Luận án Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

GIAO THỊ THOA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ H-FABP

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HUẾ - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

GIAO THỊ THOA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ H-FABP

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội Tim Mạch

Mã số: 62 72 01 41

Hƣớng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN LÂN HIẾU

GS TS HUỲNH VĂN MINH

HUẾ - 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược

Huế, Ban đào tạo Sau Đại học Đại học Huế, Phòng đào tạo Sau Đại học Đại

học Y Dược Huế.

Ban Chủ nhiệm cùng Quý Thầy Cô, Anh Chị đồng nghiệp trong Bộ

môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế.

Ban Giám đốc Sở Y Tế thành phố Đà Nẵng, Ban Giám đốc Bệnh viện

Đà Nẵng, Phòng Tổ chức Cán bộ Sở Y Tế thành phố Đà Nẵng, Phòng Tổ

chức Cán bộ Bệnh viện Đà Nẵng.

Ban Chủ nhiệm khoa, Anh Chị bác sĩ đồng nghiệp, kỹ thuật viên, điều

dưỡng, hộ lý tại các khoa phòng Bệnh viện Đà Nẵng: Nội Tim mạch, Phòng

khám Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc, Sinh hóa, Huyết học, Thăm dò

chức năng, Chẩn đoán hình ảnh.

Đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá

trình học tập và thực hiện luận án này.

Đặc biệt, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

GS.TS.Huỳnh Văn Minh, PGS.TS.Nguyễn Lân Hiếu là Quý Thầy kính

yêu, mẫu mực, trực tiếp hướng dẫn luận án, đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, truyền

thụ kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án.

PGS.TS.Trần Văn Huy, GS.TS.Hoàng Khánh, GS.TS. Trần Hữu Dàng,

GS.TS.Nguyễn Hải Thủy, PGS.TS.Lê Thị Bích Thuận, PGS.TS.Nguyễn Anh Vũ,

PGS.TS.Hoàng Bùi Bảo, PGS.TS.Hoàng Thị Thu Hương, PGS.TS Nguyễn Thị

Thúy Hằng, PGS.TS.Hoàng Anh Tiến, TS.Nguyễn Cửu Lợi, TS. Lê Văn Chi,

TS.Phù Thị Hoa, là những Quý Thầy Cô kính yêu, mẫu mực, đã tận tình hướng

dẫn, giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án.

Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng, những vị lãnh đạo đáng kính, gần

gũi, thân thương, đã luôn luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập, thực hiện luận án.

Bs.CK II. Phan Thị Nho - Trưởng khoa Sinh hóa Bệnh viện Đà Nẵng,

luôn quan tâm ân cần, tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi

trong suốt quá trình thực hiện xét nghiệm nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu, những

người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

thu thập số liệu.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng và tình cảm yêu thương

nhất đến gia đình, bạn bè, những người thân thương đã luôn sát cánh bên tôi, là

điểm tựa, là động lực, là nguồn động viên an ủi quý giá nhất.

Huế, ngày 15 tháng 05 năm 2018

Giao Thị Thoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ một công trình nào khác.

Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả luận án

Giao Thị Thoa

CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG NƢỚC NGOÀI

ACC

AHA

AMI

AUC

CABG

CE

: American College of Cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

: American Heart Associations (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

: Acute myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim cấp)

: Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong)

: Coronary artery bypass grafting (Bắc cầu động mạch vành)

: European conformity (Nhãn hiệu CE của cộng đồng Châu Âu)

: Creatine kinase

CK

cTnT

DSA

: Cardiac Troponin T

: Digital Subtraction Angiography (Kỹ thuật chụp mạch máu số

hóa xóa nền)

EF

: Ejection fraction (Phân suất tống máu)

: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm hấp thụ

miễn dịch liên kết với enzyme)

ELISA

ESC

: European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu)

: Hemoglobin

Hb

H-FABP

: Heart-type Fatty Acid Binding Protein (Protein gắn kết acid béo

loại tim)

IQR

LR

: Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị)

: Likelihood ratio (Tỉ số khả dĩ)

NPV

: Negative predictive value (Giá trị dự báo âm tính)

NT-proBNP : N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptide

NYHA

OR

: New York Heart Association (Hội Tim mạch học New York)

