Luận án Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGÔ THỊ KHÁNH TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG

CỦA HỘI CHỨNG SUY DINH DƯỠNG - VIÊM - XƠ VỮA

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2017

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGÔ THỊ KHÁNH TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG

CỦA HỘI CHỨNG SUY DINH DƯỠNG - VIÊM - XƠ VỮA

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

Chuyên ngành: NỘI THẬN TIẾT NIỆU

Mã số: 67 72 01 46

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS HOÀNG BÙI BẢO

HUẾ - 2017

Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:

Ban Giám Đốc Đại Học Huế, Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược

Huế, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung ương Huế, đã tạo điều kiện cho tôi thực

hiện nghiên cứu sinh tại Đại Học Huế.

Ban Đào tạo Sau Đại Học - Đại Học Huế, Phòng Đào tạo Sau Đại học -

Trường Đại Học Y Dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này.

Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Huế đặc biệt là Tiến sĩ Nguyễn

Văn Tuấn, Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Huế; Tiến sĩ Nguyễn Nam

Hùng, Giám đốc Sở Y tế Thành phố Huế, nguyên Hiệu trưởng Trường Cao

đẳng Y tế Huế đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo mọi kiều kiện thuận lợi cho tôi

được hoàn thành luận án.

Đặc biệt, tôi xin nói lời cám ơn sâu sắc đến Phó giáo sư Hoàng Bùi Bảo,

Trưởng Phòng Đào tạo Sau Đại học, Phó Trưởng Bộ môn Nội - Trường Đại

Học Y Dược Huế, một bậc Thầy quý kính đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận

tình và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận án.

Giáo sư Võ Tam, Phó Hiệu trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế,

Trưởng Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế đã tận

tình hướng dẫn tôi, góp ý những vấn đề liên quan đến luận án ngay từ khi

bắt đầu tiến hành đến khi kết thúc.

Bác sĩ Chuyên khoa 2 Trần Thị Anh Thư, Phụ trách Khoa Nội Thận -

Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế; Bác sĩ Chuyên khoa 2 Nguyễn

Đình Vũ, Trưởng Khoa Thận Nhân tạo Bệnh viện Trung ương Huế đã giúp

đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu.

Các bác sĩ, nhân viên trong Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế

đặc biệt là Bác sĩ Chuyên khoa 2 Lê Thị Phương Anh; Các bác sĩ, nhân viên

trong Khoa Thăm dò chức năng đặc biệt là Phó giáo sư Nguyễn Phước Bảo

Quân đã nhiệt tình giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc tiến hành các xét nghiệm

liên quan đến luận án.

Các bác sĩ, nhân viên trong Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp và Khoa

Thận Nhân tạo Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình nghiên cứu.

Tất cả các thầy cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, cán bộ thuộc Bộ

môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện

cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu sinh.

Tất cả những người đi trước đã để lại cho tôi nguồn tài liệu tham khảo có

giá trị giúp cho tôi hoàn thành luận án này.

Tất cả các bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân đã tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.

Những đồng nghiệp thân thương đã chia sẻ ngọt bùi và tạo điều kiện cho

tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Những người thân trong gia đình: Ba, Mẹ và Các Em đã giúp đỡ, động

viên chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Lời cuối cùng, xin cảm ơn người Chồng thương yêu đã không quản gian

khổ, giúp đỡ và chia sẻ với tôi lúc thuận lợi cũng như khó khăn để tôi có thể

hoàn thành tốt công việc.

Huế, tháng 8 năm 2017

Ngô Thị Khánh Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng

được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ngô Thị Khánh Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A

: Atherosclerosis (Xơ vữa động mạch)

: Bệnh thận mạn

BTM

BMI

CCS

CRP

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

: Canadian Cardiovascular Society (Hiệp Hội Tim mạch Canada)

: C reactive protein (Protein phản ứng C)

CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

(Hợp tác dịch tễ bệnh thận mạn)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

Hb

: Hemoglobin

HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol của liporotein tỷ trọng cao)

HR

: Hazard ratio (Tỷ số nguy cơ)

hs-CRP : High sensitivity C reactive protein

(Protein phản ứng C độ nhạy cao)

HT

I

: Huyết thanh

: Inflammation (Viêm)

IDPN

: Intra-dialysis parenteral nutrition

(Dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong lọc máu)

: Intra-peritoneal parenteral nutrition

(Dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong lọc màng bụng)

: Insulin-like growth factor 1

IPN

IGF-1

IMT

(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1)

: Intima media thickness (Độ dày lớp nội trung mạc)

IL

: Interleukin

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcome

(Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận)

KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(Hội Đồng Lượng Giá Về Hiệu quả Điều trị Bệnh Thận)

KTC

: Khoảng tin cậy

LMCK : Lọc máu chu kỳ

LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol của liporotein tỷ trọng thấp)

M

: Malnutrition (Suy dinh dưỡng)

MAC

: Mid Arm Circumference (Chu vi giữa cánh tay)

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease Study

(Nghiên cứu thay đổi chế độ ăn ở bệnh thận)

MIA

: Malnutrition - Inflammation - Atherosclerosis

(Suy dinh dưỡng - Viêm - Xơ vữa động mạch)

MLCT : Mức lọc cầu thận

MIC

: Malnutrition-inflammation complex

(Phức hợp suy dinh dưỡng - viêm)

: Malnutrition-inflammation score (Chỉ số suy dinh dưỡng-viêm)

: Mảng xơ vữa

MIS

MXV

nPCR

: Normalized Protein Catabolic Rate

(Tốc độ giáng hóa protein bình thường)

: National Kidney Foundation (Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ)

: Nitric oxid

NKF

NO

OR

: Odds Ratio (Tỷ số Odds)

RLLM : Rối loạn lipid máu

SAA

SDD

: Serum amyloid A (Amyloid A huyết thanh )

: Suy dinh dưỡng

SGA

: Subjective global assessment

(Đánh giá dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan)

: Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

: Trọng lượng

TC

TL

THA

TG

: Tăng huyết áp

: Triglycerid

TPPM : Thẩm phân phúc mạc

TNF

TSF

: Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

: Triceps skinfold (Nếp gấp da cơ tam đầu)

XVĐM : Xơ vữa động mạch

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

1. Tính cấp thiết của đề tài.......................................................................... 1

2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................... 2

3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn ................................................................ 2

4. Đóng góp của luận án.............................................................................. 3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 4

1.1. Bệnh thận mạn, bệnh thận mạn giai đoạn cuối và các biến cố tim

mạch ở bệnh thận mạn ................................................................................ 4

1.2. Hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch (hội chứng

MIA) và đặc điểm các thành tố của hội chứng MIA ................................ 10

1.3. Tình hình nghiên cứu về hội chứng MIA ở bệnh nhân bệnh thận mạn....29

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 34

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 39

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 59

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 60

3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 60

3.2. Tỷ lệ, đặc điểm các thành tố và một số yếu tố liên quan đến hội chứng

suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch (hội chứng MIA) ở bệnh nhân

bệnh thận mạn giai đoạn cuối ................................................................... 65

3.3. Một số biến cố tim mạch, tỷ lệ và giá trị tiên lượng của hội chứng suy

dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch (hội chứng MIA) trên các biến cố

tim mạch và tử vong trong 18 tháng theo dõi........................................... 79

Chƣơng 4: BÀN LUẬN............................................................................... 101

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 101

4.2. Tỷ lệ, đặc điểm các thành tố và một số yếu tố liên quan đến hội chứng

suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch (hội chứng MIA) ở bệnh nhân

bệnh thận mạn giai đoạn cuối ................................................................. 107

4.3. Một số biến cố tim mạch, tỷ lệ và giá trị tiên lượng của hội chứng suy

dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch (hội chứng MIA) trên các biến cố

tim mạch và tử vong trong 18 tháng theo dõi......................................... 126

4.4. Hạn chế của nghiên cứu................................................................... 138

KẾT LUẬN.................................................................................................. 139

KIẾN NGHỊ................................................................................................. 141

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) .............. 4

Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn..................................................... 5

Bảng 1.3. Tần suất các biến cố tim mạch nặng (/100 bệnh nhân-năm)............ 9

Bảng 1.4. Nguyên nhân suy dinh dưỡng trong BTM...................................... 12

Bảng 1.5. Các nguyên nhân của viêm trong bệnh thận mạn........................... 14

Bảng 1.6. Một số chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn................................... 15

Bảng 2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim

mạch Châu Âu 2012 ....................................................................................... 50

Bảng 2.2. Phân độ đau thắt ngực..................................................................... 52

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi ................................................................................. 60

Bảng 3.2. Đặc điểm giới ................................................................................. 60

Bảng 3.3. Đặc điểm huyết áp theo nhóm nghiên cứu ..................................... 61

Bảng 3.4. Đặc điểm BMI theo nhóm nghiên cứu ........................................... 62

Bảng 3.5. Thời gian phát hiện bệnh ở nhóm CLM......................................... 62

Bảng 3.6. Thời gian lọc máu trung bình của nhóm nghiên cứu...................... 63

