Luận văn Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012
Lêi C¶m ¥n
§Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i xin tr©n träng c¶m ¬n:
- §¶ng ñy, Ban Gi¸m HiÖu Tr-êng §¹i Häc Y Hµ Néi, Phßng ®µo t¹o Sau
§¹i häc Tr-êng §¹i Häc Y Hµ Néi.
- §¶ng uû, Ban Gi¸m §èc BÖnh ViÖn B¹ch Mai, khoa Håi søc tÝch cùc,
khoa Vi sinh, phßng KÕ ho¹ch tæng hîp BÖnh ViÖn B¹ch Mai.
- §¶ng uû, Ban Gi¸m ®èc, cïng tËp thÓ khoa Håi søc cÊp cøu BÖnh viÖn
Giao th«ng vËn t¶i Trung -¬ng.
§· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi gióp ®ì t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp còng
nh- thùc hiÖn ®Ò tµi.
Víi lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c, t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n:
TS. Lª ThÞ DiÔm TuyÕt ®· tËn t×nh d¹y dç, gióp ®ì, chØ b¶o cho t«i
nh÷ng kiÕn thøc qói b¸u vµ h-íng dÉn t«i thùc hiÖn ®Ò tµi nµy.
T«i xin tr©n träng c¶m ¬n c¸c Gi¸o s-, Phã Gi¸o s-, TiÕn sÜ trong héi
®ång chÊm luËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sü y häc.
T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c thÇy c« gi¸o Bé m«n Håi søc cÊp cøu,
c¸c B¸c sÜ vµ §iÒu d-ìng Khoa Håi søc tÝch cùc BÖnh viÖn B¹ch Mai ®· gióp
®ì t«i hoµn thiÖn ®Ò tµi nµy.
T«i xin bµy tá lời cảm ơn ch©n thành ®Õn vî, con cïng gia ®×nh, b¹n bÌ
®· dµnh cho t«i sù quan t©m ch¨m sãc, khuyÕn khÝch, ®éng viªn t«i trong suèt
qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu ®Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy.
Xin tr©n träng c¶m ¬n!
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013
T¸c gi¶
Bïi Hång Giang
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
năm 2012” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.
Lê Thị Diễm Tuyết. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào.
Hµ Néi, ngµy 25 th¸ng 10 n¨m 2013
T¸c gi¶
Bïi Hång Giang
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
CDC
Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì)
Colony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)
Cộng sự
CFU
CS
HSTC
KS
Hồi sức tích cực.
Kháng sinh
KSĐ
MKQ
NK
Kháng sinh đồ
Mở khí quản
Nhiễm khuẩn
NKBV
NKTN
NKQ
MKQ
NNIS
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nội khí quản
Mở khí quản
National Nosocomial Infection Surveillance System
(HệthốnggiámsátnhiễmkhuẩnbệnhviệnquốcgiacủaHoaKì)
Thôngkhínhântạo
TKNT
TMTT
VK
Tĩnhmạchtrungtâm
Vi khuẩn
VPBV
VPTM
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi thở máy
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện.......................................... 3
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện.............................................. 3
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc.................................................................... 4
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc.................................................................. 4
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam................. 6
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới.. 6
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam .............................. 7
1.3 Nguồn bệnh........................................................................................... 8
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh.............................. 9
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC................................... 10
1.6. Các NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC ................................. 11
1.6.1. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ........... 11
1.6.2. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông...... 16
1.6.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 20
1.6.4. Nhiễm khuẩn vết mổ .................................................................... 23
1.6.5. Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc các khoang trong cơ thể.............. 24
1.7. Điều trị các loại NKBV tại khoa HSTC.............................................. 25
1.7.1. Nguyên tắc điều trị các loại NKBV .............................................. 25
1.7.2. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm............................................... 25
1.7.3. Liệu pháp kháng sinh xuống thang ............................................... 26
1.7.4. Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu thích hợp....... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân............................................................ 28
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC ...................................... 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................... 30
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.................................................................... 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 30
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 30
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................. 31
2.3.4. Các định nghĩa.............................................................................. 33
2.4. Xử lý số liệu....................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 35
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.......................................................... 35
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ........................... 35
3.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 36
3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu ............ 36
3.1.4. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện................................................ 37
3.1.5. Mức độ nặng của bệnh nhân NKBV............................................. 37
3.2. Các loại NKBV hay gặp ở khoa HSTC............................................... 38
3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại NKBV bệnh viện tại khoa HSTC................. 38
3.2.2. Tỷ lệ số loại NKBV trên một bệnh nhân....................................... 38
3.3 Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp tại khoa HSTC.......................... 39
3.3.1. Phân bố các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC......................... 39
3.3.2. Viêm phổi liên quan đến thở máy................................................. 40
3.3.3. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ...................................................... 42
3.3.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 43
3.3.5. Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm............................... 43