: Odds ratio (Tỷ suất chênh)

PAMI

: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp

động mạch vành nguyên phát ở nhồi máu cơ tim cấp)

PPV

RUO

SD

: Positive predictive value (Giá trị dự báo dương tính)

: Research use only (Chỉ dùng trong nghiên cứu)

: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

Se

: Sensitivity (Độ nhạy)

Sp

: Specificity (Độ đặc hiệu)

TIMI

: Thrombosis In Myocardial Infarction (Huyết khối trong nhồi

máu cơ tim)

URL

WHF

WHO

X

: Upper reference limit (Giới hạn trên tham chiếu)

: World Heart Federation (Liên đoàn Tim mạch thế giới)

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

: Mean (Giá trị trung bình)

TIẾNG VIỆT

BMV

CLS

ĐLC

ĐM

: Bệnh mạch vành

: Cận lâm sàng

: Độ lệch chuẩn

: Động mạch

ĐMV

ĐTĐ

: Động mạch vành

: Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định

GHPH

GT

: Giới hạn phát hiện

: Giá trị

HATT

HATTr

HCVC

HT

: Huyết áp tâm thu

: Huyết áp tâm trương

: Hội chứng vành cấp

: Huyết tương

HTh

: Huyết thanh

KTC

: Khoảng tin cậy

: Khoảng tứ phân vị

: Miễn dịch

KTPV

MD

MTP

NMCT

: Máu toàn phần

: Nhồi máu cơ tim

NMCTKSTCL: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

NMCTSTCL: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

NST

NTT

RL

: Nhiễm sắc thể

: Ngoại tâm thu

: Rối loạn

RLCN

SA

: Rối loạn chức năng

: Siêu âm

Tb

: Tế bào

TGPH

THA

: Thời gian phát hiện

: Tăng huyết áp

TLPT

: Trọng lượng phân tử

TMCBCT : Thiếu máu cục bộ cơ tim

TMCT

TSH

XV

: Thiếu máu cơ tim

: Tiêu sợi huyết

: Xơ vữa

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN Đ Ề ...............................................................................................1

Chƣơng 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................4

1.1. Nhồi máu cơ tim ......................................................................................4

1.2. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim ............1 5

1.3. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp ...................................................1 9

1.4. Tổng quan về H-FAB P ..........................................................................2 8

1.5. Tình hình nghiên cứu ứng dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng

nhồi máu cơ tim cấp ......................................................................................3 7

Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG V À PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............4 0

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................4 0

2.2. P hương pháp nghiên cứu .......................................................................4 1

2.3. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................6 5

2.4. S ơ đồ nghiên cứu ...................................................................................6 7

Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................6 8

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứ u ............................................6 8

3.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu

ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................................7 3

3.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI,

PAMI, NT-PROBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT

cấp ................................................................................................................8 2

Chƣơng 4 : BÀN LUẬN ..............................................................................9 4

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứ u ............................................9 4

4.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu

ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ....................................1 02

4.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI,

PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp

...................................................................................................................1 14

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT theo sự ra đời của các

dấu ấn sinh học ............................................................................................... 4

Hình 1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ............................................................ 5

Hình 1.3. Các type nhồi máu cơ tim ............................................................... 6

Hình 1.4. Phân chia HCVC theo nhóm nguyên nhâ n ...................................... 9

Hình 1.5. Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, hai hậu quả: tự giới hạn hoặc tiến triển

..................................................................................................................... 10

Hình 1.6. Quá trình tổn thương cơ tim theo thời gian ................................... 11

Hình 1.7. Sinh lý bệnh của suy tim, sốc tim.................................................. 12

Hình 1.8. Mối quan hệ giữa các dấu ấn sinh học và quá trình bệnh lý .............. 19

Hình 1.9. Cấu trúc của CK - M B ................................................................... 21

Hình 1.10. Cấu trúc bậc 3 của myoglobin ..................................................... 22

Hình 1.11. Cấu trúc bậc 3 của troponin ........................................................ 23

Hình 1.12. Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải natri ........................ 27

Hình 1.13. Cấu trúc bậc 3 của gen FABP3 ................................................... 29

Hình 1.14. Sơ lược về đường đi vận chuyển của axit béo từ mao quản đến

ty lạp thể ...................................................................................................... 30