Bảng 3.7. Nồng độ prealbumin huyết thanh theo nhóm nghiên cứu .............. 63

Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu theo nhóm nghiên cứu ........................ 64

Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân RLLM ít nhất 1 thành phần theo nhóm nghiên cứu ...65

Bảng 3.10. Tỷ lệ thành tố suy dinh dưỡng (M) theo nhóm nghiên cứu.......... 65

Bảng 3.11. Tỷ lệ thành tố viêm (I) theo nhóm nghiên cứu............................. 66

Bảng 3.12. Tỷ lệ thành tố xơ vữa động mạch (A) theo nhóm nghiên cứu ..... 66

Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 thành tố của hội chứng MIA theo

nhóm nguyên nhân BTM ................................................................................ 67

Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 thành tố của hội chứng MIA theo

nhóm nghiên cứu............................................................................................. 68

Bảng 3.15. Tỷ lệ các nhóm MIA theo nhóm nghiên cứu ............................... 68

Bảng 3.16. Đặc điểm tình trạng suy dinh dưỡng (M) trong nhóm nghiên cứu....73

Bảng 3.17. Đặc điểm tình trạng viêm (I) trong nhóm nghiên cứu.................. 73

Bảng 3.18. Đặc điểm tình trạng xơ vữa động mạch (A) trong nhóm nghiên cứu....74

Bảng 3.19. Đặc điểm tình trạng suy dinh dưỡng (M) theo nhóm MIA.......... 74

Bảng 3.20. Đặc điểm tình trạng viêm (I) theo nhóm MIA ............................. 75

Bảng 3.21. Đặc điểm xơ vữa động mạch (A) theo nhóm MIA....................... 75

Bảng 3.22. Liên quan nhóm MIA với một số đặc điểm chung ...................... 76

Bảng 3.23. Liên quan nhóm MIA với các thông số dinh dưỡng ................... 77

Bảng 3.24. Liên quan nhóm MIA với các thông số viêm............................... 78

Bảng 3.25. Liên quan nhóm MIA với thời gian phát hiện bệnh ở nhóm chưa

lọc máu ............................................................................................................ 78

Bảng 3.26. Liên quan nhóm MIA với thời gian điều trị thay thế thận suy

(TPPM và lọc máu chu kỳ) ............................................................................. 79

Bảng 3.27. Đặc điểm biến đổi bệnh nhân ....................................................... 79

Bảng 3.28. Các biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu............................. 80

Bảng 3.29. Đặc điểm chung bệnh nhân có biến cố tim mạch ........................ 80

Bảng 3.30. Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân có biến cố tim mạch....81

Bảng 3.31. Đặc điểm các thông số viêm ở bệnh nhân có biến cố tim mạch . 82

Bảng 3.32. Phân tích hồi quy COX đơn biến các yếu tố liên quan biến cố tim

mạch ở nhóm nghiên cứu................................................................................ 82

Bảng 3.33. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố M liên quan đến nguy cơ

xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu....................................... 83

Bảng 3.34. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố I liên quan đến nguy cơ

xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu....................................... 84

Bảng 3.35. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố A liên quan đến nguy cơ

xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu....................................... 85

Bảng 3.36. Kết quả phân tích hồi quy logistic nhị phân của các thành tố trong

hội chứng MIA đối với nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch......................... 86

Bảng 3.37. Phân tích hồi quy COX thành tố M và A của hội chứng MIA liên

quan đến nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu ........ 86

Bảng 3.38. Kết quả phân tích Kaplan Meier nhóm bệnh nhân có ít nhất 1

thành tố của hội chứng MIA liên quan đến nguy cơ xuất hiện biến cố tim

mạch trong nhóm nghiên cứu.......................................................................... 87

Bảng 3.39. Kết quả phân tích hồi quy COX đơn biến nhóm bệnh nhân có ít

nhất 1 thành tố của hội chứng MIA liên quan đến nguy cơ xuất hiện biến cố

tim mạch ......................................................................................................... 88

Bảng 3.40. Kết quả phân tích Kaplan Meier các nhóm MIA liên quan đến

nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu......................... 89

Bảng 3.41. Kết quả phân tích hồi quy COX các nhóm MIA liên quan đến

nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch trong nhóm nghiên cứu ........................ 90

Bảng 3.42. Đặc điểm chung bệnh nhân tử vong............................................. 91

Bảng 3.43. Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân tử vong................. 92

Bảng 3.44. Đặc điểm các thông số viêm ở bệnh nhân tử vong ...................... 93

Bảng 3.45. Phân tích hồi quy COX đơn biến các yếu tố liên quan tử vong

ở nhóm nghiên cứu.......................................................................................... 93