3.3.6. Nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện .................................................... 44
3.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn theo kết quả KSĐ.............. 44
3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh............................................................. 50
3.5.1. Tỷ lệ điều trị kháng sinh phù hợp ................................................. 50
3.5.2. Đặc điểm chung của hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp51
3.5.3. Các loại khuẩn bệnh viện.............................................................. 52
3.5.4. Các tác nhân gây NKBV .............................................................. 53
3.5.5. Các kháng sinh điều trị NKBV..................................................... 54
3.5.6. Ảnh hưởng của việc điều trị không phù hợp................................. 55
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 56
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 56
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................. 56
4.1.2. Chẩn đoán khi vào khoa HSTC .................................................... 57
4.1.3. Tiền sử bệnh nhân bệnh liên quan đến NKBV.............................. 57
4.1.4. Thời điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện........................................ 58
4.1.5. Điểm APACHE II và SOFA......................................................... 58
4.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 59
4.2.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 59
4.2.2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện..................................... 60
4.3. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................... 61
4.3.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy................................................. 61
4.3.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện .................................................. 64
4.3.3. Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông...... 65
4.3.4. Nhiễm khuẩn ổ bụng .................................................................... 65
4.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn........................................... 66
4.4.1. Các vi khuẩn Gram âm................................................................. 66
4.4.2. Các vi khuẩn Gram dương............................................................ 70
4.5. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 72
KẾT LUẬN.................................................................................................. 76
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV .................. 10
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .......................... 35
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trước khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV................ 36
Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV........................... 37
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV.............................................. 39
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của các bệnh nhân VPTM................................. 40
Bảng 3.6. Các tác nhân gây VPTM ............................................................. 41
Bảng 3.7. Các tác nhân gây NK huyết bệnh viện......................................... 42
Bảng 3.8. Các vi khuẩn gây NKTN bệnh viện............................................. 43
Bảng 3.9. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch trung tâm......... 43
Bảng 3.10.Tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện.............................. 44
Bảng 3.11.Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii ................................ 45
Bảng 3.12.Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa ................................ 46
Bảng 3.13.Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae.................................... 47
Bảng 3.14.Kết quả KSĐ của Escherichia coli............................................... 48
Bảng 3.15.Kết quả KSĐ của Staphylocoscus aureus .................................... 49
Bảng 3.16.Kết quả KSĐ của Enterococcus................................................... 50
Bảng 3.17.Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp 51
Bảng 3.18.Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp.. 52
Bảng 3.19.Các VK gây NKBV ở 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp... 53
Bảng 3.20. KS điều trị NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp . 54
Bảng 3.21. So sánh ảnh hưởng giữa 2 nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp... 55
Bảng 4.1. Tỉ lệ NKBV của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ............ 59
Bảng 4.2. Tác nhân gây VPTM qua một số nghiên cứu............................... 62
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm (%) kháng sinh của A.baumanii qua từng năm tại
khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai ............................................. 66
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm(%) kháng sinh của P. Aeruginosa qua một số
nghiên cứu................................................................................... 68
Bảng 4.5. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của K.pneumoniae.... 69
Bảng 4.6. So sánh tính nhạy cảm (%) với kháng sinh của S.aureus ............. 71
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tử vong của 2 nhóm điều trị KS qua các năm ......... 75
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh khi vào khoa HSTC.................................... 36
Biểu đồ 3.2. Ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện............................................ 37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các loại NKBV................................................................ 38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số loại NK trên bệnh nhân NKBV................................... 38
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .............................. 40
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM................ 42
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng sinh điều trị NTBV phù hợp và không phù hợp .... 50
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp................ 55
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm
của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Đây là những nhiễm trùng
mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu
chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [1], [2].