Hình 1.15. Cơ chế phóng thích của các các dấu ấn sau tổn thương cơ tim ........32

Hình 1.16. Test định lượng kết tủa miễn dịc h ............................................... 34

Hình 2.1. Vị trí gắn điện cực thăm dò ........................................................... 44

Hình 2.2. Kỹ thuật đo bằng phương pháp Simpson ...................................... 45

Hình 2.3. Bất thường vận động khu trú ....................................................... 46

Hình 2.4. Hóa chất định lượng H -FABP....................................................... 52

Hình 2.5. Máy xét nghiệm sinh hóa C obas 6000 .......................................... 53

Hình 2.6. Ti êu chuẩn Sgarbossa ................................................................... 57

Hình 2.7. Tiêu chuẩn Brugada và Vereckei trong chẩn đoán nhịp nhanh thất

..................................................................................................................... 61

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân độ Killip và tử vong ............................................................. 12

Bảng 1.2. Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong ................................................ 14

Bảng 1.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tử von g ................ 16

Bảng 1.4. Thang điểm TIMI đối với NMCTKSTCL .................................... 17

Bảng 1.5. Thang điểm TIMI đối với NMCTSTCL ....................................... 18

Bảng 1.6.Thang điểm PAMI ......................................................................... 18

B ảng 1.7. Đặc điểm lý tưở ng c ủ a m ộ t d ấ u ấ n sinh h ọ c tim m ạ ch.................. 20

Bảng 1.8. So sánh giá trị chẩn đoán của CK và CK -MB............................... 22

Bảng 1.9. Nghiên cứu nồng độ troponin và tử vong trong 30 ngày đầu ........ 24

Bảng 1.10. Vị trí mã hóa các loại FABP trên NST người ............................. 28

Bảng 1.11. Phân bố H -FABP trong cơ th ể .................................................... 29

Bảng 1.12. Đặc điểm của các dấu ấn sinh học trong tổn thương cơ tim ........ 32

Bảng 1.13. Các phương pháp phát hiện H -FABP ......................................... 35

Bảng 2.1. Đánh giá rối loạn vận động thành tim ........................................... 45

Bảng 2.2. Định nghĩa và phân độ THA ......................................................... 54

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI áp dụng cho

người trưởng thành Châu Á .......................................................................... 54

Bảng 2.4. Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu ................................. 55

Bảng 2.5. Tiêu chuẩn điện tim ...................................................................... 56

Bảng 2.6. Phân độ Killip và Kimball .......................................................... 59

Bảng 2.7. Phân loại suy tim theo NYH A ...................................................... 59

Bảng 2.8. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu tâm thu ...................... 60

B ả ng 2.9. Giá tr ị c ủ a m ộ t test ch ẩn đoán dự a vào di ện tích dưới đườ ng con g ... 63

B ảng 2.10. Độ nh ạ y , độ đặ c hi ệ u, giá tr ị d ự báo dương tính -âm tính tương ứ ng

v ới điể m c ắ t c ủ a các d ấ u ấ n.......................................................................... 64

Bảng 2.11. Tính tỷ suất chênh Odds rati o ..................................................... 65

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của hai nhóm nghiên cứu ............... 68

Bảng 3.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu . 69

Bảng 3.3. Thời gian nhập viện của nhóm nghiên cứu ................................... 69

Bảng 3.4. Đặc điểm về đau ngực và biến đổi điện ti m .................................. 70

Bảng 3.5. Đặc điểm biến đổi trên siêu âm tim .............................................. 70

Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ......................................... 71

Bảng 3.7. Các biến chứng sau nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện ..... 72

Bảng 3.8. Đặc điểm thang điểm TIMI, PAMI của đối tượng nghiên cứu ...... 72

Bảng 3.9. Nồng độ của H -FABP của hai nhóm nghiên cứu .......................... 73

Bảng 3.10. Nồng độ H -FABP theo nhóm tuổi .............................................. 73

Bảng 3.11. N ồng độ H -FABP theo giớ i ........................................................ 74

Bảng 3.12. Nồng độ H -FABP theo phân loại nhồi máu cơ tim ..................... 75

Bảng 3.13. So sánh nồng độ H -FABP với các dấu ấn CK, CK -MB, hs

troponin T và myoglobin theo các nhóm thời gian ........................................ 76