Bảng 3.46. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố M trong hội chứng MIA

liên quan đến tử vong trong nhóm nghiên cứu ............................................... 94

Bảng 3.47. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố I trong hội chứng MIA

liên quan đến tử vong trong nhóm nghiên cứu ............................................... 95

Bảng 3.48. Kết quả phân tích Kaplan Meier thành tố A trong hội chứng MIA

liên quan đến tử vong trong nhóm nghiên cứu ............................................... 96

Bảng 3.49. Kết quả phân tích hồi quy COX thành tố M liên quan đến tử vong

trong nhóm nghiên cứu .................................................................................. 97

Bảng 3.50. Kết quả phân tích Kaplan Meier nhóm bệnh nhân có ít nhất 1 thành

tố của hội chứng MIA liên quan đến tử vong trong nhóm nghiên cứu ................97

Bảng 3.51. Kết quả phân tích hồi quy COX nhóm bệnh nhân có ít nhất 1

thành tố của hội chứng MIA liên quan đến tử vong trong nhóm nghiên cứu. 98

Bảng 3.52. Kết quả phân tích Kaplan Meier các nhóm MIA liên quan đến tử

vong trong nhóm nghiên cứu .......................................................................... 99

Bảng 3.53. Kết quả phân tích hồi quy COX các nhóm MIA liên quan đến

nguy cơ tử vong trong nhóm nghiên cứu ..................................................... 100

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân bệnh thận mạn ..................................................... 61

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ thiếu máu theo nhóm nghiên cứu...................................... 64

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 thành tố của hội chứng MIA theo

nhóm nguyên nhân BTM ................................................................................ 67

Biểu đồ 3.4. Xác suất không có biến cố tim mạch theo thành tố M trong thời

gian 18 tháng................................................................................................... 83

Biểu đồ 3.5. Xác suất không có biến cố tim mạch theo thành tố I trong thời

gian 18 tháng................................................................................................... 84

Biểu đồ 3.6. Xác suất không có biến cố tim mạch theo thành tố A trong thời

gian 18 tháng................................................................................................... 85

Biểu đồ 3.7. Xác suất không có biến cố tim mạch giữa nhóm không và có ít

nhất 1 thành tố của hội chứng MIA trong thời gian 18 tháng......................... 88

Biểu đồ 3.8. Xác suất không có biến cố tim mạch theo nhóm MIA trong thời

gian 18 tháng................................................................................................... 90

Biểu đồ 3.9. Xác suất sống còn theo thành tố M trong thời gian 18 tháng..... 94

Biểu đồ 3.10. Xác suất sống còn theo thành tố I trong thời gian 18 tháng..... 95

Biểu đồ 3.11. Xác suất sống còn theo thành tố A trong thời gian 18 tháng ... 96

Biểu đồ 3.12. Xác suất sống còn giữa nhóm không và có ít nhất 1 thành tố của

hội chứng MIA trong thời gian 18 tháng ........................................................ 98

Biểu đồ 3.13. Xác suất sống còn theo nhóm MIA trong thời gian 18 tháng .. 99

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Khái quát về điều trị bảo tồn............................................................ 7

Sơ đồ 1.2. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn............................................ 11

Sơ đồ 1.3. Cơ chế xơ vữa động mạch do viêm trong BTM ........................... 18

Sơ đồ 1.4. Vai trò của cytokin trong suy dinh dưỡng ở bệnh thận mạn ........ 21

Sơ đồ 1.5. Liên quan giữa xơ vữa động mạch và viêm trong bệnh thận mạn......24

Sơ đồ 1.6. Chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân BTM .................... 27

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .............................................................. 40

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn ............................................ 12

Hình 1.2. Tổn thương mô học trong stress oxy hóa ở thận ............................ 17

Hình 1.3. Thời gian sống còn theo tình trạng suy dinh dưỡng và viêm ở bệnh

nhân BTM giai đoạn cuối................................................................................ 23

Hình 2.1. Cách đo bề dày lớp nội trung mạc (IMT) ....................................... 57

Hình 3.1. Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA ở nhóm nghiên

cứu chung ........................................................................................................ 69

Hình 3.2. Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA ở nhóm CLM.. 70

Hình 3.3. Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA ở nhóm TPPM.....71

Hình 3.4. Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA ở nhóm LMCK....72

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện đang được quan

tâm trong y học vì tỷ lệ mới mắc và hiện mắc ngày càng gia tăng, tăng gánh

nặng chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống giảm. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ,

châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số thế giới mắc bệnh thận

mạn [145]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tăng từ năm 1988-1994 đến

năm 1999-2004 (12% đến 14%) và tỷ lệ này vẫn duy trì từ năm 2005 - 2012,

trong đó tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 tăng nhanh từ 4,5% lên

6,0% [31].