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao
như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm
trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật …. NKBV ở các
khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt
nghiêm trọng [3],[4].
Nhiễm trùng bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm
viện và tăng chi phí điều trị [5]. Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát
bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu
người trên thế giới mắc nhiễm trùng bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong
mỗi năm [6],[7].
Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc
NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến
20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô
la/năm [8], [9].
Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện trên toàn quốc là 6,8% [10].
Tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở mức 5,3-6,8%
thường tập chung chủ yếu ở các khu vực Hồi sức tích cực và Ngoại khoa
[3] [10],[11].
2
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất
là VK gram âm như: Acinetobacte Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,
,
Ecoli, Serratia, VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV,
Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và
Enterococci [12],[13],[14]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc
ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng VK đa kháng.
Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm.
Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều
các chủng VK kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm khuẩn do lựa
chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang
làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự,
luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm VK gây
NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu
được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được
phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do
NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc
điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích
cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012” với các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai năm 2012.
2. Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Bạch Mai năm 2012.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị
tại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện
[1], [12], [6]. Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus
hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là
NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình
thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ
(thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện
tối thiểu 48 giờ [6].
Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức
chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân
thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK
thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV
ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan
đến ống thông [3],[15].
Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các
VK nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần
nằm viện. Có khoảng 20% là các VK ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào
đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong
quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm
ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [16], [17].
4
1.1.2 Khái niệm kháng thuốc
Các VK gây NKBV phần lớn là các VK Gram(-) đa kháng, VK Gram(-)
ngày càng kháng nhiều kháng sinh hơn do có các cơ chế kháng kháng sinh
ngoài gen.
Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm
kiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng
kháng sinh như sau:
- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại
KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng
methicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL.
- Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với
một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.
- Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả
các loại kháng sinh [18].
Sự xuất hiện các VK này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân mắc
NKBV bởi không còn KS nào có thể điều trị được [18], [19], [20].
1.1.3. Các cơ chế kháng thuốc
Escherichia coli:
Sở dĩ E. coli có khả năng kháng nhiều cephalosporin thế hệ 3 vì VK này
có khả năng sinh các enzym beta-lactamase, không những thế có thể di truyền
gen kháng thuốc qua con đường plasmid, giúp cho sự di truyền kháng thuốc
chỉ cần sau một thế hệ nếu thế hệ trước có gen đột biến kháng thuốc. Các gen
mã hóa sinh beta -lactamase mã hóa trong plasmid được tìm thấy gồm: TEM-
1, TEM-2, hoặc SHV-1 [21], [22].
5
Pseudomonas aeruginosa:
P. aeruginosa có khả năng kháng mạnh nhờ có cấu trúc các hệ thống
bơm trên thành tế bào vi khuẩn. Hệ thống bơm này hoạt động với nhau bơm
bớt nồng độ KS ra ngoài làm hạn chế tính thấm của VK với các KS nhóm:
beta - lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides,
TMP, và aminoglycosid [23], [24].
Acinetobacter baumannii:
Hình 1.1: Cấu trúc kháng kháng sinh trên tế bào vi khuẩn A.baumannii [25].
A.baumannii cũng giống như các vi khuẩn Gram(-) khác, có một cấu trúc
bơm ra nằm trên thành tế bào của VK và màng tế bào chất. Giữa các cấu trúc
bơm đó còn có các beta – lactamase đang hoạt động sẵn sàng ức chế hoạt
động của beta – lactam. Cấu trúc “Penicillin-binding proteins” (PBPs), gắn
6
trên thành của plasmid là nơi gắn cuối cùng của beta – lactam và hoạt động
diệt khuẩn. A.baumannii có khả năng di truyền tính kháng thuốc không chỉ
qua gen tế bào mà còn qua gen plasmid [25].
Klebsiella pneumoniae:
Chính nhờ có khả năng tổng hợp ESBL, một enzyme có khả năng mở
vòng beta - lactam làm bất hoạt các kháng sinh nhóm beta - lactam. Các gen
mã hóa cho loại enzym này được tìm thấy trên các chủng K.pneumoniae
kháng thuốc có tên là TEM-1 và TEM-2 [26].