Bảng 3.1 4. Giá trị chẩn đoán của H -FABP trước 6 giờ , so sánh với CK, CK-

MB, hs troponin T, myoglobin ..................................................................... 78

Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán của H -FABP từ 6 -24 giờ, so sánh với CK, CK -

MB, hs troponin T, myoglobin ..................................................................... 80

Bảng 3.16. Giá trị chẩn đoán của H -FABP trong vòng 24 giờ đầu sau khởi

phát bệnh, so sánh với CK, CK -MB, hs troponin T, myoglobin ................... 81

Bảng 3.17. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, dự báo âm tính

khi phối hợp các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp (n=306)........ 82

Bảng 3.18. Mối liên quan nồng độ của H -FABP với phân độ Killi p ............. 83

Bảng 3.19. Đặc điểm nồng độ của H -FABP và NT-proBNP với các thang

điểm nguy cơ PAMI và TIM I ....................................................................... 85

Bảng 3.20. Mối tương quan giữa nồng độ H -FABP với các thang điểm nguy

cơ TIMI và PAMI ....................................................................................... 86

Bảng 3.21. Đặc điểm nồng độ H -FABP với phân suất tống máu (n=144)..... 86

Bảng 3.22. Mối tương quan giữa nồng độ H -FABP với phân suất tống máu 87

Bảng 3.23. Đặc điểm nồng độ H -FABP với số lượng nhánh động mạch vành

thương tổ n .................................................................................................... 88

Bảng 3.24. Đặc điểm nồng độ H -FABP với các biến chứng sớm sau nhồi máu

cơ ti m ........................................................................................................... 88

Bảng 3.25. Nồng độ H -FABP với số lượng biến chứng ................................ 89

Bảng 3.26. Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan một số các yếu

tố tiên lượng trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim ......................... 89

Bảng 3.27. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan một số các yếu tố

nguy cơ trong tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ ti m ................................. 90

Bảng 3.28. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của H -FABP, NT-

proBNP và phân độ Killip trong dự báo nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ ti m 91

Bảng 3.29. So sánh giá trị tiên lượng tử vong sau NMCT cấp theo điểm cắt

của H -FABP, NT-proBNP, phân độ Killip và thang điểm TIMI, PAMI ....... 92

Bảng 3.30. So sánh khả năng dự báo nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim

cấp theo điểm cắt của H -FABP, NT-proBNP, phân độ Killi p ....................... 92

Bảng 3.31. So sánh giá trị tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim khi phối

hợp H -FABP với NT -proBNP và phân độ Killi p .......................................... 93

DANH MỤC SƠ ĐỒ + BIỂU ĐỒ

Sơ đồ nghiên cứu 2.4.................................................................................... 67

Biểu đồ 1.1. Giá trị chẩn đoán troponin theo type NMCT .............................. 8

Biểu đồ 1.2. Rung nhĩ và tỷ lệ sống còn ....................................................... 13

Biểu đồ 1.3. Giá trị chẩn đoán NMCT của cTnT và hs TnT ......................... 25

Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu theo nồng độ NT -proBNP ........... 28

Biểu đồ 1.5. Diễn tiến nồng độ của các dấu ấn tim theo thời gian ................. 33

Biểu đồ 1.6. Nồng độ H -FABP trong nước bọt và máu ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp ..................................................................................................... 33

Biểu đồ 1.7. Khả năng tử vong hoặc NMCT theo 4 nhóm nồng độ H -FABP

..................................................................................................................... 39

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân độ Killip của đối tượng nghiên cứ u .................. 71

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nồng độ H -FABP theo tính chất đau ngực ............... 74

Biểu đồ 3.3. Nồng độ H -FABP theo các nhóm thời gian .............................. 75

Bi ểu đồ 3.4. Đườ ng bi ể u di ễn đường cong ROC điể m c ắ t c ủ a H-FAB P ....... 77

Biểu đồ 3.5. Đường biểu diễn đường cong ROC của các dấu ấn sinh học từ 0 -

6 giờ (n= 253) .............................................................................................. 78

B iểu đồ 3.6 . Đường biểu diễn đường cong ROC của các dấu ấn sinh học > 6 -

24 giờ (n= 206) ............................................................................................ 79

Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn đường cong ROC của các dấu ấn sinh học trong

chẩn đoán NMCT trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh (N= 306)........ 81