Ngày nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, các

biện pháp điều trị bảo tồn, các phương pháp điều trị thay thế thận suy đã được

ứng dụng và thành công trong điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh

nhân bệnh thận mạn ngày càng được chăm sóc tốt hơn về nhiều phương diện,

tuổi thọ của bệnh nhân ngày càng được nâng cao và tiên lượng bệnh có cải

thiện đáng kể. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn

cuối vẫn còn cao, trong đó đáng quan tâm nhất là tử vong do biến chứng tim

mạch. Những yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống trong nghiên cứu

Framingham như giới nam, hút thuốc lá, chủng tộc, đái tháo đường cũng được

nhận thấy ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nhưng chưa đủ giải thích

tăng tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, các yếu tố

nguy cơ không truyền thống như viêm và stress oxy hóa lại đóng vai trò quan

trọng hơn. Các cytokin tiền viêm được xem là yếu tố chủ đạo trong mối liên

quan giữa suy dinh dưỡng với viêm và xơ vữa động mạch trong bệnh thận

mạn giai đoạn cuối. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã cho thấy vai trò của

suy dinh dưỡng, viêm, xơ vữa động mạch và nhất là sự kết hợp của cả 3 thành

2

tố liên quan mật thiết với các biến cố tim mạch, tần suất nhập viện và tử vong

ở những bệnh nhân này [29], [135], [153]. Đây là một vấn đề thời sự mà các

nhà thận học quan tâm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, chất lượng cuộc

sống và giảm thiểu tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Xuất phát từ thực tế

trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng

của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn

giai đoạn cuối”.

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm các thành tố và một số yếu tố liên quan

đến hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bệnh

thận mạn giai đoạn cuối.

2.2. Khảo sát một số biến cố tim mạch, tỷ lệ và giá trị tiên lượng của hội

chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch đối với các biến cố tim

mạch và tử vong trong 18 tháng theo dõi ở đối tượng nghiên cứu trên.

3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN

Ý nghĩa khoa học

Hướng nghiên cứu về hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động

mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn là vấn đề thời sự mà các nhà thận học trên

thế giới đang quan tâm. Hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động

mạch dễ đưa đến nguy cơ tử vong cao cho bệnh nhân bệnh thận mạn. Nghiên

cứu này góp phần làm sáng tỏ thực trạng tỷ lệ mắc, đặc điểm và giá trị tiên

lượng của hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch trên biến cố

tim mạch và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp các thầy thuốc lâm sàng quan tâm hơn đến

việc phát hiện hội chứng suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch ở bệnh

nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối để can thiệp sớm hội chứng này nhằm

nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

3

Việc xác định các yếu tố liên quan với hội chứng suy dinh dưỡng - viêm

- xơ vữa động mạch trong bệnh thận mạn sẽ giúp các bác sĩ điều chỉnh các

yếu tố này: điều trị suy dinh dưỡng, chống viêm, đảm bảo hiệu suất lọc máu

và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong … trong

việc điều trị cụ thể ở từng bệnh nhân bị bệnh thận mạn.

4. ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

Đây là luận án đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về hội chứng suy dinh

dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Nguy cơ có biến cố tim mạch tăng cao theo số thành tố trong hội chứng

suy dinh dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch. Đánh giá sớm hội chứng suy dinh

dưỡng - viêm - xơ vữa động mạch sẽ giúp tiên lượng bệnh từ đó đề ra chiến

lược điều trị can thiệp thích hợp, giúp giảm thiểu nguy cơ biến cố tim mạch

và tử vong trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH THẬN MẠN, BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ

CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH THẬN MẠN

1.1.1. Bệnh thận mạn

1.1.1.1. Định nghĩa

Theo Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF)

năm 2002 và hướng dẫn của Hội Đồng Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh

Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO) năm 2012, bệnh

thận mạn được định nghĩa như sau:

Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng,

tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình

ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu

thận < 60 ml/phút/ 1,73 m²(bảng 1.1) [109], [111].

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [111]

Dấu ấn tổn thương thận - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỷ

(≥ 1 dấu ấn)

albumin/creatinin ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol).

- Bất thường tổng phân tích nước tiểu.

- Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do

bệnh lý ống thận.

- Bất thường phát hiện bằng mô học.

- Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình

ảnh học.

- Tiền sử ghép thận

Giảm mức lọc cầu thận

< 60 ml/phút/ 1,73 m²