Staphylocoscus aureus:
Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) gây NKBV là do mang gen
gây biến đổi cấu trúc PBP-2a (Penicillin-binding proteins). Protein này được
mã hóa bởi gen mecA định vị trên yếu tố di truyền di động. Chúng tác động
giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu ở cấu trúc màng
tế bào VK. PBP-2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng có ái lực rất yếu
với KS nhóm beta-lactam, do vậy các KS nhóm penicillines, cephalosporines,
và các beta-lactam khác không có tác dụng chống MRSA. Ngoài ra chúng còn
kháng chéo với clindamycine, các carbapenem, các macrolide và các
tetracycline [27].
1.2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới
Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV
cũng khác nhau. Tại các đơn vị HSTC, nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi
các lý do sau: Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng
miễn dịch của cơ thể. Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm
việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạch
trung tâm, nội khí quản thở máy, lọc máu, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt
các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.
7
Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời
gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK huyết
chiếm 28% và là phổ biến nhất, tiếp đến là viêm phổi 21%, NKTN 15% [9].
Tại Pháp theo thống kê năm 2007 tỷ lệ NKBV trong các đơn vị HSTC là
14,4% trong đó NKTN bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất 30,3%. Trong năm
2006 – 2007 có khoảng 9000 bệnh nhân tử vong do NKBV. Một nghiên cứu
khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4
lần và thời gian nằm viện kéo dài 57% ở bệnh nhân NKTN và nhiễm khuẩn
vết mổ do NKBV [28].
Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở New Delhi cho thấy tỷ lệ NKBV trong các
đơn vị HSTC là 27.3% trong đó VPBV cao nhất 77%, NKTN 24%. Tác nhân
chủ yếu là các VK Gram(-): Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella và
Escherichia coli. Trong đó 83,3% Escherichia coli đã kháng với các KS
cephalosporin thế hệ ba [29].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại các
khoa HSTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p= 0,001). Trong đó
NKTN chiếm 30,3%, VPBV 17,2%, NK vết mổ 17,2% và NK huyết 14,5% [30].
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia
tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là A.baumannii, Pseudomonas,
S.aureus, Staphylococci, Klebsiella và E.coli [3], [26], [31], [32].
1.2.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết
bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa được đầy đủ do đó
là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV.
Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai(2004), tỉ lệ NKBV là
20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch
10,5%, NK huyết 6,3%. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô
hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực HSTC [33].
8
Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010)
tại Bệnh viện Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV
thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34].
Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ
NKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu,
ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%;
24,7%; 6% và 5% [35].
Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy
tỉ lệ NK vết mổ chung là 4,2%. Nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và CS tại
khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 14,3% [11], [36].
1.3 Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất
phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp. Tác
nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài
sau khi BN nhập viện [15],[16].
Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN
nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng
rào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương và
các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [37].
Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở
thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các
VK bất thường. Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc
phải sau khi BN nhập viện [38].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, người
nhà BN, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi
khi do thuốc) [5],[38], [39].
9
1.4. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,
qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền
bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường
khác nhau [40].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường
này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [40].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền
theo con đường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [40].
Lây nhiễm qua đường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium
tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [40].
Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm
bệnh [40].
Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở các nước phát
triển [40].
10
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV tại khoa HSTC
Có nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ NKBV ở các BN trong
khoa HSTC bao gồm những yếu tố cơ địa và những biến đổi đáp ứng miễn
dịch của các bệnh nhân.
Mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng. Các yếu tố nguy
cơ theo từng loại NKBV được liệt kê ở bảng 1-1.
Bảng 1-1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp với từng loại NKBV [41].
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu
thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản
cấp cứu.
Viêm phổi liên quan đến Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài.
thở máy
Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng
kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm
miễn dịch.
Nuôi dưỡng đường ruột.
Tuổi già, trẻ đẻ non
Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa
Nhiễm khuẩn ống thông Thời gian lưu ống thông
động tĩnh mạch
Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >
dưới đòn)
Loại ống thông.
Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non
Đái tháo đường, suy thận
Thời gian đặt ống thông tiểu
Hệ thống dẫn lưu hở
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư
Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài
Kỹ thuật mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ
Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật
Các ống dẫn lưu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác
Tải về để xem bản đầy đủ
98 trang
05/04/2022
9440
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- luan_van_nghien_cuu_dac_diem_vi_khuan_va_dieu_tri_nhiem_khua.pdf