Biểu đồ 3.8. Đặc điểm nồng độ H -FABP theo phân độ Killip ...................... 83

Biều đồ 3.9. Tương quan của nồng độ H -FABP và NT-proBNP .................. 84

Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ H -FABP với phân suất tống máu .. 87

Biểu đồ 3.11. Biểu đồ ROC dự báo nguy cơ tử vong sau NMCT theo H -

FABP, NT-proBNP, phân độ Killip .............................................................. 91

Biểu đồ 3.12. Khả năng sống còn trong thời gian điều trị tại bệnh viện theo

nồng độ H -FABP ......................................................................................... 93

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết

Cho đến nay bệnh tim mạch vẫn là một trong nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển. Hằng năm có 17,3 triệu người chết vì

các bệnh lý tim mạch, chiếm 31% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Các nhà

nghiên cứu dự báo đến năm 2030 con số này hơn 23,6 triệu người, trong đó nhồi

máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và cũng là

nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại khắp các châu lục [30], [38],

[176]. Tại Mỹ, theo báo cáo năm 2017 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, ước tính có

khoảng 92,1 triệu người có ít nhất là một bệnh lý tim mạch. Tỷ lệ tử vong do

bệnh lý tim mạch của nước này là 25,3% [30]. Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong vẫn là

nguyên nhân hàng đầu gây 4,1 triệu người tử vong và gây 46% các ca tử vong

chung [116]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ chết do bệnh mạch vành là 100/100.000 ở

nam và 69/100.000 ở nữ. Tại Châu Phi, một vài nghiên cứu cho thấy có khoảng

41/100.000 trường hợp tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ [185]. Tại Việt

Nam, theo Bộ Y tế, tỷ lệ mắc hoặc tử vong các bệnh tim mạch là 6,77% và

20,68%. Tỷ lệ nhập viện trong nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3%

tổng số các bệnh lý tim mạch [15].

Chẩn đoán sớm và điều trị sớm nhồi máu cơ tim đóng vai trò quyết định

trong việc cứu sống bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong sẽ giảm 6,5% nếu được điều trị

sớm trong giờ đầu, giảm 3,7% nếu điều trị trong 2 giờ đầu, giảm 2,6% nếu điều

trị trong 6 giờ đầu, nếu chẩn đoán trễ 3-4 giờ tỷ lệ tử vong có thể cao đến 5 lần

[72]. Mặc dù với sự phát triển của các trung tâm tim mạch và sự ra đời của các

dấu ấn sinh học tim có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên việc chẩn đoán

sớm nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn là một thách thức bởi lẽ: triệu chứng lâm sàng

nhiều khi không điển hình [79]; điện tim ghi nhận ban đầu thường có biến đổi

không đặc hiệu, thậm chí không có dấu hiệu bất thường [171], đặc biệt là ở

1

những trường hợp lớn tuổi hay có các bệnh lý khác phối hợp [21]; các dấu ấn

sinh học hiện hành-tiêu chuẩn chính để chẩn đoán, lại phóng thích chậm sau

nhồi máu cơ tim và dương tính giả trong một số trường hợp; các kỹ thuật hình

ảnh (phóng xạ hạt nhân, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp điện toán) chi phí còn khá

cao, không phải cơ sở nào cũng thực hiện được, nhất là các nước có thu nhập

thấp và trung bình [159].

Vai trò của các dấu ấn tim trong chẩn đoán và theo dõi diễn tiến, điều trị

được khẳng định trong các đồng thuận toàn cầu. Bên cạnh các dấu ấn cũ, hiện

hành, đã có nhiều dấu ấn sinh học mới trong tổn thương cơ tim được phát hiện

và nghiên cứu, trong đó có H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là

một điển hình. H-FABP là protein bào tương, có kích thước nhỏ (14-15 kDa),

đặc hiệu cho cơ tim so với các dấu ấn hiện hành [75]. Nhiều nghiên cứu cho thấy

H-FABP phóng thích rất sớm ngay sau khi tế bào cơ tim thiếu máu [35], [100].

Một số thực nghiệm lâm sàng cũng chứng minh khả năng dự đoán và tiên lượng

sau nhồi máu cơ tim của H-FABP. Vai trò này của H-FABP độc lập với troponin

T, điện tâm đồ, xét nghiệm lâm sàng [123], [78], [118], [169], [100].

