của các dấu ấn cũng theo một xu hướng tương tự.  
Chính nhờ sự xuất hiện rất sớm sau khởi phát, H-FABP trở  
thành dấu ấn có tiềm năng trong chẩn đoán sớm NMCT cấp.  
4.2.2. Giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của H-FABP, so  
sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
4.2.2.1. Điểm cắt của H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim  
Dựa trên đường cong ROC, xét nghiệm đƣợc gọi là dƣơng  
tính khi nồng độ H-FABP > 6,41 ng/ml. Anand K. Pyati (2015),  
điểm cắt là > 6,32 ng/ml. Mc Mahon (2012), điểm cắt 5,2 ng/ml.  
Diện tích dưới đường cong ROC của H-FABP chung cho mẫu  
nghiên cứu của chúng tôi là 0,91. Điều này cho thấy đây là một xét  
nghiệm có độ chính xác rất tốt để áp dụng lâm sàng.  
4.2.2.2. Độ chính xác và giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim của H-  
FABP từ 0-6 giờ, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin  
Ở thời điểm 0-6 giờ sau khởi phát, diện tích dưới đường cong  
ROC của H-FABP là 0,93 (KTC 95%: 0,89- 0,96) cao hơn so với hs  
troponin T là 0,91 (KTC 95%: 0,87- 0,94), myoglobin là 0,86 (KTC  
95%: 0,81- 0,90) và CK là 0,81 (KTC 95%: 0,76- 0,86), CK-MB là 0,83  
(KTC 95%: (0,78- 0,88). Kitamura Mitsunobu (2013), điểm cắt là 6,2  
ng/ml, AUC của H-FABP từ 2-4 giờ là 0,947 so với hs troponin T là  
Tải về để xem bản đầy đủ
pdf 56 trang yennguyen 05/04/2022 7740
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tóm tắt Luận án Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

File đính kèm:

  • pdftom_tat_luan_an_nghien_cuu_nong_do_h_fabp_trong_chan_doan_va.pdf