Chính nhờ những ưu điểm vượt trội này, H-FABP trở thành một dấu ấn

tiềm năng trong tương lai trong nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều

nghiên cứu đánh giá vị trí của H-FABP, nhất là trong bối cảnh ra đời của test

xét nghiệm hs troponin T thế hệ 4. Tại Việt Nam để tìm hiểu về ứng dụng của

H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp thì chưa có

bất kỳ một nghiên cứu nào được thực hiện. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu:

“Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lƣợng nhồi

máu cơ tim cấp”.

2. Mục tiêu nghiên cứu

1. Khảo sát nồng độ, xác định giá trị chẩn đoán của H-FABP có so sánh

và phối hợp với một số dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2

2. Xác định mối liên quan giữa H-FABP với một số yếu tố tiên lượng

khác (Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-

FABP trong nhồi máu cơ tim cấp.

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn

- Trong tiếp nhận ban đầu bệnh nhân nhồi máu cơ tim, chẩn đoán chủ yếu

dựa vào lâm sàng, điện tim và dấu ấn sinh học, trong đó dấu ấn sinh học đóng vai

trò quan trọng. CK, CK-MB, myoglobin không đặc hiệu cho cơ tim. Troponin

xuất hiện chậm trong máu khoảng 3-6 giờ sau khởi phát bệnh, hs troponin xuất

hiện sớm hơn nhưng có tỷ lệ dương tính giả cao. H-FABP ra đời, vừa đặc hiệu cơ

tim vừa xuất hiện sớm hơn các dấu ấn tim hiện hành. Vì vậy, nó có thể trở thành

một dấu ấn sinh học tiềm năng. Tuy nhiên, để khẳng định vai trò của H-FABP thì

cần nhiều nghiên cứu hơn nữa. Như vậy, kết quả của đề tài này cũng sẽ là một

trong những căn cứ khoa học quan trọng để quyết định liệu H-FABP có thể được

khuyến cáo đưa vào sử dụng trong thực hành lâm sàng hay không.

- Nghiên cứu này khảo sát nồng độ H-FABP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp, giúp cho các nhà lâm sàng lựa chọn thời điểm phù hợp để định lượng nồng

độ H-FABP, góp phần vào chẩn đoán sớm và theo dõi nhồi máu cơ tim cấp.

- Nghiên cứu đã chứng minh được giá trị của H-FABP trong việc cung

cấp những thông tin tiên lượng quan trọng, góp phần vào phân tầng nguy cơ

và tối ưu hóa chiến lược điều trị trong nhồi máu cơ tim cấp.

- Với sự đa dạng của các dấu ấn sinh học, mỗi dấu ấn có ưu và nhược

điểm riêng, việc phối hợp nhiều dấu ấn sinh học trong chẩn đoán hội chứng

vành cấp là cần thiết và đây cũng là xu hướng hiện nay. Tuy nhiên, phối hợp

H-FABP với dấu ấn sinh học nào còn là một câu hỏi mà đề tài này sẽ góp

phần trả lời câu hỏi đó.

- Ở Việt Nam, kỹ thuật định lượng H-FABP hoàn toàn có thể thực hiện

được, đơn giản và dễ dàng áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim

1.1.1.1. Lịch sử ra đời các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Trong một thời gian dài, NMCT được chẩn đoán dựa trên các tiêu

chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gồm 2 trong số các tiêu chuẩn:

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim; tăng CK, CK-MB và biến đổi

điện tâm đồ bao gồm sóng Q hoại tử [103]. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm

sàng không thống nhất, hình ảnh điện tim thường không rõ ràng, CK và CK-

MB chưa thật sự đặc hiệu cho cơ tim. Trong những năm gần đây, cùng với sự

phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, đã có nhiều

dấu ấn sinh học đặc hiệu hơn cho cơ tim được phát hiện. Trên cơ sở đó, để

phù hợp hơn với bối cảnh hiện tại, các đồng thuận về chẩn đoán NMCT của

các Hội đoàn Tim mạch lần lượt ra đời (Hình 1.1) [20], [159], [160].

Hình 1.1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT

theo sự ra đời của các dấu ấn sinh học [43]

4